Đối chiếu hình ảnh Xquang cắt lớp điện toán với tổn thương trong mổ của chấn thương tụy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 252 ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VỚI TỔN THƯƠNG TRONG MỔ CỦA CHẤN THƯƠNG TỤY Ngô Ngọc Bình Việt*, Nguyễn Quốc Vinh**, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Mở đầu: X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) là phương tiện chính trong chẩn đoán chấn thương tụy. Tuy nhiên, các dấu hiệu chấn thương tụy trên XQCLĐT đôi khi khó nhận định và tính chính xác vẫn còn khác biệt trong nhiều báo cáo. Mục tiêu: Đánh giá sự phù hợp giữa hình ảnh chấn thương tụy trên XQCLĐTvới tổn thương tụy trong mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2017 tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: 47 bệnh nhân chấn thương tụy thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Tỉ lệnam/nữ=8,4; tuổi trung bình 31; nguyên nhân chính là tai nạn giao thông 72,3%. Biểu hiện lâm sàng: đau bụng 91,5%, trướng bụng 57,4%, viêm phúc mạc 59,6%. Vị trí chấn thương: đầu tụy 14,9%, cổ tụy 10,6%, thân tuỵ 42,6% và đuôi tụy 23,4%. Hình thái tổn thương đa dạng với kiểu đứt ngang tụy chiếm ưu thế 76,6%. Vị trí tổn thương trên XQCLĐT phù hợp cao với nhận định trong mổ (Kappa = 0,9). Phân độ vỡ tụy trên XQCLĐT với trong mổ cũng phù hợp cao (Kappa = 0,9). Có sự phù hợp khá (Kappa = 0,8) giữa tiên đoán phương pháp phẫu thuật trước mổ và chọn lựa phương pháp phẫu thuật trong mổ. Kết luận: XQCLĐT có giá trị cao trong chẩn đoán và dự liệu phương pháp phẫu thuật đối với chấn thương tụy. Từ khóa: Chấn thương tụy, X quang cắt lớp điện toán. ABSTRACT COLLATION BETWEEN CT IMAGE AND INTRAOPERATIVE FINDINDS IN PANCREATIC TRAUMA Ngo Ngoc Binh Viet, Nguyen Quoc Vinh, Tran Thien Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 252 - 257 Background: CT scan is a major modality in diagnosis of pancreatic trauma. However, it is sometimes difficult to define the signs of pancreatic trauma in CT images and its accuracy still varies in previous reports. Objectives: Evaluate the agreement between CT images and intraoperative findings of pancreatic trauma. Methods: Retrospective, cross sectional study from 1/2012 to 12/2017 in the Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, Cho Ray hospital. Results: Data of 47 pancreatic trauma patients was collected in the research. Male/female ratio = 8.4; the mean age was 31; the main cause of trauma was traffic accident 72.3%. Clinical manifestation included: abdominal pain 91.5%, distension 57.4%, peritonitis 59.6%. The site of injury included: pancreatic head 14.9%, neck 10.6%, body 42.6%, and tail 23.4%. The morphology of injure was diversity in which pancreatic transection was a remarkable type 76.6%. There was high agreement between the site of injury as well as injury grade (AAST) identified by CT and intraoperative observation with Kappa value = 0.9. The agreement was passable good in using CT image to predict the operation method (Kappa value = 0.8). * Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy. ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS. Ngô Ngọc Bình Việt, ĐT: 0938611127, Email: ngongocviet2398@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 253 Conclusion: CT scan exhibited as a good modality in diagnosis and operative method prediction in pancreatic trauma. Keywords: Pancreatic trauma, CT scan. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tụy là thương tổn ít gặp trong chấn thương bụng kín do tụy nằm sau phúc mạc và có nhiều tạng chung quanh tạo vùng đệm. Tuy nhiên, những chấn thương mạnh và trực tiếp vào ổ bụng vẫn có thể làm tụy bị tổn thương ở các mức độ khác nhau. Chấn thương tụy khi xảy ra có thể để lại hậu quả nghiêm trọng do tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong vẫn còn cao(1,9,13,14,20,21). Chẩn đoán sớm chấn thương tụy có vai trò đặc biệt quan trọng do có thể góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của người bệnh(12,18). Tuy nhiên, việc này thường khó do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Bên cạnh đó, các xét nghiệm sinh hóa lại ít có giá trị chẩn đoán. Chụp XQCLĐT là phương tiện chính để chẩn đoán chấn thương tụy. Tuy nhiên, các dấu hiện chấn thương tụy trên phim XQCLĐT đôi khi không rõ ràng và mối liên quan giữa chúng với tổn thương tụy thực sự trong mổ chưa được nghiên cứu đánh giá. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tụy. Đánh giá tổn thương tụy trong mổ. Xác định mối liên quan giữa hình ảnh chấn thương tụy trên XQCLĐT với tổn thương tụy trong mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chấn thương tụy được điều trị bằng phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ RẫyThành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp (TH) được chẩn đoán chấn thương tụy trên XQCLĐT có tiêm thuốc cản quang và được điều trị bằng phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Các TH chấn thương tụy phát hiện tình cờ trong mổ hoặc chấn thương tụy đã được phẫu thuật ở tuyến trước. KẾT QUẢ Chúng tôi hồi cứu được 47 TH chấn thương tụy thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 31 tuổi, nhỏ nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi. Nam giới chiếm đa số với tỉ lệ 89,4%, tỉ lệ nam/nữ là 8,4/1. Nguyên nhân chính của chấn thương tụy là tai nạn giao thông 72,3%, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt 14,9% và tai nạn lao động 12,8%. Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện: chúng tôi ghi nhận 27 TH nhập viện trước 24 giờ là 57,4%, 8 TH nhập viện trong khoảng 24- 48 giờ 17% và 12 TH nhập viện trên 48 giờ 25,5%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng, các triệu chứng khác như trướng bụng hay viêm phúc mạc cũng khá phổ biến (Bảng 1). Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng chấn thương tụy < 24 giờ 24 – 48 giờ > 48 giờ Tổng Đau bụng 88,9 100 91,7 91,5 Chướng bụng 63 25 66,7 57,4 Buồn nôn – nôn 3,7 12,5 0 4,3 Viêm phúc mạc 59,3 50 66,7 59,6 Trầy xước da 48,9 Bất thường một số xét nghiệm sinh hóa được ghi nhận trong bảng 2. Trong đó tăng amylase máu và amylase niệu thường gặp hơn các chỉ số khác. Bảng 2. Xét nghiệm sinh hóa máu Xétnghiệm n Ngưỡng Tỉ lệ (%) Đơn vị SGOT 47 > 200 23,4 U/L ≤ 200 76,6 SGPT 47 ≥ 200 19,1 U/L Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 254 Xétnghiệm n Ngưỡng Tỉ lệ (%) Đơn vị < 200 80,9 Bilirubin toàn phần 29 ≥ 1,2 20,7 mg/dL < 1,2 79,3 Amylase máu 26 < 220 34,6 U/L 220 - 1000 50,0 > 1000 15,4 Amylase niệu 9 ≥ 300 < 300 88,9 11,1 IU/mL Đặc điểm tổn thương tụy trên XQCLĐT Vị trí thường gặp nhất của chấn thương tụy là vùng thân và đuôi tụy chiếm đến 36 TH 76,6%. Sự phân bố chi tiết các vị trí chấn thương tụy trình bày trong bảng 3. Bảng 3. Vị trí tổn thương tụy trên XQCLĐT Vị trí tổn thương n % Đầu tụy 4 8,5 Cổ tụy 6 12,8 Thân tụy 13 27,7 Đuôi tụy 22 46,8 Thân đuôi tụy 1 2,1 Không thấy 1 2,1 Chúng tôi ghi nhận 4 loại hình thái tổn thương được xem là dấu hiệu “cứng” của chấn thương tụy. Trong đó, hình thái tổn thương thường gặp nhất là rách-vỡ nhu mô tụy (63,8%) (Bảng 4) Bảng 4. Hình thái chấn thương tụy trên XQCLĐT Dấu hiệu Tần số (n) Tỷ lệ % Rách – vỡ 30 63,8 Dập nhu mô tụy 21 44,7 Tụ máu, thoát mạch 10 21,3 Tăng kích thước tụy 32 68,1 Dựa vào XQCLĐT, Phân độ chấn thương tuỵ được thực hiện theo AAST, phân độ chấn thương tụy gặp nhiều nhất là độ III 76,6% (Bảng 5). Bảng 5. Phân độ chấn thương tụy dựa trên XQCLĐT Phân độ Tần số (n) Tỷ lệ % III 36 76,6 IV 7 14,9 V 3 6,4 Dựa vào phân độ chấn thương tụy, vị trí tổn thương và đặc điểm hình thái tổn thương, chúng tôi đưa ra phương pháp mổ dự kiến dựa vào XQCLĐT (Bảng 6). Bảng 6. Phương pháp phẫu thuật dự kiến dựa trên XQCLĐT Phương pháp phẫu thuật dự kiến Tần số (n) Tỷ lệ % Cắt thân đuôi tụy 36 76,6 Đóng mỏm tụy gần, nối mỏm tụy xa – hỗng tràng Roux-en Y 7 14,9 Cắt đầu tụy/ khối tá tụy 3 6,4 Đặc điểm tổn thương tụy trong mổ và phương pháp phẫu thuật Quan sát tổn thương tụy thực tế trong mổ chúng tôi ghi nhận vị trí các tổn thương phân bố như trong bảng 7. Trong đó các kiểu hình thái tổn thương được mô tả ở bảng 8 và phân độ vỡ tuỵ thực tế được đánh giá trong mổ ở bảng 9. Bảng 7. Vị trí chấn thương tụy xác định trong mổ Vị trí tổn thương Tần số (n) Tỷ lệ % Đầu tụy 7 14,9 Cổ tụy 5 10,6 Thân tụy 20 42,6 Đuôi tụy 11 23,4 Thân đuôi tụy 4 8,5 Bảng 8. Hình thái chấn thương tụy trong mổ Hình thái chấn thương Tần số (n) Tỷ lệ % Đứt ngang 36 76,6 Rách nhu mô 5 10,6 Vỡnát 6 12,8 Bảng 9. Phân độ chấn thương tụy trong mổ Phân độ Tần số (n) Tỷ lệ % III 35 74,5 IV 8 17,0 V 4 8,5 Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa tùy thuộc vào vị trí, hình thái, phân độ, tình trạng ổ bụng và tình trạng bệnh nhân lúc phẫu thuật (Bảng 10). Bảng 10. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Tần số (n) Tỷ lệ % Cắt thân đuôi tụy ± cắt lách 33 70,2 Cắt đuôi tụy 2 4,3 Đóng mỏm tụy gần, nối mỏm tụy xa – hỗng tràng Roux-en Y 7 14,9 Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng 3 6,4 Cắt khối tá tụy 2 4,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 255 Liên quan đặc điểm tổn thương tụy trên XQCLĐT và tổn thương trong mổ Chỉ số Kappa phù hợp chẩn đoán đạt 0,9 cho thấy có sự phù hợp cao giữa nhận định vị trí chấn thương tuỵ trên XQCLĐT với kết quả thực tế khi mổ. Bảng 11. Giá trị dự đoán vị trí tổn thương tụy của XQCLĐT Kết quả mổ Tổng Đầu cổ tụy Thân đuôi tụy XQCLĐT Đầu cổ tụy 10 0 10 Thân đuôi tụy 2 34 36 Tổng 12 34 46 Bảng 12. Giá trị dự đoán phân độ chấn thương tuỵ của XQCLĐT Kết quả phẫu thuật III IV V XQCLĐT III 34 1 1 IV 0 7 0 V 0 0 3 Tổng 34 8 4 Chỉ số Kappa bằng 0,9 cho thấy có sự phù hợp cao giữa phân độ dựa trên XQCLĐT và tổn thương trong mổ. Bảng 13. Giá trị tiến hành phân tích sự tương hợp về tiên lượng phương pháp Kết quả phẫu thuật Tổng Cắt Thân đuôi tụy Đóng mỏm tụy gần, nối mỏm tụy xa – hỗng tràng Rou-en Y Cắt đầu tụy XQCLĐT Cắt thân đuôi tụy 34 1 1 36 Đóng mỏm tụy gần, nối mỏm tụy xa – hỗng tràng Roux-en Y 1 6 0 7 Cắt đầu tụy 0 0 3 3 Tổng 35 7 4 46 Tiên đoán phương pháp phẫu thuật dựa vào XQCLĐT so với phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong mổ cũng đạt phù hợp khá với chỉ số Kappa bằng 0,8. BÀN LUẬN Về đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về tuổi, tỉ lệ nam/nữ với các báo cáo của các tác giả khác trong nước(5,19,20,22). Tai nạn giao thông vẫn là nguyên nhân chính của chấn thương tụy từ 68% đến 84%. Nam giới, trẻ tuổi, làm dụng rượu, điều kiện lao động thiếu an toàn được cho là những yếu tố góp phần đáng kể của chấn thương tụy. Trong tai nạn giao thông, chúng tôi nhận thấy cơ chế thường gặp nhất gây chấn thương tụy là tay lái xe máy va đập vào vùng thượng vị. Nhận định này cũng tương tự như ghi nhận của tác giả Võ Tấn Long(22). Dó đó, một bệnh nhân chấn thương bụng do tai nạn giao thông với cơ chế trên kèm theo quan sát thấy có vết trầy xước da hoặc bầm máu ở vùng thượng vị là dấu hiệu cảnh báo của chấn thương tụy dù các triệu chứng khác có thể chưa rõ ràng. Dấu hiệu đau là thường gặp nhất trong chấn thương tụy. Tuy nhiên, do tụy nằm sâu trong ổ bụng và sau phúc mạc nên triệu chứng đau thường rất mơ hồ ở vùng bụng trên mà không rõ một điểm đau khu trú chính xác, đặc biệt trên bệnh nhân có thành bụng dầy. Do đó, mức độ chấn thương tuỵ cũng không tương ứng với biểu hiện lâm sàng(4,8,10). Khi bỏ sót chấn thương tụy thì triệu chứng đau sẽ tăng dần theo thời gian và có thể xuất hiện dấu hiệu viêm phúc mạc. Đây cũng là điểm cần lưu ý đối với các TH chấn thương tụy khi điều trị bảo tồn. Khi có dấu hiệu viêm phúc mạc, trướng bụng là biểu hiện của chấn thương tụy nặng, cần đánh giá thật cẩn thận và xem xét chỉ định phẫu thuật. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học chỉ có giá trị gợi ý chấn thương tụy vì độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Tuy nhiên, chúng rất có giá trị đối với những TH chấn thương tụy được điều trị bảo tồn. Các xét nghiệm này diễn biết bất thường trong quá trình theo dõi báo hiệu độ nặng một tổn thương tụy đã được chẩn đoán chưa dưới mức thực tế (underestimate). Trên XQCLĐT, chúng tôi dựa trên một trong các dấu hiệu trực tiếp – dấu hiệu “cứng” như rách nhu mô, vỡ ngang tụy, đụng dập, tụ máu – thoát mạch, phù nề tăng kích thước để chẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 256 đoán xác định có chấn thương tụy(4,9,15). Hai dấu hiệu trực tiếp thường gặp nhất trên XQCLĐT trong nghiên cứu của chúng tôi là rách–vỡ tụy 63,8% và tăng kích thước tụy 68,1% và phần lớn các TH có từ hai dấu hiệu trở lên 76,6%. Rekhi cho rằng các dấu hiệu “cứng” này có giá trị tiên đoán dương và độ nhạy rất cao, chỉ cần một dấu hiệu quan sát được là có thể kết luận có chấn thương tụy(16). Tuy nhiên, theo Shah(17), XQCLĐT có thể bỏ sót thương tổn (âm tính giả), nhất là ở những BN gầy, lớp mỡ sau phúc mạc quá mỏng, làm giảm độ tương phản mật độ nhu mô tụy. Bên cạnh đó, trong bệnh cảnh chấn thương bụng, máu trong ổ bụng từ tạng khác bị chấn thương có thể làm cho tổn thương ở tụy bị che lấp(2,3). Tương tự, một đường rách tụy có thể bị nhầm lẫn với với khuyết tụy(7). Thậm chí việc truyền quá nhiều dịch dẫn đến thoát dịch trong các tiểu đảo tụy có thể nhầm lẫn với các đường rách nhỏ(16). Tuy nhiên, nhiều tác giả đều công nhận XQCLĐT như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thương tụy với độ nhạy trong chẩn đoán từ 70 – 95%(3,7,9,11). Khảo sát sự phù hợp về xác định vị trí chấn thương tuỵ dựa trên XQCLĐT với quan sát trong mổ, chúng tôi tính được chỉ số Kappa bằng 0,9 (phù hợp cao).Tuy nhiên, khi sử dụng XQCLĐT để đánh giá độ nặng tổn thương nhu mô tụy,chúng tôi nhận thấy có những TH thương tổn trong mổ thực sự nặng hơn ước lượng dựa vào hình ảnh XQCLĐT. Một số tác giả cho rằng hiện tượng này có thể do thời điểm chụp sớm trước 24 giờ hoặc bị che khuất do tụ dịch máu quanh tụy làm cho XQCLĐT không phát hiện(6,9,15). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự phù hợp khá (Kappa = 0,8) giữa nhận định phương pháp phẫu thuật chấn thương tụy trên XQCLĐT (phương pháp mổ tiên lượng) và kết quả thực tế trong mổ. Những trường hợp chấn thương vùng đầu tuỵ có tiên đoán chính xác phương pháp mổ dự kiến (cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng hoặc cắt khối tá tuỵ). Ngược lại, một số trường hợp chấn thương ở thân–đuôi tuỵ có quyết định chọn lựa phương pháp mổ khác so với tiên lượng trước mổ. Sự khác biệt này phụ thuộc vào một số yếu tố như: phần mô tuỵ phía xa tổn thương (nhiều hay ít, mô tuỵ còn tốt hay không), tình trạng ổ bụng (mức độ viêm phúc mạc, có tổn thương tạng khác kèm theo), tình trạng bệnh nhân (huyết động, mức độ nhiễm trùng, các rối loạn toàn thân trong mổ) và cuối cùng là nhận định và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. KẾT LUẬN Chấn thương tuỵ phần lớn xảy ra ở người trẻ tuổi mà nam giới chiếm ưu thế. Nguyên nhân chính là tai nạn giao thông. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương tuỵ không đặc hiệu. Trong đó, đau bụng, trướng bụng, viêm phúc mạc, tăng amylase máu/nước tiểu là các dấu hiệu chính. XQCLĐT có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên đoán phương pháp phẫu thuật trước mổ vì có độ phù hợp khá–cao khi so với quan sát thực tế tổn thương trong mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biffl WL (2018). Duodenum and Pancreas. Trauma 8, p: 621- 638. 2. Cirillo RL Jr., Koniaris LG (2002) Detecting blunt pancreatic injuries. J Gastrointest Surg, 6,p: 587-598. 3. David Dreizin, Matthew Bordegaray, Nikki Tirada, Siva P. Raman, Kevin Kadakia et al (2013) Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current practices and future directions. Emergency Radiology, 20,p: 517-527. 4. Debi U, Kaur R, Prasad KK, Sinha SK, Sinha A et al (2013) Pancreatic trauma: A concise review. World Journal of Gastroenterology : WJG, 19,p: 9003-9011. 5. Đỗ Duy Tiền, Võ Tấn Long (2011) Các yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong trong chấn thương tụy. Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 15: 97-102. 6. Gabriel C Oniscu,. Parks WR, Garden OJ (2006). Classification of liver and pancreatic trauma. HPB 8, (1), p: 4-9. 7. Gordon RW, Anderson SW, Ozonoff A, Rekhi S, Soto JA (2013) Blunt pancreatic trauma: evaluation with MDCT technology. Emerg Radiol, 20, p: 259-266. 8. Jeffrey RB, Laing FC, Wing VW (1986) Ultrasound in acute pancreatic trauma. Gastrointest Radiol, 11,p: 44-46. 9. Kumar A, Panda A, Gamanagatti S (2016) Blunt pancreatic trauma: A persistent diagnostic conundrum? World J Radiol, 8, p: 159-173. 10. Lahiri R, Bhattacharya S (2013) Pancreatic trauma. Ann R Coll Surg Engl, 95,p: 241-245. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 257 11. Lane MJ, Mindelzun RE, Sandhu JS, McCormick VD, Jeffrey RB (1994). CT diagnosis of blunt pancreatic trauma: importance of detecting fluid between the pancreas and the splenic vein. AJR Am J Roentgenol, 163: 833-835. 12. Mayer JM, Tomczak R, Rau B, Gebhard F, Beger HG (2002). Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome. Dig Surg, 19: 291-297; discussion 297- 299. 13. Nguyễn Cường Thịnh (2004) Chấn thương tá tụy. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 8, trang: 66-68. 14. Nguyễn Hoàng Linh, Mai Thanh Thúy (2013) Đánh giá kết quả điều trị vỡ tụy do chấn thương. Y Học thành phố Hồ Chí Minh 17: 91-95. 15. Panda A, Kumar A, Gamanagatti S, Bhalla AS, Sharma R et al (2015) Evaluation of diagnostic utility of multidetector computed tomography and magnetic resonance imaging in blunt pancreatic trauma: a prospective study. Acta Radiol, 56, p: 387-396. 16. Rekhi S, Anderson SW, Rhea JT, Soto JA (2010). Imaging of blunt pancreatic trauma. Emerg Radiol 17,p: 13-19. 17. Shah S, Khosa F, Ra Si, McLaughlin P, Louis L et al (2016) Imaging blunt pancreatic and duodenal trauma. Appl Radio 45, p: 22-28. 18. Singh RP, Mahajan A, Selhi JS, Garg N, Chahal H et al (2017) Management and Outcome of Patients with Pancreatic Trauma. Nigerian Journal of Surgery: Official Publication of the Nigerian Surgical Research Society, 23, pp: 11-14. 19. Trịnh Văn Tuấn (2008) Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy. Luận án tiến sĩ y học. 20. Trịnh Văn Tuấn, Trần Bình Giang (2013) Điều trị chấn thương tụy tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí nghiên cứu y học 83, trang: 108-115. 21. Văn Tần (2004) Biến chứng và tử vong trong chấn thương tá tụy. Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 8, trang: 69-71. 22. Võ Tấn Long, Nguyễn Cộng Hòa, Nguyễn Dũng, Đoàn Tiến Mỹ (2004) Chấn thương và vết thương tụy. Y Học thành phố Hồ Chí Minh 8, trang: 94-97. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018