Đo chiều dài cổ tử cung & mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC để có dự hậu tốt

1World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology Đo chiều dài cổ tử cung & mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC để có dự hậu tốt PGS. Susan Campbell Westerway GS. Jon Hyett & Lars Henning Pedersen Hội Siêu âm Y học Úc WFUMB Administrative Council Tổng quan 2 • Chất lượng hình ảnh kém/đo cổ tử cung và vị trí mép bánh nhau không đạt chất lượng có khả năng ảnh hưởng đến kết cục sản khoa của bệnh nhân • Đo chiều dài CTC → đánh giá nguy cơ sinh non : Chưa có đồng thuận nào cho cách tiếp cận tốt nhất để kiểm soát CTC trong thai kỳ: - Tất cả sản phụ có nên siêu âm âm đạo không hoặc có bị hạn chế đối với sản phụ có CTC ngắn khi đánh giá bằng siêu âm bụng ? Siêu âm bụng với Siêu âm âm đạo 3 Ưu điểm Nhược điểm SA bụng BN chấp nhận được Thuận tiện Đầu dò được sát trùng sạch Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào tình trạng cơ thể người mẹ, bàng quang đầy Không thể đánh giá chính xác bánh nhau mặt sau/bám bên so với CTC SA âm đạo Lỗ trong và lỗ ngoài CTC được thấy rõ hơn, co thắt và vị trí của bánh nhau so với CTC Thời gian siêu âm > 5 phút Đầu dò sạch với chất khử trùng nồng độ cao Thay đổi theo từng bệnh nhân Đo chiều dài CTC 4 Tiêu chuẩn đo từ thực hành dựa vào chứng cứ : • cố gắng cắt được CTC sao cho lỗ trong CTC tạo 1 góc thẳng với tử cung • đo từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC – thành trước và sau CTC sát nhau • khuyến cáo SA ngã âm đạo nếu CTC < 25mm ở quý 2 hoặc 3 dùng trace mode nếu CTC không thẳng Thành trước/sau CTC 5 Cổ tử cung phải đối xứng bề dày thành trước = thành sau Đầu dò bụng hoặc âm đạo đè quá mức →tăng hồi âm →CTC dài ra Chiều dài CTC – Siêu âm bụng - Có thể khó khăn – đặc biệt vào cuối thai kỳ - Ít chính xác - Bị ảnh hưởng bởi thể tích bàng quang, TC gò, vị trí đầu thai, bóng lưng, khâu eo, áp lực đầu dò và tình trạng cơ thể người mẹ cerclage CTC – siêu âm bụng 7 • Bị ảnh hưởng bởi thể tích bàng quang – bàng quang đầy có thể kéo dài CTC – thành trước CTC sẽ mỏng hơn thành sau → cho BQ trống 1 phần sau đó siêu âm lại • Siêu âm ngã bụng với BQ trống – không thể thấy lỗ CTC hoặc không thể đo chính xác trong >20% trường hợp Anterior cervical wall thinner Posterior cervical wall Chiều dài CTC – Siêu âm âm đạo Siêu âm âm đạo – dễ nhìn thấy toàn bộ CTC – phóng đại hình ảnh – tránh áp lực đè lên CTC, sử dụng trace mode nếu không thẳng Nếu BQ không trống hoàn toàn khi SA âm đạo – có thể che khuất vùng phễu hjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW Cách đo - trace hay thẳng ? 10 Mép dưới bánh nhau đến Cổ tử cung • Đo khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC • Luôn phổ Doppler màu để phát hiện mạch máu tiền đạo • Đánh giá lại nhau bám thấp ở quý 3 một khi đoạn dưới CTC được thành lập Siêu âm âm đạo: • nếu bánh nhau cách CTC < 20mm • nếu mạch máu đi ngang qua CTC Mép bánh nhau đến CTC • tối ưu hóa hình ảnh để thấy lỗ trong • sử dụng doppler màu để loại trừ mạch máu tiền đạo • nếu bánh nhau cách lỗ trong <20mm bằng SA bụng – đánh giá lại bằng ngã âm đạo Mép bánh nhau với Cơn co TC Đừng nhầm lẫn cơn co TC đối với mép bánh nhau Nhau tiền đạo • tỉ lệ nhau tiền đạo tăng trong: đa sản, vết mổ lấy thai cũ – sẹo mổ ở đoạn dưới TC→sự kéo dãn TC bị tổn thương→bánh nhau di chuyển giảm • Tử vong mẹ do thuyên tắc- xuất huyết trước sanh / băng huyết sau sanh Hệ thống phân độ: 1. Thấp – cách lỗ trong < 20mm 2. Mép – bám đến lỗ trong khi SA âm đạo 3. Bán phần 4. Hoàn toàn – che kín lỗ trong (<1%) • siêu âm toàn bộ bánh nhau từ bờ này sang bờ kia Mạch máu tiền đạo • Xuất huyết do vỡ mạch máu bám màng > 50% tử vong chu sinh • Trong 50% ca tử vong chu sinh, có rất nhiều trường hợp sống sót bị tổn thương thần kinh • Tỷ lệ thương tật và tử vong do mạch máu tiền đạo có thể tránh được bằng cách phát hiện sớm qua siêu âm hình thái học • Khẳng định lại ở quý 3 bằng siêu âm âm đạo • Mổ lấy thai chọn lọc lúc 36 tuần Mục tiêu 16 Phân tích sự khác biệt giữa các cách đo qua ngã âm đạo và ngã bụng: 1. Chiều dài cổ tử cung – lỗ trong đến lỗ ngoài 2. Mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC 3. Đánh giá siêu âm bụng ban đầu tial TA assessment in defining a group for TV evaluation 4. Đánh giá các biến số giữa 1 người đo/2 người đo đối với các phương pháp này Với mục đích thành lập Thực hành dựa vào chứng cứ Phương pháp – chiều dài CTC 17 • 400 sản phụ-mang thai từ tuần thứ 13 đến cuối thai kỳ được đo CTC, siêu âm hình thái hoặc đánh giá sự tăng trưởng thai • Đo chiều dài CTC qua ngã bụng và âm đạo từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC (mm) - sự khác biệt theo mm (Bụng – Âm đạo) được thể hiện nghịch với tuổi thai - Bland Altman & t-tests dùng để đánh giá sự khác biệt trong cách đo bằng ngã bụng -ngã âm đạo Số trung bình của CTC theo SA bụng và SA âm đạo Kết quả - chiều dài CTC 19 • Sự khác biệt (SA bụng-SA âm đạo) dao dộng từ – 20mm đến + 34mm • SA bụng đánh giá chiều dài CTC kém khoảng 2.5 mm (95% CI 1.7 - 3.4mm). • Cách đo bằng SA bụng chỉ phát hiện 1/17 ca có chiều dài < 25 mm với độ nhạy tiến triển là 0.06 Cùng CTC lúc 31 tuần – 3 phương pháp Bụng – 37mm Môi lớn – 32mm Âm đạo – 20mm CTC ngắn – SA bụng và SA âm đạo Cùng 1 CTC – chiều dài CTC qua siêu âm bụng 16mm – qua ngã âm đạo < 7mm SA bụng- ? Bàng quang quá đầy. Cần tối ưu hóa – Depth Focus Gain Phương pháp-mép bánh nhau đến cổ TC 22 • 400 thai kỳ từ tuần 13 đến cuối thai kỳ • Đo đạc qua ngã bụng và âm đạo : - mép dưới bánh nhau đến lỗ trong cổ tử cung (mm) - sự khác biệt theo mm (Bụng – Âm đạo) được thể hiện nghịch với tuổi thai - Bland-Altman and t-tests được dùng để xác định ý nghĩa thống kê Kết quả – mép bánh nhau đến lỗ trong 24 • Của 400 thai kỳ - 282 có bánh nhau được đánh giá bằng ngã âm đạo • Sự khác biệt (SA bụng-SA âm đạo) dao động từ – 50mm đến +62mm • Nghiên cứu Bland Altman cho thấy SA bụng > SA âm đạo: - sự khác biệt trung bình 11.6mm (95% CI: 4.4 - 33.9mm) • Khẳng định cách đo bằng ngã âm đạo là “tiêu chuẩn vàng” - Đánh giá bằng SA bụng tiên đoán chính xác khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC trong khoảng 25mm ở 22/82 (27%) trường hợp Biến thiên giữa 1 người đo và 2 người đo 25 1 người đo 2 người đo Chiều dài CTC: SA bụng 7.2% 14.1% Chiều dài CTC: SA âm đạo 3.5% 20% Mép bánh nhau đến CTC SA bụng 8.1% 24% Mép bánh nhau đến CTC SA âm đạo 3.4% 19% Sai số của 1 người đo/2 người đo = độ lệch trung bình được tính theo % của số trung bình SA bụng – SA âm đạo Cùng thai kỳ: nhau mặt sau - Khó thấy sự tương quan với CTC khi SA bụng - SA bụng khoảng cách= 61mm, SA âm đạo=10mm SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ SA bụng SA âm đạo CTC 26mm 36mm Mép bánh nhau 38mm 22mm SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ SA bụng SA âm đạo CTC 30mm 24mm Mép bánh nhau 36mm 20mm SA bụng SA âm đạo CTC 32mm 26mm Mép bánh nhau 22mm 19mm SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ SA bụng SA âm đạo CTC 31mm 31mm Mép bánh nhau 26mm 10mm SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ SA bụng – bóng lưng trên CTC, SA âm đạo – thấy rõ CTC SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ Quan trọng tối ưu hóa hình ảnh SA bụng và âm đạo-Cùng thai kỳ 33 Cơn co TC xuất hiện lúc SA bụng→giảm đi khi SA âm đạo Bàn luận – mép bánh nhau 34 • Đo CTC/vị trí mép bánh nhau bằng ngã bụng không phản ánh sự đánh giá của ngã âm đạo • Cả 2 phương pháp đều là dấu hiệu quan trọng cho xử trí và kết cục thai kỳ, tuy nhiên cách đo ngã bụng không đủ cho xử trí lâm sàng • Đo bánh nhau đến CTC – phù hợp hơn khi bánh nhau mặt trước • Ngã bụng có độ nhạy thấp khi phát hiện bánh nhau bám thấp - vị trí bánh nhau được thể hiện tốt nhất bằng siêu âm âm đạo • Thời gian trung bình được khuyến cáo cho ngã âm đạo – 4’30” (3’15” đến 6’40”) Bàn luận – Chiều dài CTC • Đo CTC bằng ngã bụng không đáng tin cậy và không thể sử dụng - đặc biệt ở quý 3 do thể tích bàng quang, tình trạng cơ thể người mẹ, tư thế thai / lỗ trong CTC tạo bóng lưng • Đo bằng ngã bụng không phản ánh chính xác - đặc biệt khi CTC ngắn (<25mm) • 24-34 tuần: - hướng đến SA âm đạo khi đo qua ngã bụng < 25mm →SA bụng chỉ phát hiện 10% thai kỳ nguy cơ - SA bụng có giá trị tiên đoán kém →giá trị giới hạn khi là công cụ tiên đoán cho sản phụ có kèm dấu hiệu hoặc triệu chứng của sanh non >24 tuần • Đánh giá CTC bằng SA bụng >36 tuần: không có giá trị Khuyến cáo 36 Những khuyến cáo để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất: • Chuẩn hóa siêu âm / cách đo cho cổ tử cung và mép bánh nhau để giảm thiểu sai lệch • Dùng thêm Siêu âm âm đạo cho tất cả thai kỳ ở quý 2 để đánh giá CTC và bánh nhau • Dùng thêm Doppler màu CTC vào mỗi thời điểm siêu âm thai 37