Định lượng steroid niệu bằng sắc ký khí - Khối phổ trong chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh và rối loạn phát triển giới tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 196 ĐỊNH LƯỢNG STEROID NIỆU BẰNG SẮC KÝ KHÍ - KHỐI PHỔ TRONG CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH VÀ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH Trần Thị Ngọc Anh1, Trần Thị Chi Mai2, Trần Minh Điển3, Vũ Chí Dũng3, Ronda F Greaves4 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả kết quả định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật sắc ký khí- khối phổ (GC-MS) ở các bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) và rối loạn phát triển giới tính (RLPTGT). Đối tượng và phương pháp: Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của các bệnh nhân nghi mắc TSTTBS, RLPTGT tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 1/2016 đến 1/2017. Định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật GC-MS trên máy của Agilent. Kết quả: 35/42 bệnh nhân được chẩn đoán TSTTBS, RLPTGT trong đó 33 bệnh nhân thiếu enzym 21- hydroxylase, 1 bệnh nhân thiếu enzym 11β-hydroxylase, 1 bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2. Đặc trưng thiếu hụt 21-hydroxylase là nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE+THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu. Đặc trưng cho thiếu hụt 11β-hydroxylase là nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE+THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu. Đặc trưng cho thiếu hụt enzym 5α-reductase 2 là tỷ lệ 5α-THF/THF thấp, tỷ lệ E/A cao hơn giá trị khoảng tham chiếu. Kết luận: Kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng phương pháp GC-MS là công cụ tốt giúp chẩn đoán TSTTBS và RLPTGT do thiếu hụt enzym 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2 và là thăm dò đầu tiên về nội tiết cho những bệnh nhân này. Từ khóa: Tăng sản thượng thận bẩm sinh, thiếu 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2, sắc ký khí- khối phổ. ABSTRACT URINE STEROID PROFILING BY GAS CHROMATOGRAPHY- MASS SPECTROMETRY IN DIAGNOSIS OF CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AND DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT Tran Thi Ngoc Anh, Tran Thi Chi Mai, Tran Minh Đien, Vu Chi Dung, Greaves F. Ronda * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 196 - 204 Aims: To describe the characteristic pattern of gas chromatography- mass spectrometry (GC-MS) urine steroid profiling of the patients with congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development. Material and method: Random urine samples from patients suspected having congenital adrenal hyperplasia or disorders of sex development were collected in Nation Children’s hospital. The urine steroid metabolites were analysed by GC-MS on Agilent machine. Results: Among 42 patients suspected of CAH/DSD, there are 33 patients with 21-hydroxylase deficiency, one with 11β-hydroxylase deficiency and one with 5α-reductase 2. In the patients with 21-hydroxylase deficiency, pregnanetriol (PT) level was very high, ratio PT/(THE+THF+5α-THF) higher than normal. In the patient with 11β-hydroxylase deficiency, THS level and ratio of THS/(THE+THF+5α-THF) higher than normal. In the patient with 5α-reductase 2 deficiency, the ratio of 5α-THF/THF was lower and the ratio of E/A was higher than reference intervals. 1 Bệnh viện Việt Đức 2 Trường Đại học Y Hà Nội 3 Bệnh viện Nhi trung ương 4 Đại học RMIT Tác giả liên lạc: Trần Thị Ngọc Anh. ĐT: 0904395444. Email: ngocanhbm@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 197 Conclusions: The urine steroid profiling by GC-MS is a useful tool in the investigation and diagnosis of CAH and DSD due different steroidogenesis defect and should be included a first-line endocrine investigation in this group of patients. Keywords: Congenital adrenal hyperplasia (CAH), disorders of sex development (DSD), 21-hydroxylase deficiency, 11β-hydroxylase deficiency, 5α-reductase 2 deficiency, GC-MS. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu hụt một trong những enzym tham gia quá trình tổng hợp hormon steroid gây tăng sản thượng thận bẩm sinh và rối loạn phát triển giới tính. TSTTBS là bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nguyên nhân thường gặp nhất gây TSTTBS là do thiếu hụt enzym 21- hydroxylase chiếm hơn 90% các trường hợp, thiếu hụt 11β-hydroxylase chiếm 5-8% các trường hợp, các nguyên nhân khác gây TSTTBS như thiếu 3β-HSD, 17α-hydroxylase/17,20 lyase rất hiếm gặp(8). Trong khi thiếu hụt enzym 5α- reductase 2 là nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính thường gặp ở người mang nhiễm sắc thể 46,XY(1,2). Định lượng steroid niệu bằng phương pháp GC-MS cho phép chẩn đoán phần lớn các trường hợp thiếu 21-hydroxylase cổ điển, thiếu 11β-hydroxylase cổ điển và thiếu 5α- reductase 2. Tại Việt Nam, số ca mắc TSTTBS và RLPTGT đang được quản lý và điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương khoảng 840 bệnh nhân. Đồng thời, một số bệnh nhân TSTTBS thể thiếu 21-hydroxylase và RLPTGT được phát hiện và điều trị phẫu thuật tại BV Việt Đức(9,11). Tại khoa Hóa sinh- BV Nhi trung ương, chúng tôi đã ứng dụng và thẩm định thành công kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng phương pháp sắc ký khí – khối phổ(10), kỹ thuật này giúp chẩn đoán xác định một số thể bệnh TSTTBS và RLPTGT. Mục tiêu mô tả đặc điểm kết quả định lượng steroid niệu bằng GC-MS ở bệnh nhân TSTTBS, RLPTGT do thiếu 21-hydroxylase, 11β- hydroxylase, 5α-reductase 2 thực hiện tại khoa Hóa sinh – Bệnh viện Nhi trung ương. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nhóm bệnh Tiêu chuẩn lựa chọn Mẫu nước tiểu của bệnh nhân nghi ngờ mắc TSTTBS, RLPTGT trước khi điều trị. Bệnh nhân, gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã chẩn đoán và điều trị TSTTBS từ trước. Bệnh nhân, gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thời gian thu thập mẫu tháng 1/2016 đến 1/2017 tại khoa tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền –BV Nhi trung ương. Sau khi phân tích steroid niệu phát hiện: 33 bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase, trong đó có 6 bệnh nhân được phân tích gen CYP21A2 có đột biến khẳng định thiếu 21-hydroxylase. 1 bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase: nam, 3 tháng tuổi, tim bẩm sinh kết hợp. Phân tích phát hiện đột biến gen CYP11B giúp khẳng định thiếu 11β-hydroxylase. 1 bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2: 13 tuổi, kiểu hình nữ. Nhóm chứng Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của 191 trẻ bình thường, nam và nữ tương đương. Độ tuổi từ 1 ngày đến 12 tuổi. Mẫu lấy tại các trường tiểu học, mẫu giáo tại Hà Nội, khoa sản –BV Đa khoa Vĩnh Phúc. Bệnh phẩm Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên >3 mL, bảo quản ở -20oC đến khi phân tích. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 198 Đạo đức nghiên cứu: Hội đồng đạo đức y học trường Đại học Y Hà Nội đã thông qua. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Quy trình định lượng steroid niệu bằng GC-MS: Thủy phân steroid niệu liên hợp bằng enzym glucuronidase và arylsulphatase. Tách chiết steroid tự do bằng cột Bond-Elut C18 và làm khô dung dịch bằng khí ni tơ. Tạo dẫn xuất steroid với methoxyamine/pyridine 3% và bằng trimethylsilyl imidazol. Tách chiết mẫu steroid bằng Iso-octan, phân tích trên máy GC-MS 7890A của hãng Agilent. Độ lặp lại trong một lần chạy có CV đạt từ 1,01-7,72% với mẫu bình thường và từ 0,78-9,2% với mẫu nước tiểu bệnh lý. Độ tái lặp lại giữa các lần chạy có CV đạt 10,16-14,53% với mẫu bình thường và 12,51- 16,95% với mẫu bệnh lý. Độ thu hồi các sản phẩm từ 90-115%, giới hạn định lượng từ 0,05- 0,16 µmol/L tùy sản phẩm(10). Định lượng creatinine niệu trên máy Beckman AU 680. Kết quả định lượng steroid niệu tính ra đơn vị µmol/L và µmol/mmol creatinine. Định lượng 17OH Progesterone (17OHP) bằng kỹ thuật ELISA. Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê Medcalc, SPSS. KẾT QUẢ Giá trị khoảng tham chiếu Có 16 sản phẩm steroid niệu được định lượng và 1 sản phẩm bán định lượng (THS) trong số hơn 100 sản phẩm chuyển hóa của hormon steroid trong nước tiểu. Tuy nhiên để giúp chẩn đoán thiếu 21-hydroxylase, 11β- hydroxylase và 5α-reductase 2 thường dùng một số sản phẩm chuyển hóa và tỷ lệ trong Bảng 1. Giá trị khoảng tham chiếu xây dựng cho 191 trẻ bình thường, chia làm 4 nhóm tuổi, không có sự khác biệt về kết quả định lượng steroid niệu giữa nam và nữ với p> 0,05 cho các thông số sau. Bảng 1: Giá trị khoảng tham chiếu xét nghiệm steroid niệu ở trẻ em Số TT Tên viết tắt Ion định lượng (m/z) Khoảng tham chiếu 1-30 ngày (n=44) 1 tháng - < 2 tuổi (n=44) 2- <8 tuổi (n=59) 8-12 tuổi (n=44) Tổng số (n=191) 1 Sản phẩm chuyển hóa (µmol/mmol creatinine) PT 435 <0,7 <0,1 <0,2 <0,3 <0,24 2 THE 488 0,24-10,2 0,20-6,0 0,1-3,7 0,16-5,2 0,1-5,35 3 THF 562 0,1-3,8 0,1-1,13 0,1-0,83 0,1-1,22 0,1-1,26 4 5α-THF 562 0,1-9,7 0,1-2,2 0,1-1,90 0,1-1,75 0,1-2,73 5 THS 564 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 6 Tỷ lệ chẩn đoán PT/(THE +THF +5α-THF) <0,15 <0,06 <0,15 <0,20 <0,15 7 THS/(THE +THF +5α-THF) <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 8 5α-THF/THF 0,26-16,4 0,39-10,3 0,42-3,9 0,58-2,1 0,42-10,3 PT (pregnanetriol), THE (tetrahydrocortisone), THF (tetrahydrocortisol), THS (tetrahydro-11-deoxycortisol) Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase BN Kiểu hình NST Tuổi làm GC-MS Lâm sàng 17OHP (ng/mL) PT Tỷ lệ 1 Tỷ lệ 2 (μmol/ mmol) Cao hơn số lần Giá trị Cao hơn số lần Khoảng tham chiếu trẻ 1-30 ngày Nam <8,0 Nữ <16,8 <0,7 < 0,15 < 0,1 1 Nam 1 ngày Mất nước 3,54 9,03 12,9 0,33 2,2 0,01 2 Nam 1 ngày Sạm da 27,8 7,37 10,5 0,20 1,3 0,01 3 Nữ 2 ngày Phì đại âm vật 23,1 33 0,45 3,0 0,01 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 199 BN Kiểu hình NST Tuổi làm GC-MS Lâm sàng 17OHP (ng/mL) PT Tỷ lệ 1 Tỷ lệ 2 (μmol/ mmol) Cao hơn số lần Giá trị Cao hơn số lần 4 Nữ 4 ngày Phì đại âm vật 1,1 1,6 0,16 1,1 0,03 5* Nam 6 ngày Sạm da, nôn 14,1 1,34 1,9 0,17 1,1 0,01 6* Nữ 46,XX 10 ngày Phì đại âm vật 17,2 0,79 1,1 0,12 0,8 0,03 7 Nam 17 ngày Sạm da 30,4 9,57 13,7 3,7 25 0,04 8 Nam 18 ngày Sạm da 22,3 4,32 6,2 0,58 3,9 0,04 9 Nam 25 ngày Mất nước 38,3 54,7 0,40 2,7 0,01 10 Nữ 46,XX 30 ngày Phì đại âm vật 29,7 0,38 0,54 0,36 2,0 0,02 Khoảng tham chiếu: 1 tháng – 2 tuổi Nam<13,7 Nữ <9,7 <0,1 < 0,06 <0,1 11 Nữ 31 ngày Phì đại âm vật 34,3 16,0 160 1,55 25,8 0,02 12* Nam 31 ngày Mất nước 40,2 402 0,80 13,3 0,02 13 Nam 35 ngày Mất nước 24,0 16,0 160 6,72 112 0,07 14* Nam 37 ngày Mất nước 4,16 1,08 10,8 0,25 4,2 0,07 15 Nữ 38 ngày Phì đại âm vật 25,8 110 1100 1,20 20 0,02 16 Nữ 46,XX 40 ngày Phì đại âm vật 21,1 8,07 80,7 0,63 10,5 0,01 17 Nam 42 ngày Mất nước 1,27 257 2570 0,19 3,2 0,01 18 Nam 42 ngày Sạm da 25,6 12,4 124 0,12 2,0 0,01 19 Nam 48 ngày Sạm da 53,0 530 2,28 38 0,01 20 Nam 3 tháng Sạm da 3,78 0,22 2,2 0,16 2,7 0,01 21 Nam 3 tháng Sạm da 416 4160 3,23 54 0,03 22 Nữ 46,XX 4 tháng Phì đại âm vật 4,53 45,3 3,65 61 0,04 23 Nam 7 tháng Sạm da 28,4 5,36 53,6 0,58 9,7 0,01 Khoảng tham chiếu: 3-7 tuổi Nam: <2,1 Nữ: <1,7 < 0,2 <0,15 <0,1 24 Nam 3 tuổi Dậy thì sớm 17,3 86,5 8,43 140 0,04 25* Nữ 5 tuổi Phì đại âm vật 11,9 10,4 52 1,6 10,7 0,01 26 Nam 5 tuổi Dậy thì sớm 8,2 41 25,8 172 0,03 27 Nam 5 tuổi Dậy thì sớm 26,3 39,9 199 2,37 15,8 0,01 28* Nam 6 tuổi Dậy thì sớm 23,8 10,5 52,5 2,21 14,7 0,01 29 Nữ 46,XX 7 tuổi Phì đại âm vật 40,2 23,1 115,5 25,7 171 0,02 Khoảng tham chiếu ≥ 8 -12 tuổi <2,1 <0,3 <0,2 <0,1 30 Nữ 8 tuổi Phì đại âm vật 27,5 15,5 51,7 9,31 47 0,05 31 Nam 8 tuổi Dậy thì 27,2 11,1 37 19,2 96 0,01 32 Nam 46,XX 9 tuổi Nam hóa 12,9 23,3 77,7 16,7 84 0,02 33 Nam 46,XX 17 tuổi Nam hóa 42,1 27,6 92 6,01 30 0,01 * Các bệnh nhân được phân tích gen CYP21A2, có đột biến gen. Tỷ lệ 1: PT/(THE +THF +5α-THF) Tỷ lệ 2: THS/(THE +THF +5α-THF) Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng nổi bật ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase là phì đại âm vật ở nữ, dậy thì sớm ở nam, rối loạn điện giải ở cả nam và nữ. 3/24 bệnh nhân có nồng độ 17OHP trong giới hạn bình thường. 32/33 bệnh nhân có nồng độ PT cao hơn khoảng tham chiếu từ 1,1 đến 4166 lần trừ BN 10. 32/33 bệnh nhân có tỷ lệ PT/(THE +THF + 5α- THF) cao hơn từ 1,1 đến 172 lần khoảng tham chiếu trừ BN 6 được khẳng định chẩn đoán bằng phân tích gen CYP21A2. 33/33 bệnh nhân có tỷ lệ THS /(THE + THF + 5α-THF) trong giới hạn bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 200 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2 Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase và bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 BN Lâm sàng Kết quả xét nghiệm Tham chiếu Kết luận 34 Nam, 3 tháng tuổi, sạm da 17OHP: 27,7 (ng/mL) PT: 1,1 (μmol/mmol) THS: 12,2 (μmol/mmol) Tỷ lệ 1: 0,20 Tỷ lệ 2: 2,25 1,7-4,0 <0,10 < 0,1 <0,06 < 0,1 Thiếu 11-hydroxylase 35 Ngoại hình nữ, 13 tuổi, NST 46,XY. Dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, lỗ đái thấp E/A: 6,0 5α-THF/THF: 0,05 0,35-1,0 0,58-2,1 Thiếu 5α-reductase 2 Nhận xét: Thiếu 11β-hydroxylase: Bệnh nhân 34 là trẻ nam, 3 tháng tuổi, mắc bệnh tim bẩm sinh có dấu hiệu sạm da. Nồng độ 17OHP cao trong máu. Kết quả định lượng steroid niệu có nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE +THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu. Nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE +THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu. Phân tích gen CYP11B1 phát hiện dị hợp tử đột biến kép c.128G>A (p.Arg 43 Gln) và c.1157C>T (p.Ala 386 Val) giúp khẳng định chẩn đoán thiếu enzym 11β-hydroxylase. Thiếu 5α-reductase: Bệnh nhân 35 có ngoại hình nữ, 13 tuổi, nhiễm sắc thể 46,XY có dấu hiệu bìu chẻ đôi, có hai tinh hoàn trong bìu, lỗ đái thấp, dương vật nhỏ, teo <1cm. Xét nghiệm định lượng steroid niệu có tỷ lệ E/A cao, tỷ lệ 5α-THF/THF rất thấp so với giá trị khoảng tham chiếu. Sắc ký đồ mẫu bình thường (hình 1) Trẻ nam, 6 tuổi. Không thấy các đỉnh bất thường 17OHPN, THS trên sắc ký đồ. Các đỉnh là sản phẩm chuyển hóa của cortisol (THE, THF, 5α-THF) rõ ràng. Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase có các đỉnh 17OHPN, PT, PTL (Pregnanetriolone) rất cao so với chuẩn nội. Sắc ký đồ bệnh nhân 34, thiếu 11β- hydroxylase có đỉnh THS rất cao so với chuẩn nội. Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 có đỉnh đỉnh 5α-THF rất thấp so với THF. Hình 1: Sắc ký đồ toàn thể ở trẻ bình thường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 201 Sắc ký đồ mẫu bệnh lý Hình 2: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu hụt 21-hydroxylase. Hình 3: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 202 Hình 4: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 BÀN LUẬN Mỗi năm, trung bình có khoảng 50 bệnh nhân TSTTBS, RLPTGT mới được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi trung ương. Chúng tôi nhận được 42 mẫu nước tiểu của bệnh nhân nghi mắc TSTTBS và RLPTGT trong đó 33 mẫu được chẩn đoán thiếu hụt 21-hydroxylase, một mẫu thiếu 11β-hydroxylase, một mẫu thiếu hụt 5α- reductase 2 bằng GC-MS. 7/42 mẫu của bệnh nhân rối loạn điện giải đơn thuần (hạ natri máu) hoặc có dấu hiệu dậy thì sớm ở nam cho kết quả định lượng steroid niệu không có hình ảnh điển hình của thể thiếu 21-hydroxylase, 11β- hydroxylase, 5α-reductase 2. Khi xây dựng giá trị tham chiếu cho các xét nghiệm steroid niệu ở trẻ chưa dậy thì dưới 12 tuổi, chúng tôi nhận thấy nồng độ PT, THE, THF, 5α-THF, THS không có sự khác biệt theo giới tính, nhưng có sự khác biệt theo tuổi (Bảng 1). Nồng độ PT< 0,2 µmol/mmol creatinine ở trẻ >1 tháng tuổi, THS < 0,1 µmol/mmol creatinine, tỷ lệ PT/(THE +THF + 5α-THF) <0,2 và THS/(THE +THF + 5α-THF) <0,1. Sắc ký đồ mẫu bình thường (Hình 1) không có các đỉnh bất thường 17OHPN, PTL, đỉnh PT và THS có nhưng thấp so với chuẩn nội. Bảng 2 cho thấy TSTTBS thể thiếu 21- hydroxylase là gặp ở cả nam và nữ. Tuổi phát hiện có thể sớm sau khi sinh 1ngày đến vài tháng. Có 23/33 bệnh nhân chẩn đoán trước 1 tuổi, có 9/33 chẩn đoán 1-10 tuổi. Cá biệt có những trường hợp phát hiện ở tuổi 17 (bệnh nhân 33) là rất muộn khi các triệu chứng nam hóa hoàn toàn mặc dù nhiễm sắc thể là 46,XX. Các triệu chứng chủ yếu ở trẻ TSTTBS là phì đại âm vật ở nữ, dậy thì sớm ở nam, mất nước ở cả nam và nữ. Xét nghiệm thấy nồng độ 17OHP trong máu cao ở 21/24 bệnh nhân (trừ bệnh nhân 1, 17, 20). Phân tích gen CYP21A2 thực hiện ở 6 bệnh nhân phát hiện các đột biến khác nhau. Số lượng bệnh nhân làm CYP21A2 có đột biến chiếm 18% tổng số bệnh nhân TSTTBS. Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase: Mẫu hình sắc ký đồ đặc trưng có các đỉnh PT, PTL, 17OHPN cao so với chuẩn nội, các sản phẩm chuyển hóa của cortisol (THE, THF, 5α-THF, cortolone, cortol) thường là thấp. Nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE + THF + 5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu tương tự công bố của các tác giả(4,5). Ở trẻ sơ sinh, Homa thấy tăng PTL đặc hiệu hơn PT trong chẩn đoán thiếu 21-hydroxylase(4). Các tỷ lệ tiền chất và hormon rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý rối loạn sinh tổng hợp hormon steroid. Ba tỷ lệ giúp chẩn đoán thiếu hụt 21- hydroxylase gồm: PT/(THE+THF+5α-THF), 17OHPN/(THE+THF+5α-THF) và PTL/(THE+THF+5α-THF)(7,6). Tuy nhiên, chúng tôi chỉ sử dụng tỷ lệ PT/(THE + THF + 5α-THF) giúp chẩn đoán, vì vậy những trường không rõ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 203 ràng được phân tích để chẩn đoán xác định như bệnh nhân 6. Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid ở bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase: Bệnh nhân 34 có tăng nồng độ 17OHP trong máu, tăng nhẹ nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE +THF +5α-THF) trong nước tiểu giống với thiếu 21-hydroxylase. Tuy nhiên, nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE +THF +5α-THF) cao trong nước tiểu là đặc trưng của thiếu 11β-hydroxylase như mô tả của các nghiên cứu trên thế giới(7,3,6). Bệnh nhân 34 được phân tích gen CYP11B1 phát hiện dị hợp tử đột biến kép c.128G>A (p.Arg 43 Gln) và c.1157C>T (p.Ala 386 Val). Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2: Bệnh nhân 35 có bộ nhiễm sắc thể 46,XY nhưng có dấu hiệu rối loạn phát triển giới tính với ngoại hình nữ và bộ phận sinh dục có bìu chẻ đôi, dương vật nhỏ, lỗ đái thấp. Định lượng steroid cho kết quả tỷ lệ 5α-THF/THF rất thấp, tỷ lệ E/A cao phù hợp với tiêu chuẩn thiếu 5α-reductase 2 được OK Chan mô tả ở 12 bệnh nhân(1,2). Thiếu 5α- reductase 2 gây giảm dihydrotestosterone gây nữ hóa ở người mang nhiễm sắc thể 46,XY do DHT tác dụng lên thụ thể của androgen mạnh hơn gấp hàng chục lần testosterone(1). Xét nghiệm định lượng steroid niệu bằng GC-MS đặc hiệu hơn 17OHP trong máu, 3/24 bệnh nhân có nồng độ 17OHP bình thường nhưng tăng nồng độ PT và/hoặc tỷ lệ PT/(THE+THF+5α-THF) giúp chẩn đoán TSTTBS. Đồng thời, định lượng steroid niệu bằng GC-MS giúp chẩn đoán phân biệt thiếu 21-hydroxylase và thiếu 11β-hydroxylase. Một số sản phẩm giúp chẩn đoán TSTTBS như 17OHPN, PTL hiện tại chúng tôi chưa định lượng được, do chưa có chất chuẩn nên cần nghiên cứu thêm. KẾT LUẬN Đặc điểm kết quả steroid niệu ở mẫu nước tiểu bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase là nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE +THF+5α-THF) cao hơn giá trị khoảng tham chiếu. Đặc điểm kết quả steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase là nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE + THF + 5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu. Đặc điểm kết quả định lượng steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 là tỷ lệ 5α-THF/THF rất thấp trong khi tỷ lệ E/A cao hơn giá trị khoảng tham chiếu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chan AO, But BW, Lee CY, Lam YY, Ng KL, Tung JY, Kwan EY, Chan YK, Tsui TK, Lam AL, Tse WY, Cheung PT, Shek CC (2013). Diagnosis of 5α-reductase 2 deficiency: is measurement of dihydrotestosterone essential? Clinical Chemistry, 59: 798-806. 2. Chan AO, Shek CC (2012). Urinary steroid profiling in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development: Experience of a urinary steroid referral centre in Hong Kong. Clinical Biochemistry, 46: 327-334. 3. Greaves R, Poomthavorn P, Zacharin M (2006). 11β- hydroxylase deficiency masked by alternative medicines. Journal of Paediatrics and child Health, 42: 652-654. 4. Homma K, Hasegawa T, Takeshita E, Wantanabe K et al (2004). Elevated urine pregnanetriolone definitively establishes the diagnosis of classical 21-Hydroxylase deficiency in term and preterm neonates. J Clin Endocirnol Metab, 89: 6087-6091. 5. Honour JW (2010). Steroid assay in Peadiatric endrocrinology. J Clin Res Ped Endo, 2(1): 1-16. 6. Krone N, Hughes BA, Lavery GG, Stewart PM, Arlt W, Shackleton CH (2010). Gas chromatography/mass spectrometry (GC/MS) remains a preeminent discovery tool in clinical steroid investigations even in the era of fast liquid chromatography tandem mass spectrometry (LC/MS/MS). J Steroid Biochem Mol Biol, 121: 496-504. 7. Lucas-Herald AK (2015). The pitfalls associated with urinary steroid metabolite ratios in children undergoing investigations for suspected disorders of steroid synthesis. Int J Pediatr Endocrinol, 1-10. 8. New MI, Oksana L, Karen LS, Alan P et al (2013). Congenital Adrenal Hyperplasia. Genetic Steroid Disorders, Elsevier, San Diego, CA. 9. Trần Thị Ngọc Anh, Nguyễn Việt Hoa, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển, Vũ Chí Dũng (2017). Hai trường hợp rối loạn phát triển giới tính thể hiếm gặp được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam, 457(1): 150-154. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 204 10. Trần Thị Ngọc Anh, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển (2017). Thẩm định quy trình định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 21(3): 73- 78. 11. Trần Thị Ngọc Anh, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển, Vũ Chí Dũng (2017). Ba bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu hụt 21-hydroxylase điều trị muộn tại bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam, 457(1): 53-57. Ngày nhận bài báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018