Điều trị vi phẫu thuật u bao dây thần kinh VIII bằng đường mổ sau xoang sigma

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 29 ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U BAO DÂY THẦN KINH VIII BẰNG ĐƯỜNG MỔ SAU XOANG SIGMA Nguyễn Duy Phương*, Phạm Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật vào vùng góc cầu tiểu não, một không gian hẹp cùng với những cấu trúc giải phẫu quan trọng, để lấy đi các u bao dây thần kinh VIII luôn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh. Đường mổ sau xoang sigma được xem là cách tiếp cận phù hợp giúp lấy u triệt để đồng thời cho phép bảo tồn được chức năng của những cấu trúc quan trọng ở vùng góc cầu tiểu não. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của vi phẫu thuật lấy u bao dây thần kinh VIII bằng đường mổ sau xoang sigma. Đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh học với mức độ lấy u và tổn thương dây thần kinh VII sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Kết quả: Triệu chứng chủ yếu của các bệnh nhân trong nghiên cứu là ù tai, giảm hoặc mất thính lực với 75%. Đường kính lớn nhất của u là 36,42 ± 2,17 mm. U có dạng đặc, dạng nang, dạng hỗn hợp với tần suất lần lượt là 58,3%, 8,4% và 33,3%. 58,3% trường hợp có hoại tử xuất huyết trong u và 75% có dãn não thất đi kèm. Tất cả các trường hợp đều được vi phẫu thuật tiếp cận bằng đường sau xoang sigma lấy gần trọn u (chừa lại phần trong lỗ ống tai trong). Tổn thương cấu trúc thần kinh VII trong lúc phẫu thuật có 5 trường hợp chiếm 41,7% do u lớn, đẩy và ép mỏng thần kinh VII khó quan sát trong lúc phẫu thuật. Chức năng TK mặt tốt (HB I- II) sau phẫu thuật và lúc xuất viện lần lượt là 25% và 58,3%. Có sự liên quan giữa tổn thương cấu trúc TK VII trong lúc phẫu thuật và chức năng TK VII lúc xuất viện (p = 0,009). Có sự cải thiện về chức năng TK VII sau phẫu thuật và lúc xuất viện có ý nghĩa thống kê (p = 0,025). 100% trường hợp lấy gần toàn bộ u, 83,3% cải thiện một phần hoặc hoàn toàn triệu chứng lúc nhập viện. Kết luận: Vi phẫu thuật tiếp cận bằng đường phẫu thuật sau xoang sigma lấy gần toàn bộ u là một phương pháp hiệu quả và an toàn đối với u bao dây thần kinh VIII có đường kính tối đa trên 30mm. Từ khóa: u bao sợi thần kinh tiền đình - ốc tai, phẫu thuật vi phẫu, đường phẫu thuật sau xoang sigma ABSTRACT MICROSURGICAL RETROSIGMOID APRROACH FOR VESTIBULOCHOCLEAR SCHWANNOMA Nguyen Duy Phuong, Pham Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 29-35 Background: Microsurgery is the first choice of treatment for traindicated vestibulochoclear schwannoma. But, both narrow space and important anatomical structure of cerebellopontine angle always makes many difficult challenges for the neurosurgeons. Many studies have shown that retrosigmoid approach is favorable for maximizing tumor removel and protecting important structures at cerebellopotine angle. Objective: Represent clinical and radiological features of vestibulochoclear schwannoma, efficacy and safety of surgical treatment by retrosigmoid approach. Simultaneously, we are looking for the relationship between epidemiological database, radiological features and level of removing tumor, as well as post-operative complications, especially the anatomical and/ or functional facial nerve injury (the seventh cranial nerve). *: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương **: Bộ môn Ngoại Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Duy Phương ĐT: 0909646145 Email: dr.phuongnguyen.neurosurgery@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 Method: Retrospective case – series. Results: Main symptoms, buzzing, hypoaudience or deaf, presented in 75% of cases. Mean preoperative maximum diametter of tumor was 36.42 ± 2.17 mm. Form of tumors was dense, cyst or mixed respectively 58.3%, 8.3%, and 33.3%. 58.3% bleeding and/or necrosis was inside the tumors and 75% hydroencephalus accompanied. All of cases was removed near totally by microsurgical retrosigmoid approach. Injury of facial anatomical structure presents in 5 cases (41.7%) because of difficult observation of facial nerve. Good function outcome (HB I-II) was 25% and 58.3% respectively at post-operative and discharged moment. Significant difference between post-operative and discharged facial function outcome was presented (p = 0.025). 83.3% taken partial or complete symptom improvement. Conclusion: Microsurgical retrosigmoid approach for near totally tumor removing is safety and efficacy for vestibular schwannoma with maximal diametter over 30 mm. Key worlds: vestibulochoclear schwannoma, microsurgery, retrosigmoid approach ĐẶT VẤN ĐỀ U bao sợi thần kinh tiền đình - ốc tai là thương tổn xuất phát từ tế bào Schwann bao bọc dây thần kinh sọ số VIII. Đây là một loại u ngoài trục ở hố sau thường gặp nhất ở thanh thiếu niên và người lớn, chiếm đến hơn 80% các trường hợp u ở góc cầu tiểu não(5). U thường tiến triển chậm, theo Paldor và cộng sự thì tốc độ phát triển u trung bình khoảng 0,99 đến 1,11 mm mỗi năm, tuy nhiên tốc độ này có thể nhanh hơn đặc biệt trên những u có dạng nang hoặc xuất huyết trong u(11). Do tốc độ phát triển chậm cùng với sự bù trừ của cơ thể nên những triệu chứng ban đầu của u dây thần kinh sọ số VIII thường dễ bị bỏ sót. Tỷ lể mắc mới của u dây VIII theo một nghiên cứu của Welling và cộng sự là 1/20.000 người(13). U dây thần kinh số VIII thường bắt nguồn từ lỗ ống tai trong, đây là 1 cấu trúc giải phẫu có 4 thành phần đi trong nó bao gồm: thần kinh tiền đình trên (SVN), thần kinh tiền đình dưới (IVN), thần kinh ốc tai (CN) và thần kinh mặt (FN), và trong đa số các trường hợp u dây VIII bắt nguồn từ thần kinh tiền đình trên và thần kinh tiền đình dưới(3,7,8,10), từ đây u phát triển ra góc cầu tiểu não, khi lớn u có thể gây chèn ép thân não hoặc tiểu não và đôi khi có thể lan rộng lên hố sọ giữa hoặc xuống thấp đến lỗ lớn xương chẩm. Góc cầu tiểu não là một cấu trúc giải phẫu có khoảng không gian khá hẹp và chứa đựng những cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, vì vậy việc lựa chọn đường phẫu thuật nhằm lấy triệt để u dây thần kinh VIII mà không để lại những tai biến, biến chứng cũng như bảo tồn chức năng của các dây thần kinh sọ có liên quan vẫn là một thách thức cho các phẫu thuật viên thần kinh. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật vi phẫu lấy u dây TK VIII bằng đường tiếp cận sau xoang sigma (retrosigmoid) trong nhiều trường hợp, đây là đường tiếp cận được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn vì đã được chứng minh là hiệu quả trong việc lấy u dây TK VIII và bảo tồn được cấu trúc, chức năng của thần kinh mặt (TK VII) cũng như chức năng nghe của thần kinh ốc tai trên một số bệnh nhân(4,14). Tuy nhiên chưa có một báo cáo nào được đưa ra để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật này tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u dây TK VIII. Mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật vi phẫu lấy u tiếp cận bằng đường phẫu thuật sau xoang sigma. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, đặc điểm hình ảnh học của u và mức độ lấy u cũng như các tai biến của phẫu thuật mà đặc biệt là tổn thương cấu trúc và/ hoặc chức năng của TK VII. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 09/2012 đến 05/2015, có 28 bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 31 được chẩn đoán u góc cầu tiểu não và được phẫu thuật vi phẫu lấy u tiếp cận bằng đường sau xoang sigma. U sẽ được lấy theo phương pháp từng phần trong lòng u, sau đó sẽ tách bao u ra khỏi các cấu trức thần kinh mạch máu quan trọng xung quanh và lấy trọn khối. Tất cả các mô u sau phẫu thuật đều được thử giải phẫu bệnh lý. Chúng tôi chỉ lựa chọn những trường hợp được chẩn đoán là u TK VIII trong lúc phẫu thuật và có giải phẫu bệnh lý sau đó là u tế bào bao dây thần kinh (tế bào Schwann). Những trường hợp thỏa điều kiện trên nhưng có kèm theo bệnh lý neurofibromatosis loại 2 (NF2) cũng không được đưa vào mẫu nghiên cứu. Dựa vào những tiêu chuẩn trên, chúng tôi đã chọn ra 12 trường hợp tham gia vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca lâm sàng. Cách thức tiến hành Thu thập các dữ liệu về dịch tễ, lâm sàng, các đặc điểm hình ảnh học, mức độ lấy u, tình trạng sau phẫu thuật và lúc xuất viện với mẫu bệnh án được thiết kế sẵn. Các biến định tính được mô tả bằng tần số, biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình và độ lệch chuẩn. Hiệu quả của phẫu thuật đánh giá dựa vào các yếu tố: mức độ cải thiện triệu chứng, mức độ lấy u. Mức độ an toàn dựa vào: tai biến của phẫu thuật, tri giác trước và sau phẫu thuật (đánh giá bằng GCS), mức độ di chứng (đánh giá bằng GOS, Karnofky) lúc xuất viện. Vì số lượng mẫu nhỏ, để so sánh 2 tỷ lệ cũng như tìm mối liên quan giữa các biến số chúng tôi sử dụng phép kiểm xác xuất chính xác của Fisher (EPT). Sử dụng phép kiểm phi tham số U test để so sánh trung bình của 2 nhóm hoặc phép kiểm χ2 của Krusskall – Wallis để so sánh nhiều số trung bình. KẾT QUẢ Trong khỏng thời gian 32 tháng chúng tôi phẫu thuật vi phẫu cho 28 trường hợp u góc cầu tiểu não tiếp cận bằng đường sau xoang sigma, trong đó có 12 trường hợp thỏa khung chọn mầu và được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 53,67 ± 12,65, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi với 6 trường hợp chiếm 50%. Có 9 trường hợp là nữ giới, tỷ lệ nam: nữ là 1 : 3. Thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc được chẩn đoán bệnh là 232,75 ± 298,73 ngày trong đó có 1 trường hợp chẩn đoán bệnh sớm nhất là 3 ngày và 1 trường hợp phát hiện bệnh trễ nhất khi triệu chứng xuất hiện 1080 ngày. Thời gian nằm viện và thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi xuất viện lần lượt là 23 ± 2,02 và 11,42 ± 0,86 ngày. Lý do nhập viện và các đặc điểm lâm sàng được trình bày trong bảng 1 và bảng 2. Bảng 1: Lý do nhập viện u dây VIII Lí do nhập viện Số lượng (%) Ù tai 3 (25%) Giảm thính lực 2 (16,7%) Tê nửa mặt 3 (25%) Thất điều 2 (16,7%) Liệt VII 1 (8,3%) Giảm tri giác 1 (8,3%) Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng u bao dây thần kinh VIII Nhóm triệu chứng Triệu chứng Số lượng (%) (Số lượng; %) Tiền đình Chóng mặt 3 (25%) (n = 5; 41,7%) Thất điều 2 (16,7%) Ốc tai Ù tai 1 (8,3%) Giảm thính lực 1 (8,3%) (n = 9; 75%) Ù tai + giảm thính lực 5 (41,7%) Điếc 2 (16,7%) Tăng ALNS Nhức đầu 4 (33,3%) (n = 5; 41,7%) Giảm tri giác 1 (8,7%) Thần kinh sọ Liệt mặt (TK VII) 1 (8,7%) (n = 5; 41,7%) Tê mặt (TK V) 4 (33,3%) Đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tình trạng tri giác tỉnh táo, GCS = 15đ trước khi phẫu thuật với 11 trường hợp chiếm tần suất 91,67%, chỉ 1 trường hợp (8,33%) có tri giác lơ mơ (GCS = 13đ) lúc nhập viện do tình trạng dãn não thất cấp gây ra bởi phù não xung quanh u chèn ép vào cống não. Tuy nhiên trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 32 này có đáp ứng với điều trị chống phù não bằng dexamethasone và GCS tăng lên thành 15đ trước khi phẫu thuật lấy u. Thang điểm Kanorfky ≥ 90 trước phẫu thuật với 11 trường hợp (91,67%), 1 trường hợp KPS < 90 nhưng KPS tăng lên so với lúc nhập viện khi điều trị chống phù não. Tất cả các bệnh nhân đếu được chụp MRI có bơm thuốc cản từ để chẩn đoán xác định và đánh giá hình dạng, kích thước, tính chất, tình trạng dãn não thất đi kèm do chèn ép cống não. Các đặc điểm này được tóm tắt trong bảng 3. Bảng 3: Các đặc điểm của u bao dây thần kinh VIII trên MRI Các đặc điểm Số lương (%) Tính chất u Đặc 7 (58,3%) Nang 1 (8,4%) Hỗn hợp 4 (33,3%) Hình dạng u Hình cầu 7 (58,3%) Nhiều thùy 5 (41,7%) Hoại tử XH trong u Có 7 (58,3%) Không 5 (41,7%) Dãn não thất kèm theo Có 9 (75%) Không 3 (25%) Dựa trên MRI chúng tôi đo đạt đường và tìm ra trung bình đường kính lớn nhất của khối u là 36,42 ± 2,17 mm, với giá trị nhỏ nhất là 27 mm và lớn nhất là 50 mm. Chúng tôi cũng đánh giá mức độ lan rộng của u bao dây TK VIII theo phân độ Hannover được thể hiện trong bảng 4. Bảng 4: Phân loại mức độ lan rộng của u dây TK VIII theo Hannover Phân loại Hannover Mức độ I II IIIA IIIB IVA IVB Số lượng (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (8,3%) 6 (50%) 5 (41,7%) Chúng tôi đánh giá mức độ lấy u dựa vào biên bản phẫu thuật và hình chụp cắt lớp vi tính sọ não sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân (100%) trong nghiên cứu đều được lấy gần hết u chỉ còn chừa lại phần u trong lỗ ống tai trong, phần này sẽ được xạ phẫu gamma knife khi bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình là 243,33 ± 15,83 phút và lượng máu mất trung bình trong lúc phẫu thuật là 243,33 ± 49,61 ml. Trong phẫu thuật u bao dây TK VIII, việc bảo tồn cấu trúc và chức năng của thần kinh mặt (TK VII) là hết sức quan trọng. Chúng tôi thực hiện việc đánh giá việc bảo tồn cấu trúc TK VII dựa vào tường trinh phẫu thuật cũng như đánh giá chức năng thần kinh VII sau phẫu thuật và lúc xuất viện theo phân độ House – Brackmann (HB), được thể hiện trong bảng 5 và bảng 6. Bảng 5: Mức độ tổn thương cấu trúc TK VII trong phẫu thuật Mức độ Không tổn thương Tổn thương 1 phần Tổn thương hoàn toàn Số lượng 7 (58,3%) 4 (33,3%) 1 (8,3%) Bảng 6: Chức năng thần kinh mặt (TK VII) sau phẫu thuật và thời điểm xuất viện Phân độ House - Brackmann I II III IV V VI Bảo tồn Sau phẫu thuật 0 (0%) 2 (16,7%) 3 (25%) 5 (41,7%) 1 (8,3 %) 0 (0%) 1 (8,3 %) Xuất viện 1 (8,3 %) 5 (41,7%) 3 (25%) 1 (8,3 %) 1 (8,3%) 0 (0%) 1 (8,3 %) Thời gian trung bình bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật là 11,82 ± 0,64 ngày. Sau phẫu thuật chỉ có 1 (8,3%) trường hợp có máu tụ hố mổ tuy nhiên trường hợp này bệnh nhân (BN) không cần can thiệp lấy máu tụ. Trong quá trình hậu phẫu có 1 trường hợp viêm phổi bệnh viện sau đó rơi vào tình trạng nặng do shock nhiễm trùng huyết. 11 (91,7%) trường hợp xuất viện với tri giác hoàn toàn tỉnh táo, G = 15 điểm, trường hợp shock nhiễm trùng huyết do viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật xuất viện với G = 6 điểm. Chúng tôi cũng đánh giá kết cục sớm của bệnh nhân lúc xuất viện dựa vào thang điểm GOS và Kanofsky với 11 (91,7%) trường hợp có GOS = 5 và KPS ≥ 90, 1 trường hợp có GOS = 2 và KPS = 20 lúc xuất viện. Tại thời điểm xuất viện có 10 (83,3%) trường hợp cải thiện hoàn toàn hoặc 1 phần những triệu chứng trước phẫu thuật, có 1 (8,3%) trường hợp không cải thiện triệu chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 33 và 1 trường hợp không đánh giá được triệu chứng sau phẫu thuật vì BN rơi vào shock nhiễm trùng huyết. BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,67 ± 12,65, chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi chiếm 50% số trường hợp. Điều này khá tương đồng trong nghiên cứu của Abraham và cộng sự với tuổi trung bình là 50,5(7), trong khi đó theo Daming và cộng sự(4) tuổi trung bình trong nghiên cứu của ông thấp hơn: 45,1 ± 11,6. Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của Daming chỉ lựa chọn những BN có đường kính lớn nhất của u bao dây thần kinh VIII từ 4 cm trở lên, hoặc do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ. Tỷ lệ nam:nữ của chúng tôi là 1:3, so với 1:1 trong nghiên cứu của Daming và Abraham cũng như ghi nhận của y văn thế giới không có sự khác biệt về phân bố giới tính đối với u bao dây TK VIII, sở dĩ có sự khác biệt về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi do thiết kế nghiên cứu là hồi cứu, chọn mẫu thuận tiện và cỡ mẫu nhỏ nên tính đại diện về giới tính chưa cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm triệu chứng thường gặp nhất là triệu chứng của ốc tai gồm 9 trường hợp (75%), trong đó có 50% trường hợp than phiền về tình trạng ù tai và giảm thính lực kéo dài trong nhiều tháng. Các nhóm triệu chứng về tiền đình (chóng mặt, thất điều), tổn thương thần kinh sọ (tê mặt, liệt VII ngoại biên) và tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn/ buồn nôn, giảm tri giác) đều có 5 trường hợp với tần suất 41,7%. Trong nghiên cứu của Sahyouni và cộng sự(12), 78% các bệnh nhân có triệu chứng tiền đình cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Một nghiên cứu khác của Pan và cộng sự trên 93 trường hợp u bao dây thần kinh VIII có triệu chứng ốc tai thì 64 (68,8%) trường hợp giảm thính lực 29 (31,2%) trường hợp còn lại mất thính lực hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,7% trường hợp còn chức năng nghe trong khi điếc hoàn toàn có 3 trường hợp với tần suất 33,3% khá tương đồng với nghiên cứu của Pan. Chúng tôi có 5 trường hợp biểu hiện triệu chứng của tổn thương thần kinh sọ do u có 4 trường hợp tê nửa mặt (25%) so với nghiên cứu của Neff và cộng sự chỉ có 2,2% bệnh nhân u dây VIII có triệu chứng tê hoặc đau nửa mặt(9), nghiên cứu của chúng tôi có tần suất cao hơn nhiều có thể do cỡ mẫu nhỏ, và chọn mẫu thuận tiện nên không thể hiện được tính đai diện của dân số. Đường kính u lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi đo đạt trên cộng hưởng từ là 36,42 ± 2,17 mm, khá tương đồng với nghiên cứu của Iwai và cộng sự với đường kính trung bình lớn nhất của u bao dây TK VIII là: 32,5 mm. Theo y văn thế giới, đường kính lớn nhất của u bao dây thần kinh VIII > 30 mm thì thích hợp cho lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật đầu tiên hơn là xạ phẫu gamma knife (GK) đơn thuần(6,15) vì đa số những trường hợp này u thường chèn ép nhiều vào thân não, tiểu não và các cầu trúc thần kinh mạch máu quan trọng ở xung quanh nên thích hợp để phẫu thuật lấy u, làm giảm sự chèn ép trong khi nếu lựa chọn gamma knife có thể gây ra phù não sau xạ phẫu và gia tăng sự chèn ép lên thân não, tiểu não và các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng xung quanh. Vai trò của xạ phẫu gamma knife trong điều trị u bao dây TK VIII ngày càng trở nên quan trọng. Nghiên cứu của Jacques và cộng sự về điều trị phẫu thuật tiếp cận bằng đường sau xoang sigma đối với u dây TK VIII có kích thước nhỏ và vừa (đường kính lớn nhất của u < 25mm) cho kết quả rất tốt: 100% lấy hết u, 96% trường hợp có phân độ I, II về chức năng thần kinh mặt theo HB và bảo tồn được chức năng thính giác trong 48,7% các trường hợp, tuy nhiên trong nghiên cứu này cũng có 3 trường hợp (4%) có phân loại HB là III, IV sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Yamakami và cộng sự cũng cho kết luận tương tự(14). Trong vài năm gần đây, vai trò của xạ phẫu gamma knife trong điều trị ban đầu đối với u bao dây TK VIII kích thước nhỏ - trung bình cũng như xạ phẫu sau phẫu thuật đối với những u có kích thước lớn (> 30 mm) ngày càng được khẳng định Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 34 mạnh mẽ. Nghiên cứu của Borani và cộng sự(2) về điều trị xạ phẫu GK trên u TK VIII kích thước nhỏ - trung bình cho thấy tỷ lệ kiểm soát u lên đến 97,1% với thời gian theo dõi trung bình là 75,7 tháng, 100% trường hợp có phân độ HB I – II cùng với tỷ lệ tai biến do xạ phẫu rất thấp, 49% bảo tồn chức năng nghe sau thời gian theo dõi. Yang và cộng sự kết luận tần suất bảo tồn chức năng TK VII sau xạ phẫu GK đối với u bao dây TK VIII lên đến 96,2% sau thời gian theo dõi trung bình là 54,1 ± 31,3 tháng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp khi xuất viện với phân độ HB là I-II chiếm tần suất 58,3%, khá thấp so với y văn thế giới, điều này có thể giải thích do cỡ mẫu nhỏ, kích thước u lớn, đa số có chèn ép thân não, có 1 trường hợp đã có tổn thương thần kinh mặt trước phẫu thuật. Tần suất phân độ chức năng TK VII sau phẫu thuật I- II là 25%, tần suất phân độ HB I-II sau phẫu thuật cao hơn trong nhóm bảo tồn cấu trúc giải phẫu TK VII tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (EPT = 7,52; p = 0,052), tuy nhiên sự khác biệt này lại có ý nghĩa vào thời điểm bệnh nhân xuất viện (EPT=11,002; p=0,009). Chúng tôi cũng tìm thấy sự khác biệt về phân độ HB tại 2 thời điểm sau phẫu thuật và lúc xuất viện, tại thời điểm xuất viện tần suất phân độ chức năng TK VII I-II cao hơn hẳn thời điểm sau phẫu thuật (EPT = 29,605; p = 0,025). Điều này chứng tỏ có sự hồi phục về mặt chức năng của thần kinh mặt đặc biệt là trong nhóm không có tổn thương cấu trúc của thần kinh này lúc phẫu thuật. Nhiều phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật đã được đưa ra nhằm hạn chế tối đa việc tổn thương thần kinh VII lúc phẫu thuật như: lấy u từng phần trong bao bằng CUSA, theo dõi liên tục điện thế gợi để định vị TK VII lúc phẫu thuật, hạn chế đốt bằng bipolar gần TK VII, không lấy u phần trong ống tai trong vì việc mở phần trần của ống tai trong để lấy u sẽ làm tổn thương TK VII, phần u này sau phẫu thuật sẽ là vai trò của GK. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các trường hợp đều chừa lại phần u trong ống tai, những trường hợp có tổn thương TK VII trong quá trình phẫu thuật là do u lớn, chèn ép và dàn mỏng TK VII rất khó phân biệt trên kính vi phẫu và đặc biệt là dính rất sát vào vỏ bao u. Vì vậy việc sử dụng theo dõi điện thế gợi TK VII liên tục trong lúc phẫu thuật là rất quan trong và trong tương lại nên được áp dụng tại bệnh viện của chúng tôi. Nghiên cứu của Bernardeschi và cộng sự(1) cho thấy tần suất phân độ BH I-II lúc xuất viện và 1 năm sau xuất viện lần lượt là 64% và 84% trên những bệnh nhân có u bao dây TK VIII lớn được phẫu thuật lấy u bán phần và xạ phẫu GK sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Zumofen DW và cộng sự(15) cho thấy tần suất những trường hợp có chức năng thần kinh tốt (BH I-II) sau phẫu thuật lấy gần toàn bộ u bao dây TK VIII lớn có theo dõi liên tục điện thế gợi TK mặt và TK ốc tai trong lúc phẫu thuật lên đến 89%. Phần u còn lại sau phẫu thuật sẽ được xạ phẫu GK liều 12 Gray và kết quả thu được rất khả quan với tỷ lệ kiểm soát u là 84% sau 22 tháng theo dõi, thể tích u còn lại sau phẫu thuật là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị GK sau đó. Tác giả cũng nhận thấy mối liên quan giữa thể tích u trước phẫu thuật và chức năng thần kinh VII, u có thể tích nhỏ hơn sau phẫu thuật có phân độ BH tốt hơn tuy không có ý nghĩa thống kê p = 0,278. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường kính lớn nhất của u trong nhóm có chức năng TK VII tốt sau mổ (BH I-II) nhỏ hơn nhóm có chức năng TK VII sau phẫu thuật không tốt (BH III – V), tuy nhiên điều này cũng không có ý nghĩa thống kê (U = 5,5; p = 0,857). Khi xuất viện, có 10 trường hợp cải thiện những triệu chứng lúc nhập viện một phần hoặc hoàn toàn chiếm tần suất 83,3%, 1 trường hợp (8,3%) không cải thiện triệu chứng, 1 trường hợp (8,3%) xuất viện trong trạng thái hôn mê, GCS = 6đ trường hợp này sau phẫu thuật có GCS là 15đ, sau đó bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện nặng, shock nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. 91,7% trường hợp xuất viện với GOS là 5 điểm và điểm Kanofky ≥ 90. Kết quả về kết cục cũng như chất lượng sống của bệnh nhân u bao dây TK VIII trong nghiên cứu của chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 35 cũng tương đồng với y văn thế giới. U bao dây thần kinh VIII là một loại u lành tính, khi được phát hiện và điều trị thường cho kết quả tốt, tỷ lệ tử vong thấp, chất lượng cuộc sống sau khi điều trị là khá tốt. KẾT LUẬN U bao sợi dây TK VIII là một loại u lành tính, phát triển chậm có thể điều trị một cách hiệu quả và an toàn bằng phẫu thuật, xạ phẫu gamma knife hoặc phối hợp cả hai. Đối với những u có kích thước trên 30 mm, vi phẫu thuật lấy gần toàn bộ u tiếp cận bằng đường mổ sau xoang sigma là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Bảo tồn cấu trúc và chức năng thần kinh mặt trong và sau phẫu thuật là một vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Lấy u chừa lại phần trong ống tai trong, theo dõi liên tục điện thế gợi TK VII trong lúc phẫu thuật, xạ phẫu phần u còn lại bằng GK sau phẫu thuật hạn chế tối đa tai biến này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernardeschi D et al (2017). Role of electrophysiology in guiding near-total resection for preservation of facial nerve function in the surgical treatment of large vestibular schwannomas. J Neurosurg, 128(3):903-910. 2. Boari N et al (2014). Gamma Knife radiosurgery for vestibular schwannoma: clinical results at long-term follow-up in a series of 379 patients. J Neurosurg, 121: 123-142. 3. Cohen NL et al (1993). Hearing preservation in cerebellopontine angle tumor surgery: the NYU experience 1974-1991, Am J Otol, 14 (5): 423-433. 4. Daming C et al (2014). Large vestibular schwannoma resection through the suboccipital retrosigmoid keyhole approach. J Craniofac Surg, 25 (2): 463-468. 5. Hasso AN et al (1989). "The cerebellopontine angle", Semin Ultrasound CT MR, 10(3):pp. 280-301. 6. Iwai Y et al (2015). "Functional Preservation After Planned Partial Resection Followed by Gamma Knife Radiosurgery for Large Vestibular Schwannomas". World Neurosurg. 84(2):pp. 292-300. 7. Jacob A et al (2007). Nerve of origin, tumor size, hearing preservation, and facial nerve outcomes in 359 vestibular schwannoma resections at a tertiary care academic center. Laryngoscope, 117(12): 2087-2092. 8. Komatsuzaki A et al (2001). Nerve origin of the acoustic neuroma, J Laryngol Otol, 115(5): 376-379. 9. Neff BA et al (2017). Trigeminal neuralgia and neuropathy in large sporadic vestibular schwannomas. J Neurosurg, 127(5): 992-999. 10. Okada Y et al (1991). Electronystagmographic findings in 147 patients with acoustic neuroma. Acta Otolaryngol, 487: 150-156. 11. Paldor I et al (2016). Growth rate of vestibular schwannoma, J Clin Neurosci, 32: 1-8. 12. Sahyouni R et al (2017). Vertigo in Vestibular Schwannoma Patients Due to Other Pathologies. Otol Neurotol, 38(10):e457-e459. 13. Welling DB et al (2002). cDNA microarray analysis of vestibular schwannomas. Otol Neurotol, 23(5): 736-748. 14. Yamakami I et al (2014). Retrosigmoid removal of small acoustic neuroma: curative tumor removal with preservation of function, J Neurosurg, 121(3): 554-563. 15. Zumofen DW et al (2017). Intended Near-Total Removal of Koos Grade IV Vestibular Schwannomas: Reconsidering the Treatment Paradigm. Neurosurgery, 82(2): 202-210. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019