Điều trị sốt xuất huyết dengue trẻ em tại Bệnh viện quận Tân Phú Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015 - 2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 182 ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015 - 2016 Nguyễn Thị Diệu Linh*, Tăng Chí Thượng**, Nguyễn Minh Tiến***, Phạm Văn Quang***, Nguyễn Thanh Hùng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về điều trị bệnh sốt xuất huyết (SXH) Dengue ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện quận Tân Phú TPHCM từ 1/7/2015 đến 30/6/2016. Thiết kế: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Kết quả: Nghiên cứu 271 bệnh nhân, trong đó có 206 bệnh nhân SXHD, 37 bệnh nhân SXHD cảnh báo, 28 bệnh nhân SXHD nặng. Nhóm SXHD cảnh báo truyền Lactate Ringer đơn thuần 45,9%, còn lại 54,1% bệnh nhân phải kết hợp truyền Hydroxyethyl Starch-HES 6% 200/0.5 (HES). Ở Nhóm SXHD nặng, 25% bệnh nhân được điều trị truyền Lactate Ringer đơn thuần và 67,9% kết hợp với HES. Thời gian truyền dịch trung bình của nhóm SXHD nặng điều trị tại khoa là 31,2 ± 15,3 giờ, tổng lượng dịch truyền là 153,8 ± 56,7 ml/kg, trong đó lượng HES là 75,8 ± 49,8 ml/kg. Điều trị hỗ trợ khác gồm thở oxy qua cannula, chống co giật. Chuyển viện 12 bệnh nhân do các nguyên nhân như: tái sốc, suy hô hấp, tràn dịch đa màng, xuất huyết tiêu hoá, suy gan và co giật. Kết luận: Tại bệnh viện tuyến quận có thể điều trị được những trường hợp sốc SXHD không có biến chứng. Từ khoá: sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT TREATMENTS OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN IN TAN PHU DISTRICT HOSPITAL AT HO CHI MINH CITY 2015-2016 Nguyen Thi Dieu Linh, Tang Chi Thuong, Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Nguyen Thanh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 182 - 186 Objective: Explore the characteristics of treating Dengue hemorrhagic fever in children in Tan Phu district Hospital at Ho Chi Minh city 2015-2016. Method: descriptive cross-sectional study with analysis. Result: Among the 271 patients of the study, there were 206 cases of confirmed Dengue hemorrhagic fever, 37 cases of Dengue with warning signs and 28 cases of severe Dengue. The Dengue with warning signs group was infused with Ringer's Lactate at the rate of 45,9%, the remaining 54,1% were infused combined with Hydroxyethyl Starch 6% 200/0.5 (HES). Twenty five percent of patients in severe Dengue group were infused with only Ringer Lactate and 67.9% were infused combined with HES. The average time of infusion of the severe Dengue group treated at the department is 31,2 ± 15,3 hours, total volumes of intravenous fluid and HES were 153,8 ± 56,7 ml/kg and 75,8 ± 49,8 ml/kg, respectively. Other supportive treatments include oxygen-receiving through nasal cannula, anticonvulsant. There were 12 patients on inter-hospital transport due to re-shock, respiratory failure, multi-membrane effusion, gastrointestinal bleeding, liver failure and convulsion. * Bệnh viện quận Tân Phú ** Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh *** Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Diệu Linh ĐT: 0917564927 Email: drlinh481@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 183 Conclusion: District-level hospitals can treat patients with uncomplicated Dengue Shock Syndrome. Key words: Dengue hemorrhagic fever, Dengue shock syndrome (DSS). ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết (SXH) Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên, bệnh chủ yếu do muỗi Aedes aegypti truyền virus từ người bệnh sang người lành. Tại Việt Nam tỉ lệ mắc SXH đang ngày càng gia tăng. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều đáp ứng với truyền dịch theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y Tế. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc SXH-D vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, với các biến chứng tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa. Vấn đề theo dõi diễn tiến bệnh phát hiện sớm dấu hiệu chuyển độ và điều trị kịp thời tại tuyến cơ sở giúp bệnh nhân đáp ứng với điều trị, giảm các nguy cơ tái sốc và các biến chứng SXHD nặng. Chúng tôi làm nghiên cứu này với mong muốn qua kết quả thực tế đóng góp thêm kinh nghiệm cho các bác sỹ tuyến cơ sở trong điều trị SXH Dengue. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm điều trị SXH Dengue ở trẻ em ≤ 15 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện quận Tân Phú TPHCM từ 1/7/2015 đến 30/6/2016. Mục tiêu chuyên biệt Mô tả các đặc điểm điều trị SXH Dengue và kết quả điều trị. Xác định tỉ lệ chuyển độ nặng của SXH (Từ SXHD- SXHD cảnh báo, SXHD cảnh báo-Sốc SXH, SXHD- Sốc SXH). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhân SXH Dengue ≤ 15 tuổi. Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ em được chẩn đoán SXH Dengue nhập viện khoa Nhi bệnh viện quận Tân Phú, TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 7/2015 đến 30/6/2016. Cỡ mẫu Lấy trọn. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp không xác suất trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chí nhận bệnh Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi thỏa mãn các điều kiện: Được chẩn đoán SXH Dengue theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 và Bộ y tế năm 2011. Tiêu chí loại trừ Trẻ em mắc bệnh SXH Dengue kèm theo các bệnh lý mãn tính: tim bẩm sinh, bệnh lý về huyết học, gan mật. Các bước tiến hành Tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn sẽ được đưa vào nghiên cứu, ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi soạn sẵn, được thực hiện các xét nghiệm để theo dõi tình trạng bệnh SXH: công thức máu, Hct, chức năng gan thận, đông máu toàn bộ, ion đồ, đường huyết tuỳ từng trường hợp. Xét nghiệm test nhanh NS1Ag được thực hiện từ ngày 1 đến ngày 4, xét nghiệm IgM thực hiện từ ngày thứ năm của bệnh. Bệnh nhân có chỉ định truyền dịch (nhóm SXHDCB hoặc sốc SXHD) theo phác đồ hướng dẫn của Bộ YTế, những bệnh nhân béo phì được tính theo cân nặng lý tưởng dựa trên BMI ở mức percentile 75th. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 19.0. So sánh 2 biến số định lượng bằng phép kiểm T test, so sánh tỷ lệ % giữa 3 nhóm bằng phép kiểm Chi square. So sánh giá trị trung bình giữa 3 nhóm bằng ANOVA; Ngưỡng có ý nghĩa thống kê p< 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 184 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1//7/2015 đến tháng 30/6//2016 chúng tôi có 271 ca được chẩn đoán xác định nhiễm Dengue bằng xét nghiệm NS1 hoặc Dengue IgM và được đưa vào nghiên cứu. Trong đó SXHD là 206 ca, SXHD CB là 37 ca, SXHD nặng là 28 ca, trong đó chuyển viện là 12 ca, không có trường hợp nào tử vong. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Đặc điểm điều trị Bảng 1. Các loại dịch truyền Dịch truyền SXHDCB SXHDN Lactate Ringer + HES 20 (54,1%) 19 (67,9%) Lactate Ringer đơn thuần 17 (45,9%) 7 (25%) Số ca truyền dịch 37 (100%) 26 (92,9%) Bảng 2. Sử dụng dịch truyền Dịch truyền SXHD CB N = 37 SXHDN N = 28 Tổng p* Thời gian TD TB (a) (giờ) ± ĐL (b) 32,5 ± 12,8 25,2 ± 15,3 29,3 ±14,3 0,000 Tổng lượng dịch TB(ml/kg) ± ĐL 124,7 ± 38,7 135,8 ± 56,7 129,5 ±47,2 0,000 Lượng LR TB(ml/kg) ± ĐL 77,4 ± 40,4 68,1 ± 50,5 71,6 ± 43,9 0,000 Lượng CPT TB(ml/kg) ± ĐL 47,3 ± 47,5 65,9 ± 50,3 57,8 ± 49,3 0,000 (a) Trung bình; (b) Độ lệch chuẩn; * Phép kiểm T-test Bảng 3. Sử dụng dịch truyền nhóm sốc SXHD điều trị tại khoa (N=16) Thời gian TD (c) TB (a) (giờ) ± ĐL (b) Tổng lượng dịch TB(ml/kg)±ĐL LR (d) TB (ml/kg) ± ĐL CPT (e) TB (ml/kg) ± ĐL 31,2 ± 15,3 153,8 ± 56,7 78,0 ± 51,5 75,8 ± 49,8 (a)Trung bình (b)Độ lệch chuẩn (c)Truyền dịch(d) Lactate Ringer(e)Cao phân tử. Diễn tiến chuyển độ Bảng 4. Tỷ lệ chuyển độ SXHD SXHD chuyển độ* SXHDCB chuyển độ** SXHDCB Sốc SXHD Sốc SXHD SXHDNKS*** Số ca (N) 37 (13,8%) 20(7,3%) 5(1,8%) 3(1,1%) Thời gianTB (a) (giờ) 39,1 ± 27,5 30,2 ± 5,8 17,8 ± 3,5 15,6 ± 4,6 (a)Trung bình*Từ nhóm SXHD chuyển độ sang SXHDCB và sốc SXHD. **Từ nhóm SXHDCB chuyển độ sang sốc SXHD và SXHDN. ***SXHDN không sốc. Kết quả điều trị Bảng 5. Nguyên nhân chuyển viện Nguyên nhân Tần số (n=271) Tỷ lệ(%) Tái sốc/SHH/TD đa màng 8 3,0 Suy gan 1 0,4 Xuất huyết tiêu hoá 2 0,7 Co giật 1 0,4 Tổng 12 4,5 BÀN LUẬN Đặc điểm điều trị Trong nghiên cứu có 271 ca đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 37 ca SXHDCB chiếm 13,8% và 28 ca nặng chiếm 10,4%. Kết quả nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng SXHD nặng là chấm xuất huyết 96,4%, gan to chiếm 25%, nôn 92,9%, đau bụng 75%. Triệu chứng cận lâm sàng là giá trị Hct tăng cao 40-50%, giá trị tiểu cầu giảm thấp trung bình là 45.600 ± 36.386, tràn dịch màng bụng, màng phổi và men gan tăng cao. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 4,8 ngày. Bệnh nhân SXHD cảnh báo có chỉ định truyền dịch khi nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao. Trong đó chỉ định truyền dịch vì cô đặc máu chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là dọa chuyển độ. Số bệnh nhân dư cân được truyền dịch theo cân nặng ở mức 75th percentile. Thực tế bệnh nhân sử dụng Lactate Ringer đơn thuần chiếm 45,9%, còn lại 54,1% bệnh nhân phải kết hợp truyền Hydroxyethyl Starch-HES 6% 200/0.5 (HES) khi truyền điện giải ở liều 5 ml/kg được 2-3 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 185 Nguyên nhân thường do Hct không giảm hoặc Hct tăng chứng tỏ tình trạng thất thoát huyết tương nhiều. Nhóm SXHD nặng điều trị tại khoa thời gian truyền dịch trung bình là 31,2 ± 15,3 giờ, tổng lượng dịch truyền là 153,8 ± 56,7 ml/kg, trong đó lượng HES là 75,8 ± 49,8 ml/kg. Kết quả này tương đương với các nghiên cứu của Nguyễn Minh tiến(3) và Lý Tố khanh(2). Nhóm sốc SXHD bệnh nhân đáp ứng 25% với truyền Lactate Ringer đơn thuần và 67,9% phải kết hợp với HES. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ truyền dung dịch điện giải đơn thuần cao hơn các nghiên cứu khác. Tác giả Lý Quốc Trung(1) nhóm sử dụng điện giải đơn thuần là 17,1%, kết hợp với cao phân tử là 71,5%. Tác giả Võ Hữu Đức có 14,9% số ca truyền điện giải đơn thuần và kết hợp với cao phân tử là 84,1%(4). Có thể chúng tôi là nơi tiếp nhận điều trị đầu tiên, bệnh nhân chưa được truyền dịch, nên đáp ứng với dung dịch Lactacte Ringer đơn thuần cao hơn. Những trường hợp sốc SXHD có tái sốc hoặc có biến chứng nặng khác được chuyển viện, thời gian truyền dịch và lượng dịch truyền thấp hơn vì bệnh nhân lên tuyến trên sẽ còn tiếp tục được bù dịch chống sốc. Cao phân tử được chỉ định chống sốc nếu sau 1 giờ truyền dịch điện giải mà tình trạng sốc không cải thiện và trong trường hợp bệnh nhân sốc SXHD có Hct vào sốc cao sau khi truyền điện giải một giờ Hct giảm ít (< 10% của trị số ban đầu) và mạch còn nhanh theo tuổi, mặc dù huyết áp tương đối cải thiện. Bệnh nhân đã truyền cao phân tử thì rất ít chuyển lại dung dịch điện giải, vì khi truyền cao phân tử tốc độ 5ml/kg/giờ, trong 4-5 giờ mà Hct bệnh nhân không giảm hoặc giảm rất ít, chứng tỏ mức độ thất thoát huyết tương chưa được cải thiện. Một số ít trường hợp chúng tôi chuyển sang truyền điện giải được 2-3 giờ sau đó Hct tăng trở lại và phải dùng lại cao phân tử. Các điều trị khác gồm thở oxy qua canulla (10,7%), chống co giật bằng Diazepam bơm hậu môn. Tỷ lệ chuyển độ SXHD chuyển sang cảnh báo 13,8% trung bình 39,1 giờ. SXHD chuyển sang cảnh báo và vào sốc 1,8% trung bình 17,8 giờ. SXHD chuyển sang sốc 8,4% trung bình 30,2 giờ. Bệnh nhân SXHDCB đa số đáp ứng điều trị theo phác đồ của bộ Y Tế, tuy nhiên vẫn có 5 ca chuyển sang sốc. Có lẽ diễn biến SXHD còn phụ thuộc vào sức đề kháng của bệnh nhân và độc lực của virus. Vì vậy bệnh nhân SXHD cần được theo dõi sát để điều trị kịp thời tránh tử vong. Có 8,4% từ SXHD chuyển sang sốc trung bình là 30,2 giờ, trong đó có 5 trường hợp tái sốc. Bệnh nhân có diễn tiến chuyển nặng nhanh ngay trước khi vào sốc. Tuy nhiên các bệnh nhân đều có nguy cơ cao như béo phì (25%), cô đặc máu Hct tăng, tiểu cầu bệnh nhân xu hướng giảm thấp. Kết quả điều trị Nhóm điều trị tại khoa có 206 bệnh nhân SXHD, 37 bệnh nhân SXHDCB, 16 ca SXHD nặng đáp ứng với điều trị. Chuyển viện 12 ca do các nguyên nhân:Tái sốc, suy hô hấp, tràn dịch đa màng, xuất huyết tiêu hoá, suy gan và co giật. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân SXHD có những yếu tố nguy cơ cao như béo phì cần theo dõi sát đặc biệt khi có những dấu hiệu chuyển độ như nôn liên tục, đau bụng, gan to, Hct tăng cao, tiểu cầu giảm thấp, để phát hiện sớm tình trạng sốc và có thể điều trị kịp thời tại bệnh viện tuyến cơ sở, tránh các biến chứng nặng phải chuyển viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lý Quốc Trung (2007), Đặc điểm lâm sàng và điều trị sốc SXH Dengue ở trẻ em tại BV đa khoa Sóc Trăng. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TPHCM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 186 2. Lý Tố Khanh (2008). Khảo sát các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue. Luận án Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TPHCM. 3. Nguyễn Minh Tiến (2005). Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em. Luận án bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TPHCM. 4. Võ Hữu Đức (2005). Rối loạn thăng bằng kiềm toan và điện giải trong sốc SXH Dengue ở trẻ em từ tháng 8/2004 đến tháng 2/2005 tại khoa nhi BV đa khoa trung tâm Tiền Giang, luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TPHCM. Ngày nhận bài báo: 11/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017