Điều trị phẫu thuật triệt để ở trẻ bệnh Hirschsprung bằng kỹ thuật hạ đại trang qua ngã hậu môn

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT TRIEÄT ÑEÅ ÔÛ TREÛ BEÄNH HIRSCHSPRUNG BAÈNG KYÕ THUAÄT HAÏ ÑAÏI TRAØNG QUA NGAÕ HAÄU MOÂN Vuõ Tuaán Ngoïc*, Tröông Nguyeãn Uy Linh*, Ñaøo Trung Hieáu** TOÙM TAÉT Muïc ñích: Trình baøy kyõ thuaät, ñaùnh giaù chæ ñònh vaø keát quaû cuûa phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân. Tö lieäu vaø phöông phaùp: Töø thaùng 10 naêm 2002 ñeán thaùng 10 naêm 2004, 283 beänh nhaân beänh Hirschsprung ñöôïc phaãu thuaät baèng phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân taïi beänh vieän Nhi Ñoàng 1. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng X quang ñaïi traøng caûn quang hoaëc sinh thieát tröïc traøng. Keát quaû: 283 beänh nhaân goàm 189 nam vaø 94 nöõ, tuoåi töø 10 ngaøy ñeán 14 tuoåi. thôøi gian phaãu thuaät trung bình 78.51 phuùt. Maùu maát trung bình 16.72ml, khoâng coù beänh nhaân naøo phaûi truyeàn maùu. Chieàu daøi ñoaïn ruoät ñöôïc caét ñi trung bình 30cm. Cho aên ñöôøng mieäng sau moå trung bình 18 giôø. Thôøi gian haäu phaãu trung bình 4.55 ngaøy. Khoâng coù bieán chöùng vaø taát caû beänh nhaân ñeàu töï ñi tieâu ñöôïc khi xuaát vieän. Keát luaän: Haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân trong ñieàu trò beänh Hirschsprung coù theå ñöôïc thöïc hieän moät caùch deã daøng, an toaøn vaø coù tính thaåm myõ. Beänh nhaân sau moå ít ñau, ñöôïc cho aên sôùm, nhanh choùng phuïc hoài chöùc naêng, ít tai bieán vaø bieán chöùng. SUMMARY TRANSANAL ENDORECTAL PULL – THROUGH IN INFANTS WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 5 – 11 Purpose: This report presents the technique and evaluates the indications, and results of Transanal Endorectal pull – through (TEPT) in the management of Hirschsprung’s disease. Method: Between October 2002 and October 2004, 283 patients with Hirschsprung’s disease were operated by Transanal Endorectal pull – through at Children hospital No.1. The diagnosis were confirmed by barium enema or rectal biopsy findings. Result: There were 283 patients included 189 boys and 94 girls. Age ranged from 10 days to 14 years. Mean operating time was 78.51 minutes. Mean blood lost was 16.72ml, and no patients required transfusion. Average length of bowel resected was 30cm. Mean time to oral feeding was 18 hours, and mean postoperative time was 4.55 days. There was no complications and all patients could pass tool before discharge. Conclusion: In the management of Hirschsprung’s disease, Transanal Endorectal pull – through can be performed safety, permits early feeding, causes minimal pain, facilitates early discharge, and presents a low rate of complications. * Boä moân Nhi - Đại học Y Dược TPHCM ** Beänh vieän Nhi ñoàng 1, TP. HCM 5 - Phaãu tích tröïc traøng ñöôïc thöïc hieän qua ngaõ haäu moân, do ñoù san thöông vuøng tieåu khung laø toái thieåu ÑAËT VAÁN ÑEÀ Beänh Hirschsprung laø moät beänh lyù ngoaïi khoa thöôøng gaëp nhaát ôû treû em vôùi taàn suaát töø 1/4400 – 1/7000 treû sinh soáng (3,6,7,8,9,10). Taïi Vieät Nam ñaõ coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1, Beänh vieän Nhi ñoàng 2, Vieän Nhi Quoác Gia.... Töø naêm 2002 chuùng toâi aùp duïng phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân cho beänh Hirschsprung, ñöôïc thöïc hieän taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø nhaèm trình baøy chi tieát cuûa phöông phaùp phaãu thuaät, xem xeùt tính khaû thi vaø ñaùnh giaù keát quaû sau moå. (2). Theo thoáng keâ taïi beänh vieän Nhi Ñoàng 1 moãi naêm phaãu thuaät gaàn 150 tröôøng hôïp chieám tyû leä 10% treân toång soá caùc phaãu thuaät ñöôøng tieâu hoùa noùi chung vaø chieám haøng ñaàu trong dò daïng baåm sinh ñöôøng tieâu hoùa. Beänh Hirschsprung ñöôïc theå hieän treân laâm saøng vôùi trieäu chöùng taéc ruoät hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn toaøn, do söï thieáu vaéng teá baøo haïch thaàn kinh ruoät. Söï thieáu vaéng haïch thaàn kinh ruoät naøy laøm ñoaïn ruoät bò teo nhoû maát chöùc naêng, nhu ñoäng ruoät. Ñoaïn ruoät naøy thöôøng naèm ôû ñoaïn tröïc traøng vaø ñaïi traøng sigma (80% tröôøng hôïp) nhöng cuõng coù khi chieám toaøn boä ñaïi traøng, hay leân caû hoài traøng thaäm chí leân tôùi hoång traøng ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Bao goàm taát caû beänh nhaân beänh Hirschsprung ñöôïc moå baèng kyõ thuaät haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1 töø thaùng 10/2002 ñeán thaùng 10/2004. Beänh ñöôïc chaån ñoaùn döïa vaøo: (1,2,3). Töø naêm 1948 nhôø söï phaùt hieän nguyeân nhaân beänh lyù cuûa beänh Hirschsprung, neân nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc ra ñôøi, nhaèm loaïi boû hoaëc coâ laäp ñoaïn ruoät beänh lyù naøy. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän moät laàn hay nhieàu laàn moå. Vaøi phöông phaùp ñaõ trôû thaønh kinh ñieån trong ñieàu trò beänh Hirschsprung, ñoù laø phöông phaùp Swenson (1948), phöông phaùp Duhamel (1956), phöông phaùp Soave (1964). + Giaûi phaãu beänh lyù: Voâ haïch tröïc traøng. + Caùc tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân laâm saøng keát hôïp vôùi X quang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån hình laø beänh Hirschsprung. Chieàu daøi ñoïan voâ haïch ñöôïc xaùc ñònh treân hình aûnh X quang coù caûn quang vaø trong luùc phaãu thuaät, döïa vaøo söï thay ñoåi ñöôøng kính ruoät cuûa ñaïi traøng taïo neân ñoaïn ruoät hình pheãu cuûa vuøng chuyeån tieáp. Taát caû caùc tröôøng hôïp phaãu thuaät ñeàu ñöôïc göûi giaûi phaãu beänh lyù (ñoaïn ruoät ñöôïc caét boû ñi). (5)Naêm 1994 Georgeson ñaõ ñeà xuaát ra phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân ñeå phaãu thuaät trieät ñeå trong beänh Hirschsprung. Naêm 1998 De la Torre Mondragon vaø Ortega – Salgado(4) laàn ñaàu tieân moâ taû phöông phaùp haï ñaïi traøng hoaøn toaøn qua ñöôøng haäu moân. Phöông phaùp naøy khoâng ñoøi hoûi phaûi môû buïng hoaëc söû duïng noäi soi oå buïng ñaõ cho thaáy coù nhieàu öu ñieåm. Sau ñoù ñöôïc chaáp nhaän ôû nhieàu trung taâm Nhi treân theá giôùi. Thöïc chaát phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân laø phöông phaùp Soave Boley caûi tieán coù phoái hôïp vôùi moät phaàn phöông phaùp Swenson nhöng khaéc phuïc nhöõng maët haïn cheá cuûa 2 phöông phaùp treân vôùi nhöõng öu ñieåm nhö sau: Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñaây laø moät nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû: Caùc döõ lieäu nghieân cöùu bao goàm: - Caùc ñaëc ñieåm cuûa beänh nhaân: giôùi, tuoåi. - Trieäu chöùng laâm saøng. - Ñaùnh giaù tình traïng maát maùu khi moå, thôøi gian moå. Ghi nhaän thôøi gian phuïc hoài nhu ñoäng ruoät sau moå. Caùc bieán chöùng haäu phaãu. - San thöông thì buïng ôû möùc toái thieåu (neáu ñoaïn voâ haïch daøi phaûi keát hôïp vôùi thì buïng). 6 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 KYÕ THUAÄT HAÏ ÑAÏI TRAØNG QUA NGAÕ HAÄU MOÂN Beänh nhaân ñöôïc chuaån bò ñaïi traøng tröôùc moå baèng thuït thaùo vôùi nöôùc muoái sinh lyù vaø nong haäu moân. Beänh nhaân ñöôïc ñaët naèm tö theá saûn khoa, voâ caûm baèng gaây meâ keát hôïp gaây teâ xöông cuøng baèng Marcain 0.25%. Banh roäng haäu moân baèng khung Lone Star, loøng haäu moân tröïc traøng ñöôïc laøm saïch bôûi dung dòch Povidone 10%. Nieâm maïc tröïc traøng ñöôïc caét voøng phía treân ñöôøng löôïc khoaûng 0.5 ñeán 1cm. Khoang döôùi nieâm maïc ñöôïc boùc taùch caån thaän ñi leân treân cho ñeán neáp phuùc maïc (khoaûng 3 – 5cm). Môû coå loàng thanh cô ñeå taïo söï thoâng thöông vôùi khoang phuùc maïc. Boùc taùch tröïc traøng vaø xöû lyù maïc treo ñaïi traøng baèng dao ñieän cho ñeán khi thaáy ñöôïc vuøng chuyeån tieáp. Ñaïi traøng ñöôïc caét boû treân vuøng chuyeån tieáp 10 cm. Tieán haønh noái ñaïi traøng laønh vôùi oáng haäu moân. Banh haäu moân baèng voøng Lone Star Boùc taùch khoang döôùi nieâm maïc Môû coå loàng thanh cô tröïc traøng taïo söï thoâng thöông vôùi khoang phuùc maïc Caét maïc treo ñaïi traøng 7 Caét bo aïi traøng treân vuøng chuyeån tieáp vaø noái ñaïi 10/2004 ñeán thaùng 10/2004 chuùng toâi ñaõ bao goàm 198 nam vaø 94 öùng laâm saøng ñöôïc ghi nhaän laø: % 27%. Hieä ö soá caùc tröôøng hôïp eänh lyù: voâ haïc u döïa vaøo laâm saøng vaø X qu oû laø 30c gaén nhaá 2ml, khoâng coù tröô át caû ñeàu voâ haïch. thieå Thôøi gian haäu phaãu trung bình laø 4,55 ngaøy, cho aên ñ oå laø 12 tröô cuûa phaãu thuaät ñieàu trò beänh Hirs ôïc phaãu thuaät haï ñaïi traøng û ñ traøng vôùi oáng haäu moân KEÁT QUAÛ Töø thaùng tieán haønh phaãu thuaät cho 283 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø beänh Hirschsprung theo kyõ thuaät haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân. Trong ñoù coù 101 tröôøng hôïp phaûi keát hôïp vôùi ñöôøng môû oå buïng (ñöôøng Pflannestiel) vaø 182 tröôøng hôïp chæ ñôn thuaàn ñöôïc phaãu tích döôùi oáng haäu moân. Trong 283 tröôøng hôïp nöõ; tuoåi ñöôïc moå nhoû nhaát 10 ngaøy tuoåi, lôùn nhaát 14 tuoåi. Caùc trieäu ch ƒ Chaäm tieâu phaân su 97%. ƒ Tieâu boùn 100% ƒ Chöôùng buïng 88 ƒ Vieâm ruoät tröôùc moå: n t ôïng thaùo coáng chieám ña ñöôïc chaån ñoaùn laø beänh Hirschsprung. Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo giaûi phaãu b h 110 tröôøng hôïp (39%). - Coù 173 tröôøng hôïp chuû yeá ang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån hình (61%). - Chieàu daøi trung bình ñoaïn ruoät ñöôïc caét b m. Vò trí ñaïi traøng ñem xuoáng noái vôùi oáng haäu moân trung bình treân vuøng chuyeån tieáp laø 10cm. - Thôøi gian moå trung bình laø 78,5 phuùt, n t laø 45 phuùt, daøi nhaát laø 190 phuùt. - Löôïng maùu maát trung bình 16,7 øng hôïp naøo caàn phaûi truyeàn maùu sau moå vaø khoâng coù tai bieán trong khi moå. Giaûi phaãu beänh sau moå + Taïi ñoaïn cuoái tröïc traøng ta + Taïi mieäng noái ruoät coù 2 tröôøng hôïp voâ haïch, u haïch 102 tröôøng hôïp, bình thöôøng 179 tröôøng hôïp. - öôøng mieäng sau moå trung bình 18 giôø. - Bieán chöùng heïp haäu moân sau m øng hôïp (4,2%) vaø vieâm ruoät nheï sau moå coù 24 tröôøng hôïp (8,3%). Khoâng coù tröôøng hôïp naøo xì mieäng noái sau moå, chæ moät tröôøng hôïp bò nhieãm truøng veát moå. Taát caû beänh nhaân ñeàu ñi tieâu ñöôïc tröôùc khi xuaát vieän. BAØN LUAÄN Muïc ñích chsprung laø laáy ñi ñoaïn ñaïi traøng (caû ruoät non) voâ haïch, mang ruoät coù chi phoái thaàn kinh haïch bình thöôøng xuoáng haäu moân vaø baûo toàn chöùc naêng co thaét. Phöông phaùp haï ñaïi traøng theo ngaõ haäu moân cuõng ñaït ñöôïc muïc ñích naøy. Cuõng gioáng nhö caùc phöông phaùp khaùc (Swenson, Duhamel, Soave), nhöng phöông phaùp haï ñaïi traøng theo ngaõ haäu moân ñaït ñöôïc nhieàu öu ñieåm hôn(6,7,8,9). Bôûi dieän boùc taùch naèm giöõa lôùp cô vaø lôùp nieâm maïc cuûa tröïc traøng neân traùnh ñöôïc caùc toån thöông thaàn kinh vuøng chaäu chi phoái cho söï ñi tieåu vaø chöùc naêng tình duïc sau naøy. Boùc taùch töø oáng haäu moân caùch ñöôøng löôïc leân treân 1cm cuõng giuùp khoâng laøm toån thöông caùc cô thaét vuøng haäu moân, giuùp caûi thieän ñöôïc nhieàu chöùc naêng ñi caàu sau moå. Neáu phaûi keát hôïp vôùi thì buïng cuõng chæ laø trieät maïch ñôn thuaàn ñaïi traøng bò beänh, khoâng boùc taùch xuoáng phaàn ñaùy chaäu cuõng giuùp khoâng laøm toån thöông thaàn kinh ñaùy chaäu(3,4,12,13,14). Qua 283 tröôøng hôïp ñö 8 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 qua rung ñöôïc döïa vaøo laâm saøn röïc traøng voâ haïch 110 tröôøng hôïp chieá X quang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån hìn iaù trò cuûa hình aûnh vuøng chuyeån tieáp cuûa phim ùc tröôøng hôïp (283 tröô m chieám 66.8% (183 tröôøng hôïp) vaø Nöõ 33.2% (94 ng 283 tröôøng hôïp chuùng toâi chia soá tuoåi ra laøm (28%); át laø 10 ngaøy tuoåi, tröô tröôøng hôïp, chuùng toâi phaûi môû theâ ngaõ haäu moân chuùng toâi nhaän thaáy raèng: Xaùc ñònh chaån ñoaùn 3: sô sinh döôùi 1 thaùng, Nhuõ nhi (1 thaùng – 2 tuoåi) vaø treû lôùn treân 2 tuoåi. Sô sinh: 83 tröôøng hôïp Xaùc ñònh beänh Hirschsp Nhuõ nhi: 121 tröôøng hôïp (44%);g vôùi caùc trieäu chöùng chuû yeáu laø: boùn, phaân su, chöôùng buïng,.... - Sinh thieát t Treû lôùn: 78 tröôøng hôïp (27%). Trong ñoù tröôøng hôïp nhoû nha m 39%. Vieäc sinh thieát tröïc traøng chuùng toâi thöïc hieän ôû nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät laàn 2 trôû leân (ñaõ laøm haäu moân taïm), trieäu chöùng laâm saøng vaø hình aûnh X quang ñaïi traøng khoâng ñieån hình (thöôøng gaëp ôû treû lôùn). - Hình aûnh ùc ñaây thôøi ñieåm phaãu thuaät cho beänh Hirschsprung khi treû phaûi ñaït ñeán troïng löôïng treân 10kg. Nhöng ngaøy nay vôùi söï phaùt trieån cuûa gaây meâ, hoài söùc troïng löôïng khoâng coøn laø vaán ñeà quan troïng. Do vaäy tuoåi phaãu thuaät ngaøy nay ñöôïc ruùt ngaén laïi. Tuy nhieân do tính chaát phöùc taïp cuûa caùc phöông phaùp phaãu thuaät trieät ñeå (Swenson, Soave, Duhamel) hoaëc caàn nhöõng duïng cuï ñaét tieàn khoâng theå aùp duïng roäng raõi trong hoaøn caûnh Vieät Nam. Chính vì theá, söï ra ñôøi cuûa phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân vôùi nhieàu öu ñieåm nhö ñaõ noùi treân seõ laøm giaûm toái thieåu toån thöông vuøng ñaùy chaäu khi phaãu tích. Chính nhôø ôû nhöõng treû sô sinh vieäc boùc taùch caùc ñoaïn ruoät beänh lyù raát deã daøng (chöa bò vieâm ruoät, ñoaïn ñaïi traøng phía treân vuøng beänh lyù chöa giaõn quaù to) neân chuùng toâi maïnh daïn aùp duïng phöông phaùp naøy cho treû sô sinh (28.2%) Ñöôøng moå h 173 tröôøng hôïp (61%), ña soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc xaùc ñònh Hirschsprung qua hình aûnh X quang ñaïi traøng coù caûn quang laø ñeàu coù vuøng chuyeån tieáp roõ raøng ñieån hình cuûa beänh Hirschsprung. Coâng trình nghieân cöùu cuûa Tröông Nguyeãn Uy Linh vôùi 143 tröôøng hôïp beänh Hirschsprung döôùi 3 thaùng tuoåi ñöôïc chaån ñoaùn nhôø X quang ñaïi traøng coù caûn quang vaø theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Ñöùc Tuaán(11) thì 87,5% treû sô sinh beänh Hirschsprung coù hieän dieän vuøng chuyeån tieáp treân phim chuïp ñaïi traøng coù caûn quang, vaøo khoaûng 62.5% tröôøng hôïp ñöôïc phaùt hieän sau sinh, coøn treû Nhuõ nhi 98% beänh nhaân coù xuaát hieän vuøng chuyeån tieáp treân phim chuïp ñaïi traøng coù caûn quang. Do vaäy g ñaïi traøng coù caûn quang trong beänh Hirschsprung coù moät giaù trò cao. Ñeå ñoái chieáu laïi taát caû ca øng hôïp) sau khi moå chuùng toâi mang ñoaïn ruoät ñöôïc caét ñeàu göûi giaûi phaãu beänh lyù: coù keát quaû ruoät voâ haïch laø 100%. Giôùi Na tröôøng hôïp) treû trai bò nhieàu hôn treû gaùi laø 3/1. Theo thoáng keâ cuûa Pearl vaø Pari (4/1) vaø Philipart 3/1 (y vaên 3 – 4 laàn treû nam nhieàu hôn nöõ)(1,2). Tuoåi Tro Trong 283 m ñöôøng buïng (Pflannestiel) laø 101 tröôøng hôïp (36%). Caùc tröôøng hôïp moå theâm ñöôøng buïng laø ñeå trieät maïch ñoaïn ñaïi traøng beänh lyù vaø moät phaàn ñoaïn ruoät bò giaõn. Vì vôùi ñöôøng moå haäu moân ñôn thuaàn chuùng toâi khoâng theå keùo ñaïi traøng qua ñöôøng döôùi ñöôïc. Ña soá phaûi môû ñöôøng buïng laø caùc tröôøng hôïp ñaõ laøm haäu moân taïm trong thôøi gian sô sinh (do taéc ruoät: 45 tröôøng hôïp), trong ñoù ñaëc bieät coù 13 tröôøng hôïp laø ñöa hoài traïng xuoáng (voâ haïch toaøn boä ñaïi traøng). Ngoaøi ra, coøn laïi laø caùc tröôøng hôïp ñoaïn voâ haïch ñaïi traøng quaù daøi treân 50cm, thöôøng leân ñeán ñaïi traøng ngang. Hay nhöõng tröôøng hôïp ñoaïn giaõn quaù lôùn (ôû treû lôùn) ñöôøng kính ñaïi traøng treân 10cm. Coù moät yeáu toá ñaëc bieät cuõng laøm chuùng toâi phaûi môû ñöôøng buïng laø ñaïi traøng ñoaïn döôùi chöùa nhöõng u phaân raát cöùng vaø raát to (5 tröôøng hôïp). 9 Coù 187 tröôøng hôïp (64%) chuùng toâi chæ ñôn thu ø 78.5 phuùt, trong ñoù nhanh nhaát laø 4 ,72ml, khoâng tröôøng hôïp naøo pha oû laø 30 cm, oave Boley thôøi gian phu å caét ñoaïn ñaïi traøn ch qua ngaõ haäu moân ñôn thuaàn: pha aïn voâ haïch daøi, ùng haäu phaãu: ät tröôøng hôïp nhieãm truøn (4,2 aàn haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân. Veà maët kyõ thuaät ñöôïc tieán haønh khaù deã daøng, ñaëc bieät ôû treû nhoû vaø chöa coù sinh thieát tröïc traøng. ÔÛ treû lôùn maïc treo daày, nieâm maïc ruoät bò vieâm nhieãm hay coù sinh thieát tröïc traøng, thì tình traïng xô dính seõ gaây khoù khaên trong luùc boùc taùch qua döôùi nieâm maïc tröïc traøng. Ñaïi traøng bò giaõn laâu ngaøy daãn ñeán söï baát töông xöùng veà khaåu kính giöõa vuøng haäu moân vaø ñaïi traøng taïo söï khoù khaên khi thöïc hieän mieäng noái. Ñeå traùnh toån thöông nieäu ñaïo ôû treû trai vaø raùch thaønh aâm ñaïo ôû treû gaùi khi môû coå loàng thanh cô, chuùng toâi baét ñaàu taïi vò trí 3 giôø gioáng nhö taùc giaû Hadidi(6). Khi xöû lyù maïc treo ñaïi traøng sigma neân baùm saùt thaønh ruoät vì ôû ñoù maïch maùu maïc treo nhoû, deã caàm maùu, traùnh tröôøng hôïp maïch maùu ñang chaûy tuoät vaøo trong oå buïng. Tình traïng ñöôïc moå Thôøi gian moå Trung bình la 5 phuùt, vaø laâu nhaát laø 190 phuùt. Thôøi gian moå tuøy thuoäc nhieàu yeáu toá, vôùi treû sô sinh neáu khoâng môû ñöôøng buïng, chuùng toâi laøm raát nhanh döôùi 60 phuùt. Nhöng vôùi treû lôùn boùc taùch vuøng haäu moân laâu hôn do tình traïng vieâm nhieãm nieâm maïc ruoät, khaåu kính ñaïi traøng quaù lôùn, maïc treo ñaïi traøng daày, chuùng toâi seõ moå laâu hôn treân 100 phuùt. Caùc tröôøng hôïp moå treân 150 phuùt laø nhöõng treû phaûi ñöa hoài traøng xuoáng haäu moân (voâ haïch toaøn boä ñaïi traøng), chuùng toâi phaûi laøm theâm tuùi chöùa phaân (J.Pouch), neân thôøi gian chieám laâu hôn nhieàu. Löôïng maùu maát Trung bình laø 16 ûi truyeàn maùu. Do thôøi gian moå nhanh vaø caàm maùu kyõ neân löôïng maùu maát khoâng ñaùng keå. Chieàu daøi trung bình ñoaïn ruoät ñöôïc caét b vaø taát caû ñeàu ñöôïc laøm sinh thieát sau ñoù ôû hai vò trí ñoaïn teo nhoû vaø maãu ruoät noái vaøo ôû oáng haäu moân (ñoaïn phình). Chuùng toâi ghi nhaän 100% ruoät voâ haïch ôû ñoaïn teo, ñieàu naøy chöùng minh chæ ñònh phaãu thuaät laø hôïp lyù. Tuy nhieân coù 2 tröôøng hôïp coøn voâ haïch ôû ñoaïn ruoät ñöa xuoáng haäu moân, caùc tröôøng hôïp naøy sau khi xuaát vieän ñeàu ñi caàu laïi bình thöôøng vaø chöa ghi nhaän bieán chöùng sau moå, nhöng chuùng toâi vaãn coøn tieáp tuïc theo doõi veà laâu daøi. Coù 102 tröôøng hôïp laø thieåu haïch ôû ñoaïn ruoät ñöa xuoáng haäu moân, haàu heát laø ôû tuoåi sô sinh döôùi 3 thaùng tuoåi (78 tröôøng hôïp), nhöng veà laâm saøng beù vaãn ñi caàu bình thöôøng. Ñeå lyù giaûi cho ñieàu naøy, chuùng toâi cho raèng treân maãu moâ cuûa ñoaïn ruoät phình to, söï phaân boá cuûa teá baøo haïch cuõng bò aûnh höôûng thieáu söï taäp trung hôn maãu ruoät bình thöôøng, neân keát quaû giaûi phaãu beänh thieåu haïch laø vaán ñeà hoaøn toaøn coù theå xaûy ra. Tuy nhieân theo taùc giaû Marie – Klaire Farrugia(3), nghieân cöùu 58 beänh nhaân coù 11 tröôøng hôïp thieåu haïch ngay taïi vuøng chuyeån tieáp, laøm aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò (vieâm ruoät, boùn), cho neân sinh thieát laïnh trong luùc moå laø ñieàu caàn thieát. Trong hoaøn caûnh thöïc teá cuûa chuùng toâi do ñieàu kieän chöa coù ñieàu kieän sinh thieát laïnh neân ñeå khaéc phuïc tình huoáng treân, chuùng toâi phaûi caét ruoät xa treân ñoaïn chuyeån tieáp tôùi 10cm. Tình traïng haäu phaãu Tröôùc kia vôùi kyõ thuaät S ïc hoài nhu ñoäng ruoät vaø cho aên ñöôøng mieäng khoaûng 72 giôø. Nhöng hieän nay vôùi kyõ thuaät haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân ñaõ caûi thieän thôøi gian treân xuoáng moät caùch ñaùng keå, trình baøy laø 18 giôø nhôø 2 tính öu vieät cuûa phöông phaùp naøy: Khoâng can thieäp vaøo buïng ñe g beänh lyù. Chæ phaãu tí ãu tích naøy nheï nhaøng ít sang chaán. Neáu can thieäp vaøo oå buïng ñoái vôùi ño chuùng toâi chæ trieät maïch ñoaïn ñaïi traøng beänh lyù, khoâng phaãu tích roäng neân haï thaáp sang chaán toái thieåu ñöa ñeán thôøi gian lieät ruoät sau moå haï thaáp ñaùng keå. Bieán chö Bieán chöùng gaàn: Chæ coù mo g veát moå ôû haäu moân, nhöng khoâng gaây vieâm phuùc maïc. Bieán chöùng naøy chæ keùo daøi thôøi gian naèm vieän, tröôøng hôïp naøy coù theå do mieäng noái quaù caêng. Bieán chöùng muoän: Heïp haäu moân 12 tröôøng hôïp %), caùc tröôøng hôïp naøy chuùng toâi chæ caàn nong 10 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 hôïp (8,3%), thöôøng ôû treû aät haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân tron AÛO B, et al: 2. 3. 4. 5. haäu moân, moãi ngaøy 1 laàn, trong voøng 2 tuaàn. Tình traïng ñi caàu bình thöôøng trôû laïi vaø khoâng tröôøng hôïp naøo phaûi môû roäng haäu moân. Vieâm ruoät nheï 24 tröôøng bò heïp haäu moân sau moå laøm öù ñoïng phaân neân gaây vieâm ruoät. Nhöõng tröôøng hôïp naøy chuùng toâi chæ söû duïng khaùng sinh moät thôøi gian sau ñoù laø oån ñònh. KEÁT LUAÄN Phaãu thu g ñieàu trò beänh Hirschsprung coù theå ñöôïc thöïc hieän moät caùch deã daøng, an toaøn vaø coù tính thaåm myõ cao. Beänh nhaân sau moå ít ñau, ñöôïc cho aên sôùm, nhanh choùng phuïc hoài chöùc naêng, ít tai bieán vaø bieán chöùng, do ñoù ñöôïc xuaát vieän sôùm goùp phaàn giaûm chi phí ñieàu trò. TAØI LIEÄU THAM KH 1. Albanese CT, Jennings RW, Smith B, Bratton Perineal one-stage pull-through for Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 34:377-380,1999. Curran TJ, Raffensperger JG: Laparoscopic Swenson pull-through: A comparison with the open procedure, J Pediatr Surg 31:1155-1156, 1996. Ñaøo Trung Hieáu: Ñaùnh giaù phöông phaùp Soave caûi bieân trong ñieàu trò beänh Hirschsprung. Luaän vaên thaïc só y khoa, chuyeân ngaønh Ngoaïi Nhi, 2004. De la Torre Mondragon L, Ortega – Salgado JA: Transanal endo-rectal pull-through for Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 33:1286, 1998. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD: Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s Disease in infant and children, J Pediatr Surg 30:1017-1022, 1995. 6. Hadidi A: Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease experience with 68 patients, J Pediatr Surg 38: 1337-1340, 2003. 7. Langger JC, Durrant AC, De la Torre Mondragon L, Teitelbaum DH, Minkes RK, et al: One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease: a multicenter experience with 141 children, Ann Surg 238: 569-576, 2003. 8. Langer JC, Michael Seifert, Robert K. Minkes One- Stage Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease: A comparison of the Transanal and Open Approaches, J Pediatr Surg 35, 820-822, 2000. 9. Langer JC, Minkes RK, Mazziotti MV, et al: Transanal one- stage Soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 34:148-152, 1999. 10. Langerer JC, Seifert M, Minkes RK: One-Stage Soave pull-through for Hirschsprung’s disease: A comparison of the transanal adn open approaches, J Pediatr Surg 35:820-822, 2000. 11. Nguyeãn Ñöùc Tuaán: Giaù trò cuûa chæ soá ñöôøng kính tröïc traøng – ñaïi traøng chaäu hoâng trong chaån ñoaùn beänh phình ñaïi traøng baåm sinh ôû treû döôùi 1 tuoåi. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù beänh vieän, chuyeân ngaønh Ngoaïi Nhi, 2003. 12. Nguyeãn Thanh Lieâm, Buøi Ñöùc Haäu, moå chöõa beänh phình ñaïi traøng baåm sinh baèng phaãu thuaät noäi soi. Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät nhi khoa Beänh vieän Nhi Ñoàng 2, 66-70, 2003. 13. Proctor M.L., J. Traubici, J.C. Langer, D.L. Gibbs, S.H. Ein, A. Daneman, and P.C.W. Kim. correlation between radiographic transition zone and level of anganglinosis in Hirschsprung’s disease: Implications for surgical approach, J Pediatr Surg 38:775-778, 2003. 14. Sumate Teeraratkl: Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children, J Pediatr Surg 38: 184-187, 2003. 11