Điều trị phẫu thuật hội chứng hẹp khe mí đánh giá kết quả qua 20 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG HẸP KHE MÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUA 20 TRƯỜNG HỢP Lê Minh Thông* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân bị hội chứng hẹp khe mí Đối tượng - Phương pháp: Loạt ca can thiệp lượng giá tiến cứu này được thực hiện tại khoa tạo hình thẫm mỹ và thần kinh nhãn khoa bệnh viện mắt TPHCM. Loạt ca 20 BN đều được mổ phối hợp cùng lúc 3 thao tác kỹ thuật: (1) điểu chỉnh nếp quạt và xa góc mí bằng vạt YV có rút ngắn dây chằng mí trong, (2) điều chỉnh hẹp chiều dài khe mí bằng mở rộng góc mí, (3) điều chỉnh sụp mí. Điều chỉnh sụp mí phân 2 nhóm: 11 bệnh nhân đầu tiên mổ theo phương pháp cắt ngắn cơ nâng mí, 8 bệnh nhân sau mổ theo phương pháp treo mí vào cơ trán bằng mảng cân cơ thái dương. Dữ liệu về tuổi BN, phái, thị lực, tiền sử gia đình, khám ban đầu, động cơ điều trị, được ghi nhận. Các biến số khảo sát kết quả trước sau mổ bao gồm lực cơ nâng mí, độ rộng khe mí (bề cao khe mí), khoảng cách liên góc mí trong, độ dài khe mí, mức độ sẹo góc trong được thu thập. Kết quả: Hai mươi bệnh nhân gồm 2 nam 18 nữ, với tuổi trung bình 20,6 ± 3,2 tuổi (thay đổi từ 9-25 tuổi). Có 5 BN đã mổ điều chỉnh sụp mí ở BV khác không thành công (mí vẫn sụp, khe mí <3mm), kết hợp sẹo xấu vùng da mí góc trong. Độ cao khe mí trung bình 3,1 ± 0,65mm. Không có sự khác biết có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng giữa 2 nhóm phẫu thuật. BN được theo dõi trung bình 11,3 ± 10,7 tháng (lâu nhất 3 năm, gần nhất 6 tháng). Độ cao khe mí trung bình sau mổ của nhóm cắt ngắn cơ nâng mí là 6,9 ± 1,1mm so với nhóm treo mí là 5,8 ± 1,9mm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm cắt ngắn cơ nâng mí có lực cơ cải thiện trung bình 2,4 ± 1,2 mm. Không có biến chứng trầm trọng liên quan điều chỉnh sụp mí ở cả 2 nhóm. Khoảng cách liên góc mí trong trước mổ trung bình 1,65 ± 0,8mm giảm còn 1,27± 0,11mm sau mổ (p<0,002). 87% (13 trong số 15 bệnh nhân mổ lần đầu tiên) không có sẹo hoặc sẹo nhỏ khó thấy, 13% (2 trong số 15 bệnh nhân mổ lần đầu tiên) có sẹo thấy rõ nhưng không trầm trọng đến mức cần chỉnh sửa. Kết luận: Không có sự khác biệt kết quả trong điều chỉnh sụp mí cho hội chứng hẹp khe mí bằng cắt ngắn cơ nâng mi hay treo mí, tuy nhiên phương pháp đầu đem lại hình ảnh mí tự nhiên hơn. Sử dụng vạt YV và gấp gân mi trong hữu ích trong điều chỉnh nếp quạt ngược và sự rộng liên góc mí trong, bởi vì kỹ thuật đơn giãn, quen thuộc với thầy thuốc tạo hình nhãn khoa và có lẻ thích hợp thẩm mỹ hơn cho bệnh nhân hội chứng hẹp khe mí. Từ khóa: hội chứng hẹp khe mí ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF BLEPHAROPHIMOSIS-PTOSIS-EPICANTHUS INVERSUS SYNDROME OUTCOME EVALUATION OF TWENTY CASES Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 – 2016: 163 - 171 Objectives: to evaluate the surgical outcome in patients with blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome (BPES). Method: Prospective, comparative non randomized, interventional case series that underwent surgery during 5-year period at HCMcity eye hospital. Case series of 20 patients underwent simultaneously 3 techniques: * Bộ Môn Mắt Đại Học Y dược Tp Hồ Chí Minh & Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: GS.TS. Lê Minh Thông ĐT: 0908184544 – Email: thongleopt50@yahoo.com Mắt 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 (1) correction of epicanthus inversus and telecanthus by YV flab associated plication of internal canthal ligament, (2) correction of blepharophimosis by external canthomy, (3) correction of ptosis.Correction of ptosis was devided into 2 groups: 11 first patients underwent levator resection, 8 following patients underwent sling with temporal aponevrosis plate.The patients’ demographics , pre- post operative parameters related to levator function, vertical palbepral fissure height, inner intercanthal distance, horizontal palpebral fissure length were recorded. Results: Twenty patients including 2 males and 18 females, with a mean age of 20.6 ± 3.2 years (range, 9- 25) in which five patients underwent unsuccessfull ptosis correction (by another surgeon) and persisted severe scarring in medial canthal region. Preoperative mean (SD) vertical palpebral fissure height was 3.1 ± 0.65mm. There was no statistical difference between two groups of patients related to demographic and clinical characteristics. Mean follow-up time was 11.3 ± 10.7 ms ( range, 6-36). Postoperative mean (SD) vertical palpebral fissure height of 6.9 ± 1.1 mm from levator resection group was not statistically different with postoperative mean vertical palpebral fissure height of 5.8 ± 1.9 mm from sling group. Besides, levator resection group had a mean levator function improvement of 2.4 ± 1.2 mm. No severe complication due to ptosis correction was noted in two groups. The preoperative median inner intercanthal distance was 1.65 ± 0.8 mm (range 1.49 – 1.83) and decreased to 1.27 ± 0.11mm (range 1.02–1.48) postoperatively (p< 0.02). Except 3 severe scarring cases of previous operation, 89% of patients had no visible scarring or scarring only visible under close inspection, 11% had a more apparent scar, but no patient had severe scarring that required revision. Conclusion: There is no statistical difference in ptosis correction of BPES between levator resection procedure and sling procedure, but the former brings better cosmetic appearance to eyelids of BPES. Medial epicanthoplasty using the YV flab method associated with plication of medial tendon is useful in the correction of epicanthus inversus and telecanthus, because the flap design is simple and more familiar to oculoplastic surgeons and may be cosmetically preferable in patients with BPES. Key words: blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome (BPES) MỞ ĐẦU Sinh bệnh học giải thích sự suy kém chức năng cơ nâng mí này hãy còn chưa rõ như sự Hẹp khe mí là một hội chứng bẩm sinh loạn sản cơ, thậm chí không có cơ, cơ bị thoái liên quan đến toàn bộ vùng mí mắt – hốc mắt hoá mỡ thiếu sợi cơ, sự quá phát của cân cơ về đi kèm với sụp mí đặc biệt(1). Đây là dị tật di phía cơ và cơ vẫn còn tồn tại phía sau(1,2,4,5). Vì truyền thuộc nhiễm sắc thể định hình, tính trội vậy có 2 trường phái trong điều chỉnh sụp mí do đột biến gen FOXL2. Bệnh có 2 thể: thể I cho hội chứng hẹp khe mí: cắt ngắn cơ nâng mí biểu hiện biến dạng ở mí và suy noãn sớm, thể và treo mí vào cơ trán bằng cân cơ tự thân. Bên 2 chỉ có biến dạng mí. Bất thường mí mắt là sự cạnh đó, điều chỉnh nếp quạt mí ngược và xa phối hợp của sụp mí hai bên không có ngấn liên góc mí trong cũng có nhiều kỹ thuật khác mí, tăng thêm do sự lạc chỗ của dây chằng mí nhau(12,13,14). Về phương án phẫu thuật có trường ngoài và mắt thụt; nếp quạt mí đảo ngược và phái mổ một thì, mổ hai thì, mổ nhiều thì(6,8,14). hai khóe mắt xa nhau do dây chằng mí trong Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị di lệch ra ngoài; lật mí dưới phía ngoài; mí phẫu thuật của bệnh nhân bị hội chứng hẹp khe nhỏ. Toàn bộ những bất thường này tạo nên mí mổ một thì phối hợp cùng lúc 3 thao tác kỹ sự hẹp của khe mí (18 – 22mm thay vì 25 – thuật: (1) điều chỉnh nếp quạt và xa góc mí bằng 30mm). Hội chứng hẹp khe mí chiếm 3% – 6% vạt YV có rút ngắn dây chằng mí trong, (2) điều trường hợp sụp mí bẩm sinh. Hầu hết BN bị chỉnh hẹp chiều dài khe mí bằng mở rộng góc mí hội chứng hẹp khe mí có sụp mí bẩm sinh ngoài khâu nối hai mép da kết mạc, (3) điều trầm trọng với lực cơ kém (<4mm)(13). chỉnh sụp mí. 164 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP trong (3ca). Dữ liệu nền về tuổi BN , phái, thị lực, tiền sử gia đình, động cơ điều trị, được ghi Loạt ca can thiệp lượng giá tiến cứu này nhận.Các biến số khảo sát kết quả trước sau mổ được thực hiện tại khoa tạo hình thẫm mỹ và bao gồm lực cơ nâng mí, độ rộng khe mí (bề cao thần kinh nhãn khoa bệnh viện mắt TPHCM khe mí), khoảng cách liên góc mí trong, độ dài trong vòng 7 năm gần đây (2003-2010). Tổng khe mí được thu thập. Độ sẹo da trong vùng mí cộng 20 bệnh nhân (BN), được chia 2 nhóm: góc trong được phân thành 3 tiểu nhóm: độ 0, Nhóm 1, mười một BN đầu tiên được điều chỉnh không thấy sẹo; độ 1, sẹo chỉ thấy khi quan sát sụp mí bằng phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi; kỹ; độ 2, sẹo thấy rõ; độ 3, sẹo xấu cần chỉnh sửa. Nhóm 2, chín BN kết tiếp điều chỉnh bằng Chụp ảnh trước và sau mổ. phương pháp treo mí với mảng cân cơ thái dương. Cả 20 BN đều được mổ phối hợp cùng Kỹ thuật mổ lúc 3 thao tác kỹ thuật (1): điểu chỉnh nếp quạt và Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mí: áp dụng xa góc mí bằng vạt YV có rút ngắn dây chằng mí như phương Berkekinh điển (hình 1) trong, (2) điều chỉnh hẹp chiều dài khe mí bằng Treo cơ trán bằng mảng cân cơ thái dương mở rộng góc mí ngoài, (3) điều chỉnh sụp mí. (Hình 2) Trong số 20BN, có 5 BN đã mổ điều chỉnh sụp Điều chỉnh nếp quạt ngược và xa liên góc mí ở BV khác không thành công (mí vẫn sụp , góc mí trong (Hình 3) khe mí<3mm), kết hợp sẹo xấu vùng da mí góc A B C D Hình 1: Kỹ thuật cắt ngắn cơ nâng mí A, Cắt cân cơ khỏi sụn, bóc tách cân cơ phía mặt sau ra khỏi kết mạc tới tận cùng đồ, phía mặt trước khỏi vách ngăn. Dùng cây Desmarres kéo mỡ hốc mắt lên trên sẽ bộc lộ dây chằng ngang Whitnall. Dùng kéo cắt cánh trong cánh ngoài cân cơ nâng mi và dây chằng ngang. B, Dùng động tác kéo đầu cơ lên xuống và lấy ngón tay trỏ sờ vào thân cơ nhằm cảm nhận sự hiện diện mọi thớ xơ co kéo trên cơ để dùng kéo nhắm cắt loại bỏ tất cả .Đây là bí quyết để thành công. C, Khi khâu đầu cơ vào khoảng giữa bề cao sụn bằng 3 nốt chử U Vicryl 6.0. D, Chúng tôi vẫn áp dụng kinh nghiệm của Berke: cắt ngắn cơ sao cho bờ mí tiếp xúc với rìa giác mạc trên. Kinh nghiêm cho thấy thường lượng cơ cắt ngắn chỉ khoảng 15-18mm khi trải rộng cơ trên mắt phẳng. Mắt 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Hình 2. Treo cơ trán bằng mảng cân cơ thái dương A,Dùng dao rạch hai đường ở da mí (cách chân lông mi 5mm) và da trán (gần sát bờ trên cung mày) theo vị trí trong hình.B, Dùng kéo bóc tách mô dưới da để thông thương hai đường rạch da trên và dưới.C, Ước lượng kích thước cân cơ độ dài tương đương khoảng cách giữa hai đường rạch da (rộng 1,5cm X dài 2,5 cm).D, Luồn mảnh cân cơ nằm dưới da.E, Dùng chỉ Nylon 4.0 khâu cố dịnh đầu trên cân cơ vào hai mép da của đường rạch da sát cung mày.F, Khâu cố định bờ dưới cân cơ vào sụn cân nhắc sao cho có vị trí bờ mí trên tiếp xúc với rìa giác củng mạc và độ cong bờ mí mong muốn.G, Tạo nếp mí đôi.H, Kết quả chụp ngay sau mổ. E A D C B F 166 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 3. Điều chỉnh nếp quạt ngược và xa liên góc góc mí trong A, Rạch da theo đường vẽ. B, Cắt lọc bớt mô cơ vòng thừa.C, Gấp gân mí trong bằng chỉ không tan (hoặc chỉ kim loại). D, Mô dưới da góc trong đính trở lại vào gân góc trong để tạo sự trũng nhẹ bởi vì trong hội chứng này liên kết nếp quạt ngược và thiếu sự hõm nhẹ góc trong như mắt thông thường.E và F, Minh hoạ đường may sau mổ. KẾT QUẢ trung bình 3,1 ± 0,65mm (nhóm cắt ngắn cơ nâng mí 3,0 ± 0,7mm, nhóm treo mí 3,2 ± 0,5mm). Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của 20 BN Động cơ điều trị chủ yếu mục đích thẩm mỹ chỉ được tóm tắt ở bảng 1. Có 2 nam 18 nữ, với tuổi có 2 BN (10%) yêu cầu cải thiện sự nhìn. trung bình 20,6 ± 3,2 tuổi (thay đổi từ 9-25 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và tuổi).Có 6 BN dưới 16 và 14 BN 16-25. Tám bệnh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng giữa 2 nhóm phẫu nhân có tiền sử gia đình với ít nhất 1 thành viên thuật. trong gia đình bị hội chứng hẹp khe mí. Có 5 BN đã mổ điều chỉnh sụp mí ở BV khác không thành BN được theo dõi trung bình 9,3 ± 10,7 tháng công (mí vẫn sụp, khe mí <3mm) , kết hợp sẹo (lâu nhất 3 năm, gần nhất 3 tháng) xấu vùng da mí góc trong (3 ca) .Độ cao khe mí Bảng 1: Bảng tóm tắt đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả phẫu thuật BN Tuổi Phái LCNM ĐRKM KCGMT ĐDKM Sẹo Theo dõi TM SM TM SM TM SM TM SM 1 19 nữ 1 3 2 6 1,65 1,31 15,4 20,6 1 6 2* 17 nữ 2 4 3 7 1,6 1,27 12 20,8 3 sẹo cũ 9 3 23 nam 3 4 4 5 1,49 1,16 14,9 21,5 0 6 4 15 nữ 0-1 4 3 8 1,54 1,21 20,6 23,6 0 6 5* 14 nữ 2 3 2 9 1,83 1,46 13,8 20,2 3 sẹo cũ 9 6 8 nữ 2 4 4 4 1,57 1,14 19,1 22,6 1 12 7* 25 nữ 1 3 3 5 1,52 1,15 15,4 21,1 3 sẹo cũ 36 8 24 nữ 2 2 3 4 1,58 1,2 15,4 23,7 1 9 9 23 nữ 1 2 3 6 1,73 1,28 15,4 19,9 2 12 10 24 nữ 0-1 3 2 7 1,65 1,02 16,5 19,3 1 24 11 24 nữ 0-1 3 2 7 1,65 1,02 16,5 19,3 1 6 12 19 nam 1 1 2 6 1,65 1,31 15,4 20,6 1 9 13* 20 nữ 2 2 3 7 1,6 1,27 12 20,8 3 sẹo cũ 6 14 23 nữ 3 3 4 5 1,49 1,16 14,9 21,5 0 6 15 15 nữ 0-1 0-1 3 8 1,54 1,21 20,6 23,6 0 9 16* 14 nữ 2 2 2 9 1,83 1,46 13,8 20,2 3 sẹo cũ 12 17 8 nữ 2 2 4 4 1,57 1,14 19,1 22,6 1 36 18 25 nữ 1 1 3 5 1,52 1,15 15,4 21,1 1 9 24 nữ 2 2 3 4 1,58 1,2 15,4 23,7 2 12 20 23 nữ 1 1 3 6 1,73 1,28 15,4 19,9 1 6 Viết tắt: LCNM, lực cơ nâng mí; ĐRKM, độ rộng khe mí; KCGMT, khoảng cách liên góc mí trong; ĐDKM, độ dài khe mí; TM, trước mổ; SM, sau mổ 6 tháng; BN đánh số từ 1-11 thuộc nhóm cắt ngắn cơ nâng mí; BN đánh số từ 12-20, thuộc nhóm treo mí với cân cơ thái dương ; Mã số BN có dấu * là những BN đã được phẫu thuật 1 lần từ đơn vị y tế khác. Bảng trên cho thấy khoảng cách liên góc mí có sẹo rõ. Không có BN bị sẹo cần mổ lại (độ 3). trong trước mổ trung bình 1,65 ± 0,8mm giảm Độ dài khe mí trước mổ trung bình 17±1,34mm còn 1,27± 0,11mm sau mổ (p<0,002). Loại trừ 3 tăng lên 21±2,2mm khác biết có ý nghĩa thống kê BN đã mổ bị sẹo xấu của lần mổ trước, có 15 BN với P< 0,05 (kiểm định Mann-Whitney). Ngoài (88%) không sẹo hay sẹo khó thấy và 2 BN (12%) ra, nhóm cắt ngắn cơ nâng mí lực cơ có cải thiện sau mổ: Lực cơ trung bình trước mổ 1,9± 0,9mm Mắt 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 tăng lên 3,4± 0,9mm (P<0,001) cải thiện trung trọng liên quan điều chỉnh sụp mí ở cả 2 nhóm. bình 2,4± 1,2 mm. Không có biến chứng trầm Bảng 2: Tóm tắt kết quả điều chỉnh sụp mí của 2 phương pháp ở thời điểm 6 tháng Cắt ngắn cơ nâng mí Treo mí cân cơ thái P (11BN 22 mắt) dương (9 BN 18 mắt) Kết quả điều chỉnh Hoàn chỉnh 16 (72%) 10 (55%) 0,29* sụp mí Thiểu chỉnh (mí dưới rìa 2-3mm) 6 (28%) 6 (34%) Sụp tái phát (mí che đồng tử) 0 2 (11%) Độ cao khe mí trung bình sau mổ 6,9± 1,1 5,8± 1,9 0,18** Tỉ lệ hài lòng của người bệnh 9/11BN (82%) 5/9 BN (56%) 0,045* *trị số P dựa trên kiểm định X2 **Trị số P dựa trên kiểm định phi tham số sụp mí và độ cao khe mí. Tuy nhiên người bệnh Mann-Whitney hài lòng với kỹ thuật cắt ngắn cơ nâng mí hơn là Bảng 2 cho thấy không có sự khác biệt có ý treo mí (p<0,05). nghĩa trong kết quả điều trị về mức độ cải thiện Hình 4: Kết quả phẫu thuật được đánh giá hoàn chỉnh Hình trên: kết quả phẫu thuật của phương Phẫu thuật được thực hiện theo trình tự từ trước pháp cắt ngắn cơ nâng mí: trước mổ (ảnh trái); đến nay như sau(13): (1) hiệu chỉnh nếp quạt mí một tuần sau mổ ( ảnh giữa) , và 3 năm sau mổ và hai khóe mắt xa nhau ở trẻ khoảng 3-5 tuổi, (ảnh phải) (2) hiệu chỉnh sụp mí và lạc chỗ khóe mắt ngoài. Hình dưới: kết quả phẫu thuật của phương Gần đây, KRASTINOVA – LOLOV (1992)(6) pháp treo mí bằng cân cơ thái dương: trước mổ phát hiện trong hội chứng HKM còn có các bất (ảnh trái); một tuần sau mổ ( ảnh giữa), và 5 năm thường xương: sau mổ (ảnh phải) Hốc mắt hẹp theo chiều ngang, với thành BÀN LUẬN ngoài đứng và khe bướm hàm sâu. Những bất thường xương này giải thích sự hẹp của khe mí Mổ một thì hay nhiều thì và mắt thụt; Kinh điển mổ 2 thì vì những lực căng do các Hốc mắt với khung xương phẳng, chiếm ưu phẫu thuật riêng lẻ đối kháng lẫn nhau, ưu tiên thế ở rìa trên, ngoài và dưới. Tình trạng thiểu sản hiệu chỉnh những bất thường ở mí mắt trước. xương này nhấn mạnh những bất thường của mí 168 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học mắt. Khung xương phẳng có thể trải dài đến trán với da vùng mũi dầy hơn nên những đường làm cho trán cũng hơi phẳng; rạch trong vùng này có thể phát triển thành sẹo Gốc mũi bẹt bởi sự chậm trễ trong hình lồi dễ thấy. thành xương chính mũi, làm tăng hiệu quả của Điều chỉnh xa liên góc mí trong cũng có xa hai khoé mí giả. nhiều kỹ thuật như chỉ kim loại xuyên mũi, ốc Tác giả này đề nghị một phương pháp tiếp titanium, lưới titanium đòi hỏi những dụng cụ cận phẫu thuật khác xuất phát từ những dị tật khoan phù hợp, vật liệu tốn kém. của vùng hốc mắt – mí mắt gồm 3 thì: (1) Hiệu Điều quan trọng là phải kết hợp 2 kỹ thuật chỉnh nếp quạt mí và hai khóe mắt xa nhau (thì điều chỉnh này cùng lúc để hạn chế hiện tượng đầu), (2) Hiệu chỉnh vùng hốc mắt – mí mắt và sẹo sau mổ. Trong nghiên cứu này, có 3 trường treo khóe mắt ngoài: Được thực hiện bằng cách hợp đã mổ thất bại, phẫu thuật viên chỉ điều bóc dưới màng xương toàn bộ mặt nạ trán – hốc chỉnh nếp quạt, không rút ngắn gân mí trong, mắt – má, cho phép dàn trải lại những mô mềm nên sẹo rất nhiều vì da bị căng. Vì lẽ đó tôi chọn dựa trên bộ xương đã được chỉnh sửa (bằng cách kỹ thuật vạt Y_V đơn giản và gấp dây chằng mài hay ghép xương), nâng lên và dời ra ngoài trong (hữu ích trong việc duy trì gân mí trong khóe mắt ngoài. (3) hiệu chỉnh sụp mí. đúng vị trí giải phẫu) để điều chỉnh cùng lúc nếp Kỹ thuật mổ theo Krastinova quá phức quạt ngược và xa liên góc mí. Kết quả sau 6 tạp, trong nghiên cứu này chúng tôi chọn mổ tháng không có bệnh nhân nào có sẹo trầm theo kinh điển nhưng phối hợp cùng lúc một trọng: 88% (13 trong số 17 BN) không có sẹo hoặc thì vì độ tuổi đã lớn (9-25 tuổi) và sự yêu cầu sẹo nhỏ khó thấy, 12% (2 trong số 17 BN) có sẹo của người bệnh nhằm giảm phí tổn đi lại. Hơn thấy rõ nhưng không trầm trọng đến mức cần nữa,sự phù nề do chỉnh góc mí cũng không chỉnh sửa. Ba BN mổ lần hai bị sẹo độ 3 có sẳn ảnh hưởng đến sự điều chỉnh sụp mí vì tôi của lần mổ trước sau mổ còn sẹo độ 2 (sẹo nhỏ) luôn chọn điểm mốc điều chỉnh bề cao khe mí Bên cạnh kỹ thuật rút ngắn gân mí trong, kỹ lúc mổ sao cho bờ mí trên tiếp xúc với rìa cực thuật cắt góc mí ngoài khâu lại 2 mép da kết mạc trên (do tất cả các trường hợp đều sụp mí đơn giản góp phần mở rộng chiều dài khe mí nặng có lực cơ < 4mm). Vì vậy tôi không thấy tăng thêm trung bình 4mm (17±1,34 mm trước khó khăn nào khi tiến hành mổ một thì và đáp mổ so với 21±2,2mm sau mổ) khiến hình ảnh đôi ứng được yêu cầu của người bệnh. mắt sau mổ gần với bình thường hơn, cho dù Kết quả điều chỉnh nếp quạt ngược, xa liên chiều dài khe mí này vẫn chưa đạt mức bình thường mong muốn ( bình thường dài 25-30mm) góc mí trong và hẹp chiều dài khe mí Có nhiều kỹ thuật điều chỉnh nếp quạt So sánh kết quả điều trị sụp mí bằng ngược góc trong của hội chứng HKM như kiểu phương pháp cắt ngắn cơ nâng mí và treo chữ Z đôi theo phương pháp Spaeth(12) được cải mí vào cơ trán biên bởi Tessier(13). Kỹ thuật Mustardé(10) tương Bảng 2 cho thấy các hình thái biểu hiện kết đối thịnh hành nhất .Tuy nhiên sự đo đạc kỹ quả ở thời điểm 6 tháng của 2 nhóm tuy có khác lưỡng và phác họa những đường rạch và góc nhau về tỉ lệ nhưng không khác nhau có ý nghĩa cạnh rất quan trọng cho kỹ thuật này.Sự đòi hỏi thống kê (P>0,05). Độ cao khe mí trung bình sau kiến thức cơ bản hình học quá phức tạp vì vậy mổ của nhóm cắt ngắn cơ nâng mí là 6,9± 1,1mm sự phác họa có thể sai lệch. Các kỹ thuật này có so với nhóm treo mí là 5,8± 1,9mm cũng không bất lợi là sự phức tạp trong tạo vạt, thời gian mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê . Sự không khác kéo dài, quá nhiều nốt khâu trong một vùng nhỏ biệt này có lẽ do mẫu nghiên cứu còn nhỏ cần dễ để lại sẹo. Hơn nữa, da vùng góc trong kề cận mở rộng nghiên cứu thêm. Tuy nhiên qua việc Mắt 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 thực hiện cả 2 kỹ thuật mổ sụp mí tôi có cảm nghiệm của BERKE đối với sụp mí nặng(2), cắt nhận rằng kỹ thuật cắt ngắn cơ nâng mí có ưu ngắn cơ sao cho bờ mí tiếp tuyến với rìa giác thế hơn: (1) ngấn mí đôi sâu và tồn tại lâu theo mạc trên khi khâu đầu cơ trở lại vào sụn mí. thời gian khiến mí trông tự nhiên, (2) bờ mí hạ Lượng cơ cắt bỏ của chúng tôi sau khi trải thấp dưới rìa chậm hơn (28% so với 45% ở bảng rộng tự nhiên thường chỉ dài từ 15-18mm. Tôi 2), (3) người bệnh thường hài lòng hơn (82% so không chọn phương án cắt ngắn cơ trên mức với 56% ở bảng 2). tối đa trên 30mm (supramaximal resection) (4,11) Phân tích riêng về phương pháp cắt ngắn cơ vì dễ làm trầm trọng nhiều di chứng cố hữu nâng mí sau mổ như hở mí khi nhìn xuống, mắt nhắm Về cơ chế bệnh sinh sụp mí của hội chứng không kín, tổn hại cơ chế bảo vệ nhãn cầu lúc HKM, có nhiều giải thích sự suy kém chức ngủ (xáo trộn hiện tương Bell), sự nháy mắt bị năng cơ nâng mí này như sự loạn sản cơ, thậm khiếm khuyết, viêm giác mạc phơi nhiễm và chí không có cơ, cơ bị thoái hoá mỡ thiếu sợi sa kết mạc. cơ, sự quá phát của cân cơ về phía cơ (2,3). Về sự cải thiện chức năng cơ sau mổ, Berke Tuy nhiên ít tác giả nhấn mạnh đến sự loạn (1955)(2) chứng tỏ trên mô bệnh học rằng trong phát cân cơ nâng mí trong đó có dây chằng sụp mí bẩm sinh thể nặng mô cơ bị thay thế bởi ngang Whinall. Quan điểm của tôi sự bất sự thoái hoá mỡ và vì vậy sự cắt ngắn cấu trúc thường cơ nâng mí trong HKM không chỉ ở không cơ này không bao giờ làm tăng lực cơ thớ cơ mà còn do sự quá phát của các mô xơ được. Gần đây Decock(4) đã chứng minh dựa trên vùng dây chằng Whitnall khiến dây chằng này nhận xét trực tiếp cơ nâng mi trên phẫu trường, không còn tác động như ròng rọc di động mô bệnh học phát hiện có cơ vân trong mẫu cơ (theo sinh lý bình thường) mà trở thành vật cắt bỏ và trên MRI phân giải cao có thớ cơ rõ ở cản sự co kéo của cơ lên sụn mí. Khi loại bỏ phần đỉnh cơ trong sụp mí do HKM. Decock dây chằng Whitnall cơ nâng mí sẽ tác động lên cũng cho rằng bụng cơ khởi đầu từ 20-25mm thay vì 10mm cách chổ bám của cơ vào sụn. Vì mí dựa vào sự chuyển lực tại xích đạo nhãn vậy khi cắt cơ tối đa (30mm trở lên) rồi khâu trở cầu và cùng đồ kết mạc khi đó tác động như lại sụn, mí sẽ nâng lên và lực cơ cải thiện tương màng hoạt khớp cho sự hoạt động của cơ.Sự tự như sụp mí cân cơ tuổi già.Trong nghiên cứu thành công trong kỹ thuật của tôi là cách bóc của tác giả, độ cao khe mí dọc trước mổ trung tách giải phóng cơ hoàn toàn khỏi mọi thớ xơ bình 3,3±0,7mm tăng lên 7,1± 0,9mm sau mổ(P< dính vào cơ. Để hoàn thành mục tiêu này tôi 0,001), cải thiện trung bình 5,4± 1,5mm . Tuy dùng ngón tay trỏ sờ vào thân cơ để cảm nhận nhiên tác giả không giải thích tại sao có trường mọi thớ xơ căng kéo khi làm động tác kéo đầu hợp sau mổ chức năng cơ không cải thiện và cơ lên xuống và dùng kéo nhắm cắt loại bỏ tất cũng có trường hợp tác giả phải mổ lại bằng cả. Thực tế kiểm nghiệm điều này, trong nhóm phương pháp treo mí. một có 3 trường hợp đã cắt ngắn cơ nâng mí Trong mẫu nghiên cứu của tôi,lực cơ trung trước đó bị thất bại,khi mổ lại tôi nhận thấy bình trước mổ 1,9± 0,9mm tăng lên 3,4± 0,9mm nguyên nhân thất bại do các phẫu thuật viên (P<0,001) cải thiện trung bình 2,4± 1,2 mm. Sự hồi trước chưa giải phóng cơ hoàn toàn khỏi dây phục lực cơ không nhiều có lẽ do tôi không cắt chằng Whitnall và các dây dính bám quanh cơ. nhiều cơ như tác giả Decock mà chủ yếu cắt Sau khi hoàn thành tốt điều này trong phẫu lượng cơ vừa đủ sao cho mí nâng cao tiếp tuyến thuật lần hai, cả 3 trường hợp này vẫn thành với rìa theo kinh nghiệm của Berke nhằm tránh công. Về lượng cơ cắt ngắn, tôi áp dụng kinh các biến chứng sau mổ. 170 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Phân tích riêng về phương pháp treo mí vào cơ TÀI LIỆU THAM KHẢO trán bằng mảng cân cơ thái dương. 1. Allen CE, Rubin PA (2008). Blepharophimosis-ptosis- epicanthus inversus syndrome: clinical manifestation and Treo mí bằng cân cơ đùi là phẫu thuật kinh treatment. Int Ophthalmol Clin.; 48 (2):15-23. điển có chỉ định áp dụng cho mọi sụp mí nặng 2. Berke RN, Wadsworth JA (1955). Histology of levator có chức năng cơ dưới 4 mm(3,9). Tuy nhiên phẫu muscle in congenital and acquired ptosis. AMA Arch Ophthalmol. ;53(3):413-428 thuật này đòi hỏi phải gây mê để lấy cân cơ đùi 3. Crawford JS (1977). Repair of ptosis using frontalis muscle và bệnh nhân bị đau thường đi cà nhắc vài tuần and fascia lata: a 20-year review. Ophthalmic Surg. ;8(4):31- sau mổ mới bình thường trở lại. Cân cơ thái 40. 4. Decock CE, Akash DS (2011). Increased Levator Muscle dương là chất liệu thay thế dễ lấy, thực hiện Function by Supramaximal Resection in Patients With bằng gây tê tại chỗ, ít đau sau mổ. Bất lợi là Blepharophimosis-Ptosis–Epicanthus Inversus Syndrome. Arch Ophthalmol.;129(8):1018-1022 không lấy cân cơ được nhiều nên phải treo mí 5. Kohn R, Romano P (1971). Blepharoptosis, bằng mảng cân cơ. Trong hội chứng HKM sụp Blepharophimosis, epicanthus inversus, and telecanthus, mí hai bên nên phải lấy mảng cân cơ thái dương Am. J. Ophthalmol., 1971, 72, 625-632. 6. Krastinova-Lolov D, Cecchi P (1991). Blepharophimosis: A hai bên mất nhiều thời gian. Trong nghiên cứu new approach to surgical correction. In: Hinderer U.T., này vì cỡ mẫu còn nhỏ chưa thấy sự khác biệt có Plastic Surgery. 1992,vol.II. 489-490. ý nghĩa thống kê mặc dù kỹ thuật treo mí cho tỉ 7. Hughes WL. (1955). Surgical treatment of congenital palpebral phimosis: the Y-V operation. Arch Ophthalmol, 54 lệ tái phát cao hơn cắt ngắn cơ nâng mi. Ưu điểm , pp. 586–590 lớn nhất của kỹ thuật treo mí bằng mảng cân cơ 8. Li H, Li D, Jie D, Qin Y (2009). Multistage correction of blepharophimosis: our rationale for 18 cases . Aesthetic thái dương là đơn giản dễ chuyển giao kỹ thuật. PlastSurg, 33 , pp. 576–581 KẾT LUẬN 9. Morax S, Benia L (1986). Suspension of the eyelid to the frontal muscle in the surgery of ptosis: technic and Điều chỉnh chức năng và thẩm mỹ hội chứng indications (in French). J Fr Ophtalmol. ;9(6-7): 461-470. 10. Mustarde JC (1966). Repair and Reconstruction in the orbital hẹp khe mí kết hợp một thì phù hợp cho người region. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1966. bệnh Việt Nam 11. Pak J, Shields M, Putterman AM (2006). Superior tarsectomy augments super maximum levator resection in correction of Sử dụng vạt YV và gấp gân mi trong hữu ích severe blepharoptosis with poor levator function. trong điều chỉnh nếp quạt ngược và sự rộng liên Ophthalmology. ;113(7):1201-1208. góc mí trong, bởi vì kỹ thuật đơn giãn, quen 12. Spaeth EB (1956). Further considerations of the surgical correction of blepharophimosis (epicanthus). Am. J. thuộc với thầy thuốc tạo hình nhãn khoa và có lẻ Ophthalmol.; 41, 61-71. thích hợp thẩm mỹ hơn cho bệnh nhân hội 13. Tessier P (1977). L’épicanthus congénital simple ou idiopathique, le blépharophimosis. In: Rougier J, Tessier P, chứng hẹp khe mí. Hervouet F, Woilliez M, Lekieffre M, Derome P, Chirur Không có sự khác biệt kết quả trong điều Plastique orbito-palpébrale. Rapport SF. Ophthalmol, Masson, Paris, 369-381. chỉnh sụp mí cho hội chứng hẹp khe mí bằng cắt 14. Taylor A, Strike PW, Tyers AG.(2007). Blepharophimosis- ngắn cơ nâng mi hay treo mí, tuy nhiên có cảm ptosis-epicanthus inversus syndrome: objective analysis of nhận rằng kỹ thuật cắt ngắn cơ nâng mí ưu thế surgical outcome in patients from a single unit. ClinExperiment Ophthalmol.;35(3):262-269. hơn vì (1) ngấn mí đôi sâu và tồn tại lâu theo thời gian khiến mí trông tự nhiên, (2) bờ mí hạ thấp Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 dưới rìa chậm hơn, (3) người bệnh thường hài Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 lòng hơn. Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016 Mắt 171