Điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Phạm Thọ Tuấn Anh TÓM TẮT Với việc sử dụng máy tim phổi nhân tạo, phẫu thuật điều trị các trường hợp phình động mạch chủ ngực đã được triển khai mạnh mẽ tại khoa ngoại lồng ngực BV Chợ rẫy. Bao gồm các trường hợp phình động mạch chủ lên, phình quai ngang, phình động mạch chủ xuống và cả phình động mạch chủ ngực – bụng. Phình tách động mạch chủ ngực kiểu A hay B cũng được phẫu thuật khi có chỉ định. Kết quả ban đầu đặt nền tảng cho một công trình nghiên cứu lâu dài hơn về bệnh lý phình động mạch chủ ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy. SUMARRY SURGICAL TREATMENT OF THORACIC AORTIC ANEURYSM Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 – Supplement of No 1 - 2003: 98 – 100. Using cardiopulmonary bypass, the operative procedures for thoracic aneurysm has been developed forcefully in Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery of Cho Ray Hospital. All kind of thoracic aortic aneurysm are treated, including: ascending aortic aneurysm, aortic arch aneurusm, descending aortic aneurysm, thoracoabdominal aneurysm. This report may encourage further research on the thoracic aortic aneurysm. MỞ ĐẦU Phình động mạch chủ ngực (PĐMCN) là bệnh lý không khó chẩn đoán song cần phải điều trị tại một trung tâm phẫu thuật chuyên khoa tim mạch. Việc sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho việc điều trị ngoại khoa PĐMCN trở nên khả thi và an toàn hơn. Từ tháng 3 năm 2000, tại bệnh viện Chợ rẫy đã tiến hành phẫu thuật tim hở trên các bệnh lý ở tim và mạch máu lớn. Báo cáo này nhằm tổng kết các trường hợp PĐMCN đã được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Trong hơn 2 năm, từ tháng 3/2000 đến tháng 12/2002 có 20 trường hợp PĐMCN đã được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tập trung những trường hợp PĐMCN có can thiệp phẫu thuật, không kể đến các PĐMCN được điều trị nội khoa vì từ chối mổ, hay có những bệnh lý khác không cho phép can thiệp phẫu thuật được. Phân bố nam nữ: 14 nam và 6 nữ. Tỉ lệ nam/ nữ là 7: 3. Tuổi tác: trung bình 45,6. Trẻ nhất 22. Già nhất 67. Vùng sinh sống: TP HCM 05, Tỉnh thành phố khác 15. Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng Số cas Đau ngực 20 Ho 18 Khó thở 08 Mệt 11 Khó thở phải ngồi 03 Choáng mất máu 02 Tím tái 02 Khàn tiếng 02 Hình ảnh học Số BN X quang lồng ngực 20 * Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Siêu âm qua thành ngực 11 Siêu âm qua thực quản 11 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 98 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 Biểu hiện lâm sàng Số cas CT scan 20 MRI 05 Chụp động mạch 00 Kích thước PĐMCN: trung bình 7,2 cm. Nhỏ nhất 5 cm. Lớn nhất 12cm Phân loại PĐMCN: Loại PĐMCN Số BN ĐMCN lên 02 ĐMCN quai 03 ĐMCN xuống 06 ĐMC ngực bụng 02 ĐMCN bóc tách A 5 ĐMCN bóc tách B 3 Một trường hợp vừa phình quai ngang vừaphình ĐMC ngực xuống. Phương pháp phẫu thuật: Phương pháp Số BN Mổ chương trình 14 Mổ cấp cứu 06 Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân Chẩn đoán Phẫu thuật Mai thủy N. Phình ĐMC ngực bụng Ghép ống Dacron Tân tôn N.* Phình ĐMC ngực lên vỡ PT Bentall Nguyễn văn C* Phình tách ĐMC ngực týp A Thay ĐMC lênngang Lê thanh Th Bể quai ngang ĐMC Khâu quai ngang Đỗ thanh H Phình ĐMC xuống Ghép ống Dacron Huỳnh văn T Phình ĐMC xuống Ghép ống Dacron Võ thị L Phình ĐMC ngực lên Thay ĐMC lên Hồ phước T Phình quai ngang Vá quai ngang Bùi thị L Phình tách ĐMC ngực týp A Thay ĐMC lên Trần văn L Vỡ phình ĐMC ngực xuống Thay đoạn ĐMC xuống Nguyễn văn D Phình ĐMC ngực xuống Thay đoạn ĐMC xuống Bùi minh Đ * Phình tách ĐMC ngực týp A PT Bental Nguyễn văn T Phình tách ĐMC ngực týp A Thay ĐMC lên. Sửa van ĐMC Ngô thị D Phình ĐMC ngực xuống Thay ĐMC xuống - không CPB Pham văn C* Phình tách ĐMC ngực týp B Thay đoạn ĐMC xuống Nguyễn thị N Phình tách ĐMC ngực týp A Thay ĐMC lên Bùi minh G* Phình tách ĐMC ngực týp B Thay đoạn ĐMC xuống Bệnh nhân Chẩn đoán Phẫu thuật Vũ hồng Ngọc T Phình tách ĐMC ngực týp B Thay đoạn ĐMC xuống Trần ngọc N Phình ĐMC ngực bụng Thay ĐMC nhực bụng Nguyễn trình Th * Phình quai và ĐMC xuống Thay quai và ĐMC xuống Tử vong và biến chứng: Biến chứng: rối loạn đông máu, suy thận cấp, suy hô hấp, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, ngưng tim. Tử vong nói chung: 06 (30%). Mổ chương trình: 02 (2/14 = 14,2%). Mổ cấp cứu: 02 (2/6 = 34%) BÀN LUẬN Vài dòng lịch sử: Thế kỷ II, Galen đã mô tả chính xác túi phình động mạch. 1542, Fernelius nhận xét rằng túi phình là do thành động mạch bị mỏng đi. 1557, Vesalius lần đầu tiên chẩn đoán chính xác phình động mạch trên lâm sàng Phẫu thuật PĐMCN giới hạn bằng việc bọc lại túi phình hay phẫu thuật Matas. 1956, Cooley và DeBakey trình bầy kỹ thuật thay ĐMC lên bằng ống ghép nhân tạo. 1960, Mueller thay ĐMC lên kết hợp sửa van ĐMC. 1963, Wheat thay ĐMC lên kết hợp thay van ĐMC. 1968, Bentall thay ĐMC lên và van ĐMC bằng ống ghép nhân tạo có gắn sẵn van, đồng thời cắm lại ĐM vành vào ống ghép. Diễn tiến tự nhiên của PĐMCN: Động mạch chủ ngực bị phình lớn trung bình mỗi năm 0,10 cm. Động mạch chủ ngực xuống lớn nhanh hơn động mạch chủ ngực lên, khoảng 0,19 cm so với 0,07 cm mỗi năm. ĐMC càng lớn càng phình nhanh. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 99 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Nguy cơ phẫu thuật phình ĐMC ngực ở các trung tâm chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm là: tử vong 2,5% đối với phình ĐMC lên và quai ngang, 8% đối với phình ĐMC xuống và ngực bụng; kích ngất (stroke) 8% đối với phình ĐMC lên, 5% với phình ĐMC xuống; liệt hạ chi 8% đối với phình ĐMC xuống. Hai biến chứng quan trọng của phình ĐMC ngực là vỡ hay bóc tách. Chỉ định phẫu thuật: Túi phình có triệu chứng nên được phẫu thuật không kể đến kích thước túi phình. Đối với ĐMC ngực lên, kích thứơc túi phình cần can thiệp là 6 cm. Khi túi phình đạt đến kích thước này, 31% bệnh nhân sẽ bị vỡ hay bóc tách túi phình. Đối với ĐMC ngực xuống, kích thước cần can thiệp là 7 cm. Khi túi phình đạt đến kích thước này, 43% bệnh nhân sẽ bị vỡ hay bóc tách túi phình. Cần chỉ định can thiệp phẫu thuật trước khi túi phình vỡ hay bóc tách. KẾT LUẬN PĐMCN là tổn thương thường gặo ở bệnh nhân lơnù tuổi, cao huyết áp. Ngoài ra, hội chứng Marfan cũng như liên hệ gia đình là 2 yếu tố được liệt kê ra trong các nguyên nhân phình ĐMC ngực. Phẫu thuật PĐMCN cần thiết sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Cần chỉ định phẫu thuật các trường hợp PĐMCN có triệu chứng hay không có triệu chứng song kích thước túi phình đã lớn (> 6cm). Kích thước túi phình ĐMC ngực không có triệu chứng cần phẫu thuật (John A. Elefteriades) Không h/c Marfan H/C Marfan ĐMC lên 5,5 cm 5,0 cm ĐMC xuống 6,5 cm 6,0 cm TÀI LIỆU THAM KHẢO Biến chứng dựa trên kích thước ĐMC (John A. Elefteriades) 1 JOHN A. ELEFTERIADES, MD. 2002. Natural history of Thoracic Aortic Aneurysms: Indications for Surgery, and Surgical Versus Nonsurgical Risks. Ann Thorac Surg, 2002; 74: S 1877-1880. Kích thước ĐMC Nguy cơ/ năm >3,5 cm > 4cm > 5cm > 6cm Vỡ 0,0% 0,3% 1,7% 3.6% Bóc tách 2,2% 1,5% 2,5% 3,7% Tử vong 5,9% 4,6% 4,8% 10,8% Biến chứng chung 7,2% 5,3% 6,5% 14,1% 2 JOHN W.MD.1993. Chronic Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysm. John W. Kirklin. Cardiac Surgery, Vol 2, Second edition: 1749-1776, Churchill Livingstone Inc, New York. 3 NICHOLAS T. KOUCHOUKOS. 1999. Aneurysms of the Ascending Aorta. ARTHUR E. BAUE, MD. Glenn’s Thoracic And Cardiovascular Surgery, Vol 2, sixth edition: 2225- 2237, Prentice – Hall International Inc. New York. Loét ĐMC và tụ máu thành ĐMC là 2 thương tổn có thể phát hiện bởi chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, hay siêu âm. Cần can thiệp phẫu thuật sớm các trường hợp này vì nguy cơ vỡ túi phình rất cao 45%. 4 JOSEPH S. COSELLI, 1999. Aneurysms of the Tranverse Aortic Arch. ARTHUR E. BAUE, MD. Glenn’s Thoracic And Cardiovascular Surgery, Vol 2, sixth edition: 2239- 2253, Prentice – Hall International Inc. New York. Khuyến cáo nên phẫu thuật các phình ĐMC ngực không triệu chứng để phòng ngừa nguy cơ vỡ hay bóc tách. Đối với túi phình ĐMC ngực có triệu chứng cần phẫu thuật không kể đến kích thước túi phình. 5 JAMES I. FANN 1999, Descending Thoracic Aortic Aneurysms. ARTHUR E. BAUE, MD. Glenn’s Thoracic And Cardiovascular Surgery, Vol 2, sixth edition: 2255- 2271, Prentice – Hall International Inc. New York. 6 M. ARISAN ERGIN 1999, Dissections of the Aorta. ARTHUR E. BAUE, MD. Glenn’s Thoracic And Cardiovascular Surgery, Vol 2, sixth edition: 2273- 2297, Prentice – Hall International Inc. New York. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 100