Điều trị ngáy bằng khí cụ Mad - Báo cáo loạt ca

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 142 ĐIỀU TRỊ NGÁY BẰNG KHÍ CỤ MAD- BÁO CÁO LOẠT CA Nguyễn Hiếu Hạnh*, Đoàn Minh Trí*, Trần Thiên Thủy Trúc* TÓM TẮT Mở đầu: Ngáy là một biểu hiện của hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA). Có nhiều phương pháp điều trị ngáy và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn như thay đổi hành vi, nội khoa, ngoại khoa, máy thở áp lực dương liên tục (CPAP) và khí cụ đưa hàm dưới ra trước (MAD). Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước trên bệnh nhân ngáy và ngưng thở khi ngủ do tắt nghẽn và ảnh hưởng của nó trên khớp Thái dương hàm (TDH). Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 10 bệnh nhân được chẩn đoán ngáy có hoặc không mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn từ mức độ nhẹ đến trung bình được điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước. Trước và sau điều trị, bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi về mức độ buồn ngủ vào ban ngày. Bệnh nhân được tái khám 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và 1 năm sau khi mang khí cụ để ghi nhận các triệu chứng rối loạn khớp Thái dương hàm (nếu có). Kết quả: 10 bệnh nhân sau khi mang khí cụ 1 tuần có thể hiện sự cải thiện buồn ngủ vào ban ngày. 7 bệnh nhân vẫn mang khí cụ sau một năm tái khám và chưa ghi nhận có triệu chứng rối loạn khớp Thái dương hàm. Kết luận: khí cụ MAD đơn giản, ít xâm lấn, dễ thực hiện và có hiệu quả điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ. Từ khóa: khí cụ đưa hàm dưới ra trước, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ABTRACT SNORING TREATMENT WITH MANDIBULAR ADVANCEMENT DEVICE: CASES REPORT Nguyen Hieu Hanh, Doan Minh Tri, Tran Thien Thuy Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 142 - 146 Objetives: To evaluate the efficacy of the mandibular advancement device (MAD) in patients with snoring and obstructive sleep apnea (OSA) and its affection on TMJ. Method: Cross-sectional descriptive study on ten patients diagnosed with mild to moderate obstructive sleep apnea received MAD. Before and after treatment, the patients answer the questionaire of daytime sleepiness. The follow-up examinations are carried out at 1 week, 1month, 6 months and 1 year after wearing MAD to record the symtoms of temporomandibular disorders (TMD). Results: Ten patients using MAD after 1 week /or after using MAD in 1 week, ten patient revealed an improvement of daytime sleepiness. Seven patients still used MAD at the 1-year follow-up and no significant variation in TMD prevalence was observed. Conclusion: MAD is a simple, noninvasive, easy to manufacture and showed effective treatment in patients with snoring and OSA. Keywords: MAD: Mandibular advancement device, OSA: Obstructive sleep apnea MỞ ĐẦU Ngáy là âm phát ra trong khi ngủ do sự rung động mô mềm ở mũi và thành sau họng khi có tắc nghẽn luồng khí từ ngoài vào phổi. Ngáy giảm hay mất khi nằm nghiêng là ngáy đơn thuần (không nguy hiểm). Ngáy không giảm khi nằm nghiêng là ngáy nhẹ và là biểu hiện của rối loạn giấc ngủ. Ngáy to đi kèm với ngưng thở khi ngủ là ngáy nặng và là triệu chứng của hội *Bộ môn Phục hình, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Hiếu Hạnh ĐT: 0917567903 Email: nhh0206@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 143 chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (HCNTKNTN). Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn dẫn đến các biến chứng cao huyết áp, giảm trí nhớ, ngủ ngày dễ gây tai nạn lao động tai nạn giao thông và nguy hiểm nhất là đột tử trong khi ngủ. Do đó không thể xem thường ngáy. Ngoài ra ngáy còn ảnh hưởng đến những người xung quanh của bệnh nhân nhất là người bạn đời. Vì vậy ngáy cần phải điều trị dù là ngáy thông thường. Có nhiều phương pháp điều trị ngáy: thay đổi hành vi, nội khoa, ngoại khoa, máy thở áp lực dương liên tục (n-CPAP: nasal - Continuous Possitive Airway Pressure) và khí cụ mang trong miệng Khi điều trị thay đổi hành, nội khoa thất bại đồng thời bệnh nhân từ chối điều trị ngoại khoa và máy thở áp lực dương liên tục thì khí cụ mang trong miệng được chỉ định như là một điều trị triệu chứng. Khí cụ mang trong miệng rất đa dạng và chia ra làm 2 loại: - Khí cụ đưa lưỡi ra trước(4) lưỡi mút vào trong một cái bóng và được kéo ra trước, điều này làm rộng đường hô hấp trên. Khí cụ đưa lưỡi ra trước được chỉ định khi bệnh nhân không còn đủ răng hay có rối loạn khớp thái dương hàm nên không thể mang khí cụ đưa hàm dưới ra trước. - Khí cụ đưa hàm dưới ra trước(4) dựa trên nguyên lí lưỡi bám vào phía sau của vùng cằm xương hàm dưới, vì vậy đưa hàm dưới ra trước đồng thời kéo lưỡi ra trước. Khi đó mặt sau lưỡi tách ra khỏi thành sau họng. Ngoài ra, cơ lưỡi khẩu cái bám từ hông lưỡi đến khẩu cái mềm, kéo lưỡi ra trước cũng kéo theo khẩu cái mềm ra trước, tách nó ra khỏi thành sau họng. Do đưa hàm dưới ra trước nên khí cụ có thể ảnh hưởng khớp thái dương hàm. Khí cụ đưa hàm dưới ra trước rất đa dạng và chia làm 2 loại: một khối và hai khối. Loại một khối cấu tạo gồm 2 máng nhai bằng nhựa acrylique dán dính với nhau bằng nhựa tự cứng dùng cho chỉnh nha. Khí cụ một khối có khuyết điểm là khó tháo lắp, khó điều chỉnh độ ra trước của hàm dưới. Loại hai khối có cấu tạo gồm 2 máng nhai bằng nhựa acrylique được liên kết với nhau bằng thun chuỗi, mắc cài dạng ống lồng (telescopic attachment), khóa hay nẹp đặt ở 2 bên. Khí cụ hai khối có ưu điểm là dễ tháo lắp, dễ điều chỉnh độ ra trước của hàm dưới và khó bị rơi ra trong khi mang. Hiện nay ở Việt Nam điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ bằng khí cụ chưa được phổ biến. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả giảm ngáy và ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn của khí cụ MAD, khả năng thích nghi (dung nạp) của bệnh nhân đối với khí cụ và ảnh hưởng của khí cụ trên khớp thái dương hàm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn khí cụ MAD vì nó có ưu điểm kỹ thuật đơn giản. Khí cụ MAD làm bằng nhựa nấu hay nhựa tự cứng, gồm 2 máng được lưu giữ bằng sự khít sát với răng và bằng móc Adam. Hai máng được liên kết với nhau bằng 2 nẹp kim loại đặt ở mặt bên má. Mức độ kéo hàm dưới ra trước của MAD tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh (tối đa là 70% biên độ đưa hàm dưới ra trước tối đa) và có độ mở ở vùng răng cửa ít nhất là 5mm. Chỉ định của khí cụ MAD - Bệnh nhân ngáy đơn thuần hoặc ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa. - Bệnh nhân không có loạn năng khớp Thái dương hàm. - Số lượng răng còn lại trên mỗi cung hàm ≥ 8 răng đủ để giữ khí cụ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Mẫu nghiên cứu 10 bệnh nhân đến điều trị ngáy tại Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược Tp HCM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 144 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân đến khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh yêu cầu điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ bằng khí cụ chống ngáy. Bệnh nhân có xét nghiệm đa ký giấc ngủ Tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không minh mẫn Bệnh nhân không giao tiếp được (nghe không rõ, không biết tiếng Việt) Bệnh nhân không có xét nghiệm đa ký giấc ngủ (polysomnography). Bệnh nhân mất liên lạc không thể tái khám định kỳ. Bệnh nhân còn ít hơn 8 răng trên mỗi cung hàm Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Phương tiện nghiên cứu Bảng câu hỏi để phỏng vấn bệnh nhân trước và sau khi mang khí cụ MAD. Các bước tiến hành nghiên cứu Thực hiện khí cụ và thu thập số liệu Khám phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân với bảng câu hỏi Epworth Ghi nhận AHI bằng xét nghiệm đa ký giấc ngủ Thực hiện khí cụ đưa hàm dưới ra trước 5mm và lắp khí cụ. Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng và bảo quản khí cụ. Tái khám bệnh nhân 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 1 năm sau khi mang khí cụ để theo dõi triệu chứng rối loạn thái dương hàm. Ở lần tái khám sau 6 tháng chúng tôi phỏng vấn lại bệnh nhân với bảng câu hỏi Epworth. Nếu ở lần tái khám sau 1 tuần mà bệnh nhân và người ngủ chung nhận thấy không có thay đổi so với trước thì tiếp tục đưa hàm ra trước thêm 2mm. Đánh giá hiệu quả của khí cụ bằng diểm số Epworth trước và sau điều trị. Hình 1. Khí cụ đưa hàm dưới ra trước nhìn thẳng Hình 2. Khí cụ đưa hàm dưới ra trước nhìn nghiêng Xử lý số liệu Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Phép kiểm 2, phép kiểm chính xác Fisher và phép kiểm phi tham số để khảo sát sự khác biệt trước và sau khi mang khí cụ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Phân bố bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới Bệnh nhân nam chiếm đa số (90%) và phần lớn ở tuổi > 40 điều này giống các nghiên cứu ở Việt Nam của Nguyễn Xuân Bích Huyên và cs(6) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 145 năm 2009 nghiên cứu trên 60 bệnh nhân thì tỉ lệ nam (80,1%) nữ (19,9%) Chỉ số AHÍ (Số lần ngưng thở và giảm thở trong 1 giờ) của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu < 5: ngáy đơn thuần 5 - <20: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nhẹ 20 - 40: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trung bình ≥ 40: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nặng Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và theo giới Giới tính Tuổi Nam Nữ n % n % 16 - 39 2 20 0 0 40 - 60 5 50 1 10 > 60 2 20 0 0 Chỉ số AHI (Số lần ngưng thở và giảm thở trong 1 giờ) < 5: ngáy đơn thuần 5 - < 20: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nhẹ 20 - 40: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trung bình ≥ 40: ngáy đi kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nặng Bảng 2. Chỉ số AHI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu AHI n % < 5 3 30% 5 - < 20 2 20% 20 - <40 5 50% ≥ 40 0 0% Đa số bệnh nhâncó ngáy đi kèm với hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (70%). Hiệu quả giảm ngáy của khí cụ Trên 10 bệnh nhân ngáy đơn thuần hay ngáy có kèm ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nhẹ và trung bình thì 9 bệnh nhân có giảm ngáy. Hiệu quả giảm ngáy của khí cụ là 90%. Bảng 3. Điểm số Epworth của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Điểm số Epworth n TB ± ĐLC trước khi mang 10 8,78 ± 3,62 p=0,02 < 0,05* sau khi mang 6 tháng 10 5,24 ± 2,2 im s Epworth trc và sau khi mang khí c 6 tháng gim trung bình 3,5 đim do đó khí c ci thin rõ rt triu chng mt mi khi thc dy và bun ng ban ngày ca bnh nhân. Khả năng dung nạp của bệnh nhân đối với khí cụ Chúng tôi qui định tuân thủ điều trị của bệnh nhân Tuân thủ tốt: 5-7giờ/đêm và 5-7 đêm/tuần. Tuân thủ tối thiểu: 3 - 4 giờ/đêm và 3-4 đêm/tuần Không tuân thủ: < 3 - 4 giờ/đêm và < 3-4 đêm/tuần Bảng 4. Tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau 1 năm Tuân thủ n % Gián đoạn thời gian dài 1 10 Không 2 20 Tối thiều 1 10 Tốt 6 60 Sau một năm tái khám, 7 bệnh nhân vẫn mang khí cụ. Tỉ lệ dung nạp khí cụ trong nghiên cứu này là 70% cũng là tỉ lệ thành công của khí cụ. Ảnh hưởng của khí cụ đến khớp thái dương hàm Các tác dụng phụ thường gặp Bảng 5. Các tác dụng phụ sau 1 tuần mang hàm Tác dụng phụ n % Khó chịu ở răng 1 10 Khó chịu ở nướu 1 10 Khó chịu ở lưỡi 0 0 Khó chịu khớp TDH 3 30 Tăng tiết nước bọt 1 Khó chịu ở khớp Thái dương hàm là tác dụng phụ thường gặp nhất (30%) Ảnh hưởng khí cụ trên khớp thái dương hàm sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 1 năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 146 Sau 1 năm, 90% bệnh nhân chưa phát hiện dấu hiệu loạn năng khớp Thái dương hàm. Bảng 6. Ảnh hưởng khí cụ trên khớp thái dương hàm sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 1 năm Khó chịu khớp TDH 1 tuần 1 tháng 6 tháng 1 năm n % n % n % n % 3 2 1 1 BÀN LUẬN Hiệu quả giảm ngáy của khí cụ Theo y văn(4), khí cụ MAD được chỉ định điều trị ngáy và ngưng thở ở bệnh nhân có AHI <40 nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có 1 bệnh nhânAHI = 24 nhưng trong quá trình điều trị chúng tôi phải đưa hàm dưới ra trước lẩn lượt 75%, 80% biên độ đưa ra trước tối đa màbệnh nhân và người ngủ chung vẫn không nhận thấy có gì thay đổi. Chúng tôi tiếp tục đưa hàm dưới ra trước 90% biên độ đưa ra trước tối đa thì bệnh nhân và người ngủ chung mới đánh giá ngáy giảm nhưng bệnh nhân xuất hiện đau khớp Thái dương hàm. Chúng tôi tham khảo ý kiến chuyên gia giấc ngủ, xem xét lại xét nghiệm đa ký giấc ngủ của bệnh nhân thì AHI TST (toàn thời gian) = 24, AHI left(nghiêng trái) = 7, AHI right(nghiêng phải) =12, AHI back(nằm ngửa)= 61 (rất nặng) chống chỉ định điều trị bằng khí cụ. Như vậy khi chỉ định điều trị khí cụ chúng ta chỉ dựa vào AHI TST (toàn thời gian) là không đủ, phải xem xét cả AHI back, AHI left, AHI right Khả năng dung nạp của bệnh nhân đối với khí cụ Khả năng dung nạp của khí cụ là 70% cũng là tỉ lệ thành công trong nghiên cứu này,tương tựvới nghiên cứu của Marklund M(3)trên khí cụ MAD 2 khối (63,63%) và nghiên cứu của Chul Hee Lee(2) trên khí cụ MAD một khối (74%). Ảnh hưởng của khí cụ đến khớp Thái dương hàm Sau 1 năm mang khí cụ, 90% bệnh nhân không có biểu hiện đau khớp Thái dương hàm, điều này tương tự với nghiên cứu của Fransson Anette M.C(1), Martınez-Gomis J(4), Hee Lee(2) và Ji-Hun Mo. Chúng tôi đề nghị cần theo dõi lâu hơn mới có kết luận. KẾT LUẬN Khí cụ MAD đơn giản, ít xâm lấn, dễ thực hiên, dễ sử dụng và có hiệu quả giảm ngáy và ngưng thở khi ngủ. Trong điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, MAD nên được chỉ định trước chỉ định máy thở áp lực dương liên tục và phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fransson AMC (2004). Influence on the masticatory system in treatment of obstructive sleep apnea and snoring with a mandibular protruding device: A 2-year folow-up, Am J Orthod Dentofacial Orthop; 126:687-93. 2. Lee CH (2009). The mandibular advancement device and patient selection in the treatment of Obstructive sleep apnea, Arch otolaryngol Head Neck Surg; 135(5): 439-444. 3. Marklund M (1998). Treatment success with a mandibular advancement device is related to supine-dependent sleep apnea, Chest; 114: 1630-1635. 4. Marklund M (2012). Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea: mandibular advancement device therapy, Eur Respir J; 39: 1241–1247 5. Martınez-Gomis J (2010). Five Years of Sleep Apnea Treatment with a Mandibular Advancement Device, Angle Orthodontist, Vol 80, No 1. 6. Nguyễn Xuân Bích Huyên và CS (2009). Nhận xét ban đầu về những bệnh nhân bị hội chứng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn tại bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Hô Hấp, Tạp chí Thời sự y học; 08; 102-108. Ngày nhận bài báo: 30/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018