Điều trị lạm dụng chất gây nghiện đối với người có rối loạn xảy ra đồng thời

Điều trị Lạm dụng chất Gây nghiện Đối với Người Có Rối loạn Xảy ra Đồng thời Phác đồ Cải thiện Điều trị TIP 42 Tiến sĩ Stanley Sacks Chủ tịch Uỷ ban Đồng thuận Bác sĩ y khoa Richard K. Ries Đồng chủ tịch Uỷ ban đồng thuận ii Lời cảm ơn Lời cảm ơn Quá trình xây dựng Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) này đã có sự đóng góp của nhiều người (xem trang xi, xiii và phụ lục L, M, and N). Ấn phẩm này do tập đoàn CDM Inc sản xuất theo hợp đồng Chương trình ứng dụng tri thức (KAP) số 270-99-7072 phối hợp với Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA), Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ (DHHS). Tiến sỹ (Ed.D Karl D. White và Tiến sỹ (Ph.D.) Andrea Kopstein, thạc sĩ y tế cộng đồng (M.P.H) là các cán bộ dự án chính phủ thuộc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện (CSAT). Christina Currier là trưởng nhóm công tác xây dựng các TIP của CSAT. Rose M. Urban, thạc sĩ công tác xã hội (M.S.W.), tiến sĩ luật (J.D.), cán bộ công tác xã hội được cấp bằng (LCSW), Phó giám đốc điều hành dự án CDM KAP. Elizabeth Marsh Phó giám đốc dự án CDM KAP. Shel Weinberg, tiến sĩ triết học (Ph.D.), là Bác sĩ tâm lý nghiên cứu/ ứng dụng cao cấp của CDM KAP. Các cán bộ KAP khác bao gồm Raquel Witkin, Thạc sĩ khoa học (M.S.), Phó quản lý dự án; Susan Kimner, Uỷ viên ban biên tập phụ trách quản lý; Deborah Steinbach, Uỷ viên cao cấp trong ban biên tập/tác giả; và Erica Flick, Trợ lý ban biên tập. Ngoài ra, còn có Sandra Clunies, Thạc sĩ khoa học (M.S.), Tư vấn viên lạm dụng rượu và chất ma tuý được chứng nhận quốc tế (I.C.A.D.C.) Cố vấn nội dung. Đặc biệt cảm ơn Tiến sỹ (Ph.D.) Susan Hills, Đồng tác giả của TIP này và Tiến sĩ y khoa (M.D.) Doug Ziedonis, với đóng góp của ông cho chương 8. Jonathan Max Gilbert, Thạc sĩ (M.A.) Margaret K. Hamer, Thạc sĩ (M.P.A.), Randi Henderson, Cử nhân (B.A.), Susan Hills, Tiến sĩ (Ph.D.) và David Shapiro, Thạc sĩ khoa học (M.S.), Thạc sĩ giáo dục (M.Ed.), là các tác giả. Phụ lục K được soạn bởi Margaret Brooks, Tiến sĩ luật (J.D.) và các cán bộ SAMHSA (Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần) có sự tham vấn của Văn phòng luật sư trưởng, Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ, thủ đô Washington, D.C. Từ chối trách nhiệm Các ý kiến bày tỏ ở đây là quan điểm của các uỷ viên trong Uỷ ban đồng thuận và không nhất thiết phản ánh lập trường chính thức của CSAT (Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện), Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA) hay DHHS (Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ). Không có sự chủ trương và không nên suy diễn rằng có sự hỗ trợ hoặc thông qua của CSAT, SAMHSA hoặc DHHS đối với các quan điểm này hoặc đối với công cụ, phần mềm hoặc nguồn trích dẫn nêu trong tài liệu này. Các hướng dẫn trong tài liệu này không nên coi là những văn bản thay thế cho các quyết định liên quan đến chăm sóc và điều trị bệnh nhân theo nhu cầu cá nhân. Thông báo tài sản công hữu Tất cả tài liệu có trong tập sách này ngoại trừ những tài liệu được trích dẫn trực tiếp từ các nguồn có bản quyền đều thuộc tài sản công hữu và có thể tái bản hoặc sao chép không cần xin phép từ SAMHSA/ CSAT hoặc các tác giả. Không tái bản hoặc phân phát ấn phẩm này để thu phí mà không có sự cho phép bằng văn bản cụ thể của Phòng Truyền thông thuộc SAMSHA. Truy cập điện tử và Sao chép ấn phẩm Có thể sao chép miễn phí từ Ngân hàng quốc gia lưu trữ thông tin rượu và chất ma tuý (NCADI) (800) 729-6686 hoặc (301) 468-2600; TDD – Công cụ viễn thông cho người khiếm thính (đối với trường hợp thiểu năng thính giác), (800) 487-4889, hoặc bằng điện tử thông qua địa chỉ mạng toàn thế giới Internet: www.ncadi.samhsa.gov. Gợi ý khi trích dẫn Nên trích dẫn như sau: Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện. Điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho người có rối loạn xảy ra đồng thời. Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) Tập 42. Giấy phép xuất bản Bộ y tế và phục vụ con người (DHHS) Số (SMA) 05-3922. Rockville, MD: Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần 2005). (Tiếng Anh ghi: Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse Treatment for Persons With Co-Occurring Disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 42. DHHS Publication No. (SMA) 05-3922. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005. Văn phòng phát hành Chi nhánh cải thiện thực hành, Phòng cải thiện dịch vụ, Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện, Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần, số 1 Đường Choke Cherry, Rockville, MD 20857. Giấy phép XB của bộ DHHS Số (SMA) 05-3922 Ấn hành năm 2005 iii Mục lục TIP là gì? ix Uỷ ban đồng thuận xi Nhóm cố vấn KAP (chương trình ứng dụng tri thức) và các thành viên tham dự thuộc chính phủ liên bang xiii Lời nói đầu xv Tóm tắt sơ lược xvii 1 Giới thiệu 1 Tổng quan 1 Lĩnh vực đang phát triển về các chứng rối loạn xảy ra đồng thời 2 Những diễn biến quan trọng dẫn đến sự ra đời của cuốn TIP này 4 Bố cục của tài liệu TIP này 16 2 Định nghĩa, thuật ngữ và hệ thống phân loại các rối loạn xảy ra đồng thời 21 Tổng quan 21 Thuật ngữ liên quan đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện 22 Thuật ngữ liên quan đến rối loạn tâm thần 23 Thuật ngữ liên quan đến bệnh nhân 26 Thuật ngữ liên quan đến điều trị 27 Thuật ngữ liên quan đến chương trình 32 Thuật ngữ liên quan đến hệ thống 33 3 Bí quyết xây dựng chương trình thành công 37 Tổng quan 37 Nguyên tắc chỉ đạo 38 Cung cấp dịch vụ 41 Cải thiện hệ thống và chương trình điều trị lạm dụng chất 48 Xây dựng đội ngũ và hỗ trợ cán bộ 55 4 Đánh giá 65 Tổng quan 65 Sàng lọc và đánh giá cơ bản để phát hiện COD 66 Quá trình đánh giá 71 5 Các chiến thuật làm việc với bệnh nhân có rối loạn xảy ra đồng thời 101 Tổng quan 101 Hướng dẫn để xây dựng một quan hệ điều trị thành công với khách hàng có COD 102 Kỹ thuật làm việc với bệnh nhân có COD 112 6 Môi trường và mô hình truyền thống 137 Tổng quan 137 Lập chương trình cần thiết cho những bệnh nhân có COD 138 Các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện ngoại trú cho bệnh nhân có COD 143 Các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện nội trú cho bệnh nhân có COD 161 iv Mục lục 7 Môi trường đặc biệt và các nhóm đối tượng cụ thể 183 Tổng quan 183 Môi trường chăm sóc cấp tính và các môi trường khác 184 Chương trình Tự lực Phục hồi 190 Nhóm bệnh nhân cụ thể 197 8 Tổng quan ngắn ngọn về các rối loạn tâm thần cụ thể và các vấn đề xuyên suốt 213 Tổng quan 213 Những vấn đề xuyên suốt 214 Rối loạn Nhân cách 220 Rối loạn cảm xúc và Rối loạn lo âu 226 Bệnh tâm thần phân liệt và Các chứng rối loạn thần kinh khác 231 Rối loạn thiếu tập trung/hiếu động thái quá (AD/HD) 235 Rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) 238 Rối loạn ăn uống 240 Bệnh nghiện đánh bạc 246 Kết luận 248 9 Các rối loạn do chất gây nghiện 249 Tổng quan 249 Mô tả 249 Nghiên cứu chẩn đoán 252 Nghiên cứu điển hình: Xác định các chứng rối loạn 253 Phụ lục A: Tài liệu tham khảo 255 Phụ lục B: Tên viết tắt chữ cái đầu 309 Phụ lục C: Bảng thuật ngữ 313 Phụ lục D: Các rối loạn tâm thần cụ thể: Hướng dẫn bổ sung cho tư vấn 325 Tổng quan 325 Khuynh hướng Tự sát 326 Nghiện Nicotine 333 Các Rối loạn Nhân cách (Tổng quan) 348 Rối loạn Nhân cách Ranh giới 353 Rối loạn Nhân cách Phản Xã hội 359 Rối loạn Tâm tính và Lo âu 369 Tâm Thần Phân Liệt và Các Rối Loạn Thần Kinh Khác 385 Rối Loạn Tăng Động/Giảm Chú Ý (AD/HD) 402 Rối Loạn Căng Thẳng Sau Chấn Thương 408 Rối Loạn Ăn Uống 417 Bệnh nghiện đánh bạc 425 Phụ lục E: Các mô hình đang nổi 437 Phần I. Địa chỉ của những Mô hình được Giới thiệu trong Tài liệu 437 Phần II. Những Mô hình đang xuất hiện khác 439 Danh sách các chương trình 457 vMục lục Phụ lục F: Các thuốc phổ biến điều trị rối loạn 459 Các yếu tố Nguy cơ Dược lý 459 Mô hình Điều trị Bậc thang 461 Dược phẩm dùng cho Liệu pháp Tâm lý năm 2004: Những điều mọi Tư vấn viên nên biết 463 Phụ lục G: Sàng lọc và công cụ đánh giá 487 Chỉ số Mức độ Nghiện (ASI) 487 Thử nghiệm Xác định những Rối loạn do Sử dụng Rượu (AUDIT) 488 Danh mục Trầm cảm Dấu hiệu -II (BDI-II) 488 Bảng điều tra CAGE 489 Các thang đo Tình huống, Động lực và Sự sẵn sàng (CMR) 489 Đánh giá Hội chứng Cai Thuốc của Viện Nghiên cứu Lâm sàng (CIWA-Ar) 490 Kiểm tra Đánh giá Tình trạng Lạm dụng Thuốc (DAST) 490 Thẩm định Toàn cầu về Nhu cầu Cá nhân (GAIN) 491 Cấp độ của Hệ thống Sử dụng Chăm sóc (LOCUS) 491 Kiểm tra Đánh giá Tình Trạng Nghiện rượu ở Michigan (MAST) 492 Phỏng vấn cho Nghiên cứu Tâm thần đối với những Rối loạn Tâm thần và Chất gây nghiện (PRISM) 493 Bảng điều tra Mức độ Sẵn Sàng Thay đổi 493 Thẩm định Điều trị và Thái độ Phục hồi (RAATE) 494 Phỏng vấn Lâm sàng có Cấu trúc đối với các Rối loạn thuộc DSM-IV (SCID-IV) 494 Công cụ Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (SATS) 495 Đánh giá Thay đổi của Đại học Rhode Island (URICA) 495 Phụ lục H: Công cụ sàng lọc 497 Mẫu phiếu thử nghiệm sàng lọc sức khỏe tâm thần -III 498 Công cụ Thử nghiệm Sàng lọc Lạm dụng Chất gây nghiện Giản đơn 499 Phụ lục I: Nguồn đào tạo có chọn lọc 513 Những nguồn Đào tạo về Điều trị các Rối loạn Nghiện 513 Các nguồn Đào tạo về Sức khỏe Tâm thần 515 Các nguồn Đào tạo về các Rối loạn Xảy ra Đồng thời 515 Listservs và các Nhóm Thảo luận về Rối loạn Xảy ra Đồng thời 516 Phụ lục J: Các chương trình tự lực tương trợ phục hồi kép và các nguồn khác hỗ trợ người sử dụng và nhà cung cấp dịch vụ 519 Các hội phục hồi kép với 12 bước 519 Hỗ trợ lẫn nhau trong chương trình phục hồi kép 520 Các Nguồn khác dành cho Bệnh nhân và các Nhà cung cấp 521 Phụ lục K: Tính bảo mật 523 Luật pháp Liên bang và Quyền bảo mật 523 Phụ lục L: Ủy ban nguồn 527 Phụ lục M: Năng lực về văn hoá và các bên tham gia mạng lưới đa dạng 531 Phụ lục N: Người đánh giá/chuyên gia phản biện lĩnh vực 533 vi Mục lục Hình 1-1 Người có lạm dụng rượu, chất ma tuý hoặc rối loạn tâm thần trong 1 năm qua 5 1-2 Tỷ lệ rối loạn nhân cách phản/chống xã hội, trầm cảm và rối loạn lo âu do phụ thuộc chất ma tuý 8 1-3 Các cơ sở điều trị lạm dụng chất gây nghiện có chương trình đặc biệt dành cho bệnh nhân có COD 11 2-1 Bốn cấp độ chăm sóc 29 3-1 Sáu nguyên tắc chỉ đạo trong điều trị bệnh nhân có COD 38 3-2 Các cấp độ về khả năng của chương trình trong điều trị rối loạn đồng thời. 44 3-3 Một tầm nhìn về điều trị tổng hợp đầy đủ đối với COD 45 3-4 Cộng tác viên điều trị đồng thời của miền mam Bang Maine 49 3-5 Đánh giá tiềm năng phục vụ bệnh nhân COD của cơ sở 51 3-6 Tài trợ một hệ thống chăm sóc toàn diện cho người có COD 52 3-7 Các thái độ và đạo đức cốt yếu của bác sĩ lâm sàng làm việc với bệnh nhân có COD 57 3-8 Các ví dụ về năng lực cơ bản cần có khi điều trị người có COD 58 3-9 Sáu lĩnh vực năng lực cần có ở cấp độ trung cấp khi điều trị người có COD 59 3-10 Các ví dụ về năng lực cần có ở cấp độ nâng cao/cao cấp trong điều trị bệnh nhân 60 3-11 Các vấn đề về lập kế hoạch điều trị và tài liệu hoá/ghi chép đối với rối loạn tâm thần 61 và sử dụng chất gây nghiện 3-12 Chứng chỉ trong các nghề y tế 63 3-13 Giảm thiểu tình trạng bỏ việc của nhân viên trong các chương trình dành cho bệnh nhân COD 64 4-1 Những điều cân nhắc khi đánh giá 74 4-2 Kế hoạch điều trị đơn giản cho George T. (Ca 2) 96 4-3 Những điều cần cân nhắc trong bố trí điều trị 97 5-1 Các giai đoạn thay đổi 116 5-2 Các phương pháp tiếp cận để thúc đẩy động lực 117 5-3 Can thiệp Dựa trên Thúc đẩy 4 buổi 119 5-4 Danh mục kiểm tra khi Thiết kế Chương trình CM 123 6-1 Biện pháp Can thiệp 165 6-2 Nguyên tắc Thực hiện 166 6-3 Chương trình Đào tạo và Hỗ trợ Kỹ thuật Mẫu 167 6-4 Biện pháp Điều trị Nội trú 172 6-5 Những điều chỉnh của chương trình TC dành cho những người có COD 174 7-1 Tiêu chuẩn cho Giai đoạn Suy nhược nghiêm trọng 206 D-1 Các Câu hỏi chính khi Xem xét Rủi ro Tự sát 330 D-2 Tiêu chí DSM-IV đối với Cai nghiện Nicotine 341 D-3 Bài Kiểm tra Nghiện Nicotine Fagerstrom 342 D-4 Các Chiến lược Bỏ thuốc Tốt nhất 344 D-5 Khái quát Chiến lược 2. Các Thành phần của một Chương trình Ngăn ngừa Tái nghiện 348 D-6 Đặc điểm của những Người gặp Rối loạn nhân cách phản xã hội và Rối loạn Nhân cách Ranh giới 350 D-7 Bản phân phát Công việc Theo bước dành cho Bệnh nhân gặp BPD 360 D-8 Bí quyết tư vấn Bệnh nhân gặp APD 367 D-9 Bài tập Lỗi tư duy phản xã hội 368 D-10 Các Chất gây nghiện Tạo ra hoặc Giả tạo ra Rối loạn Tâm tính 373 D-11 Khuyến khích tương tác của Bệnh nhân Rối Loạn Tâm Thần Mãn tính 391 D-12 Đánh giá sinh học về Những trường hợp Rủi ro cao 392 D-13 Nhóm triệu chứng AD/HD: Giảm Chú Ý 403 viiMục lục D-14 Nhóm triệu chứng AD/HD: Tăng Động – Bồng Bột 403 D-15 Ngồi thiền: Một Kỹ năng Đương đầu cho Bệnh nhân có Đau đơn về Tinh thần 413 D-16 Rối loạn Ăn uống và Rối loạn Sử dụng Chất Gây nghiện liên hệ với nhau như thế nào? 421 D-17 Những Câu hỏi Kiểm Tra Chung và Cụ thể cho Người có khả năng mắc Rối loạn Ăn uống 422 D-18 Các Tiêu chí Chẩn đoán cho chứng Mê đánh bạc Đến mức 426 Bệnh hoạn so với Các Tiêu chí cho Lệ thuộc Chất Gây nghiện D-19 So sánh Người mê cờ bạc bệnh hoạn dạng Hành động và Người mê cờ bạc Thoát ly 427 H-1 Nguồn về các Mục của Công cụ Thử nghiệm Sàng lọc Giản đơn về Lạm dụng Chất gây nghiện 503 H-2 Mẫu phỏng vấn trong Công cụ thử nghiệm sàng lọc giản đơn về lạm dụng chất gây nghiện 506 H-3 Mẫu bảng hỏi tự điền trong Công cụ điều tra giản đơn về lạm dụng chất gây nghiện 509 H-4 Bảng tính điểm cho Công cụ thử nghiệm sàng lọc giản đơn về lạm dụng chất gây nghiện 511 Khung lời khuyên cho nhân viên tư vấn Chương 2 Rối loạn nhân cách phản/chống xã hội 24 Rối loạn tâm thần 25 Rối loạn tâm trạng và lo lắng 25 Chương 4 Những điều nên làm và không nên làm khi đánh giá COD 67 Chương 5 Hình thành liên minh điều trị 103 Duy trì viễn cảnh phục hồi 105 Khắc phục tình trạng chuyển thái ngược/nảy sinh tâm lý cũ của bác sĩ đối với bệnh nhân 106 Theo dõi các triệu chứng tâm thần 107 Áp dụng phương pháp phù hợp với văn hoá 111 Sử dụng Kỹ thuật Quản lý Ngẫu nhiên 125 Sử dụng phương pháp phòng ngừa tái nghiện 130 Chương 6 Các khuyến nghị nhằm cung cấp các dịch vụ thiết yếu cho những người có COD 141 Nguyên tắc điều trị từ ACT 157 Nguyên tắc điều trị từ ICM 159 Biện pháp điều trị và dịch vụ đề xuất từ Mô hình MTC 175 Chương 7 Làm việc với Bệnh nhân Vô gia cư có COD 200 Giám sát Cộng đồng với Tội phạm có COD 202 Nguyên tắc Điều trị và Dịch vụ dành cho Phụ nữ có COD 210 Chương 8 Tư vấn cho Bệnh nhân muốn tự sát 215 Tư vấn cho Bệnh nhân có Rối loạn nhân cách ranh giới 222 Tư vấn cho bệnh nhân có rối loạn cảm xúc hoặc lo âu 229 Tư vấn cho Bệnh nhân có rối loạn thần kinh 234 Tư vấn cho Bệnh nhân có AD/HD 237 Tư vấn cho Bệnh nhân mắc PTSD 241 Tư vấn cho Bệnh nhân có Rối loạn ăn uống 245 Tư vấn cho Bệnh nhân có rối loạn nghiện đánh bạc 248 viii Mục lục ix Các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP), được xây dựng bởi Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện (CSAT), trực thuộc Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA)/Bộ Y tế và An sinh Xã hội Hoa Kỳ (DHHS) là những hướng dẫn thực hành để điều trị các rối loạn sử dụng chất gây nghiện. CSAT vận dụng kinh nghiệm và kiến thức của các chuyên gia lâm sàng, nghiên cứu và quản trị để sản xuất các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) được phân phát đến các cơ sở và cá nhân với số lượng ngày càng nhiều trên khắp cả nước. Độc giả TIP đang ngày càng mở rộng, không chỉ giới hạn ở các cơ sở điều trị công và tư, vì rối loạn do rượu và các chất ma tuý khác đang ngày càng được công nhận là một vấn đề lớn. Ban cố vấn Chương trình ứng dụng tri thức (KAP) của CSAT là một nhóm các chuyên gia có uy tín về rối loạn sử dụng chất gây nghiện và chuyên viên trong các lĩnh vực có liên quan như chăm sóc sức khoẻ ban đầu, sức khỏe tâm thần và công tác xã hội, phối hợp với các giám đốc cơ quan quản lý lạm dụng rượu và chất ma tuý cấp thuộc các Bang đưa ra các chủ đề cho các TIP. Các chủ đề được căn cứ trên nhu cầu hiện tại của lĩnh vực này về thông tin và hướng dẫn áp dụng. Sau khi lựa chọn một chủ đề, CSAT mời cán bộ từ các cơ quan Liên bang liên quan và các tổ chức trong nước tham gia Uỷ ban nguồn để gợi ý các lĩnh vực trọng tâm cụ thể cũng như các nguồn cần được xem xét để xây dựng nội dung cho TIP. Sau đó các khuyến nghị được gửi tới Uỷ ban đồng thuận, bao gồm các chuyên gia về chủ đề đó do các đồng nghiệp đề cử ra. Uỷ ban này tham gia vào các cuộc thảo luận; những thông tin và khuyến nghị mà họ nhất trí trong các cuộc thảo luận là cơ sở để xây dựng TIP đó. Các uỷ viên/thành viên trong Uỷ ban đồng thuận đại diện cho các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện, các bệnh viện, các trung tâm sức khoẻ cộng đồng, các chương trình tư vấn, các cơ quan tư pháp hình sự, các cơ sở bảo trợ trẻ em, và những người hành nghề trong khu vực tư nhân. Chủ tịch uỷ ban (hoặc các Đồng chủ tịch) đảm bảo việc đưa ra các hướng dẫn áp dụng phản ánh kết quả cộng tác của nhóm. Một nhóm làm việc tập hợp nhiều chuyên gia trong nhiều lĩnh vực duyệt kỹ tài liệu sơ thảo. Sau khi đã đưa vào những thay đổi do các chuyên gia Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? x Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? này đề xuất, công việc tiếp theo là chuẩn bị để xuất bản TIP, trên giấy và trực tuyến/mạng. Có thể truy cập các TIP qua Internet tại địa chỉ: www.kap.samhsa.gov. Việc chuyển sang phương tiện điện tử giúp các TIP có thể được cập nhật dễ dàng hơn nhằm tiếp tục cung cấp cho lĩnh vực những thông tin mới nhất. Mặc dù trong mỗi TIP đều đã cố gắng đưa vào các cơ sở bằng chứng về những cách làm được gợi ý, tuy nhiên CSAT nhận thấy lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện đang phát triển và nghiên cứu thường đi sau phát minh đã được thử nghiệm trong lĩnh vực. Mục tiêu chính của mỗi TIP là chuyển tải thông tin “ở tuyến đầu” một cách nhanh chóng nhưng có trách nhiệm. Vì lý do này, các khuyến nghị đưa ra trong TIP đều trích dẫn lấy từ kinh nghiệm lâm sàng của thành viên trong Uỷ ban hoặc tài liệu tham khảo. Khi ủng hộ một phương pháp tiếp cận nào đó trong một nghiên cứu thì sẽ trích dẫn từ nghiên cứu đó. TIP này, mang tên Điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho người có rối loạn xảy ra đồng thời, được sửa lại từ TIP 9, có tên Đánh giá và điều trị bệnh nhân có đồng thời bệnh tâm thần và lạm dụng rượu và các chất ma tuý khác. TIP sau khi được sửa lại đưa ra thông tin về những diễn biến mới trong lĩnh vực hiện đang phát triển nhanh là rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm thần xảy ra đồng thời và nắm bắt những gì mới nhất trong điều trị người có rối loạn xảy ra đồng thời. TIP này tập trung vào những gì mà bác sĩ lâm sàng điều trị lạm dụng chất gây nghiện cần biết và cung cấp thông tin đó theo hình thức dễ tiếp cận. TIP này tổng hợp kiến thức và đưa nó vào thực tiễn thực hành của các ca lâm sàng và tình huống thực tế để người đọc sẽ từ đó có thêm kiến thức, sự khích lệ và nhiệt tình khi làm việc với bệnh nhân có rối loạn xảy ra đồng thời. xi Chủ tịch Tiến sĩ Stanley Sacks Giám đốc Trung tâm tổng hợp nghiên cứu và thực hành Công ty các viện phát triển và nghiên cứu quốc gia. Thành phố New York, Bang New York Đồng chủ tịch Tiến sĩ y khoa Richard K. Ries Giám đốc/Giáo sư Các dịch vụ sức khỏe tâm thần cho người bệnh ngoại trú Các chương trình rối loạn kép Trung tâm y tế Harborview Thành phố Seattle, Bang Washington Lãnh đạo nhóm công tác Tiến sĩ Donna Nagy McNelis Giám đốc, Giáo dục chăm sóc sức khoẻ hành vi Phó giáo sư, ngành Tâm thần học Đại học Drexel Trường y Thành phố Philadelphia, Bang Pennsylvania Bác sĩ y khoa David Mee-Lee, Hội viên Hội thuốc cai nghiện Hoa Kỳ (FASAM) Thành phố (cấp thị trấn) Davis, Bang California Tiến sĩ James L. Sorenson Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa San Francisco Thành phố San Francisco, Bang California Bác sĩ y khoa Douglas Ziedonis Giám đốc Các dịch vụ cai nghiện Hệ thống chăm sóc sức khoẻ hành vi cấp trường đại học Thị trấn Piscataway, Bang New Jersey Tiến sĩ Joan E. Zweben Giám đốc Điều hành Phòng khám Phố 14 (14th Street) và Nhóm y Dự án khôi phục cộng đồng East Bay Đại học California Thành phố (cấp thị trấn) Berkeley, Bang California Uỷ viên uỷ ban Thạc sĩ công tác xã hội, Tiến sĩ luật Betty Blackmon Parker-Blackmon và các cộng sự Thành phố Kansas, Bang Missouri Steve Cantu, tư vấn viên phụ thuộc hoá chất được cấp bằng (LCDC), Tư vấn viên cai rượu và chất ma túy (CADAC), Dịch vụ tiếp cận từ xa (RAS) Điều phối viên chương trình lâm sàng Công ty các dịch vụ sức khoẻ nông thôn Nam Texas Thành phố (cấp thị trấn) Cotulla, Bang Texas Catherine S. Chichester, Thạc sĩ khoa học hộ lý (M.S.N.), Y tá được đăng ký (R.N.) Giám đốc điều hành Cộng tác viên về rối loạn xảy ra đồng thời của Miền Nam Bang Maine Thành phố (cấp thị trấn) Portland, Bang Maine Tiến sĩ Colleen Clark Cộng sự nghiên cứu Khoa sức khỏe tâm thần cộng đồng Đại học South Florida Thành phố (cấp thị trấn) Tampa, Bang Florida Bác sĩ y khoa ,Thạc sĩ quản trị kinh doanh Christie A. Cline Giám đốc y Phòng các ngành khoa học về sức khoẻ hành vi Sở y tế Bang New Mexico Thị xã (thủ phủ tỉnh) Santa Fe, Bang New Mexico Uỷ ban đồng thuận xii Uỷ ban đồng thuận Thạc sĩ Raymond Daw Giám đốc điều hành Công ty trung tâm Na’nizhoozhi Thành phố (cấp thị trấn) Gallup, Bang New Mexico Sharon C. Ekleberry, Chuyên gia công tác xã hội lâm sàng được cấp bằng (L.C.S.W.), Thầy thuốc điều trị lạm dụng chất gây nghiện được cấp bằng (L.S.A.T.P.), Cử nhân thiết kế cộng đồng (B.C.D.) Trưởng phòng Các dịch vụ ngoại trú cho người lớn Các dịch vụ sức khỏe tâm thần hạt (huyện) Fairfax Ban công tác cộng đồng giáo xứ Fairfax/Falls Xã tự trị Centreville, Bang Virginia Tiến sĩ Byron N. Fujita Bác sĩ tâm lý cao cấp Trung tâm y tế hạt (huyện) Clackamas Thành phố (cấp thị trấn) Oregon, Bang Oregon Tiến sĩ Lewis E. Gallant Giám đốc điều hành Công ty hiệp hội quốc gia các giám đốc cơ quan quản lý lạm dụng ruợu và chất ma tuý cấp Bang Thủ đô Washington, DC Thạc sĩ khoa học sức khỏe Michael Harle Chủ tịch/Giám đốc điều hành Công ty Gaudenzia Thành phố (cấp thị trấn) Norristown, Bang Pennsylvania Tiến sĩ Michael W. Kirby, Jr. Giám đốc điều hành - CEO Công ty Arapahoe House Thành phố Thornton, Bang Colorado Bác sĩ y khoa Kenneth Minkoff Giám đốc y Quản lý sức khoẻ Choate Thành phố (cấp thị trấn) Woburn, Bang Massachusetts Tiến sĩ Lisa M. Najavits Phó giáo sư tâm lý học Trường y Harvard/Bệnh viện McLean Thành phố (cấp thị trấn) Belmont, Bang Massachusetts Tiến sĩ Tomas A. Soto Giám đốc Khoa học hành vi Trung tâm CORE Thành phố (cấp thị trấn) Chicago, Bang Illinois Chủ tịch và Đồng chủ tịch xin cảm ơnTiến sĩ y khoa Kenneth Minkoff vì những đóng góp quý báu của ông cho chương 4 của TIP này. Đặc biệt cảm ơn Tiến sĩ y khoa Douglas Ziedonis vì đã cung cấp nội dung về nicotine; Tiến sĩ Donna Nagy McNelis vì đã cung cấp nội dung cho phần phát triển nhân lực/đội ngũ; Tim Hamilton, vì đã cung cấp nội dung cho phần các nhóm tự lực phục hồi kép trong chương 7; Theresa Moyers vì bà góp ý phê bình cho phần phỏng vấn có tính động lực; Tiến sĩ George A. Parks vì ông đã đóng góp ý kiến cho phần ngăn ngừa tái nghiện; Tiến sĩ Cynthia M. Bulik vì đã viết phần về rối loạn ăn uống; Lisa M. Najavits vì đóng góp của bà cho phần PTSD (rối loạn áp lực/căng thẳng sau chấn động); Tiến sĩ Loreen Rugle vì đã viết phần rối loạn về cờ bạc; Tiến sĩ Barry S. Brown vì đã tư vấn cho Chủ tịch; và Jo Scraba vì sự giúp đỡ về mặt biên tập của bà cho Chủ tịch. xiii xiv abcxxvnsnbnson xv Tài liệu Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) hoàn thành sứ mệnh của SAMHSA trong xây dựng khả năng đáp ứng và hỗ trợ phục hồi đối với những người có hoặc có nguy cơ mắc các rối loạn về tâm thần hoặc sử dụng chất gây nghiện bằng việc cung cấp hướng dẫn những cách làm hay cho các bác sĩ lâm sàng, quản trị chương trình và các đơn vị mua dịch vụ, nhằm cải thiện chất lượng và hiệu quả của việc cung cấp dịch vụ, và, qua đó thúc đẩy sự hồi phục. Các TIP là kết quả của việc xem xét kỹ lưỡng tất cả các phát hiện nghiên cứu về dịch vụ lâm sàng và y tế có liên quan, kinh nghiệm trình diễn, và các yêu cầu thực hiện. Một nhóm các nhà nghiên cứu lâm sàng, bác sĩ lâm sàng, quản trị chương trình và những người ủng hộ bệnh nhân thuộc cấp dưới Liên bang đã tranh biện và thảo luận các lĩnh vực cụ thể về chuyên môn cho tới khi đạt được đồng thuận về những cách làm hay. Công việc của uỷ ban sau đó được tổng kết và được góp ý phê bình bởi các chuyên gia thẩm định /phản biện trong lĩnh vực. Tài năng, tâm huyết và nỗ lực mà các thành viên uỷ ban xây dựng TIP và các nhà thẩm định /phản biện đóng góp cho quá trình có nhiều bên tham gia này đã giúp lấp hố ngăn cách giữa những hứa hẹn trong nghiên cứu với nhu cầu của các bác sĩ lâm sàng đang hành nghề và các nhà quản trị muốn phục vụ những người lạm dụng chất gây nghiện bằng những cách tốt nhất và hiệu quả nhất về mặt khoa học. Chúng tôi xin cảm ơn tất cả những ai đã cùng với chúng tôi đóng góp cho những tiến bộ trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Thạc sĩ Charles G. Curie, Chuyên gia công tác xã hội về lâm sàng chưa chính thức (A.C.S.W.) Quản trị viên Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần Bác sĩ y khoa, Tiến sĩ luật, Thạc sĩ sức khoẻ cộng đồng H. Westley Clark, Hội viên Hội thuốc cai nghiện Hoa Kỳ (FASAM) Giám đốc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần Lời nói đầu xvii Rối loạn xảy ra đồng thời, sử dụng trong TIP này, chỉ rối loạn sử dụng (lạm dụng hoặc phụ thuộc) chất gây nghiện và rối loạn tâm thần đồng thời xảy ra. Bệnh nhân được cho là mắc rối loạn xảy ra đồng thời có một hoặc nhiều rối loạn liên quan tới sử dụng rượu và/hoặc các chất ma tuý khác bị lạm dụng cũng như một hoặc nhiều rối loạn tâm thần. Chẩn đoán rối loạn xảy ra đồng thời (COD) được xác lập khi có ít nhất một rối loạn loại này có thể được xác định mà không phụ thuộc vào loại kia và không chỉ đơn giản là tập hợp các triệu chứng của một rối loạn. Nhiều người cho rằng một người điển hình có COD là người đó bị rối loạn tâm thần trầm trọng kết hợp với một rối loạn sử dụng chất gây nghiện cũng trầm trọng, ví dụ bị tâm thần phân liệt kết hợp với tình trạng phụ thuộc rượu chẳng hạn. Tuy nhiên, các tư vấn viên làm việc tại các cơ sở cai nghiện sẽ coi một người nghiện nặng cộng thêm với rối loạn tâm thần từ nhẹ đến trung bình là người có COD; một ví dụ là một người phụ thuộc rượu có thêm rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lo lắng thì là người có COD. Những nỗ lực điều trị nhằm đáp ứng nhu cầu riêng biệt của những người COD đã có tiến bộ trong hơn 2 thập kỷ qua ở cả trong môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện và dịch vụ sức khoẻ tâm thần. Trong toàn bộ TIP này, thuật ngữ “lạm dụng chất gây nghiện” chỉ cả lạm dụng chất gây nghiện và phụ thuộc chất gây nghiện (như định nghĩa của Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ 4, bản chỉnh sửa nội dung [DSM-IV-TR] [Hội Tâm Thần Hoa Kỳ 2000]) và bao gồm việc sử dụng rượu và các chất kích động tâm lý khác. Mặc dù có điều không may là không rõ nghĩa, nhưng thuật ngữ này được chọn sử dụng một phần vì quần chúng không chuyên, các nhà chính trị và nhiều nhà chuyên môn về điều trị lạm dụng chất gây nghiện vẫn thường sử dụng “lạm dụng chất gây nghiện” để chỉ việc sử dụng quá mức bất kể loại chất gây nghiện nào. Độc giả nên bám sát bối cảnh mà thuật ngữ xuất hiện để xác định phạm vi các nghĩa có thể áp dụng được; trong hầu hết trường hợp, thuật ngữ này chỉ tất cả mọi rối loạn sử dụng chất gây nghiện được liệt kê ra trong DSM-IV. Tuy nhiên có điều cần lưu ý là mặc dù phụ thuộc nicotine được thừa nhận là rối loạn theo như trong DSM-IV, nhưng có sự khác biệt quan trọng giữa nghiện thuốc lá và các loại nghiện khác ở chỗ hệ quả chính của thuốc lá chủ yếu về y lý chứ không phải hành vi, và do vậy, không nên coi là lạm dụng chất gây nghiện trong TIP này. Tuy nhiên vì có nhiều người có COD nghiện nicotine cũng như do tác hại tàn phá sức khoẻ của việc sử dụng thuốc lá, nên phụ thuộc nicontine cũng được Tóm tắt sơ lược xviii Tóm tắt sơ lược coi là vấn đề xuyên suốt quan trọng đối với những người có rối loạn sử dụng chất gây nghiện và bệnh tâm thần. Các thuật ngữ chỉ rối loạn tâm thần có thể có nghĩa thông thường và chuyên ngành hơi khác nhau. Ví dụ, hầu như ai cũng có thể bị trầm cảm hoặc hồi hộp một thời gian ngắn trong áp lực cuộc sống, nhưng điều này không có nghĩa là người ta đều bị “rối loạn tâm thần” như cách sử dụng ở nội dung này. Vì DSM-IV là chuẩn quốc gia để định nghĩa rối loạn tâm thần, nên sách đó được sử dụng trong TIP này. Tuy nhiên, ở một số Bang/tiểu bang, chỉ những chuyên gia được đào tạo mới được “chính thức” chẩn đoán đâu là rối loạn tâm thần đâu là rối loạn lạm dụng chất gây nghiện. Vào cuối những năm 1970, những người hành nghề đã bắt đầu xác nhận sự xuất hiện của lạm dụng chất gây nghiện kết hợp với rối loạn tâm thần có quan hệ sâu sắc và rắc rối với kết quả điều trị. Nhận thức ngày càng gia tăng đó đã đi đến đỉnh điểm là sự chú trọng ngày nay đối với nhu cầu cần xác định và xử lý quan hệ qua lại giữa các rối loạn này bằng những phương pháp tiếp cận mới và điều chỉnh cho phù hợp liệu pháp chữa trị truyền thống. Trong các thập niên từ cuối những năm 1970 tới nay, các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện thường cho biết có 50 – 70% bệnh nhân của họ có COD, trong khi các môi trường sức khỏe tâm thần tương ứng lại chỉ đưa ra tỷ lệ 20 – 50%. Trong cùng thời gian này, một nền kiến thức đã phát triển giúp làm rõ những thách thức trong điều trị được tạo ra bởi sự kết hợp giữa sử dụng chất gây nghiện và rối loạn tâm thần và giúp minh chứng cho một điều rằng rằng khi không có những nỗ lực điều trị đúng mục tiêu thì có khả năng việc điều trị sẽ đem lại kết quả xấu cho những bệnh nhân đó. Cộng đồng/giới điều trị và nghiên cứu đã không bị động khi đối mặt với thách thức này. Nhiều chiến lược sáng tạo đã xuất hiện và được thử nghiệm và đối tượng điều trị đã được xác định chính xác hơn. Các phát hiện nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân điều trị lạm dụng chất gây nghiện có rối loạn tâm thần ít nghiêm trọng phản ứng tốt với các phương pháp điều trị lạm dụng chất gây nghiện truyền thống trong khi những người có rối loạn tâm thần trầm trọng hơn cần có những điều chỉnh và bổ sung cho các can thiệp để nâng cao hiệu quả điều trị và, trong hầu hết các trường hợp, để mang lại kết quả điều trị thành công. Bốn cấp độ chăm sóc, mà Hiệp hội quốc gia các giám đốc cơ quan quản lý lạm dụng rượu và chất ma tuý cấp Bang (NASADAD) và Hiệp hội quốc gia các giám đốc chương trình sức khỏe tâm thần cấp Bang (NASMHPD) xây dựng, là một công cụ phân loại hữu ích việc điều phối dịch vụ theo mức độ nặng nhẹ trong bối cảnh của các môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khoẻ tâm thần. Cơ cấu bốn cấp độ chăm sóc NASADAD – NASMHPD đưa ra một cấu trúc cho việc tiến hành tham vấn, cộng tác và tổng hợp giữa các hệ thống và nhà cung cấp dịch vụ điều trị lạm dụng chất ma túy và sức khoẻ tâm thần, nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc phù hợp cho từng bệnh nhân có COD. Mặc dù tư liệu trong TIP này nhắc đến tất cả 4 cấp độ nhưng TIP được thiết kế chủ yếu để hướng dẫn các tư vấn viên cai nghiện làm việc trong môi trường cấp độ II và III. Bốn loạn COD là: • Cấp độ I Rối loạn tâm thần ít trầm trọng/rối loạn chất gây nghiện ít trầm trọng • Cấp độ II Rối loạn tâm thần trầm trọng/rối loạn chất gây nghiện ít trầm trọng • Cấp độ III Rối loạn tâm thần ít trầm trọng/rối loại chất gây nghiện trầm trọng • Cấp độ IV Rối loạn tâm thần trầm trọng/rối loạn chất gây nghiện trầm trọng Hội Y Khoa về cai nghiện ma túy Hoa Kỳ (ASAM) cũng đã xây dựng một hệ thống bố trí bệnh nhân để tiện cho việc điều trị có hiệu quả. Tiêu chí bố trí bệnh nhân ASAM (ASAM PPC- 2R) đưa ra 3 loại chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho những người có COD: dịch vụ chỉ cai nghiện, có khả năng chẩn đoán kép và chẩn đoán kép nâng cao. TIP này sử dụng một hệ thống khác tương quan, phân loại chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần theo ba loại: căn bản, trung cấp/bậc trung và cao cấp/nâng cao, trên qua điểm của các chương trình là hướng tới cung cấp dịch vụ chăm sóc tổng hợp. Ngoài ra, các tư vấn viên hoặc độc giả khác sử dụng TIP này sẽ có những quá trình đào tạo và kinh nghiệm trong lĩnh vực COD ở nhiều cấp độ: ban đầu, trung cấp và cao cấp, nên họ có những nhu cầu khác nhau. TIP này được cấu trúc theo mục tiêu đáp ứng các nhu cầu của tư vấn viên cai nghiện có quá trình đào tạo căn bản nhưng cũng đáp ứng những nhu cầu khác của xixTóm tắt sơ lược những người có quá trình đào tạo trung cấp/bậc trung hoặc cao cấp/nâng cao. Việc tổng hợp các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện với các dịch vụ sức khỏe tâm thần cho những người có COD đã trở thành một sáng kiến lớn trong điều trị. Điều trị tổng hợp kết hợp các can thiệp lạm dụng chất gây nghiện với can thiệp sức khỏe tâm thần để điều trị tổng thể người đó một cách có hiệu quả hơn; thuật ngữ này suy rộng ra cho tất cả các cơ chế, trong đó các can thiệp điều trị COD được kết hợp với nhau trong một quan hệ điều trị hoặc trong một môi trường dịch vụ ban đầu. Như vậy, điều trị tổng hợp thể hiện mối quan tâm về lâu dài trong các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện khi điều trị tổng thể con người và xác định tầm quan trọng của việc đảm bảo sao cho khi tham gia vào một hệ thống có thể tiếp cận được với tất cả các hệ thống cần thiết. Được phát triển trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện, viễn cảnh phục hồi xác định phục hồi là một quá trình dài hạn của sự thay đổi bên trong, mà trong đó tiến bộ diễn ra trong các giai đoạn, đây là một cách hiểu có ý nghĩa quan trọng đối với việc lập kế hoạch điều trị. Khi xây dựng một kế hoạch điều trị, bác sĩ lâm sàng cần xác định việc điều trị diễn ra trong các môi trường khác nhau (ví dụ, nội trú/nội trú hoặc ngoại trú) theo thời gian, và phần lớn quá trình phục hồi thường diễn ra ở ngoài, hoặc sau điều trị (ví dụ bằng việc tham gia vào các nhóm tự lực tương trợ). Những người hành nghề thường chia điều trị thành các giai đoạn, thông thường bao gồm tiếp nhận, ổn định, điều trị ban đầu và chăm sóc tiếp tục (cũng gọi là chăm sóc sau điều trị). Việc áp dụng các giai đoạn này giúp bác sĩ lâm sàng (dù trong hệ thống điều trị lạm dụng chất gây nghiện hay điều trị sức khoẻ tâm thần) có thể sử dụng các phương pháp phù hợp, theo từng bước khi xây dựng và sử dụng các phác đồ điều trị. TIP này xác định 11 yếu tố chính trong xây dựng chương trình điều trị COD tại các cơ sở điều trị lạm dụng chất; các đoạn dưới đây sơ lược về các yếu tố quan trọng này. Mặc dù nhấn mạnh đến nhu cầu và chức năng của điều trị lạm dụng chất gây nghiện, nhưng các yếu tố đưa ra ở đây lại phù hợp hơn với các cơ sở điều trị sức khỏe tâm thần và các hệ thống dịch vụ khác mong muốn phối hợp các dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện cho những bệnh nhân của họ cần có cả hai loại dịch vụ này. Việc lập kế hoạch điều trị bắt đầu bằng sàng lọc và đánh giá. Quá trình sàng lọc nhằm xác định những bệnh nhân muốn được điều trị lạm dụng chất gây nghiện và có dấu hiệu về vấn đề sức khỏe tâm thần cần được chú ý thêm. Các công cụ sàng lọc dễ sử dụng sẽ đạt được mục tiêu này và có thể được sử dụng bởi những tư vấn được huấn luyện ở mức tối thiểu. Việc đánh giá cơ bản gồm có thu thập thông tin để cung cấp bằng chứng về COD và các chẩn đoán về rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện; đánh giá các khía cạnh liên quan đến vấn đề, tình trạng thiểu năng và điểm mạnh; đánh giá mức độ sẵn sàng thay đổi; và thu thập dữ liệu để định hướng cho việc ra quyết định liên quan đến mức độ chăm sóc cần thiết. Thông tin thu thập ban đầu gồm có những loại và mục sau đây: • Hoàn cảnh được mô tả qua dữ liệu về gia đình; các vấn đề về văn hoá, ngôn ngữ, giới tính và xu hướng tình dục có liên quan; tiền sử chấn động; tình trạng hôn nhân; sự dính líu đến luật pháp và hoàn cảnh tài chính; sức khoẻ; giáo dục; tình trạng nơi ở; điểm mạnh và nguồn lực; và việc làm. • Sử dụng chất gây nghiện được xác định theo tuổi sử dụng lần đầu, các chất ma tuý ban đầu sử dụng, hình thức sử dụng chất ma tuý (bao gồm thông tin liên quan đến các tiêu chí chẩn đoán để được công nhận là lạm dụng hoặc phụ thuộc chất gây nghiện), và việc điều trị trước đây hay hiện nay. Điều quan trọng là phải xác định được các đợt cai kéo dài 30 ngày hoặc lâu hơn để phân lập các triệu chứng sức khoẻ tâm thần, tình hình điều trị và tình trạng thiểu năng được thể hiện trong những đợt cai này. • Các vấn đề về tâm thần được cụ thể hóa bằng việc xác định tiền sử của gia đình và bệnh nhân về các vấn đề tâm thần (bao gồm chẩn đoán, nhập viện và các điều trị khác), chẩn đoán và các triệu chứng hiện nay, thuốc điều trị và việc tuân thủ điều trị bằng thuốc. Điều quan trọng là phải xác định được các quãng thời gian trước có sự ổn định về sức khoẻ tâm thần, xác định các liệu pháp điều trị thành công trước đây đối với các rối loạn tâm thần và phát hiện bản chất của các vấn đề rối loạn sử dụng chất gây nghiện phát sinh trong các giai đoạn ổn định này. Sự xác nhận của bất kỳ nhà cung cấp dịch xx Tóm tắt sơ lược vụ điều trị hiện nay nào cũng đều tạo điều kiện cho việc chia sẻ và hợp tác thông tin vốn rất quan trọng. • Đánh giá tổng hợp xác định sự tương tác giữa các triệu chứng về rối loạn tâm thần và việc sử dụng chất gây nghiện, cũng như tác động qua lại giữa các triệu chứng về rối loạn sử dụng chất gây nghiện với các triệu chứng sức khoẻ tâm thần. Việc đánh giá tổng hợp còn xem xét cả việc tất cả các tác động qua lại này có liên hệ như thế nào với các lần điều trị, đặc biệt là các giai đoạn thay đổi, giai đoạn ổn định và giai đoạn khủng hoảng. Chẩn đoán là một phần quan trọng của quá trình đánh giá. TIP này bàn về các rối loạn tâm thần được lựa ra từ DSM – IV – TR và các tiêu chí để chẩn đoán từng rối loạn. Những thông tin căn bản về rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và các rối loạn tâm thần cụ thể được sàng lọc và những tác vụ cũng như phương pháp tiếp cận từ phía tư vấn được khuyến nghị áp dụng đối với bệnh nhân điều trị lạm dụng chất gây nghiện có biểu hiện các triệu chứng của một hoặc nhiều rối loạn tâm thần này. Ủy ban đồng thuận xác định tư vấn cai nghiện không nên chẩn đoán rối loạn tâm thần. Mục đích khiêm tốn của việc cung cấp tư liệu này là thúc đẩy tư vấn điều trị lạm dụng chất gây nghiện làm quen với các thuật ngữ và các tiêu chí liên quan đến rối loạn tâm thần và đưa ra lời khuyên về cách tiến hành với các bệnh nhân có triệu chứng của các rối loạn này. Việc sử dụng đúng thuốc là một yếu tố trong chương trình quan trọng, giúp người bệnh ổn định và kiểm soát được các triệu chứng của mình, qua đó nâng cao khả năng tiếp nhận của họ với các điều trị khác. Những tiến bộ của ngành dược trong mấy thập kỷ qua đã cho ra nhiều loại thuốc tâm thần hữu hiệu, ít phản ứng phụ. Với sự hỗ trợ của các chế độ sử dụng thuốc được cải thiện hơn, nhiều người có các rối loạn tâm thần trầm trọng lẽ ra phải vào trại/cơ sở chăm sóc hoặc lẽ ra đã không có đủ tình trạng ổn định để điều trị lạm dụng chất gây nghiện, thì đã có thể tham gia vào điều trị, có tiến bộ và sống một cuộc sống có ý nghĩa hơn. Để đáp ứng nhu cầu của nhóm đối tượng này, tư vấn viên điều trị lạm dụng chất gây nghiện cần hiểu rõ hơn về các dấu hiệu và triệu chứng của các rối loạn tâm thần và cần tiếp cận với sự hỗ trợ của y học. Vai trò của tư vấn trước hết là cung cấp cho bác sĩ kê đơn mô tả chính xác về hành vi và triệu chứng của bệnh nhân - việc này giúp đảm bảo việc chọn đúng thuốc, và sau đó cần giúp người bệnh tuân thủ chế độ dùng thuốc. Tư vấn và chương trình lạm dụng chất gây nghiện có thể, và thường sử dụng các đồng đẳng viên hoặc cộng đồng/giới đồng đẳng (những người có hoàn cảnh giống nhau gọi là đồng đẳng) để giúp đỡ và hỗ trợ cho các nỗ lực cá nhân trong việc tuân thủ các chỉ dẫn kê đơn. Nhiều yếu tố khác góp phần hoàn chỉnh danh mục các cấu phần quan trọng của việc điều trị COD, bao gồm nâng cao trình độ nhân lực/cán bộ - số này gồm các chuyên viên sức khỏe tâm thần có nghiệp vụ, tư vấn tâm thần hoặc bác sĩ tâm thần tại chỗ (để đánh giá, chẩn đoán và cho thuốc); các lớp học tâm lý – giáo dục (ví dụ, rối loạn tâm thầnvà lạm dụng chất gây nghiện, ngăn ngừa tái nghiện) – các lớp này giúp tăng cường nhận thức về các rối loạn và triệu chứng của rối loạn; các nhóm có rắc rối kép nhằm thảo luận các vấn đề liên quan lẫn nhau giữa rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện – việc này giúp tìm ra động cơ tái nghiện; và tham gia vào các nhóm tự lực tương trợ phục hồi kép – các nhóm này giúp tạo ra một môi trường ủng hộ và thấu hiểu và là một diễn đàn an toàn để thảo luận các vấn đề về sử dụng thuốc, sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện. Các nhà cung cấp dịch vụ điều trị được khuyên nên nhìn nhận bệnh nhân có COD và liệu pháp điều trị đối với họ trong bối cảnh văn hoá, sắc tộc, vùng địa lý, tình hình kinh tế xã hội, giới tính, tuổi tác, xu hướng tình dục, tôn giáo, tâm linh và tình trạng thiểu năng về sinh lý/của cơ thể hoặc nhận thức của họ. Nhà cung cấp đặc biệt cần tôn trọng những khác biệt trong cách nhìn nhận về bệnh tật hoặc rối loạn trong văn hoá của bệnh nhân, bao gồm COD. Sử dụng một mẫu bệnh quen thuộc và có liên quan về văn hoá với bệnh nhân có thể giúp cho việc giao tiếp và tiện cho điều trị. Ngoài những yếu tố quan trọng nêu trên, nhiều chiến lược được xây dựng công phu và thành công trong lĩnh vực lạm dụng chất gây nghiện đang được áp dụng để điều trị COD. TIP này trình bày các chiến lược đó (một cách ngắn ngọn trong các đoạn dưới đây) – những chiến lược có thể đem lại triển vọng cho việc chữa trị có hiệu quả bệnh nhân có COD. xxiTóm tắt sơ lược Phỏng vấn có tính động lực (MI) là một phương pháp chỉ dẫn lấy người bệnh làm trung tâm nhằm tăng cường động lực bản năng muốn thay đổi (bằng việc thăm dò và giải tỏa những băn khoăn/ do sự) - phương pháp này đã chứng tỏ hiệu quả trong việc giúp bệnh nhân xác định mục tiêu và cam kết thay đổi. MI đã được điều chỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh đặc biệt của các bệnh nhân có COD, với những kết quả khả quan từ những nghiên cứu ban đầu, với mục đích tăng cường sự tham gia của bệnh nhân vào điều trị. Quản lý môi trường tiếp liên/xung quanh (CM) chủ trương thay đổi một dạng hoặc tần suất hành vi thông qua việc đưa ra một hệ thống có kế hoạch và tổ chức báo hiệu các hệ quả tích cực và tiêu cực. Cần lưu ý rằng nhiều tư vấn và chương trình sử dụng các nguyên tắc CM một cách không chính thức qua việc họ khen ngợi hoặc tán dương những hành vi hoặc thành công nào đó. Tương tự như vậy, các nguyên tắc này được áp dụng một cách chính thức (nhưng không nhất thiết phải xác định như vậy) bất cứ khi nào bệnh nhân đạt đến một cấp độ nào đó gần đáp ứng được các tiêu chí về hành vi nào đó. Việc cho thấy tính hiệu lực các nguyên tắc CM đối với bệnh nhân có COD vẫn cần thiết. Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) là một phương pháp tiếp cận điều trị nói chung với mục tiêu thay đổi suy nghĩ và hành vi tiêu cực hoặc thoái chí và có mục đích đạt được sự thay đổi ở cả nhận thức và hành vi. CBT coi những lệch lạc về nhận thức của bệnh nhân là cơ sở để xây dựng các hành động thúc đẩy thay đổi. Sự lệch lạc trong suy nghĩ/tư duy có vẻ trầm trọng hơn ở những người có COD – những người, theo định nghĩa, cần phải được nâng cao kỹ năng đối phó. CBT đã chứng tỏ có sự hữu ích của nó trong việc phát triển các kỹ năng đối phó này ở nhiều bệnh nhân có COD. Ngăn ngừa tái nghiện (RP) đã chứng tỏ là một chiến lược điều trị lạm dụng chất gây nghiện đặc biệt hữu hiệu và có vẻ phù hợp với những bệnh nhân có COD. Mục tiêu của RP là xây dựng khả năng của bệnh nhân trong việc xác nhận dấu hiệu mách bảo và can thiệp vào quá trình tái ngiện, nhờ đó sự sa ngã ít xảy ra hơn và ít nghiêm trọng hơn. RP có chức năng dự báo những vấn đề có thể xảy ra và sau đó giúp bệnh nhân áp dụng các chiến thuật tránh sa ngã vào việc sử dụng chất gây nghiện. Thực ra, một dạng điều trị RP, Liệu pháp ngăn ngừa tái nghiện, đã được điều chỉnh riêng cho mục đích điều trị tổng hợp COD, với kết quả khả quan từ một số nghiên cứu ban đầu. Vì các chương trình điều trị ngoại trú hiện có nhiều và phục vụ một số lượng nhất bệnh nhân từ trước tới nay, nên điều thiết yếu là các chương trình này cần áp dụng những mô hình điều trị phổ biến nhất để tiếp cận được số lượng lớn nhất có thể những người có COD. Ngoài các yếu tố quan trọng và các chiến lược nêu trên, có hai mô hình ngoại trú trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần cũng có giá trị đối với bệnh nhân ngoại trú có cả hai rối loạn sử dụng chất gây nghiện và bị rối loạn tâm thần nghiêm trọng là: Điều trị cộng đồng xác nhận (ACT) và Quản lý ca bệnh/trường hợp ở cấp độ sâu (ICM). Các chương trình ACT, trước đây vốn dành cho các bệnh nhân bị bệnh tâm thần nghiêm trọng, sử dụng các hoạt động tìm và tiếp cận ở quy mô rộng, việc tiếp nhận chủ động và liên tục với bệnh nhân, và mật độ phục vụ cao. ACT chú trọng sử dụng các nhóm đa ngành và cùng ra quyết định. Khi làm việc với bệnh nhân có COD, mục tiêu của mô hình ACT là gắn kết họ vào các mối quan hệ tương trợ, giúp họ đáp ứng những nhu cầu căn bản (ví dụ, nơi ở), ổn định họ trong cộng đồng và đảm bảo cho họ nhận được các dịch vụ về điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần một cách tổng hợp và trực tiếp. Các thử nghiệm tiến hành ngẫu nhiên với bệnh nhân có rối loạn về tâm thần nghiên trọng và sử dụng chất gây nghiện cho kết quả khả quan hơn xét trên nhiều biến số áp dụng với ACT khi so sánh với với các chương trình quản lý trường hợp/ca bệnh áp dụng theo chuẩn. Mục tiêu của ICM là gắn kết các cá nhân trong mối quan hệ tin tưởng, hỗ trợ đáp ứng các nhu cầu cơ bản của họ (ví dụ, nơi ở), và giúp đỡ họ tiếp cận và sử dụng các dịch vụ môi giới trong cộng đồng. Yếu tố căn bản của ICM là mỗi quản lý ca bệnh chỉ quản lý số lượng ca bệnh ở mức độ thấp, có nghĩa là đem lại dịch vụ dày hơn và nhất quán hơn cho từng bệnh nhân. ICM đã tỏ ra hữu hiệu đối với những bệnh nhân có bệnh tâm thần trầm trọng và có rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời. (Uỷ ban đồng thuận lưu ý rằng không nên coi các mô hình ACT và ICM ở môi trường sức khỏe tâm thần mà các mô hình này được phát triển cũng giống như ở trong môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Những xxii Tóm tắt sơ lược sáng kiến này có lẽ cần được điều chỉnh và đánh giá để có thể áp dụng trong các môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện.) Điều trị nội trú/nội trú đối với lạm dụng chất gây nghiện diễn ra ở nhiều môi trường, trong đó có các cơ sở điều trị nội trú/nội trú dài ngày (12 tháng hoặc hơn) hoặc ngắn ngày, các cơ sở tư pháp hình sự và các nhà chuẩn bị về cộng đồng (sau khi ra khỏi cơ sở điều trị ở lại đây một thời gian để chuẩn bị tái hòa nhập cộng đồng). Trong nhiều môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện, người ta đã quan sát được những rối loạn tâm lý ở một tỷ lệ bệnh nhân ngày càng tăng theo thời gian; do vậy, những sáng kiến quan trọng này đã được xây dựng nhằm đáp ứng nhu cầu của họ. Liệu pháp cộng đồng điều trị có sửa đổi/điều chỉnh (MTC) là một mô hình nội trú/tiến hành tại nơi nội trú, khả quan trong lĩnh vực lạm dụng chất gây nghiện cho những người có rối loạn sử dụng chất gây nghiện và tâm thần trầm trọng. MTC sửa đổi/điều chỉnh các nguyên tắc và phương pháp của liệu pháp cộng đồng điều trị theo hoàn cảnh của bệnh nhân, đưa ra 3 sự điều chỉnh/chỉnh sửa chính: linh hoạt hơn, điều trị mang tính chất theo nhu cầu cá nhân hơn, và giảm căng thẳng. Điểm sau cùng chỉ việc chuyển đổi các nhóm giao lưu/gặp gỡ truyền thống thành các nhóm giải quyết xung đột – nhóm này có cấu trúc cao, được định hướng, có rất ít căng thẳng về cảm xúc và được định hướng tới mục tiêu đạt đến việc tự quán triệt/hiểu/nhận biết và thay đổi hành vi. MTC giữ lại đặc điểm trọng tâm của liệu pháp TC (cộng đồng điều trị); một môi trường văn hoá được thiết lập, trong đó bệnh nhân học hỏi qua các nhóm tự lực tương trợ và gắn kết với cộng đồng/giới đồng đẳng (những người giống mình) để thúc đẩy sự thay đổi ở chính họ và ở những người khác. Một loạt các nghiên cứu đã xác định có nhiều kết quả có khả quan hơn và những lợi ích của mô hình MTC khi so sánh với các dịch vụ chuẩn mực khác. Tuy nhiên, vẫn cần xác minh thêm về phương pháp tiếp cận MTC. Vì môi trường chăm sóc cấp tính và ban đầu đối diện với nhiều loại bệnh sinh lý/thuộc về cơ thể mãn tính kết hợp với các rối loạn sử dụng chất gây nghiện và rối loạn tâm thần, nên các mô hình điều trị thích hợp với môi trường y lý còn mới, hai trong số đó được mô tả trong TIP này. Ở những môi trường này cũng như các môi trường khác, điều đặc biệt quan trọng là các nhà quản trị cần đánh giá mức độ sẵn sàng thay đổi của tổ chức trước khi thực hiện chương trình chăm sóc tổng hợp. Sự khác biệt đáng kể giữa môi trường văn hóa dịch vụ y lý và dịch vụ xã hội không nên coi nhẹ hoặc bỏ qua; thay vào đó, cần cung cấp các cơ hội để xây dựng quan hệ và tạo lập ê-kíp. Trong các đối tượng chung có COD, nhu cầu của một số tiểu nhóm cụ thể có thể được đáp ứng tốt nhất thông qua các chương trình được điều chỉnh hoặc thiết kế riêng. Các đối tượng này gồm những người có rối loạn riêng (ví dụ rối loạn lưỡng cực) và các nhóm có nhu cầu đặc biệt (ví dụ phụ nữ, người vô gia cư và bệnh nhân thuộc hệ thống tư pháp hình sự). Hai loại này thường chồng chéo nhau; ví dụ, một số mô hình phục hồi/hồi phục đang xuất hiện nhắm tới phụ nữ có rối loạn sử dụng chất gây nghiện – những người đã vượt qua chấn động, trong đó có nhiều người có rối loạn áp lực/căng thẳng sau chấn động. TIP nhấn mạnh tới một số phương pháp tiếp cận khả quan để điều trị các nhóm bệnh nhân cụ thể, mặc dù vẫn cho rằng cần có sự phát triển hơn nữa các can thiệp áp dụng riêng cho từng rối loạn và các can thiệp được thiết kế nhằm đáp ứng nhu cầu của các đối tượng riêng. Trở lại cuộc sống trong cộng đồng sau khi đã được sắp đặt nội trú là một việc lớn đối với bệnh nhân có COD và việc tái nghiện là một rủi ro luôn hiện hữu. Lập kế hoạch xuất viện có ý nghĩa quan trọng đối với việc duy trì những kết quả đạt được trong quá trình điều trị nội trú hoặc ngoại trú. Tùy theo nguồn lực chương trình và cộng đồng, một số lựa chọn chăm sóc tiếp tục (chăm sóc sau điều trị) có thể dành cho những bệnh nhân có COD chuẩn bị ra khỏi chương trình điều trị. Những lựa chọn này gồm có các nhóm tự lực tương trợ, các nhóm ngăn ngừa tái nghiện, việc tiếp tục tư vấn cá nhân, các dịch vụ tâm thần (đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân sẽ tiếp tục cần đến thuốc), và ICM (quản lý ca bệnh ở cấp độ sâu) nhằm tiếp tục theo dõi và hỗ trợ. Một kế hoạch ra khỏi chương trình được xây dựng chu đáo, được xây dựng với sự cộng tác của bệnh nhân, sẽ phát hiện và kết nối các nhu cầu của bệnh nhân với các nguồn lực cộng đồng, đảm bảo có các nguồn hỗ trợ cần thiết nhằm duy trì tiến bộ đạt được trong điều trị. xxiiiTóm tắt sơ lược Trong một thập kỷ quả, các phương pháp tiếp cận tự lực tương trợ phục hồi kép đã được xây dựng cho những người bị ảnh hưởng bởi COD và đang trở thành một phương tiện quan trọng để tiếp tục tạo sự hỗ trợ trong cộng đồng. Những phương pháp tiếp cận này áp dụng rất nhiều nguyên tắc về trách nhiệm cá nhân và hỗ trợ đồng đẳng, thông thường sử dụng phương pháp 12-bước – phương pháp này đưa ra một chế độ thay đổi có kế hoạch. Bác sĩ lâm sàng có thể giúp bệnh nhân tìm một nhóm phù hợp, tìm được nhà tài trợ (lý tưởng nhất là một nhà tài trợ cũng có COD và đang ở giai đoạn cuối của phục hồi) và giúp họ cảm thấy thoải mái trong vai trò là thành viên nhóm. Tính liên tục chăm sóc chỉ sự phối hợp chăm sóc khi bệnh nhân chuyển qua các hệ thống dịch vụ khác nhau và có 3 đặc điểm: nhất quán giữa các hoạt động điều trị chính và các dịch vụ phụ, chuyển tiếp thông suốt qua các cấp độ chăm sóc (ví dụ, từ điều trị nội trú sang ngoại trú), và phối hợp giữa các đợt điều trị hiện tại và trước đây. Cả hai rối loạn sử dụng chất gây nghiện và tâm thần thông thường đều là các rối loạn mạn tính lâu ngày/dài hạn, nên việc tiếp tục chăm sóc là rất quan trọng; thách thức ở bất kỳ hệ thống chăm sóc nào cũng đều là phải làm sao thiết lập được các cơ chế đảm bảo mọi cá nhân có COD đều được hưởng lợi từ việc chăm sóc liên tục. Ủy ban đồng thuận cho rằng vai trò của bệnh nhân (người sử dụng dịch vụ) có COD trong quá trình thiết kế và vận động cải thiện dịch vụ cần tiếp tục mở rộng. Uỷ ban đồng thuận khuyến nghị các hoạt động thiết kế và xây dựng chương trình của các cơ sở phục vụ bệnh nhân có COD cần tiếp tục đưa vào hoạt động các nhóm người sử dụng dịch vụ và các nhóm vận động/ủng hộ. Các nhóm này giúp hoàn thiện và đáp ứng chương trình điều trị, do đó giúp nâng cao lòng tự trọng và đầu tư của bệnh nhân vào việc điều trị cho riêng họ. Mọi sự chữa trị thành công đều phụ thuộc vào việc đào tạo đội ngũ cán bộ/nhân lực. Uỷ ban đồng thuận nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tạo ra một môi trường hỗ trợ/thuận lợi cho các cán bộ và việc khuyến khích không ngừng phát triển chuyên môn, bao gồm tiếp thu kỹ năng, làm rõ các giá trị đạo đức, và đạt đến năng lực cần có. Sự cam kết của tổ chức đối với phát triển cán bộ/nhân lực/đội ngũ là cần thiết để thực hiện các chương trình thành công và để duy trì một đội ngũ có động lực và hiệu quả. Điều cốt yếu là có sự giám sát có chất lượng cao và mang tính hỗ trợ một cách nhất quán, hoàn trả lại học phí thuận tiện, chính sách về thời gian nghỉ ngơi, lương bổng và trợ cấp y tế/nghỉ hưu phù hợp, chính sách nhân sự hữu hiệu nhằm hỗ trợ đời sống cán bộ, và các chính sách khuyến khích hoặc thưởng cho những thành quả liên quan đến công việc. Tất cả những yếu tố này giúp tạo ra cơ sở cần thiết để có được dịch vụ có chất lượng. Uỷ ban đồng thuận ủng hỗ và khuyến khích xây dựng một phương pháp tiếp cận cho lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần thống nhất áp dụng cho rối loạn xảy ra đồng thời. Cho rằng tổng hợp hệ thống là điều khó đạt được và nhu cầu cải thiện dịch vụ COD tại các cơ sở điều trị lạm dụng chất gây nghiện là bức thiết, Uỷ ban khuyến nghị, ở giai đoạn này, cần đặt trọng tâm vào hỗ trợ hệ thống điều trị lạm dụng chất gây nghiện tăng cường nội lực để điều trị người có COD một cách có hiệu quả. Cần tiến hành nỗ lực song song/tương tự trong hệ thống sức khoẻ tâm thần, để hai hệ thống tiếp tục hợp tác với nhau ở các dịch vụ cung cấp cho các bệnh nhân là cá nhân. Đã có nhiều thành tựu đạt được trong lĩnh vực COD trong 10 năm qua, và kiến thức thu đuợc đã sẵn sàng cho việc tuyên truyền và áp dụng rộng rãi hơn. Tầm quan trọng của việc chuyển giao và ứng dụng tri thức và công nghệ cũng đã được nhận thức cao hơn. Uỷ ban đồng thuận nhấn mạnh sự cần thiết phải có các sáng kiến mới của chính phủ nhằm cải thiện dịch vụ, thông qua việc tuyên truyền các chiến lược chuyển giao công nghệ có sáng tạo, sử dụng tư liệu từ TIP này và từ các nguồn khác (ví dụ Báo cáo trình quốc hội về điều trị và phòng ngừa rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm lý xảy ra đồng thời của Cục Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA) và báo cáo Rối loạn xảy ra đồng thời: Bộ công cụ nguồn thực hiện điều trị rối loạn kép tổng hợp của Trung tâm dịch vụ sức khỏe tâm thần thuộc SAMHSA) được chỉnh sửa và xây dựng theo bối cảnh và hoàn cảnh chương trình cụ thể. 1Tổng quan Trong một vài thập kỷ qua, những người hành nghề và nghiên cứu ngày càng nhận ra mối liên hệ giữa lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn tâm thần. Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) 9, Đánh giá và điều trị bệnh nhân mắc đồng thời bệnh tâm thần và lạm dụng rượu và chất ma tuý khác (Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện [CSAT] 1994a ), đã đáp ứng được nhu cầu trong lĩnh vực điều trị cần có một tổng quan về các tiêu chí chẩn đoán, đánh giá, tâm lý-dược lý, rối loạn tâm thần riêng biệt, và nhu cầu gắn kết giữa hệ thống dịch vụ sức khỏe tâm thần và hệ thống điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Tiếp sau TIP 9, các nghiên cứu đã cho thấy một sự hiểu biết sâu sắc hơn về các chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện và tâm thần xảy ra đồng thời – mức độ phổ biến, nhiều vấn đề mà chúng gây ra và tác động của chúng đối với điều trị và kết quả điều trị. Khi kiến thức về các rối loạn xảy ra đồng thời (COD) tiếp tục phát triển thì những thách thức mới nảy sinh: Làm thế nào để chữa trị cho những nhóm đối tượng riêng biệt/cụ thể như người vô gia cư và đối tượng thuộc hệ thống tư pháp hình sự? Vai trò của nơi ở như thế nào? Những người có chứng rối loạn tâm thần riêng biệt như rối loạn áp lực/căng thẳng sau chấn động thì sao? Môi trường nào tốt nhất để chữa trị? Có thể xây dựng được hệ thống chăm sóc tổng hợp không? Mục đích chính của TIP này là cung cấp cho các tư vấn cai nghiện và những người hành nghề khác diễn biến mới nhất về lĩnh vực đang tiến triển nhanh chóng là rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm thần xảy ra đồng thời. Sau phần thảo luận về lĩnh vực đang phát triển là rối loạn xảy ra đồng thời, chương này đề cập những diễn biến dẫn đến sự ra đời của TIP này. Sau đó sẽ miêu tả phạm vi đề cập của TIP (những gì có và không có trong nội dung theo thiết kế), đối tượng độc giả hướng tới và phương pháp tiếp cận cơ bản định hướng cho việc lựa chọn các chiến lược, kỹ thuật và mô hình được nhấn mạnh trong nội dung. Bố cục TIP được thể hiện ra cho độc giả, với các cấu phần của từng chương và phụ lục được mô tả với mục đích giúp người sử dụng TIP nhanh chóng xác định chủ đề cần quan tâm ngay. 1 Giới thiệu Giới thiệu2 Lĩnh vực đang phát triển về các chứng rối loạn xảy ra đồng thời Sự chú trọng ngày nay tới mối quan hệ giữa lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn tâm thần xuất phát từ những năm cuối thập niên 1970 khi mà những người thực hành ngày càng nhận thức được tác động của các rối loạn này khi xảy ra đồng thời, đối với kết quả điều trị. Mối liên hệ giữa trầm cảm và lạm dụng chất gây nghiện đặc biệt gây sự chú ý và trở thành chủ đề của nhiều nghiên cứu ban đầu (ví dụ Woody và Blaine 1979). Tuy nhiên, vào những năm 1980 và 1990, các giới/cộng đồng điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần đều nhận thấy có nhiều rối loạn tâm thần liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện, chứ không chỉ có trầm cảm (ví dụ, De Leon 1989; Pepper và cộng sự 1981; Rounsaville và cộng sự 1982b ; Sciacca 1991). Trong thời gian này, các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện thường cho biết có 50 - 75% bệnh nhân có rối loạn tâm thần xảy ra đồng thời, mặc dù các bác sĩ lâm sàng trong môi trường sức khỏe tâm thần thì cho biết chỉ có 20 – 50% bệnh nhân của họ có rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời (xem Sacks và cộng sự 1997b để có tóm tắt nghiên cứu.) Các nhà nghiên cứu không chỉ tìm ra mối liên hệ giữa lạm dụng chất gây nghiện và bệnh tâm thần, họ còn tìm ra tác động lớn mà sự hiện diện phức tạp của lạm dụng chất gây nghiện gây ra trong tiến trình điều trị bệnh tâm thần. Một nghiên cứu tiến hành đối với 121 bệnh nhân có chứng rối loạn tâm thần đã phát hiện thấy những người có vấn đề lạm dụng chất gây nghiện (36%) có số ngày nằm viện trong thời gian 2 năm trước khi điều trị gấp đôi bệnh nhân không có vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện (Crome 1999; Menezes và cộng sự 1996). Những bệnh nhân này thường có kết quả điều trị kém hơn, như tỉ lệ nhiễm HIV, tỷ lệ tái nghiện, tỉ lệ tái nhập viên, tỉ lệ trầm cảm và rủi ro tự sát cao hơn (Drake và cộng sự 1998b ; Văn phòng trưởng quân y 1999). Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rõ rằng điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho bệnh nhân có bệnh tâm thần và rối loạn lạm dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời có thể có những lợi ích – thậm chí đối với cả bệnh nhân bị rối loạn tâm thần nghiêm trọng. Ví dụ, Nghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện điều trị quốc gia (NTIES) đã phát hiện thấy khuynh hướng tự sát giảm đáng kể ở năm tiếp theo sau khi tiến hành điều trị lạm dụng chất gây nghiện, nếu so với năm trước khi tiến hành điều trị, đối với người lớn tuổi, thanh niên, vị thành niên và các tiểu nhóm phụ nữ bị lạm dụng và không bị lạm dụng. Trong số 3.524 người lớn tuổi trên 25 tuổi nằm trong nghiên cứu, 23% có ý định tự sát vào năm trước khi tiến hành điều trị trong khi chỉ có 4% có ý định tự sát ở năm tiếp theo sau khi tiến hành điều trị. 28% trong tổng số 651 thanh niên trong độ tuổi từ 18 – 24 có ý định tự sát trong 12 tháng sau khi tiến hành điều trị, trong khi chỉ có 4% có ý định tự sát trong 12 tháng sau khi điều trị. Tương tự, 236 vị thành niên (13 – 17 tuổi) đã giảm ý định tự sát trước và sau điều trị từ 23% xuống 7% (Karageorge 2001). Xét trong tổng thể nhóm (4.411 người), ý định tự sát giảm 4/5 đối với 3.037 bệnh nhân nam và 1.374 bệnh nhân nữ được nghiên cứu (Karageorge 2001). Một tập hợp nhỏ phụ nữ (từ 18 tuổi trở lên) được xác định là đã bị lạm dụng tình dục trước đây (509 phụ nữ) hoặc không bị lạm dụng tình dục trước đây (667 phụ nữ). Ý định tự sát giảm khoảng một nửa ở cả hai nhóm này (Karageorge 2001) và cả hai nhóm đều đã đi khám sức khỏe tâm thần nội trú và ngoại trú thưa hơn và ít bị trầm cảm hơn (Karageorge 2001). Mặc dù vẫn có nhiều bệnh nhân trong các môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện truyền thống có rối loạn tâm thần ít nghiêm trọng hơn như những người được đưa ra trong NTIES (Nghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện điều trị quốc gia), và họ có vẻ hợp với các phương pháp điều trị lạm dụng chất gây nghiện truyền thống hơn (Hser và cộng sự 2001; Hubbard và cộng sự 1989; và cộng sự 1995; Simpson và cộng sự 2002; Woody và cộng sự 1991), nhưng những điều chỉnh nhằm giải quyết những rối loạn tâm thần đó vẫn cần có để có thể nâng cao tính hiệu quả của điều trị và cũng quan trọng trong một số trường hợp. TIP này sẽ thảo luận những điều chỉnh và phương pháp tiếp cận mà những người hành nghề cho rằng sẽ có ích. Ví dụ, xem các phần đánh giá và can thiệp tự tử trong chương 8 và phụ lục D. Giới thiệu 3 Khi lĩnh vực điều trị rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm thần phát triển tới mức độ chính xác hơn thì những thuật ngữ được sử dụng để mô tả những người có rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm thần cũng chính xác hơn. Thuật ngữ rối loạn xảy ra đồng thời thay thế cho thuật ngữ rối loạn kép hoặc chẩn đoán kép. Những thuật ngữ đề cập đến sau, mặc dù được dùng phổ biến để chỉ sự kết hợp của rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn tâm thần, nhưng dễ gây nhầm lẫn ở chỗ chúng có thể cũng chỉ những sự kết hợp rối loạn khác (như rối loạn tâm thần và tình trạng chậm phát triển về tâm thần). Ngoài ra, những thuật ngữ này cho thấy chỉ có hai loại rối loạn xảy ra đồng thời, trong khi thực tế có thể có hơn. Để tiện cho việc sử dụng tập TIP này, rối loạn xảy ra đồng thời là chỉ rối loạn sử dụng (lạm dụng hoặc phụ thuộc) chất gây nghiện và rối loạn tâm thần xảy ra đồng thời. Bệnh nhân được cho là mắc rối loạn đồng thời thì sẽ có một hoặc nhiều rối loạn liên quan đến sử dụng rượu và/hoặc các chất ma tuý bị lạm dụng khác cũng như một hoặc vài rối loạn tâm thần. Chẩn đoán rối loạn xảy ra đồng thời xuất hiện khi có ít nhất một loại rối loạn được xác định phân lập với loại kia và không đơn giản chỉ là một tập hợp các triệu chứng xảy ra do một rối loạn (xem chương 2 để biết thảo luận thêm về thuật ngữ sử dụng trong TIP này.) Các mô hình và chiến lược mới đang nhận được sự chú ý và đang khuyến khích sự sáng tạo trong điều trị (Anderson 1997; De Leon 1996; Miller 1994a ; Minkoff 1989; Hội đồng tư vấn quốc gia [NAC] 1997; Onken và cộng sự 1997; Osher và Drake 1996). Phản ánh sự quan tâm ngày càng tăng đối với các vấn đề xoay quanh điều trị có hiệu quả cho nhóm đối tượng này, Hội thuốc cai nghiện Hoa kỳ (ASAM) đã bổ sung thêm những phần mới với nội dung đáng kể về bệnh nhân có COD cho phần cập nhật các tiêu chí bố trí bệnh nhân. Các phần này lọc ra các tiêu chí dùng để bố trí những bệnh nhân có COD vào điều trị và để thiết lập và vận hành các chương trình cung cấp dịch vụ cho các bệnh nhân này (ASAM 2001). Trong một diễn biến quan trọng khác, Hiệp hội quốc gia các giám đốc cơ quan quản lý lạm dụng rượu và chất ma tuý cấp Bang (NASADAD) đã bắt đầu tiến hành khảo sát các thành viên về điều trị hiệu quả bệnh nhân có COD tại các Bang của họ (Gustafson và cộng sự 1999). Ngoài ra, NASADAD đã phối hợp với Hiệp hội quốc gia các giám đốc chương trình sức khỏe tâm thần cấp Bang (NASMHPD) (NASMHPD-NASADAD 1999, 2000) và các cộng tác viên khác trong một loạt các nỗ lực ở cấp quốc gia nhằm: • Thúc đẩy việc cải thiện điều trị bằng việc nhấn mạnh tầm quan trọng của kiến thức điều trị sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện khi làm việc với bệnh nhân có liên quan đến các vấn đề này. • Phân loại các môi trường điều trị để tiện cho việc lập kế hoạch một cách có hệ thống, tư vấn, phối hợp và tổng hợp. • Giảm kỳ thị liên quan đến cả hai loại rối loạn này và thúc đẩy việc thừa nhận những mối quan tâm về lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần là một công đoạn chuẩn của quá trình thu thập thông tin y tế. Những nỗ lực này đang dần dần thay đổi cách mà công chúng, các nhà hoạch định chính sách và các tư vấn viên lạm dụng chất gây nghiện nhìn nhận bệnh tâm thần. Tuy nhiên, sự kỳ thị gắn với bệnh tâm thần vẫn còn. Một chủ đề đáng được nêu ra là quan niệm của công chúng cho rằng những người bị bệnh tâm thần nguy hiểm và là mối rủi ro về bạo lực. Tuy nhiên, các nghiên cứu lại cho thấy sự lo sợ của công chúng lớn hơn mức độ rủi ro thực tế và thông thường, những người bị rối loạn tâm thần không bạo lực lắm; chỉ khi có có kết hợp với lạm dụng chất gây nghiện thì bạo lực mới kéo Giới thiệu4 theo. Ví dụ, Steadman và cộng sự (1998) phát hiện ra rằng các triệu chứng lạm dụng chất gây nghiện làm tăng đáng kể tỷ lệ bạo lực ở cả những người có bệnh tâm thần và không có bệnh tâm thần. Nghiên cứu này hỗ trợ thêm cho tính quan trọng của việc chữa trị cả bệnh tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện. Trong những năm gần đây, việc tuyên truyền kiến thức đã lan rộng. Nhiều cuốn sách và hàng trăm bài viết đã được xuất bản, từ những sách hướng dẫn và hướng dẫn tư vấn (Evans và Sullivan 2001; Pepper và Massaro 1995) đến phân tích cơ sở dữ liệu của mối liên hệ giữa các hệ thống điều trị và bệnh nhân mua dịch vụ (Coffey và cộng sự 2001). Nhiều hội thảo “chẩn đoán kép” hàng năm đã xuất hiện. Một trong những sự kiện thâm niên nhất là hội thảo hàng năm về Người có bệnh tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện, do Đại học MCP Hahnemann (bây giờ là Đại học Drexel) tổ chức, bắt đầu từ năm 1988. Mặc dù có những diễn biến này, nhưng những người có rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và tâm thần thường hay xuất hiện ở các cơ sở không được chuẩn bị để điều trị họ. Họ có thể được điều trị một loại rối loạn mà không được xem xét đến rối loạn kia, thường “nhảy” từ một dạng điều trị sang một dạng khác khi triệu chứng của rối loạn này hoặc rối loạn kia kia xuất hiện nhiều hơn. Đôi khi, đơn giản họ bị “lọt khe” và không nhận được dịch vụ điều trị cần thiết. TIP này nắm bắt các chiến lược điều trị mới nhất hiện nay nhằm hỗ trợ cho các tư vấn viên và các cơ sở điều trị cung cấp trong việc cung cấp các dịch vụ phù hợp cho bệnh nhân có COD. Những diễn biến quan trọng dẫn đến sự ra đời của TIP này Những diễn biến quan trọng trong một số lĩnh vực chỉ ra sự cần thiết phải sửa đổi TIP về rối loạn xảy ra đồng thời. Trong số các yếu tố tạo nên nhu cầu cần có tài liệu này là sự phổ biến rộng rãi của nhiều dữ liệu liên quan đến tỉ lệ COD, sự xuất hiện của các đối tượng điều trị mới có COD (ví dụ những người vô gia cư, người có HIV/AIDS, và những người thuộc hệ thống tư pháp hình sự) và những thay đổi trong hình thức cung cấp dịch vụ điều trị (bao gồm số lượng ngày càng nhiều các chương trình phục vụ người có COD). Phần dưới đây trình bày tóm tắt các dữ liệu liên quan đến từng lĩnh vực trong số những lĩnh vực chủ chốt này. Sự phổ biến của dữ liệu về tỉ lệ bệnh và các dữ liệu khác Những dữ liệu về tỉ lệ bệnh và các dữ liệu khác liên quan đến COD đã xác định quy mô và tác động của vấn đề và sự cần thiết phải có điều trị và các dịch vụ phù hợp. Bốn phát hiện chính được rút ra từ các dữ liệu về tỉ lệ bệnh và các dữ liệu sẵn có khác, mỗi loại lại có ý nghĩa quan trọng trong việc nắm bắt những khó khăn của việc cung cấp dịch vụ chữa trị hiệu quả cho nhóm đối tượng này. (1) COD phổ biến trong nhóm đối tượng người lớn tuổi nói chung, mặc dù vậy nhiều người có COD không được chữa trị. Các khảo sát quốc gia cho thấy COD phổ biến ở nhóm đối tượng người lớn tuổi. Ví dụ, Khảo sát quốc gia về sử dụng chất ma tuý và sức khoẻ (NSDUH) cho biết năm 2002, có 4 triệu người lớn tuổi đáp ứng đủ tiêu chí về cả bệnh tâm thần nghiêm trọng (SMI) và phụ thuộc và lạm dụng chất gây nghiện. Thông tin của NSDUH dựa trên mẫu tiến hành với 67.500 công dân Mỹ có độ tuổi bằng và trên 12 tuổi trong môi trường không được đưa vào trại/cơ sở điều trị (Văn phòng nghiên cứu ứng dụng [OAS] 2003). NSDUH định nghĩa SMI là vào một thời gian nào đó trong một năm qua, người đó có rối loạn tâm thần, hành vi hoặc cảm xúc được chẩn đoán là đáp ứng đủ tiêu chí trong Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ 4 (DSM – IV) (Hội tâm thần Hoa kỳ 1994) và dẫn đến tình trạng thiểu năng hoạt động chức năng, khiến một hoặc nhiều hoạt động sinh hoạt chủ yếu bị can thiệp hoặc giới hạn. Cơ chế phân loại của NSDUH không áp dụng riêng cho chẩn đoán mà riêng cho chức năng. Kết quả của cuộc khảo sát được nêu ở phần dưới. • SMI có liên quan nhiều đến phụ thuộc hoặc lạm dụng chất gây nghiện. Trong số những người lớn tuổi được khảo sát năm 2002, 23,2% phụ thuộc vào hoặc lạm dụng rượu hoặc chất ma tuý bất hợp pháp, trong khi tỷ lệ này ở Giới thiệu 5 người lớn tuổi không bị SMI chỉ là 8,2%. Trong số người lớn tuổi phụ thuộc hoặc lạm dụng chất gây nghiện, có 20,4% bị SMI; tỷ lệ người bị SMI chiếm 7% trong số người không bị phụ thuộc hoặc lạm dụng chất gây nghiện. • Trong số những người lớn tuổi sử dụng chất ma tuý bất hợp pháp trong một năm qua, 17,1% có SMI trong năm đó trong khi tỷ lệ này là 6,9% ở những người không sử dụng chất ma tuý bất hợp pháp. Ngược lại, trong số những người lớn tuổi bị SMI, 28,9% sử dụng chất ma tuý bất hợp pháp trong một năm qua trong khi tỷ lệ này là 12,7% ở những người không bị SMI (OAS 2003b). • SMI có liên quan đến việc sử dụng nhiều rượu (được định nghĩa là uống 5 hoặc hơn 5 lần trong ít nhất một ngày trong vòng 30 ngày qua). Trong số những người lớn tuổi bị SMI, 28,8% là người uống nhiều rượu, trong khi chỉ có 23,9% người lớn tuổi không bị SMI là uống nhiều rượu. Trước đây, Nghiên cứu bệnh đồng thời quốc gia (NCS) đã từng đưa thông tin năm 1991 về rối loạn tâm thần và lạm dụng hoặc phụ thuộc chất gây nghiện trong một mẫu tiến hành với 8.098 công dân Mỹ có độ tuổi từ 15 – 54 trong môi trường không được nhập trại/cơ sở điều trị. Hình 1-1 cho thấy ước tính của NCS về con số tương đối của rối loạn lạm dụng rượu và chất ma tuý hoặc rối loạn tâm thần (52 triệu), bị một rối loạn tâm thần nào đó (40 triệu), bị một rối loạn lạm dụng/phụ thuộc chất gây nghiện bất kỳ (20 triệu) và bị cả hai rối loạn tâm thần và lạm dụng/phụ thuộc chất gây nghiện (8 triệu) trong 1 năm qua. Trong một loạt các bài viết lấy ra từ NCS (Nghiên cứu bệnh đồng thời quốc gia), Kessler và đồng nghiệp đưa ra các ước tính liên quan đến vòng đời COD và tỉ lệ bệnh COD trong 12 tháng (Kessler và cộng sự 1994, 1996a , b , 1997). Họ ước tính khoảng 10 người Mỹ, ở đủ mọi lứa tuổi và ở cả trong và ngoài môi trường trại/cơ sở điều trị, có COD trong vòng một năm bất kỳ. Kessler và những người khác cũng dự Giới thiệu6 đoán vòng đời và tỉ lệ COD (không thể hiện ở Hình 1-1, hình này chỉ liên quan đến tỉ lệ bệnh trong vòng 12 tháng qua) (1996a, trang 25) như sau: “51% người bị rối loạn nghiện trong cả đời cũng đồng thời bị rối loạn tâm thần cả đời, khi so sánh với 38% theo ECA.” (ECA – nghiên cứu vùng dịch – tiến hành trước nghiên cứu NSC; nghiên cứu này do Viện nghiên cứu sức khỏe tâm thần quốc gia tiến hành ở 20.291 người đại diện cho toàn bộ các nhóm đối tượng ngoài cộng đồng và trong trại/cơ sở điều trị trên nước Mỹ [Regier và cộng sự 1990]). Các số liệu tương đối về những người có COD với chứng rối loạn nghiện liên quan đến rượu và các chất ma tuý, cũng được đưa ra. 53% số người trả lời có lạm dụng hoặc phụ thuộc rượu cả đời đã có một hoặc nhiều rối loạn tâm thần suốt đời. Đối với những người được hỏi có lạm dụng/phụ thuộc chất ma tuý bất hợp pháp cả đời, 59% đã có rối loạn tâm thần cả đời, và 71% trong số những người lạm dụng/phụ thuộc chất ma tuý bất hợp pháp trong cả đời đã có lạm dụng hoặc phụ thuộc rượu trong cả đời (Văn phòng chánh thanh tra 1995). Báo cáo đầu tiên và gần đây của dự án Nhân rộng khảo sát bệnh đồng thời quốc gia, tiến hành vào tháng 2/2001 và tháng 12/2002 (Kessler và Walters 2002) đưa ra thông tin chính xác hơn về tỷ lệ các rối loạn cụ thể. Ví dụ, tỷ lệ rối loạn trầm cảm sâu được cho biết là chiếm 6,6% trong tổng số dân trong 1 năm qua, hay con số ước tính là khoảng 13,1 – 14,2 triệu người (Kessler và cộng sự 2003b ). Những dữ liệu bổ sung từ cuộc khảo sát NCS mới và mở rộng hiện nay cũng đã được cung cấp (ví dụ Breslau và cộng sự 2004a , b ; Kessler 2003; Kessler và cộng sự 2003a ; xem thêm địa chỉ mạng www. hcp.med.harvard.edu/ncs). Nghiên cứu cho thấy xu hướng muốn được điều trị tăng mạnh khi có ít nhất một tình trạng rối loạn xảy ra đồng thời. Nghiên cứu dịch tễ rượu kinh tuyến quốc gia (NLAES) – một cuộc khảo sát hộ gia đình tiến hành trên toàn quốc đối với 42.862 người có độ tuổi bằng hoặc trên 18 do Viện nghiên cứu quốc gia về lạm dụng rượu và nghiện rượu tiến hành – tiết lộ rằng đã có sự gia tăng lớn trong điều trị rối loạn rượu và rối loạn chất ma tuý khi có “rối loạn trầm cảm sâu” (Grant 1997). Dữ liệu NCS cho thấy nhiều người có hơn hai chứng rối loạn có nhiều khả năng được chữa trị nhiều hơn là những người “chỉ có” hai rối loạn. Những người có 3 hoặc hơn 3 bệnh trạng được chẩn đoán có khả năng sẽ bị thiểu năng nghiêm trọng hơn và cần nhập viện (NAC 1997). Mặc dù những người có rối loạn xảy ra đồng thời có nhiều khả năng tìm kiếm chữa trị hơn nhưng nghiên cứu lại nhất quán chỉ ra có khoảng cách giữa số người được xác định trong khảo sát là có một rối loạn và số người đã từng được tiếp nhận một dịch vụ điều trị bất kỳ. Ngay cả trong số những người có 3 hoặc hơn 3 rối loạn, có một tỷ lệ nhức nhối là 60% chưa hề được chữa trị lần nào (Kessler và cộng sự 1994; NAC 1997). Dựa vào dữ liệu của NLAES, Grant (1997, trang 13) lưu ý rằng một trong những kết quả đáng quan tâm nhất của cuộc khảo sát này “chính là con số người trả lời có rối loạn sử dụng rượu và chất ma tuý lại không nằm trong nhóm đối tượng được điều trị. Chỉ có 9,9% và 8,8% người được hỏi có rối loạn sử dụng rượu và chất ma tuý tương ứng muốn được điều trị”. (2) Một số bằng chứng hỗ trợ cho nhận định cho rằng đã có sự gia tăng về tỉ lệ người có COD vì tỉ lệ chương trình dành cho người bị COD NASADAD thường tiến hành các khảo sát tự nguyện đối với các Cơ quan quản lý lạm dụng rượu và chất ma tuý cấp Bang và đưa ra các báo cáo về Hồ sơ tình trạng lạm dụng rượu và chất ma tuý tại Bang (SADAP). Năm 2006, NASADAD đã yêu cầu các Bang cho biết trong khu vực Bang có chương trình đặc biệt nào dành cho người bệnh bị COD hay không và cung cấp số liệu thống kê năm tài chính 1995 nếu có về Giới thiệu 7 số bệnh nhân “chẩn đoán kép” được điều trị (Gustafson và cộng sự 1997). Có 41 Bang cùng với Palau, Puerto Rico và Virgin Islands đã hồi đáp. Khoảng 3 năm sau, 31 Bang có phản hồi với yêu cầu cung cấp số liệu thống kê cụ thể về số người được tiếp nhận trong các năm tài khoá 1996 và 1997 vào các chương trình điều trị COD (Gustafson và cộng sự 1999). Nói chung, việc xem xét hồ sơ SADAP của các bang để biết thông tin liên quan đến COD cho thấy có mức tăng khoảng 10% kể từ khi tiến hành khảo sát của NASADAD về số người có COD tham gia điều trị và số chương trình ở nhiều Bang trong khoảng thời gian 3 năm đó (Gustafson và cộng sự 1999). Cuộc khảo sát quốc gia về các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện (N-SSATS) 2002 cho thấy có khoảng 49% trong tổng số 13.720 cơ sở trên toàn quốc cho biết có các chương trình hoặc nhóm cung cấp dịch vụ lạm dụng chất gây nghiện dành cho những người có COD (OAS 2003a ). Tuy nhiên, chỉ có 38% trong tổng số 8.292 cơ sở có hồi đáp và tập trung chủ yếu vào lạm dụng chất gây nghiện là có đưa ra các chương trình COD như vậy. 63% trong tổng số 1.126 cơ sở cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần đã hồi đáp và có dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện là có các chương trình hoặc các nhóm COD. Khoảng 70% trong tổng số 3.440 cơ sở có tổng hợp dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện là có các chương trình hoặc nhóm COD. Tuy nhiên, cũng cần phải lưu ý rằng trong tất cả khoảng 1,36 triệu bệnh nhân được điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện trong năm 2002, có khoảng 68% được chữa trị tại các cơ sở chú trọng chủ yếu vào các dịch vụ điều lạm dụng chất gây nghiện và 23% được điều trị tại các cơ sở có chú trọng tổng hợp các dịch vụ sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện. Chỉ có 4% những người này thuộc các cơ sở chú trọng chủ yếu vào cung cấp dịch vụ sức khoẻ tâm thần. (3) Tỷ lệ rối loạn tâm thần tăng khi tỷ lệ rối loạn sử dụng chất gây nghiện tăng, khiến cho việc điều trị thêm phức tạp. Trong phân tích dữ liệu từ một loạt các nghiên cứu được tài trợ bởi Viện nghiên cứu lạm dụng chất gây nghiện quốc gia, Nghiên cứu kết quả điều trị lạm dụng chất gây nghiện (DATOS) Flynn và cộng sự (1996) chỉ ra rằng khả năng bị rối loạn tâm thần tăng lên cùng với sự gia tăng về số ca phụ thuộc chất gây nghiện. Những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đã được đánh giá theo tiêu chí DSM – III – R (Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê đối với rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ 3 có sửa đổi) để xác định rối loạn nhân cách phản xã hội cả đời, trầm cảm nặng, rối loạn lo âu tổng quát hóa/suy rộng, và/hoặc có bất kỳ sự kết hợp của các rối loạn này hay không. DATOS là một nghiên cứu quốc gia đối với những bệnh nhân đã tham gia vào hơn 90 chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện tại 11 khu vực đô thị, chủ yếu trong năm 1992 (Flynn và cộng sự 1997). Trong số mẫu lấy thông tin ban đầu được tiến hành lần đầu với 10.010 bệnh nhân, thì có 7.402 người đã hoàn thành phỏng vấn lấy thông tin ban đầu và đánh giá lâm sàng và họ đã đáp ứng đủ các tiêu chí DSM – III – R để được xác định là phụ thuộc rượu, cocaine và/ hoặc heroin. Hình 1-2 cho thấy xu hướng chung về sự gia tăng ở tỷ lệ rối loạn nhân cách phản xã hội cả đời theo DSM-III-R, trầm cảm nặng, và rối loạn lo âu tổng quát hóa/suy rộng khi số ca phụ thuộc chất gây nghiện liên quan đến rượu, heroin và cocaine tăng lên (ngoại trừ mối liên hệ giữa việc chỉ phụ thuộc rượu với trầm cảm nặng và rối loạn lo âu tổng quát hóa/suy rộng). Vì việc sử dụng nhiều loại chất ma tuý phổ biến ở những người có rối loạn sử dụng chất gây nghiện nên việc điều trị càng phức tạp đối với những người này do tỉ lệ ngày càng cao ở rối loạn tâm thần kèm theo sử dụng nhiều chất ma tuý. (4) So sánh với những người chỉ bị rối loạn tâm thần hoặc sử dụng chất gây nghiện, thì những người có COD dễ có khả năng nhập viện hơn. Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ nhập viện đối với những người có COD đang tăng. Theo Coffey và các đồng nghiệp, tỷ lệ nhập viện đối với các bệnh nhân có cả hai rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện gấp hơn 20 lần tỷ lệ bệnh nhân chỉ lạm dụng chất gây nghiện và gấp 5 lần tỷ lệ bệnh nhân chỉ có rối loạn tâm thần (Coffey và cộng sự 2001). Ước Giới thiệu8 tính này dựa trên phân tích của Dự án cơ sở dữ liệu tổng hợp của Trung tâm dịch vụ sức khỏe tâm thần (CMHS)/CSAT, trong dự án này một nhóm đã nghiên cứu thông tin từ các cơ sở điều trị sức khoẻ tâm thần, lạm dụng chất và Hỗ trợ Y tế tại các Bang Delaware, Oklahoma và Washington. Sử dụng một hệ thống ghi mã phạm vi rộng để nghiên cứu chính sách y tế nhằm tìm hiểu tỷ lệ ra khỏi chương trình điều trị trong thời gian từ 1990 – 1995 ở các bệnh viện tại cộng đồng/cơ sở trong cả nước, Duffy (2004, trang 45) ước tính bệnh nhân được cho là mắc cả hai rối loạn liên quan đến chất gây nghiện và tâm thần đã “tăng từ 9,4 lên 17,22/10.000 người” với nhóm tuổi 35 – 45 tăng mạnh nhất trong số 7 nhóm tuổi được nghiên cứu từ trẻ em đến những người 65 tuổi hoặc già hơn. Sáng tạo trong điều trị đối với các nhóm đối tượng có COD Cần có thêm sáng tạo trong điều trị để đáp ứng nhu cầu và các vấn đề liên quan của các nhóm đối tượng điều trị khác có tỷ lệ COD cao như những người vô gia cư, những người thuộc hệ thống tư pháp hình sự, những người có HIV/ AIDS và những bệnh truyền nhiễm khác (ví dụ viêm gan) và những người có rối loạn chấn động hoặc rối loạn áp lực/căng thẳng sau chấn động (PTSD). Các đối tượng vô gia cư Các dữ liệu về tỷ lệ gia tăng của rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời ở nhóm đối tượng vô gia cư hiện sẵn có (North và cộng sự 2004). North và các đồng nghiệp ước tính tỉ lệ có rối loạn Axis I (rối loạn lâm sàng hay rối loạn cần điều trị lâm sàng) và rối loạn lạm dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời ở phụ Giới thiệu 9 nữ vô gia cư tăng từ 14,3% năm 1990 lên 36,7% năm 2000 và tỷ lệ này ở đàn ông vô gia cư tăng từ 23,2% năm 1990 lên 32,2% năm 2000. North và các đồng nghiệp cũng so sánh các dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu năm 2000 của họ với những ước tính trong dữ liệu ECA (nghiên cứu vùng dịch) thu thập được vào đầu những năm 1980. Họ phát hiện ra rằng việc sử dụng rượu và các chất ma tuý đối với cả nam và nữ đã tăng đáng kể trong vòng 2 thập kỷ. Năm 2000, có 84% đàn ông vô gia cư và 58% phụ nữ vô gia cư có rối loạn sử dụng chất gây nghiện (North và cộng sự 2004). Bài viết cho biết có sự gia tăng về rối loạn lưỡng cực từ năm 1990 tới năm 2000 và gia tăng về trầm cảm nặng/sâu từ 1980 đến 2000. (Trầm cảm nặng/sâu chiếm đa số trong tổng số các rối loạn phi-chất gây nghiện thuộc nhóm Axis I (rối loạn cần điều trị lâm sàng). Các tác giả cũng lưu ý rằng rối loạn nhân cách phản xã hội thuộc nhóm phi-Axis I (APD) có vẻ ít thay đổi trong thời gian từ 1980 – 2000, với tỷ lệ 10 – 20% phụ nữ vô gia cư và 20 – 25% đàn ông vô gia cư được chẩn đoán về APD trong cả hai giai đoạn này (North và cộng sự 2004). Tỉ lệ COD gia tăng ở những người vô gia cư và sự cần thiết phải cung cấp dịch vụ cho nhóm đối tượng đang phát triển này đã dẫn đến những sáng tạo trong điều trị và nghiên cứu về cung cấp dịch vụ. Một trong những thách thức chính là làm thế làm để nhóm này tham gia điều trị. Sáng kiến tiếp cận với dịch vụ chăm sóc cộng đồng và các dịch vụ và nguồn hỗ trợ hiệu quả của CMHS (Trung tâm dịch vụ sức khoẻ tâm thần) - sáng kiến tài trợ cho các chương trình ở 9 Bang trong thời gian 5 năm, đã cho thấy tính hiệu quả của các hệ thống tổng hợp, trong đó có giá trị của phương pháp tìm và tiếp cận đường phố (Lam và Rosenheck 1999; Rosenheck và cộng sự 1998). Cả hai yếu tố tổng hợp hệ thống và các dịch vụ toàn diện như Điều trị cộng đồng xác nhận (ACT) và Quản lý trường hợp/ca bệnh cấp độ sâu (ICM), đều được coi là quan trọng và hiệu quả (Tổng hợp các hệ thống chăm sóc 1999; Winarski và Dubus 1994). (Xem chương 6 để biết thảo luận về các phương pháp tiếp cận này.) Người phạm pháp Cơ quan thống kê tư pháp ước tính vào giữa năm 1998, có khoảng 283.800 người phạm pháp tâm thần bị giam giữ ở các nhà tù và trại giam trong cả nước (Ditton 1999, trang 1). Các cuộc khảo sát của cơ quan này cho thấy “16% tù nhân ở Bang, 7% tù nhân Liên bang và 16% những người bị giam trong trại giam địa phương có bệnh trạng tâm thần hoặc đã từng qua đêm tại bệnh viện tâm thần (Ditton 1999). Ngoài ra, ước tính có 547.800 người đang thụ án treo/quản chế - 16% - cho biết họ đã từng có bệnh trạng tâm thần hoặc đã ở qua đêm trong bệnh viện tâm thần tại một thời điểm nào đó trong đời (Ditton 1999). Văn phòng quản lý chính sách kiểm soát chất ma tuý quốc gia (ONDCP) nhấn mạnh “con đường nhanh nhất và rẻ nhất để giảm nhu cầu về chất ma tuý bất hợp pháp là điều trị những người sử dụng chất ma tuý nặng, mạn tính” (ONDCP 1995, trang 53). Những “người sử dụng ma túy nặng” này đang cần có các dịch vụ COD. Nghiên cứu NTIES (Nghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện điều trị quốc gia) cho biết khi được có cơ hội đánh giá về nguyện vọng của họ nếu được sử dụng một số dịch vụ nào đó theo mức độ “không quan trọng, “khá quan trọng” hoặc “rất quan trọng” thì họ chọn mức độ nào, có 37% số người trong một nhóm đối tượng phần lớn là dính dáng đến tư pháp hình sự đã đánh giá dịch vụ sức khỏe tâm thần là “rất quan trọng”) (Karageorge 2000). Các cộng đồng điều trị lạm dụng chất gây nghiện và phục vụ sức khỏe tâm thần đã được kêu gọi cung cấp, hoặc hỗ trợ cung cấp điều trị cho những người này. Việc này đòi hỏi cần có sự tổng hợp các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần và sự kết hợp giữa các phương pháp tiếp cận này với những phương pháp khác có mục tiêu giải quyết tư duy và hành vi tội phạm, trong khi vẫn phải chú trọng tới các mối quan tâm về sức khỏe cộng đồng và sự an toàn của cộng đồng. HIV/AIDS và các bệnh truyền nhiễm Mối liên hệ giữa suy thoái chức năng tâm lý và xu hướng thể hiện hành vi có tính chất rủi ro cao (Joe và cộng sự 1991; Simpson và cộng sự 1993) cho thấy điều quan trọng là phải tổng hợp được các dịch vụ dự phòng và điều trị HIV/AIDS với các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần cho nhóm đối tượng COD. Giới thiệu10 Những tiến bộ trong điều trị HIV/AIDS (như liệu pháp tổng hợp chống retrovirus, bao gồm có chất ức chế protease) và các kết quả được cải thiện nhờ những liệu pháp như vậy có khả năng sẽ kéo dài sự sống cho những người bị HIV/AIDS và các chứng rối loạn xảy ra đồng thời. Việc này sẽ kéo theo nhu cầu của họ đối với việc tiếp tục cung cấp các dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện. Đối với những người có COD và cũng có HIV/AIDS hoặc các bệnh truyền nhiễm khác (ví dụ viêm gan C), thì sự chăm sóc y tế ban đầu cần được kết hợp với điều trị COD. Để thành công, điều trị này cần chú trọng tới việc tuân thủ điều trị (xem chương 7 để biết một mô hình như vậy). Chấn động và PTSD (rối loạn áp lực/căng thẳng sau chấn động) Nhiều người bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện đã bị chấn động, thường do lạm dụng. Một số lượng đáng kể những người này đã nhận ra rối loạn tâm thần đó là PTSD. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa chấn động và các chứng nghiện, kể cả khả năng bị lạm dụng thời thơ ấu cũng có vai trò trong sự hình thành rối loạn sử dụng chất gây nghiện (Anderson và cộng sự 2002; Brady và cộng sự 2000; Chilcoat và Breslau 1998b ; Jacobsen và cộng sự 2001). Mặc dù các bác sĩ lâm sàng về điều trị lạm dụng chất gây nghiện đã tư vấn cho những bệnh nhân này trong nhiều năm, nhưng các chiến lược điều trị mới đối với PTSD và chấn động đã giúp mở rộng thêm nhiều lựa chọn cho điều trị (xem chương 8 và phụ lục D). Tập TIP sắp tới mang tên Điều trị lạm dụng chất gây nghiện và chấn thương sẽ xem xét các vấn đề này sâu hơn (CSAT đang xây dựng d). Thay đổi trong cung cấp dịch vụ điều trị Lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện đã nhận thấy tầm quan trọng của các chương trình COD. Trong năm 1995, chỉ có 37% chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện có báo cáo dữ liệu tới Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần (SAMHSA) là có triển khai chương trình COD. Năm 1997, tỷ lệ này tăng lên gần một nửa (50%) (dữ liệu không được hiển thị). Theo dữ liệu 2002 N – SSATS (Khảo sát quốc gia về các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện), con số các chương trình COD đã đạt kỷ lục trong năm 1999, sau đó giảm nhẹ vào năm 2000 và ổn định vào năm 2002. Điều này có nghĩa là con số các nhà cung cấp dịch vụ điều trị rối loạn lạm dụng chất gây nghiện cũng cao kỷ lục vào năm 1999. Năm 1999, có 15.239 chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện có báo cáo với SAMHA (Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần ); năm 2000, có 13.428 chương trình; năm 2002, có 13.720 chương trình (OAS 2003a ). Hình 1-3 cho thấy số lượng chương trình dành cho người có COD giảm nhẹ từ 1999 – 2000, từ 6.818 xuống 6.696, nhưng ổn định vào năm 2002 ở mức 6.696 (OAS 2003a ). Tuy nhiên, tỷ lệ giữa tổng số chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện so với những chương trình dành cho COD tương đối ổn định kể từ năm 1997, tăng nhẹ từ 44,7% năm 1999 lên 49,9% năm 2000 và sau đó vẫn tương đối ổn định ở mức 48,8% trong năm 2002. Một điều cần xem xét có ý nghĩa quan trọng đối với các hệ thống cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện ở khu vực nhà nước là quan niệm cho rằng không phải tất cả những ai có vấn đề về cảm xúc đều là những đối tượng được xem xét để được chăm sóc trong hệ thống sức khỏe tâm thần của nhà nước. Vì nhiều Bang chỉ ưu tiên tài trợ về sức khỏe tâm thần cho những người đáp ứng được các tiêu chí về bệnh tâm thần ở mức độ trầm trọng và kéo dài/dai dẳng nhất, nên điều quan trọng là các nhà cung cấp dịch vụ điều trị cần biết các tiêu chí mà quy định của Bang mình sử dụng khi họ cung cấp dịch vụ chăm sóc. Ví dụ, một chương trình điều trị có thể xác định một người có những triệu chứng tâm lý cho thấy áp lực/căng thẳng, rối loạn tâm thần được chẩn đoán, rối loạn tâm thần nghiêm trọng, rối loạn tâm thần nặng và dai dẳng/kéo dài, hoặc cuối cùng là rối loạn tâm thần nặng, kéo dài/dai dẳng kèm theo tình trạng thiểu năng. Từ góc độ nhìn nhận của hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hành vi, những đặc trưng khác nhau như vậy là quan trọng. Ở một Bang có quy định giới hạn việc sử dụng tài trợ của Liên bang cho dịch vụ sức khoẻ cho cộng đồng/cơ sở chỉ dành cho những người bị bệnh tâm thần ở tình trạng nặng và kéo dài/dai dẳng, thì một người không đáp ứng được các tiêu chí về tình trạng đó có thể sẽ không đủ tiêu chuẩn để được hưởng các dịch vụ sức khoẻ tâm thần. Giới thiệu 11 Nếu một bệnh nhân/người sử dụng dịch vụ có vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện là chủ yếu và có thêm rối loạn tâm thần “nhưng chưa đủ điều kiện” – tức là, rối loạn đó theo quy định hoặc luật không thể được điều trị trong chương trình sức khỏe tâm thần của nhà nước – thì mọi đơn vị cung cấp dịch vụ phải nắm được điểm này. Sự khác biệt giữa chăm sóc lý tưởng và chăm sóc có gì dùng nấy mang ý nghĩa quan trọng đối với hiệu quả sử dụng TIP này. Hơn nữa, trong những lúc khó khăn về tài chính, khả năng có thêm nguồn lực bổ sung để giải quyết các vấn đề phức tạp dường như là không thể. Do đó, một cơ cấu chăm sóc tổng hợp được ưa dùng hơn trong tập TIP này. Một cơ cấu tổng hợp xác định cần tiến hành chăm sóc theo nhu cầu cá nhân dựa trên bằng chứng và có chất lượng theo một hệ thống cung cấp dịch vụ sức khoẻ hành vi, sử dụng các nguồn lực và quan hệ đối tác hiện có. Những tiến bộ trong điều trị Những tiến bộ trong điều trị COD như những cải thiện trong đánh giá, can thiệp tâm lý, các loại thuốc điều trị tâm thần và các mô hình và phương pháp mới đã làm gia tăng đáng kể các lựa chọn cho tư vấn viên và bệnh nhân. Chính sách “Không gõ nhầm cửa” Việc xuất bản cuốn Thay đổi cách đàm thoại (CSAT 2000a ) báo hiệu nhiều tiến bộ căn bản trong lĩnh vực này. Đặc biệt quan trọng là nguyên tắc “không gõ nhầm cửa”. Nguyên tắc này có vai trò cảnh báo các nhà cung cấp dịch vụ điều trị biết rằng hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, và mỗi nhà cung cấp nằm trong hệ thống, đều có trách nhiệm giải quyết mọi nhu cầu của bệnh nhân bất kể ở đâu, khi nào mà bệnh nhân đến để được chăm sóc. Khi bệnh nhân xuất hiện Giới thiệu12 tại một cơ sở không đủ điều kiện để cung cấp một loại dịch vụ cần thiết nào đó, thì bệnh nhân đó cần được chỉ dẫn cẩn thận tới các cơ sở hợp tác phù hợp và được nhân viên của cơ sở theo dõi để đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc tử tế. Sự ra đời của mô hình Thay đổi cách đàm thoại báo hiệu việc xác nhận rằng sự phục hồi có thể đến với tất cả những ai cần dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện; với những bệnh nhân có vấn đề tâm thần thuộc hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện, với bệnh nhân có vấn đề lạm dụng chất gây nghiện trong hệ thống cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần truyền thống, hay với bệnh nhân có vấn đề về hành vi xảy ra đồng thời thuộc hệ thống cung cấp dịch vụ sức khoẻ sinh lý truyền thống. Mọi “cánh cửa’ trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đều phải là cánh cửa mà “không bị gõ nhầm.” Tự lực tương trợ đối với người có COD Dựa trên mô hình Không cho biết người nghiện rượu, phong trào tự lực tương trợ đã mở rộng ra đối với nhiều loại nghiện. Không cho biết người nghiện nicotine và Không cho biết người nghiện cocaine là hai trong số các tổ chức tự lực tương trợ lớn nhất về nghiện hoá chất; Không cho biết người đang phục hồi và Không cho biết người tâm thần phân liệt được biết đến nhiều nhất về khía cạnh bệnh tâm thần. Mặc dù những tổ chức này thường được gọi là những nhóm “tự lực” nhưng TIP này sử dụng thuật ngữ “tự lực tương trợ” vì từ này miêu tả rõ hơn cái cách mà đa phần những người tham gia nhìn nhận về các nhóm này – như một phương tiện vừa giúp đỡ chính mình và giúp đỡ lẫn nhau đạt được các mục tiêu cá nhân riêng. Các chương trình tự lực tương trợ, bao gồm nhưng không giới hạn các nhóm 12-bước, sử dụng rất nhiều nguyên tắc về trách nhiệm cá nhân và hỗ trợ đồng đẳng, thông thường gồm có các phương pháp 12-bước – đó là một chế độ thay đổi có kế hoạch. Trong những năm gần đây, các nhóm tự lực tương trợ được điều chỉnh cho phù hợp với những người có COD đã ngày càng trở nên phổ biến. Có thể xem phần thảo luận bao quát hơn về các chương trình tự lực tương trợ phục hồi kép này ở chương 7. Chăm sóc tổng hợp là ưu tiên đối với những người bị bệnh tâm thần nặng và kéo dài Đối với những người bị bệnh tâm thần nghiêm trọng/nặng và dai dẳng/kéo dài, điều trị tổng hợp, được đưa ra lần đầu bởi Minkoff (1989), nhấn mạnh tới tính tương thích giữa các mô hình điều trị bệnh tâm thần và nghiện trong môi trường nội trú. Mô hình này nhấn mạnh quan điểm phục hồi song song, chữa trị đồng thời bệnh tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện, áp dụng các giai đoạn điều trị, và sử dụng các chiến lược trong cả hai lĩnh vực điều trị sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện. Trong một thập kỷ qua, điều trị tổng hợp đã liên tục phát triển và nhiều mô hình đã được đưa ra (Drake và Mueser 1996b; Lehman và Dixon 1995; Minkoff và Drake 1991; Solomon và cộng sự 1993). Để tiện cho việc sử dụng cuốn TIP này, điều trị tổng hợp ở đây chỉ rộng ra bất kỳ một cơ chế nào kết hợp các can thiệp điều trị COD trong bối cảnh của một quan hệ điều trị là chính hoặc một môi trường dịch vụ. Điều trị tổng hợp là một phương thức điều phối các can thiệp điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần để chữa trị tổng thể con người một cách có hiệu quả. Điểm lại các nghiên cứu tiến hành tại các trung tâm sức khỏe tâm thần đối với bệnh nhân có bệnh tâm thần trầm trọng/nặng và kéo dài, Drake và các đồng nghiệp (1998b ) kết luận rằng điều trị tổng hợp, toàn diện, “đặc biệt khi được điều trị trong 18 tháng hoặc lâu hơn, làm giảm đáng kể tình trạng lạm dụng chất gây nghiện và trong một số trường hợp, mang lại tỉ lệ thuyên giảm đáng kể, cũng như làm giảm tỉ lệ nhập viện và/hoặc mang lại sự cải thiện ở những kết quả khác (trang 601). Nhiều nghiên cứu tiến Giới thiệu 13 hành tại các Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất Gây nghiện có chức năng giải quyết nhiều dạng COD cho thấy có sự cải thiện về việc duy trì và kết quả điều trị khi các dịch vụ sức khỏe tâm thần được tổng hợp tại chỗ (Charney và cộng sự 2001; McLellan và cộng sự 1993; Saxon và Calsyn 1995; Weisner và cộng sự 2001). Cơ cấu chăm sóc tổng hợp chủ trương cung cấp dịch vụ đánh giá và chữa trị bất kể người bệnh tham gia vào hệ thống điều trị ở đâu, đảm bảo có các cơ chế hỗ trợ tham vấn với các đơn vị khác để đáp ứng được những vấn đề của bệnh nhân mà nhà cung cấp không có chuyên môn, và khuyến khích các tư vấn và chương trình tăng cường năng lực cần có để điều trị người có COD. Nhiều Bang đã được nhận Tài trợ hành động cộng đồng từ SAMHSA (Cục Quản lý Lạm dụng Chất Gây nghiện và Sức khỏe tâm thần) để xây dựng các hệ thống chăm sóc tổng hợp, liên tục, toàn diện. Điều đặc biệt quan trọng là cần thiết kế riêng các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện và sức khỏe tâm thần phù hợp với bệnh nhân có COD, cho hệ thống điều trị lạm dụng chất gây nghiện đó – một hệ thống giải quyết được nhiều loại COD, không chỉ chủ yếu đáp ứng được người bị bệnh tâm thần nặng và kéo dài. Chủ đề này được xem xét ở chương 3, và một số phương pháp tiếp cận đối với điều trị tổng hợp trong các môi trường điều trị lạm dụng chất gây nghiện được xem xét ở chương 3 và chương 6. Xây dựng các phương pháp tiếp cận, mô hình và chiến lược hiệu quả Các phương pháp tiếp cận trong điều trị đang xuất hiện với hiệu quả được chứng minh trong việc đạt được những kết quả tích cực đối với bệnh nhân có COD. Những phương pháp tiếp cận này gồm có nhiều phương pháp điều trị khả quan đưa ra liệu pháp điều trị tổng hợp, toàn diện. Các chiến lược thành công có ảnh hưởng quan trọng đối với bệnh nhân có COD cũng bao gồm các can thiệp dựa trên công tác cai nghiện bằng quản lý môi trường tiếp liên/xung quanh, liệu pháp nhận thức – hành vi, ngăn ngừa tái nghiện và phỏng vấn có tính động lực. Các chiến lược này được thảo luận trong chương 5. Thực ra, hiện nay đã có thể xác định được “các nguyên tắc chỉ đạo” và “các yếu tố