Điều trị hẹp niệu quản qua nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 36 ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI Vũ Văn Ty*, Đào Quang Oánh*, Nguyễn Đạo Thuấn* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Hẹp niệu quản từ trước tới nay vẫn được điều trị bằng mổ hở. Ngày nay người ta đã có thể điều trị bằng phương pháp nội soi ít xâm lấn hơn. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2000 đến tháng 8/2003, có 26 bệnh nhân gồm 08 nam và 18 nữ, tuổi trung bình 43,96 (thay đổi từ 16-70 tuổi) nhập viện vì triệu chứng đau lưng hoặc siêu âm phát hiện thận chướng nước. Kết quả: 18 trên 26 bệnh nhân đạt kết quả tốt, tỷ lệ 69,23%, triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết. Chụp X quang niệu quản bể thận ngược dòng đánh giá đoạn hẹp thông tốt. Thất bại 4 trường hợp phải chuyển mổ hở. Kết luận: Phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi cho kết quả tương đối khá. Mặt khác phương pháp này cũng giúp giải quyết phần lớn trường hợp hẹp niệu quản mà chưa tới chỉ định mổ hở. SUMMARY ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF URETERAL STRICTURE Vu Van Ty, Đao Quang Oanh, Nguyen Đao Thuan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 250 - 253 Objectives: The ureteral stricture has been operated by open surgery. Thanks to the development of endourology, it can be managed less invasively. Methods: Between January 2000 and August 2003, there were 26 patients, 8 males and 18 females, mean age was 43,96 (range 16 to 70). The patient had back pains or hydronephrosis on ultrasound examination. Results: 18 of 26 (69,23%) patients presented a decrease or no more symptoms. Retrograde uretero- pyelography showed no more stricture. 4 patients were transferred to open surgery. Conclusions: Our results confirm that the management of ureteral stricture by endoscopy is safe and effective. On the other hand, this technique also helps to resolve most of ureteral strictures that open surgery is still not necessary. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Hẹp niệu quản thường được điều trị bằng mổ hở, thời gian gần đây nhờ vào sự phát triển của các kỹ thuật nội soi đã giúp phần nào vào việc điều trị các trường hợp hẹp niệu quản qua nội soi. Soi niệu quản bằng ống soi cứng được ghi nhận đầu tiên bởi Young và Mc Kay năm 1929. Tuy nhiên mãi đến thập niên 1970 mới được sử dụng thường qui khi Goodman, Lyon và các cộng sự chứng tỏ rằng ống nội soi có thể đưa vào niệu quản một cách an toàn để chẩn đoán và điều trị bệnh lý niệu quản một cách ít xâm lấn. Phần lớn những thành công nhờ vào sự phát triển của ống nội soi nhỏ (6,7 đến 14F) với chiều dài đủ để đưa lên niệu quản. Hiệu quả của việc mổ hở tạo hình niệu quản để điều trị bệnh lý hẹp niệu quản đã được công nhận mà chúng ta vẫn áp dụng xưa nay, tuy nhiên bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc mổ hở với hậu phẫu kéo dài, đau vết mổ và vấn đề thẩm mỹ vết mổ. Nong đoạn hẹp niệu quản là phương pháp đầu tiên được các tác giả áp dụng, tuy nhiên kết quả của * ** Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 250 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học phương pháp điều trị này không cao (2). Với sự phát triển của nội soi, người ta có thể nhìn thấy trực tiếp đoạn hẹp và cắt xẻ đoạn hẹp bằng dao lạnh, dao điện hay gần đây là laser. Chúng tôi xin trình bày kinh nghiệm qua 26 trường hợp hẹp niệu quản được điều trị bằng phương pháp nội soi. TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU 26 bệnh nhân với bệnh lý hẹp niệu quản được điều trị tại khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2000 đến tháng 8/2003. Trong nhóm có 8 nam và 18 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,96 (thay đổi từ 16 đến 70 tuổi). Các bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng như đau vùng hông lưng hoặc nhiễm trùng tiểu, bệnh nhân đi khám siêu âm phát hiện thận chướng nước, bệnh nhân được tiến hành làm thêm X quang hệ niệu qua tĩnh mạch, X quang bể thận - niệu quản xuôi dòng hoặc X quang bể thận - niệu quản ngược dòng để chẩn đoán vị trí hẹp. Về nguyên nhân hẹp niệu quản, có 6 bệnh nhân hẹp do sỏi, 1 bệnh nhân hẹp do mổ cũ sỏi niệu quản, 1 bệnh nhân mổ bắt con cách nay 3 năm, 3 bệnh nhân hẹp do lao. 15 bệnh nhân còn lại hẹp do viêm, nhiễm trùng. Chúng tôi không đặt trong lô nghiên cứu hẹp niệu quản do ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến xâm lấn và xơ hoá sau phúc mạc. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả 26 bệnh nhân đều được điều trị hẹp niệu quản bằng phương pháp nội soi nong đoạn hẹp hoặc cắt đốt xẻ đoạn hẹp. Dụng cụ Máy soi bàng quang. Máy soi niệu quản. Máy X quang với màn hình tăng sáng. Dây dẫn. Ống thông JJ. Dao điện. Ống thông bong bóng. Kỹ thuật nong đoạn hẹp qua nội soi Bệnh nhân nằm thế sản phụ, gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn diện. Dùng máy soi bàng quang đưa dây dẫn lên niệu quản, đặt ống thông bong bóng lên tới đoạn hẹp, bơm nước vào cho bong bóng căng lên, kiểm tra dưới X quang thấy mất eo thắt chỗ hẹp là được(5). Thường thời gian nong khoảng 10 phút. Hoặc chúng tôi dùng máy soi niệu quản soi lên theo dây dẫn cố gắng thao tác cho qua đoạn hẹp lên cao và nong dần đoạn hẹp bằng máy soi niệu quản (khoảng 10,5 ch.). Kỹ thuật cắt xẻđoạn hẹp qua nội soi Bệnh nhân được sửa soạn như trên. Dùng máy soi lên niệu quản đến đoạn hẹp, đặt dây dẫn qua đoạn hẹp làm dây an toàn sau đó tiến hành cắt xẻ đoạn hẹp bằng dao điện. Vị trí cắt xẻ là mặt sau ngoài đối với niệu quản trên và vị trí 12->2 giờ đối với niệu quản chậu (4). Độ sâu cắt đến lớp mỡ quanh niệu quản để kích thích sự tăng sinh mạch máu mới hầu tạo lớp niêm mạc mới quanh ống thông lưu tại chỗ theo nguyên tắc Davis (6). Đoạn hẹp rộng ra, chúng tôi có thể dùng máy soi lên cao. Một số trường hợp chúng tôi dùng ống thông bong bóng nong đoạn hẹp. Đa số trường hợp chúng tôi không có máy X quang để đánh giá kết quả ngay sau khi phẫu thuật nên chúng tôi chỉ đánh giá một cách tương đối bằng cách đưa máy soi lên cao qua đoạn hẹp một cách dễ dàng. Sau đó chúng tôi đặt ống thông JJ lưu từ 4-6 tuần. KẾT QUẢ Thời gian trung bình của phương pháp nong hoặc xẻ đoạn hẹp niệu quản qua nội soi là 20-30 phút. Sau khi rút ống thông JJ, bệnh nhân được kiểm tra lại bằng X quang niệu quản-bể thận ngược dòng. Trong số 26 bệnh nhân, có 18 bệnh nhân đạt kết quả tốt (69,23%), 3 bệnh nhân phải nong đoạn hẹp nhiều lần, 1 bệnh nhân chuyển từ nong niệu quản sang cắt đốt nội soi, 4 bệnh nhân thất bại chuyển mổ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 hở. 2 bệnh nhân tình trạng viêm nhiễm thận và niệu quản lan rộng phải cắt bỏ thận và niệu quản, 2 bệnh nhân hẹp niệu quản chậu do mổ hở lấy sỏi và mổ bắt con cũ được mổ cắm lại niệu quản vào bàng quang do tình trạng xơ hoá quanh niệu quản nhiều. 3 bệnh nhân hẹp niệu quản do lao được tiếp tục thay ống thông JJ định kỳ và điều trị lao niệu. Chúng tôi không đặt trong lô nghiên cứu những trường hợp sau: Đoạn hẹp niệu quản quá nhiều không đưa được dây dẫn qua. Đoạn hẹp dài hơn 1cm. Chúng tôi đánh giá sự thành công qua triệu chứng lâm sàng hết đau lưng. Chụp X quang niệu quản-bể thận ngược dòng thấy niệu quản thông tốt. Chúng tôi chưa thực hiện được việc đánh giá kết quả bằng UIV lợi tiểu, xạ hình thận hoặc thử nghiệm Whitaker. BÀN LUẬN Thời gian gần đây, với sự tiến bộ trong việc phát triển các kỹ thuật nội soi, một số tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi để điều trị hẹp niệu quản. Theo M. Eshghi và cộng sự, 85% bệnh lý hẹp niệu quản có thể điều trị được bằng phương pháp nội soi gồm từ đặt ống thông để niệu quản tự dãn nở ra, nong niệu quản bằng bougie hoặc ống thông bong bóng, cắt xẻ lạnh hoặc cắt đốt đoạn hẹp(4). Mặc dù mổ hở tạo hình niệu quản hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang vẫn là phương pháp chuẩn để điều trị hẹp niệu quản và cho kết quả tốt 95-100%, mặt khác kết quả điều trị của phương pháp nội soi chưa thể bằng được mổ hở, nhưng lợi điểm là điều trị nội soi đơn giản hơn, bệnh nhân không phải chịu đựng cuộc mổ hở với các tính chất của nó như vết mổ hở, đau hậu phẫu, nằm viện kéo dài và những biến chứng có thể gặp nên các tác giả đã cố gắng áp dụng phương pháp nội soi để điều trị một số trường hợp hẹp niệu quản. Phương pháp nội soi đầu tiên để điều trị hẹp niệu quản là nong đoạn hẹp bằng bong bóng, tuy nhiên kết quả thành công không cao và thường phải nong nhiều lần. Theo J. G. Gow, nong niệu quản bằng thông bong bóng cho tỷ lệ thất bại cao(2). Giả thuyết cho rằng nong thất bại vì áp lực dãn nở bong bóng cao đưa đến thiếu máu nuôi và gây hẹp niệu quản tái phát vì thế nong bằng bong bóng nên dành cho những trường hợp hẹp dưới 1cm và không do nguyên nhân thiếu máu(8). Theo C. C. Carson III, nong hẹp niệu quản không cho kết quả tốt. Tốt nhất là vừa cắt đốt đoạn hẹp bằng điện hoặc laser sau đó nong đoạn hẹp(1). Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hợp chuyển mổ hở cắt bỏ thận và niệu quản do nong và cắt đốt thất bại, hẹp niệu quản lại sau khi rút thông JJ. Trường hợp này thận và niệu quản viêm mủ, bệnh nhân đã được mổ sỏi thận 3 năm trước, sau một thời gian tình trạng viêm nhiễm tiến triển và bệnh nhân bị tắc niệu quản hoàn toàn ở nhiều đoạn, phải cắt bỏ thận và niệu quản. 1 trường hợp viêm hẹp niệu quản 1 bên kèm bướu xâm lấn bên thận kia, bệnh nhân trong tình trạng suy thận, chúng tôi chỉ mổ mở niệu quản ra da. 1 trường hợp nong niệu quản thất bại, 1 năm sau chúng tôi chuyển sang cắt đốt nội soi đoạn hẹp. 2 trường hợp hẹp niệu quản chậu sau mổ sỏi niệu quản ở 1 trường hợp và mổ bắt con 3 năm trước ở 1 trường hợp, chúng tôi cắt đốt nội soi xẻ được đoạn hẹp, đặt thông JJ lên, sau 6 tuần rút thông JJ thì chỗ hẹp bị tái phát do mô xơ quanh niệu quản thắt lại. Cả 2 trường hợp trên chuyển mổ hở cắm lại niệu quản vào bàng quang. M. Eshghi và cộng sự đã điều trị 61 bệnh nhân trong vòng 4 năm đạt tỷ lệ thành công từ 93-95%. Theo tác giả, phương pháp điều trị tuỳ thuộc vị trí, chiều dài, thời gian hẹp và nguyên nhân gây hẹp(4). S. P. Dretler cho rằng thời gian bị hẹp dưới 3 tháng mà mạch máu không bị ảnh hưởng, nong niệu quản đạt tỷ lệ thành công 91%, nếu mạch máu bị ảnh hưởng, thành công chỉ còn 20%(6). Các trường hợp chúng tôi chuyển mổ hở, thời gian đoạn hẹp đều trên 3 tháng. L. R. Kavoussi cho thấy đã thành công với cả những đoạn hẹp dài 5cm, tỷ lệ thành công 57-82%. Sự thành công tùy thuộc vào chiều dài đoạn hẹp, độ xơ hóa quanh niệu quản và nguyên nhân gây hẹp do Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 252 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học lần mổ trước. Ngay cả những trường hợp hẹp niệu quản không thể đưa dây dẫn lên, tác giả kết hợp soi từ dưới niệu quản lên và từ bể thận xuống để cắt xẻ đoạn hẹp(3). S. B. Streem và cộng sự cũng đạt được tỷ lệ thành công 50-76% trong điều trị hẹp niệu quản và trong trường hợp niệu quản bị hẹp hoàn toàn, có thể xuyên qua da dùng đèn soi từ bể thận xuống hướng dẫn kết hợp với soi niệu quản từ dưới lên để cắt xẻ đoạn hẹp(7). Theo tác giả R. K. Tschada và cộng sự, soi từ dưới niệu quản lên để điều trị hẹp niệu quản tỷ lệ thất bại 60-90% trong khi đó soi từ bể thận xuống xuyên qua da đạt tỷ lệ thành công 90%(5). Chúng tôi chưa áp dụng phương pháp soi từ trên xuống để điều trị hẹp niệu quản. KẾT LUẬN Trên đây là kết quả của bước đầu điều trị hẹp niệu quản qua nội soi. Tuy mới được nghiên cứu và áp dụng để điều trị cho bệnh nhân, tỷ lệ thành công cũng tương ứng với của các tác giả khác. Với những ưu điểm và khuyết điểm của việc điều trị, chúng tôi nhận thấy phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi khả dĩ có thể áp dụng được cho một số trường hợp bệnh lý hẹp niệu quản giúp bệnh nhân tránh được mổ hở với những vấn đề hậu phẫu kèm theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Culley C. Carson III. Endourology. Endopyelotomy. In; Urologic Surgery. Ed. James F. Glenn. Ch. 25 p. 293 J. B. Lippincott 4th ed. 1991. 2. James Gordon Gow, MD. Genitourinary tuberculosis. In: Current Urologic Therapy 3rd ed. p. 59. W.B. Saunders, 1994. 3. Louis R. Kavoussi. Advances in ureteral Surgery. Endoscopy for ureteral strictures. In: Current Urologic Therapy 3rd ed. p. 215. W. B. Saunders, 1994. 4. Majid Eshghi et David M. Schwalb. Postsurgical ureteral stenosis. In: Current Therapy in Genito urinary Surgery. Ed. Martin I. Resnick p. 216-222 Mosby 2nd ed., 1992. 5. R. K. Tschada and P. Alken. Endoscopic Management of Ureteral Strictures and Fistulas. In: Operative Urology. Ed. F. F. Marshall. ch. 81, p. 586-589. W. B. Saunders, 1991. 6. Stephen P. Dretter. Ureteral Trauma, Stricture and Fistula. In: Urologic Surgery. Ed. James F. Glenn Ch. 30, p. 349-350. J. B. Lippingott 4th ed., 1991. 7. Stevan B. Streem, Jenny J. Franke and Foseph A. Smith. Management of Upper Urinary tract obstruction. In: Campbell’s Urology. Eds. Walsh, Retik, Vaughan and Wein. Ch.13, p. 490-493 W. B. Saunders 8th ed. 2002. 8. Todd D. Cohen et als. Long-term follow-up of Acucise incision of uretero-pelvic junction obstruction and ureteral strictures. Urology 47: 317-323, 1996 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 253