Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẮN TRẬT VÀ CỐ ĐỊNH LỐI SAU Nguyễn Duy Phương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương cột sống cổ thấp (C3 đến C7) là loại chấn thương rất nặng, gây ra tỷ lệ tử vong và thương tật cao cho bệnh nhân, đồng thời là gánh nặng về kinh tế gia đình và xã hội. Hiện nay, phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn trong việc điều trị gãy trật cột sống cổ thấp giúp bệnh nhân hồi phục 1 phần hoặc hoàn toàn chức năng thần kinh. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát sự ảnh hưởng của mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, mức độ gãy trật trên hình ảnh học và phân loại SLIC đến hiệu quả điều trị, đồng thời đánh giá mức độ an toàn của phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Kết quả: Từ 01/ 01/ 2012 đến tháng 01/ 03/ 2015, tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 39 trường hợp gãy trật cột sống cổ thấp thỏa định nghĩa ca bệnh và khung chọn mẫu được phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau. Trong đó có 37 trường hợp là nam giới (94,9%), 02 trường hợp là nữ (5,1%). Tuổi trung bình là 42,69 ± 15,65. Vị trí thường bị gãy trật là ở tầng C5-C6 với 33,3% tiếp theo là tầng C3-C4, C6-C7 cùng 28,2% và vị trí có tần suất tổn thương thấp nhất là tầng C4-C5 chiếm 10,3%. Đa số các trường hợp gãy trật ảnh hưởng trên cả 2 mặt khớp với tần suất 79,5%. Phân loại mức độ tổn thương thần kinh trên lâm sàng (AIS), chiều dài tủy tổn thương trên T2-MRI (LoPD) và phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (SLIC) đều có liên quan đến mức độ hồi phục thần kinh trên những bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau. 92,3% các trường hợp các mặt khớp được nắn trật và đưa về vị trí giải phẫu học bình thường. Biến chứng nội viện ghi nhận trong 9 trường hợp trong đó chủ yếu là viêm phổi là biến chứng xảy ra do diễn biến tự nhiên của chấn thương tủy sống không phải do phẫu thuật gây ra. Kết luận: Phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp. Mức độ hồi phục thấn kinh trên những bệnh nhân được phẫu thuật nắn trật và làm cứng lối sau có liên quan đến AIS trước phẫu thuật, LoPD và SLIC. Từ khóa: gãy trật, cột sống cổ thấp, phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau. ABSTRACT TREATMENT OF SUBAXIAL DISLOCATION WITH POSTERIOR OPERATIVE REDUCTION AND FIXATION Phuong Nguyen Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 33 - 41 Background: Cervical Sub axial Injury (C3 to C7) is the severe trauma with high morbidity and mortality to patients. Ultimately, it produces huge burden of social-economy. Currently, posterior operative reduction and fixation treatment for sub axial dislocation fractures is effective and safety in healing neurological deficiencies apart or totally. Objective: Represent affection of preoperative neurological deficiencies, radiological dislocation severity and SLIC to treatment efficacy. Ultimately, our study evaluates the safeness of posterior operative reduction and * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: ThS.BS.CKI. Nguyễn Duy PhươngĐT: 0909646145 Email: dr.phuongnguyen.neurosurgery@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 fixation. Method: Retrospective case-series. Results: From 01/ 01/ 2012 to 01/ 03/ 2015 at department of Neurosurgery of Cho Ray hospital, there were 39 patients with sub axial dislocation fracture met fully our case definition and inclusive criteria that include 37 male and 2 female. The mean age is 42.69 ± 15.65 year-old. Location of affective cervical level is C5-C6, C3-C4, C6-C7, and C4-C5 that the rate is 33.3%, 28.2%, 28.2%, 10.3%, respectively. Most of cases injure both 2-facet joint. There are significant relation between preoperative AIS, LoPD on T2-MRI, SLIC and the postoperative recovery of neurological deficits. 92.3% cases was reduced successfully and taken to the normal position. The main complications was cardiopulmonary event but due to the natural history of spinal cord damage. Conclusion: Posterior operative reduction and fixation is the effective and safe method used for treating sub axial dislocation fracture. The improvement of neurological deficiencies relate significantly to preoperative AIS, LoPD on T2-MRI and SLIC. Key worlds: Dislocation fracture, sub axial spine, posterior operative reduction and fixation MỞ ĐẦU vào nhiều yếu tố như: tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, mức độ tổn thương của cột sống và Gãy trật cột sống cổ thấp là loại chấn thương tủy sống trên CT-scan và hoặc MRI, và gần đây gây tổn thương cấu trúc cột sống và tủy với tỷ lệ là sự ra đời của hệ thống phân loại chấn thương rất cao với 40% làm tổn thương phức hợp dây cột sống cổ thấp SLIC(16) có ảnh hưởng đến quyết chằng dọc sau, 60% có vỡ mặt khớp, 65% yếu liệt định phẫu thuật và sự hồi phục thần kinh sau tứ chi do chấn thương tủy sống. Đáng ngại nhất, phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên gãy trật cột sống cổ thấp là nguyên nhân dẫn cứu này để đánh giá sự an toàn, hiệu quả và đến những tổn thương thứ phát gây phù tủy, những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ảnh hưởng đến những trung tâm duy trì hoạt của phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định động của cơ hoành, gây suy hô hấp và có khả cột sống cổ lối sau trên bệnh nhân gãy trật cột năng dẫn đến tử vong. Có nhiều phương pháp sống cổ thấp với các mục tiêu sau: điều trị gãy trật cột sống cổ thấp trong đó phẫu thuật nắn trật và cố định tiếp cận bằng lối trước Mục tiêu nghiên cứu và lối sau là phổ biến và được áp dụng rộng rãi Khảo sát sự ảnh hưởng giữa mức độ tổn tại nhiều trung tâm chuyên khoa Ngoại Thần thương thần kinh trước phẫu thuật (đánh giá Kinh hoặc tại các bệnh viện lớn. Phương pháp bằng ASIA IS)(8) và sự hồi phục thần kinh trên phẫu thuật nắn trật và cố định tiếp cận bằng lối bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được nắn trước gần đây được nhiều phẫu thuật viên sử trật và làm cứng lối sau. dụng vì cách tiếp cận cột sống nhanh, ít chảy Khảo sát sự ảnh hưởng giữa mức độ gãy trật máu, giải quyết được các thành phần chèn ép trên hình ảnh học trước phẫu thuật và sự hồi tủy từ phía trước, tuy nhiên hạn chế của phương phục thần kinh trên bệnh nhân gãy trật cột sống pháp này là không quan sát trực tiếp được việc cổ thấp được nắn trật và làm cứng lối sau. nắn trật đã thành công hay chưa, và việc nắn trật Khảo sát mối liên quan của phân loại SLIC sẽ gặp khó khăn nếu chấn thương chỉ gây ra trật và sự hồi phục thần kinh sau phẫu thuật trên khớp 1 bên. Phẫu thuật tiếp cận bằng lối sau lại bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được nắn giải quyết rất hiệu quả những vấn đề này và từ trật và làm cứng lối sau. lâu cũng đã được biết đến là 1 phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp. Mặt khác mức độ cải thiện về triệu chứng và chức năng thần kinh còn phụ thuộc 34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU viện. Các biến số chính bao gồm tình trạng lâm sàng phân loại theo ASIA tại thời điểm lúc trước Đối tượng nghiên cứu phẫu thuật, lúc xuất viện và 3 tháng sau xuất Bệnh nhân được chẩn đoán gãy trật cột sống viện. Các biến số về trung bình các chỉ số xác cổ thấp và được phẫu thuật bằng phương pháp định mức độ chấn thương của ống sống và tủy nắn trật và làm cứng lối sau tại khoa Ngoại Thần sống trên MRI (%MCC, %MSCC, LoPD), biến số Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/ 01/ 2013 về thang điểm SLIC. Đồng thời chúng tôi cũng đến 01/ 03/ 2015. tiến hành thu thập và thống kê kết quả nắn trật Định nghĩa trường hợp bệnh: ca bệnh lựa cũng như biến chứng nội viện của những bệnh chọn được định nghĩa là: một trường hợp được nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu chẩn đoán gãy trật cài mặt khớp 1 hoặc 2 bên cột thuật nắn trật và cố định lối sau. sống cổ thấp 1 tầng sau chấn thương (từ C3 đến Chúng tôi sử dụng phép kiểm χ² để so sánh C7), không kèm theo các tổn thương xương đốt các tần suất, tỷ lệ giữa các phân loại AIS, tìm sự sống cổ khác do chấn thương gây ra, chẩn đoán khác biệt của các phân loại này để xác định sự dựa trên MRI cột sống cổ, điều trị tại khoa Ngoại liên quan và ảnh hưởng của nó đến hồi phục Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy bằng phẫu thuật thần kinh sau mổ. Test t, Test U của Mann- nắn trật và cố định lối sau bằng hệ thống nẹp vít Whithney, One-way ANNOVA và test χ² của bắt vào khối bên theo phương pháp của Krussal-Wallis để so sánh 2 hay nhiều giá trị (3) Anderson hoặc chân cung các đốt sống từ C3 trung bình các chỉ số phản ánh mức độ chấn đế C7 trong khoảng thời gian từ 01.01.2013 đến thương cột sống và tủy sống trên MRI và thang 01.03.2015. điểm SLIC để tìm mối liên quan và tiên lượng Tiêu chuẩn chọn bệnh tình trạng hồi phục thần kinh sau mổ. Chúng tôi Thỏa định nghĩa 1 trường hợp bệnh, tuổi từ cũng sử dụng phương pháp hồi quy nhị thức đa 15 trở lên, không phân biệt giới tính. biến giảm bậc logistic để tìm ra mô hình các yếu tố tương quan của các biến số và sự hồi phục Tiêu chuẩn loại trừ thần kinh sau phẫu thuật. Quá trình phân tích xử Bệnh nhân có các loại gãy cột sống cổ thấp lý số liệu sử dụng phần mềm SPSS 16, với mức ý khác kết hợp với gãy trật, có chấn thương sọ não nghĩa thống kê là p = 0,05. Những biến số nào hoặc các chấn thương khác đi kèm, các bệnh được xem là có vai trò quan trọng khi phân tích nhân có những bệnh lý nội khoa nặng đi kèm, đơn biến (p < 0,2) hay đã được chứng minh là có không được chụp MRI cột sống cổ trước phẫu ảnh hưởng trong các nghiên cứu khác đều được thuật và những bệnh nhân gãy trật cột sống cổ đưa vào mô hình hồi quy nhị thức đa biến giảm thấp được phẫu thuật nắn trật và cố định tiếp bậc logistic. cận bằng lối trước là những đối tượng không được đưa vào nghiên cứu này. Dựa vào khung KẾT QUẢ chọn mẫu, có 39 trường hợp, gồm 37 nam và 2 Trong 39 bệnh nhân, đa số là nam giới với 37 nữ được đưa vào nghiên cứu. trường hợp chiếm tần suất 94,9%, chỉ có 2 trường Phương pháp nghiên cứu hợp là nữ chiếm 5,1%. Đa số các nguyên nhân của chấn thương là do tai nạn giao thông chiếm Chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án gần phân nửa số trường hợp với 44,1% kế tiếp là và thu thập số liệu của 39 bệnh nhân được đưa tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn lao vào nghiên cứu, thống kê, xử lý số liệu và báo động và ẩu đả với tần suất lần lượt là: 33,3%, cáo hàng loạt ca. Chúng tôi cũng liên lạc qua 17,9%, 5,1% và 2,6%. Cơ chế chấn thương chủ điện thoại để thu thập tình trạng lâm và sàng và yếu là do té cao và đập đầu, cổ vào vật cứng mức độ hồi phục của bệnh nhân 3 tháng sau xuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 chiếm hơn 50% số trường hợp. Những bệnh trường hợp tăng hơn 2 lần so với lúc nhập nhân với kiểu chấn thương này có AIS lúc nhập viện (4 trường hợp). Số trường hợp có sự khác viện nặng nề hơn so với các cơ chế chấn thương biệt theo hướng tích cực về phân loại ASIA khác (EPT = 21,66; p = 0,007). Trong nghiên cứu cũng tăng lên. Sự khác biệt giữa phân loại của chúng tôi, vị trí tầng đốt sống bị chấn ASIA lúc nhập viện và lúc xuất viện có ý nghĩa thương nhiều nhất là tầng C5-C6 với 1/3 số thống kê với (EPT = 37,993; p = 0,0001). trường hợp trong khi tầng C6-C7 và tầng C3-C4 Lúc nhập viện và 3 tháng sau xuất viện: có tần suất như nhau với 28,2%. Vị trí ít bị tổn trước phẫu thuật và 3 tháng sau xuất viện cũng thương nhất là tầng C4-C5 với 10,2% các trường cho thấy số trường hợp grade A giảm nhiều hơn hợp. 79,5% trường hợp trật khớp 2 bên, và trật so với lúc mới xuất viện: 3 trường hợp. Số trường khớp 1 bên chiếm tần suất 20,5%. Chúng tôi hợp bệnh nhân trở về chức năng thần kinh bình cũng nhận thấy những trường hợp gãy trật diện thường tăng lên 4 trường hợp. Số trường hợp khớp 2 bên có AIS nặng nề hơn so với trật khớp grade C cũng giảm 3 trường hợp. Sự khác biệt 1 bên (EPT = 10,12; p = 0,018). của phân loại ASIA lúc nhập viện và 3 tháng sau AIS tại các thời điểm xuất viện khác nhau có ý nghĩa thống kê. (EPT = Bảng 1. Phân loại ASIA vào 3 thời điểm 37,827; p = 0,0001). Thời điểm Phân loại ASIA lúc xuất viện và 3 tháng sau Tần số (%) Trước PT Lúc XV 3 tháng sau XV xuất viện: 3 tháng sau xuất viện, có 13 bệnh nhân A 8 (20,4) 5 (12,8) 2 (5,1) trở về chức năng thần kinh bình thường, so với B 1 (2,6) 0 (0) 0 (0) lúc xuất viện chỉ có 9 trường hợp, tăng 30,7%, số AIS C 12 (30,8) 9 (23,1) 6 (15,4) D 14 (35,9) 16 (41) 18 (46,2) trường hợp grade C giảm xuống 3 trường hợp. E 4 (10,3) 9 (23,1) 13 (33,4) Không có trường hợp nào tăng độ trong phân Tổng 39 (100) 39 (100) 39 (100) loại ASIA. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Lúc nhập viện và lúc xuất viện: quan sát (EPT = 34,461; p = 0,0001). bảng so sánh phân lọai ASIA trước phẫu thuật Chúng tôi cũng ghi nhận sự khác biệt có ý và lúc xuất viện cho thấy có sự cải thiện về nghĩa thống kê về tần suất hồi phục thần kinh lâm sàng trước và sau phẫu thuật, những giữa các mức độ AIS trước phẫu thuật. Các phân trường hợp mất hoàn toàn vận động (ASIA loại AIS trước phẫu thuật càng nặng nề thì tỷ lệ grade A và B) giảm 4 trường hợp lúc xuất hồi phục thần kinh sau mổ càng cao (EPT = viện, số trường hợp grade E lúc xuất viện là 9 10,69; p = 0,007). Sự liên quan giữa các chỉ số đánh giá tổn thương cột sống và tủy sống trên MRI và AIS, sự hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Bảng 2: Liên quan giữa các chỉ số trên MRI và sự hồi phục thần kinh Các chỉ cố hình ảnh học Góc gù (độ) LoPD (mm) %MCC (%) %MSCC (%) Có hồi phục 12,05 ± 8,06 28,82 ± 12,72 48,48 ± 10,92 27,65 ± 12,36 Ko hồi phục 13,28 ± 5,24 42,46 ± 12,94 48,68 ± 8,20 32,41 ± 10,07 3 tháng sau XV U = 97,5 t = -3,046 t = - 0,055 t = - 1,174 Giá trị p p = 0,117 p = 0,005 p = 0,957 p = 0,249 Bảng 3: Liên quan giữa các chỉ số trên MRI và AIS trước phẫu thuật AIS LoPD (mm) MCC (%) MSCC (%) Góc gù - vẹo (độ) A 45,63 ± 10,50 50,14 ± 9,42 36,05 ± 12,38 16,86 ± 7,04 B 50,00 44,00 26,32 10,00 C 35,08 ± 11,44 51,63 ± 10,54 29,07 ± 14,81 13,42 ± 8,85 36 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học AIS LoPD (mm) MCC (%) MSCC (%) Góc gù - vẹo (độ) D 25,00 ± 13,11 45,35 ± 9,47 26,15 ± 6,88 10,43 ± 5,37 E N/ A N/ A N/ A 5,00 ± 4,08 F= 5,774 F = 1,052 F = 1,023 F = 2,33 Giá trị p p = 0,03 p = 0,396 p = 0,323 p = 0,075 Quan sát trên 2 bảng thống kê, chúng tôi trường hợp này BN không hồi phục thần kinh thấy chỉ có chỉ số LoPD là có mối liên quan đến sau mổ, được chỉ định phẫu thuật lại nhưng AIS trước phẫu thuật và tình trạng hồi phục thần bệnh nhân và gia đình không đồng ý. kinh sau phẫu thuật. Những bệnh nhân bị chấn Tỷ lệ biến chứng nội viện: có 9 trường hợp thương cột sống cổ thấp nhập viện với phân loại chúng tôi ghi nhận có biến chứng trong lúc nằm AIS càng nặng thì mức độ tổn thương tủy trên viện, chiếm tần suất 23,07%. Trong đó chủ yếu là MRI càng dài đặc biệt là trong nhóm có phân loại biến chứng viêm phổi xảy ra trên 6 trường hợp AIS là A và B, trung bình chiều dài tủy bị tổn chiếm 66,7%, đây là những trường hợp có phân thương đo ở đường giữa lần lượt là 45,63 và 50 loại AIS trước phẫu thuật là A, BN liệt tứ chi, suy mm trong khi độ dài này ở nhóm C và D là 35,08 hô hấp do tổn thương tủy phải thở máy. Chỉ có 2 và 25 mm, các trường hợp có AIS trước PT là E trường hợp xảy ra tai biến trong lúc phẫu thuật, thì không ghi nhận tổn thương tủy trên MRI. 1 trường hợp rách màng tủy và 1 trường hợp gây Khi đánh giá mối liên quan về các chỉ số này tổn thương tủy nhiều hơn. Chúng tôi không tìm và sự hồi phục thần kinh, chúng tôi cũng nhận thầy mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm thấy chỉ có LoPD là có sự khác biệt trong nhóm sàng, hay hình ảnh học và biến chứng nội viện. có hồi phục và nhóm không hồi phục thần kinh. Mô hình hồi quy Theo bảng 2 chiều dài tủy bị tổn thương quan sát Chúng tôi tiến hành thực hiện hiện phương trên MRI trong nhóm không hồi phục thần kinh pháp hồi quy đa biến logistic nhị thức hạ bậc để dài hơn gần gấp đôi so với trung bình chỉ số này tìm ra mô hình hồi quy và giữ lại những yếu tố trong nhóm có hồi phục thần kinh. quan trọng nhất thật sự có mối tương quan với SLIC và sự hồi phục thần kinh tình trạng có hay không có hồi phục thần kinh 3 Bảng 4: SLIC và sự hồi phục thần kinh tháng sau xuất viện. Kết quả chỉ còn AIS lúc Thời điểm nhập viện giữ được mối tương quan với sự phục SLIC Lúc XV 3 tháng sau XV hồi thần kinh. Hệ số B = - 1,002, CI = 0,177 – Có hồi phục 7,36 ± 0,57 7,45 ± 0,60 0,760; p = 0,007. Không hồi phục 7,10 ± 0,74 7,00 ± 0,58 Giá trị p U = 101, p = 0,324 U = 88, p = 0,035 BÀN LUẬN Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về Trong một nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thang điểm SLIC tại thời điểm bệnh nhân xuất thuật trên những bệnh nhân có hội chứng tủy viện, tuy nhiên 3 tháng sau xuất viện, chúng tôi trung tâm, Liang và cộng sự(4) cho biết tuổi trung thấy nhóm có hồi phục thần kinh được chấm bình trong 49 trường hợp là 55,9 tuổi (từ 22 đến điểm SLIC lúc nhập viện cao hơn với p = 0,035. 76 tuổi). Độ tuổi trung bình này trong nghiên (2) Kết quả nắn trật và biến chứng cứu của tác giả Aito cùng cộng sự là 52 tuổi (từ 16 đến 82 tuổi). Theo Võ Văn Sĩ và cộng sự(18), độ Trong 39 trường hợp được phẫu thuật nắn tuổi trung bình trong những bệnh nhân chấn trật và cố định lối sau chúng tôi ghi nhận mức độ thương cột sống cổ là 39,9 ± 12,8. Tuổi trung bình nắn trật hoàn toàn là 36 trường hợp chiếm 92,3%, trong nghiên cứu của chúng tôi và của Võ Văn Sĩ 2 trường hợp được đánh giá là nắn trật một phần là khá tương đồng nhưng đều nhỏ hơn của tác vì vẫn còn sự di lệch trước sau trên X-quang giả Bizhan, Liang và tác giả Aito. Điều này có thể kiểm tra và 1 trường hợp không nắn được, giải thích là do tỉ lệ cao tai nạn giao thông và tai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 nạn lao động ở Việt Nam mà đối tượng của Elizabeth và chúng tôi đều ghi nhận có sự tiến những nguyên nhân này thường là thanh niên triển tích cực về phân loại ASIA. và trung niên. Tác giả Fawcett và Marino cùng các cộng Theo Jin Hoon Park và cộng sự(15), ông thực sự(7,12) trong số những bệnh nhân nhập viện có hiện phẫu thuật nắn trật và làm cứng lối sau cho AIS là A thì có khoảng 10 đến 15% chuyển độ 21 bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp. Vị trí tổn thành grade C, và chỉ có 2% chuyển sang grade thương chiếm tỷ lệ cao nhất là tầng C6 – C7 với D. Đối với những trường hợp được phân loại 10 trường hợp chiếm tần suất 47,62% tiếp theo là grade B khi nhập viện, 1/3 trường hợp không tầng C5 – C6 với 5 trường hợp, tần suất là thay đổi, 1/3 chuyển sang grade C và 1/3 chuyển 23,81%. 4 trường hợp chấn thương ở tầng C3 – sang grade D. Với những bệnh nhân được phân C4 với 19,04%, tầng C4 – C5 ít bị chấn thương loại grade C khi nhập viện, có đến 70% sẽ nhất với 2 trường hợp (9,53%). Trong nghiên cứu chuyển sang grade D hoặc E. Tần suất cải thiện của chúng tôi, vị trí bị ảnh hưởng nhiều nhiều về chức năng thần kinh thấp nhất ở grade D với nhất là tầng C5 – C6 với 33,3%, ít nhất là tầng C4 chỉ 4% chuyển sang grade E 1 năm sau xuất viện. – C5 với 10,3%. Hai vị trí còn lại có tần suất bị Nghiên cứu của Vazquez và cộng sự gồm 173 ảnh hưởng như nhau với 28,2%. Nghiên cứu của bệnh nhân trong đó AIS grade A chiếm 39,3%, chúng tôi cũng chỉ ra được tầng ít bị chấn grade B: 15,6%, 29,47% trường hợp là grade C và thương nhất là tầng C4 – C5 giống với nghiên 15,6% còn lại được đánh giá AIS D khi nhập cứu của Park và cộng sự. viện. Khi xuất viện, không có trường hợp nào Tần suất các phân loại AIS trong nghiên grade A hồi phục thần kinh, trong khi 33,3% cứu của chúng tôi và các tác giả, có thể tần grade B và 76,4% các trường hợp grade C khi suất các trường hợp có grade A trong nghiên nhập viện được tác giả đánh giá lá có cải thiện về cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên chức năng thần kinh khi xuất viện. cứu của tác giả Wilson và Elizabeth. Phân loại Miranda và cộng sự(14) nghiên cứu đặc điểm D trong nghiên cứu của Elizabeth chiếm đa số tổn thương tủy cấp trên MRI cột sống cổ chuỗi với hơn 1/2 số trường hợp, trong khi tần suất xung T2 lúc nhập viện và và theo dõi sau xuất này ở nghiên cứu của tác giả Wilson và chúng viện trung bình 16 tháng (6 tháng đến 4 năm) tôi là khá tương đồng và đều thấp hơn so với của 15 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm tác giả Elizabeth. sau chấn thương cột sống cổ đã đưa ra kết luận: AIS theo dõi sau khi xuất viện trong nghiên chiều dài tủy tổn thương (LoPD) phát hiện trên cứu của tác giả Elizabeth thấy có sự giảm nhẹ tỷ MRI T2 giai đoạn cấp tính có mối liên hệ rõ ràng lệ tất cả những trường hợp có tổn thương tủy và với AMS khi nhập viện của bệnh nhân. Quá có sự xuất hiện những trường hợp có grade E, trình theo dõi những bệnh nhân này của tác giả đồng nghĩa với việc một số bệnh nhân trở về cũng đưa ra kết luận: mức độ giảm tín hiệu tại chức năng thần kinh bình thường chiếm tỉ lệ sang thương trên những phim MRI kiểm tra khi 11,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời theo dõi bệnh nhân có mối liên hệ với sự hồi điểm xuất viện tỷ lệ phân loại grade A giảm phục thang điểm vận động của chi trên, mức độ 7,3% và tiếp tục giảm 7,6% 3 chỉ còn 5,1% thời giảm tín hiệu càng nhiều, điểm hồi phục của chi điểm 3 tháng sau xuất viện. Tần suất những trên càng lớn. trường hợp có chức năng thần kinh bình thường Trong một nghiên cứu của Song và các cộng (grade E) thời điểm xuất viện và 3 tháng sau xuất sự trên 23 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm viện lần lượt là 23,1% và 33,3%, một tần suất cao do chấn thương cột sống cổ đã được phẫu thuật hơn nhiều so với trong nghiên cứu của tác giả giải ép và làm cứng bằng lối trước hay lối sau từ Elizabeth. Như vậy trong nghiên cứu của tác giả năm 1996 đến năm 2001. Tác giả tiến hành hồi 38 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học cứu các đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học quả của phân loại này trong việc điều trị chấn trước phẫu thuật và ông đã tìm ra được sự liên thương cột sống cổ thấp. Ông và các cộng sự quan rõ ràng giữa mức độ tổn thương tủy sống cũng tiến hành một nghiên cứu khác(10) trên 48 trên lâm sàng (đánh giá bằng AMS và ASS) và bệnh nhân, tất cả các bệnh nhân đều được chấm đặc điểm tổn thương trên MRI T2 là %MSCC và điểm SLIC, 23 bệnh nhân được điều trị bảo tồn LoPD. %MSCC và LoPD có giá trị càng lớn, tình với SLIC từ 0 đến 6 điểm và 25 bệnh nhân được trạng lâm sàng càng nặng và tiên lượng hồi phục điều trị phẫu thuật có SLIC từ 4 đến 9 điểm. Tác thần kinh càng kém. giả đã kết luận SLIC là một phân loại an toàn và Năm 1990, Flanders và các cộng sự(9) thực hiệu quả trong điều trị phẫu thuật bệnh nhân hiện một nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm mối liên chấn thương cột sống cổ thấp. hệ giữa MRI và sự tiên lượng mức độ tổn Trong 1 nghiên cứu của Cruz và cộng sự(5), thương tủy trên 48 bệnh nhân chấn thương cột về lượng giá việc sử dụng phân loại SLIC ở 28 sống cổ, ông và cộng sự đã đưa ra kết luận: tình bệnh nhân trong điều trị chấn thương cột sống trạng xuất huyết nội tủy quan sát được trên MRI cổ thấp, ông đã đưa ra kết luận việc sử dụng là yếu tố tiên lượng tình trạng tổn thương tủy SLIC trong phân loại và điều trị chấn thương cột hoàn toàn. Đến năm 1992, Scheafer và sống cổ thấp làm giảm số lượng bệnh nhân với Flanders(17) tiếp tục thực hiện một nghiên cứu những chấn thương không quá nghiêm trọng trên 55 bệnh nhân bị chấn thương tủy cấp, các mà phải phẫu thuật và do đó có thể cải thiện chất bệnh nhân được chụp MRI cột sống cổ và dựa lượng điều trị. vào hình ảnh trên MRI, chia thành 3 nhóm: Whang và cộng sự(19), trong một nghiên cứu nhóm có xuất huyết nội tủy (nhóm 1), nhóm phù được đăng trên tạp chí Neurosurgery năm 2011 tủy trên 1 khoanh đoạn (nhóm 2), và nhóm có sự đã kết luận SLIC là một phân loại đáng tin cậy phù tủy giới hạn dưới một đoạn tủy (nhóm 3). trong việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp, Ông và cộng sự tìm kiếm mối liên quan giữa với hệ số tin cậy từ 0,49 đến 0,90. những thương tổn quan sát được trên MRI cột Một nghiên cứu khác của Van sống cổ và sự hồi phục, cải thiện chức năng vận Middendorp(13) và cộng sự về hệ số thống nhất K động. Các tác giả đã ghi nhận, sự hồi phục về (Kappa) về các thành phần trong phân loại SLIC thang điểm AMS trong các nhóm 1, 2, 3 lần lượt cho thấy hệ số này là khá thấp trong phần hình là 9%, 41% và 72% qua đó đưa ra kết luận tình thái tổn thương K = 0,29, hệ số này là 0,46 trong trạng tổn thương tủy phát hiện trên MRI trong phần tổn thương dây chằng – đĩa đệm, và là 0,55 giai đoạn cấp có vai trò tiên lượng rõ ràng về sự trong phần tổn thương thần kinh (thấp hơn hệ số hồi phục thần kinh trên những bệnh nhân tổn K về sự đồng thuận của các phẫu thuật viện K = thương tủy cấp do chấn thương cột sống cổ. 0,63). Tác giả cũng đưa ra kết luận, hệ số Kappa Sự ra đời của SLIC đã đem lại sự thống của phân loại SLIC khá cao: 0,76 đối với những nhất cao trong việc phân loại và điều trị gãy thương tổn nặng của cột sống cổ thấp. Và để cột sống cổ thấp. Hệ số tin cậy của phân loại tăng giá trị của SLIC cần phải chẩn đoán chính này là 0,71 và được khuyến cáo sử dụng(1) xác hình thái tổn thương. (mức chứng cứ IB). Theo Alpesh và cộng sự(16), trong một nghiên Nghiên cứu của Joaquin và cộng sự(11) năm cứu về phân loại SLIC, ông đã đưa ra kết luận 2014 đã kết luận, sự ra đời của SLIC là một sự phân loại SLIC là một phân loại khá chính xác, tiến bộ lớn trong việc phân loại và hướng dẫn đơn giản, dễ sử dụng và dựa vào đó có thể được điều trị bảo tồn hay quyết định phẫu thuật. Tuy cung cấp thông tin về chẩn đoán, điều trị và tiên nhiên tác giả cũng nhấn mạnh cần có nhiều lượng. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận nghiên cứu có giá trị hơn để chứng minh hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 được một cách chi tiết về hiệu quả tiên lượng của biến chứng viêm phổi là do diễn biến tự nhiên phân loại SLIC trong nghiên cứu của tác giả. của tổn thương tủy gây ra. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm TÀI LIỆU THAM KHẢO những mối liên hệ của phân loại SLIC với các 1. Aarabi B, Walters BC, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, yếu tố về lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều Rozzelle CJ, et al. (2013), "Subaxial cervical spine injury trị (sự hồi phục về chức năng thần kinh sau phẫu classification systems". Neurosurgery, 72 Suppl 2, pp. 170- 186.(8). thuật). Kết quả ghi nhận được, điểm SLIC có liên 2. Aito S, D'Andrea M, Werhagen L, Farsetti L, Cappelli S, quan đến tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, Bandini B, et al. (2007), "Neurological and functional outcome chỉ số LoPD, góc gù và %MCC xác định dựa trên in traumatic central cord syndrome". Spinal Cord, 45(4), pp. 292-297. (11) đo đạt và tính toán trên MRI cột sống cổ cũng 3. Anderson PA, Henley MB, Grady MS, Montesano PX, Winn liên quan đến điểm SLIC. SLIC càng cao, tổn HR (1991), "Posterior cervical arthrodesis with AO thương tủy trên MRI càng dài, %MCC, góc gù reconstruction plates and bone graft". Spine (Phila Pa 1976), 16(3 Suppl), pp. 72-79. (12) càng lớn. 4. Chen L, Yang H, Yang T, Xu Y, Bao Z, Tang, T. (2009), "Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord Trong 1 nghiên cứu của Dvorak và cộng sự(6), syndrome". J Neurosurg Spine, 10(1), pp. 3-8. (17)5 ông áp dụng thang điểm SLIC cho những bệnh 5. Cruz HY, Joaquim AF, Tedeschi H, Patel AA (2015), nhân chấn thương cột sống cổ với những kiểu "Evaluation of the SLICS use in the treatment of subaxial cervical spine injuries". Arq Neuropsiquiatr, 73(5), pp. 445- gãy khác nhau. Tác giả đã ghi nhận và đưa ra kết 450.(19) luận: phân loại SLIC giúp cho một chuyên gia về 6. Dvorak MF, Fisher CG, Fehlings MG, Rampersaud YR, Oner Ngoại Thần Kinh trả lời 2 câu hỏi: 1. "Có chỉ định FC, Aarabi B, et al. (2007), "The surgical approach to subaxial cervical spine injuries: an evidence-based algorithm based phẫu thuật trong trường hợp này?". 2. "Sẽ phẫu on the SLIC classification system". Spine (Phila Pa 1976), thuật theo phương pháp nào?". Đối với chỉ định 32(23), pp. 2620-2629.(25) phẫu thuật chúng tôi đã trình bày ở trên. Đối với 7. Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, Coleman WP, Tuszynski MH, Lammertse, D., et al. (2007), "Guidelines for the conduct of câu hỏi thứ 2, qua nghiên cứu của mình, Drovak clinical trials for spinal cord injury as developed by the ICCP và các cộng sự dựa vào kiểu gãy trong phân loại panel: spontaneous recovery after spinal cord injury and statistical power needed for therapeutic clinical trials". Spinal SLIC. Tác giả khuyến cáo tiếp cận bằng lối trước Cord, 45(3), pp. 190-205. (30) đối với những thương tổ có kiểu tổn thương là 8. Fehlings MG, Furlan JC, Massicotte EM, Arnold P, Aarabi B, gãy vỡ, gãy lún hoặc tổn thương dạng kéo căng. Harrop J, et al. (2006), "Interobserver and intraobserver reliability of maximum canal compromise and spinal cord Ngược lại, những thương tổn có dạng gãy trật compression for evaluation of acute traumatic cervical spinal hoặc trật xoay nặng nề thì nên tiếp cận bằng lối cord injury". Spine (Phila Pa 1976), 31(15), pp. 1719-1725.(31) sau hoặc kết hợp lối trước và lối sau nếu có 9. Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gonzalez CF, Northrup BE (1990), "Acute cervical spine trauma: thành phần chèn ép từ phía trước. correlation of MR imaging findings with degree of neurologic deficit". Radiology, 177(1), pp. 25-33. (35) KẾT LUẬN 10. Joaquim, A. F., Ghizoni, E., Tedeschi, H., da Cruz, H. Y., Patel, A. A. (2014), "Clinical results of patients with subaxial cervical Phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau trên spine trauma treated according to the SLIC score". J Spinal những bệnh nhân gãy trật cốt sống cổ thấp là Cord Med, 37(4), pp. 420-424.(47) một phương pháp hiệu quả với tỷ lệ nắn trật 11. Joaquim, A. F., Patel, A. A. (2014), "Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making". Global thành công trên 90% và khả năng hồi phục thần Spine J, 4(1), pp. 63-70.(48) kinh sau phẫu thuật là rất tốt. Một số yếu tố ảnh 12. Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr (1999), hưởng đến hiệu quả điều trị của phương pháp "Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data from the Model Spinal Cord Injury Systems". Arch Phys Med này bao gồm AIS trước phẫu thuật, LoPD trên Rehabil, 80(11), pp. 1391-1396.(56) T2 MRI và thang điểm SLIC, trong đó AIS trước 13. Middendorp JJ, Audige L, Bartels RH, Bolger C, Deverall H, Dhoke P, et al. (2013), "The Subaxial Cervical Spine Injury phẫu thuật là yếu tố duy nhất có tương quan hồi Classification System: an external agreement validation quy với sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật. study". Spine J, 13(9), pp. 1055-1063.(85) Biến chứng do phẫu thuật khá thấp, chủ yếu là 40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 14. Miranda P, Gomez P, Alday R (2008), "Acute traumatic central 18. Võ Văn Sĩ (2013), "Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ cord syndrome: analysis of clinical and radiological chế cúi - căng - xoay bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến". Luận correlations". J Neurosurg Sci, 52(4), pp. 107-112; pp. 112.(58) văn tiến sĩ y khoa, tr. 43-46.(5) 15. Park JH, Roh SW, Rhim SC (2015), "A single-stage posterior 19. Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR (2011), "The development approach with open reduction and pedicle screw fixation in and evaluation of the subaxial injury classification scoring subaxial cervical facet dislocations". J Neurosurg Spine, pp. 1-7. system for cervical spine trauma". Clin Orthop Relat Res, 469(3), (68) pp. 723-731.(89) 16. Patel AA, Dailey A, Brodke DS, Daubs M, Anderson PA, Hurlbert RJ, et al. (2008), "Subaxial cervical spine trauma classification: the Subaxial Injury Classification system and Ngày nhận bài báo: 03/08/2016 case examples". Neurosurg Focus, 25(5), pp. 8.(69) Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016 17. Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL, Northrup BE (1992), "Prognostic significance of magnetic resonance imaging in the Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016 acute phase of cervical spine injury". J Neurosurg, 76(2), pp. 218-223. (75) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 41