Điều trị gãy hở thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 280 ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT THÌ ĐẦU Đoàn Thanh Bình*, Lê Văn Tuấn*, Lê Hoàng Trúc Phương**, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt lọc triệt để và kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt trong những trường hợp gãy hở thân xương đùi (phân độ I, II, IIIA theo Gustilo) đến sớm, cho kết quả khả quan. Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị của phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt trong điều trị cấp cứu gãy hở thân xương đùi đến trước 24 giờ Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Mẫu nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA (theo phân độ Gustilo) vào khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được kết hợp xương bằng đinh nội tủy thì đầu. Kết quả: Trong thời gian từ 06/2015 đến 04/2017, mẫu nghiên cứu gồm 34 trường hợp với Thời gian theo dõi trung bình là 11,5 tháng. Trong đó : 10 trường hợp gãy hở độ I, 23 trường hợp gãy hở độ II và 1 trường hợp gãy hở độ IIIA. Thời gian lành xương trung bình là 4,5 tháng. Có 32 trường hợp lành xương (chiếm 94,11%). Có 1 trường hợp nhiễm trùng nông (chiếm 2,94%). Có 1 ca nhiễm trùng sâu (chiếm 2,94%). Tất cả trường hợp biên độ gấp háng và gấp gối đều hơn 900. Kết luận: Việc điều trị kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu ở những bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA theo phân độ Gustilo trong vòng 24 giờ sau chấn thương là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tỉ lệ lành xương cao, biến chứng thấp, phục hồi chức năng tốt. Từ khóa: Gãy xương hở, đinh nội tủy, viêm xương - tủy xương ABSTRACT PRIMARY INTRAMEDULLARY NAILING FOR OPEN FEMORAL SHAFT FRACTURES Doan Thanh Binh, Le Van Tuan, Le Hoang Truc Phuong, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 280 - 285 Introduction: Recent reports revealed good results of debridement, irrigation and intramedullary nailing of open femoral shaft fractures (Gustilo type I, II, IIIA) with low infection rates and no other complications. Objective: Assess the treatment result of immediate intramedullary nailing for femoral shaft fractures (before 24 hours) Methods: Prospective study. We examined 34 open femoral fractures (Grade I, II, IIIA according to Gustilo) treated with immediate locked intramedullary nailing at emergency department – Cho Ray Hospital. Results: From 06/2015 to 04/2017, thirty-four patients were followed for an average of 11.5 months. Using the classification system of Gustilo and Anderson, there were 10 (29.41 %) Grade I, 23 (67.65 %) Grade II, and 1 (2.94 %) Grade IIIA soft-tissue injuries. These fractures healed within 4.5 months after injury. Union occurred in 32 fractures (94.11%). Infection of the wound in one patient (2.94%). Deep infection developed in one patient (2.94%). At least 90 degrees of flexion was achieved in both joints (hip, knee) of all patients. Conclusions: We concluded that immediate intramedullary nailing of an open femoral fracture (Grade I, II, * Khoa Chấn thương chỉnh hình – BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng - Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Đoàn Thanh Bình, ĐT: 0918218893, Email: bacsibinhdoan75cr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 281 IIIA according to Gustilo) in 24 hours can be accomplished safely, effectively, with an acceptable rate of complications. Keywords: open fracture, intramedullary nail, osteomyelitis ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân xương đùi là một cấp cứu ngoại chỉnh hình thường gặp, nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng như nhiễm trùng ổ gãy, chậm liền xương, khớp giả, lệch trục chi, viêm xương. Trong nguyên tắc điều trị gãy xương hở, vấn đề cắt lọc triệt để thì đầu, xử lý tốt vết thương phần mềm và cố định vững xương gãy có vai trò quyết định đến kết quả điều trị. Tùy theo tình trạng từng bệnh nhân mà phương pháp xử trí cấp cứu gãy hở thân xương đùi khác nhau và mỗi phương pháp có ưu khuyết điểm riêng(3). Trong vài năm trở lại đây, với những tiến bộ trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình cùng với những loại kháng sinh mới đã cho phép mở rộng chỉ định kết hợp xương bên trong thì đầu đối với những trường hợp gãy xương hở đến sớm kèm tổn thương phần mềm không quá nặng. Nhiều tác giả nước ngoài kết luận gãy xương hở độ thấp nếu sơ cứu và kháng sinh phòng ngừa sớm, cắt lọc triệt để đồng thời kết hợp xương thì đầu sẽ giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, tập vận động sớm giúp phục hồi chức năng nhanh(3,10). Trong nước cũng có một số báo cáo của các tác giả về vấn đề này, tuy nhiên các số liệu còn ít và vẫn còn tranh cãi về chỉ định kết hợp xương bên thì đầu trong cấp cứu và thời gian cho phép thực hiện kết hợp xương. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Điều trị gãy hở thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu với mẫu bệnh án được chuẩn hóa trước. Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu 34 trường hợp. Tiêu chí đưa vào Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA (theo phân độ Gustilo) vào Khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy đến trước 24 giờ sau chấn thương được điều trị bằng phương pháp cắt lọc và kết hợp xương đinh nội tủy có chốt thì đầu. Hình 1. Hình ảnh cắt lọc - kết hợp xương và XQ kiểm tra sau mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 282 Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân không hợp tác điều trị, bệnh nhân đa thương, sốc chấn thương, bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ, bệnh nhân có kích thước lòng tủy nhỏ không thể kết hợp xương đinh chốt. Bệnh nhân được cắt lọc, kết hợp xương đinh nội tủy có chốt thì đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương, sau đó được theo dõi nhiễm trùng vết mổ (Đánh giá theo bảng phân loại Southampton)(8), kết quả chỉnh trục xương (thang điểm Thoresen)(13), lành xương và phục hồi chức năng sau mổ (Hình 1). KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số trường hợp nam giới có tỷ lệ đa số (chiếm 91,18%). Hầu hết các trường hợp trong độ tuổi lao động và tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu. Đặc điểm tổn thương giải phẫu Gãy 1/3 giữa xương đùi chiếm đa số các trường hợp (Bảng 1). Đa số các trường hợp gãy độ II (Bảng 2). Hơn phân nửa các trường hợp không phải gãy ngang (Bảng 3). Hầu hết các trường hợp đóng đinh nội tủy xuôi dòng (Bảng 4). Bảng 1 Phân bố theo vị trí gãy thân xương đùi Vị trí gãy Tần số Tỷ lệ (%) 1/3 trên 2 5,9 % 1/3 giữa 27 79,4 % 1/3 dưới 5 14,7 % Bảng 2: Phân bố theo phân độ gãy hở Gustilo Phân loại theo Gustilo Tần số Tỷ lệ (%) Độ I 10 29,41 % Độ II 23 67,65 % Độ IIIA 1 2,94 % Bảng 3: Phân bố theo đường gãy thân xương đùi Đường gãy Tần số Tỷ lệ (%) Ngang 15 44,12 Chéo vát 11 32,35 Có mảnh rời 8 23,53 Bảng.4: Phân bố theo tỷ kệ kết hợp xương đinh ngược dòng – xuôi dòng Kĩ thuật Tần số Tỷ lệ (%) Ngược dòng 5 14,7% Xuôi dòng 29 85,3% Thời gian lành xương trung bình là 4,5 tháng. Có 32 trường hợp lành xương (chiếm 94,11%). Có 1 trường hợp nhiễm trùng nông (chiếm 2,94%). Có 1 ca nhiễm trùng sâu (chiếm 2,94%) (Bảng 5). Trong mẫu nghiên cứu có 2 trường hợp vết thương sưng nề, phải theo dõi thay băng thường xuyên sau đó vết thương lành; có 1 trường hợp vết thương viêm tấy đỏ tụ dịch phải cắt lọc lại; các trường hợp đều lành vết mổ thì đầu (Bảng 5). Đa số các trường hợp chỉnh trục xương đùi tốt, kết quả khá có 2/23 trường hợp gãy hở độ II và 1/1 trường hợp gãy hở độ IIIA. Đường gãy ngang có kết quả nắn chỉnh tốt. Có 2/11 trường hợp nắn chỉnh khá thuộc nhóm gãy chéo vát và 2/8 trường hợp nắn chỉnh khá thuộc nhóm gãy có mảnh rời. (Bảng 7). Có rất ít trường hợp hạn chế gấp hang (Bảng 8). Tất cả trường hợp biên độ gấp háng và gấp gối đều hơn 900(Bảng 9). Hầu hết đều đạt kết qủa tốt (Bảng 10). Bảng 5: Đánh giá sự lành vết thương theo Southampton Độ Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 31 91,17 IA 2 5,88 IIA 1 2,94 Bảng 6: Tương quan chỉnh trục xương đùi và độ gãy hở Gustilo Độ gãy Kết quả Tổng số Tốt Khá Trung bình Xấu Độ I 10 0 0 0 10 Độ II 20 3 0 0 23 Độ IIIA 0 1 0 0 1 Bảng7: Tương quan chỉnh trục xương đùi và đường gãy Đường gãy Kết quả Tốt Khá Trung bình Xấu Gãy ngang 15 0 0 0 Gãy chéo vát 9 2 0 0 Gãy có mảnh 6 2 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 283 Hình 1 Kết quả nắn chỉnh trường hợp có mảnh rời Bảng 8: Biên độ phục hồi vận động gấp háng Gấp hang Độ I Độ II Độ IIIA Tổng Tỷ lệ >120 0 10 22 1 33 97,05% 90 0 -120 0 0 1 0 1 2,95% Bảng 9: Biên độ phục hồi vận động gấp gối Gấp gối Độ I Độ II Độ IIIA Tổng Tỷ lệ >120 0 10 20 1 31 91,17% 90 0 - 120 0 0 3 0 3 8,83% Bảng 10: Kết quả điều trị chung Kết quả Độ I Độ II Độ IIIA Tổng Tỷ lệ Tốt 10 20 0 30 88,24% Trung bình 0 1 1 2 5,88% Xấu 0 2 0 2 5,88% Tổng số 10 23 1 34 100% BÀN LUẬN Chúng tôi điều trị gãy hở thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu cho 34 trường hợp trong đó có 10 trường hợp gãy hở độ I, 23 trường hợp gãy hở độ II, 1 trường hợp gãy hở độ IIIA. Kết quả ghi nhận có một trường hợp nhiễm trùng sâu thuộc nhóm gãy hở độ II chiếm 2,94%. Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng của chúng tôi tương đương hoặc tốt hơn các tác giả khác, sự khác biệt này có thể do đa số các trường hợp trong mẫu nghiên cứu chúng tôi điều trị là gãy hở độ I, độ II(1,2,4,6,5,7,9). Tác giả Hull kết luận ngoài yếu tố thời điểm cắt lọc thì phân độ gãy hở theo Gustilo là một yếu tố độc lập tiên lượng tỷ lệ nhiễm trùng(4). Cùng quan điểm trên tác giả Brumback kết luận tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở độ IIIB theo phân độ Gustilo tăng cao rõ rệt so với các nhóm khác(2). Điều này có thể lý giải vì gãy hở độ III theo phân độ Gustilo là loại gãy có lực chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương năng lượng cao hậu quả xương gãy phức tạp, mất xương, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, mức độ vấy bẩn cao khó có thể cắt lọc triệt để thì đầu, đặc biệt độ IIIB và IIIC thì càng dễ nhiễm trùng vì thiếu mô mềm che phủ vết thương hoặc tổn thương mạch máu chính nuôi sống chi làm giảm tưới máu vết thương, kéo dài thời gian lành xương lành vết thươn. Do đó chúng tôi chỉ tiến hành điều trị cắt lọc và kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu cho những trường hợp gãy hở thân xương đùi độ I, II và IIIA. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian cắt lọc trung bình là 11,4 ± 2,12 giờ. Một trường hợp vết thương nhiễm trùng nông có thời gian cắt lọc là 10 giờ sau tai nạn chiếm tỷ lệ 2,94%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 284 được cắt bỏ chỉ khâu da, lấy máu tụ sau đó vết thương lành tốt. Một trường hợp nhiễm trùng sâu thời gian cắt lọc là 13 giờ sau tai nạn chiếm tỷ lệ 2,94%. Trường hợp nhiễm trùng sâu phải cắt lọc, tháo dụng cụ kết hợp xương đinh nội tủy, cắt đoạn xương viêm, chuyển sang bất động ổ gãy bằng phương tiện cố định ngoài đùi và tiếp tục theo dõi diễn tiến lành xương. Tác giả K.Yokoyama (2004) nghiên cứu 89 trường hợp gãy hở xương đùi cho thấy nhóm nghiên cứu có thời gian cắt lọc ≤ 6 giờ thì tỷ lệ nhiễm trùng là 5,3% (4/76 trường hợp) còn nhóm nghiên cứu có thời gian cắt lọc > 6 giờ tỷ lệ nhiễm trùng 2,9% ( 1/35 trường hợp), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Qua đó chúng tôi thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng giữa nhóm nghiên cứu được cắt lọc trước và sau 6 giờ(6). Nhiều tác giả khác cũng có quan điểm tương tự như Spencer(11), O’brien(7),Marissa Srour(12), Từ những kết quả trên chúng tôi nhận thấy nếu vết thương được xử trí, chăm sóc ban đầu đúng thì thời gian cắt lọc không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ nhiễm trùng độc lập. Ta có thể mở rộng thời gian cắt lọc và kết hợp xương thì đầu trong những trường hợp gãy hở thân xương đùi trong vòng 24 giờ đầu mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nắn chỉnh phục hồi cấu trúc giải phẫu hoàn hảo luôn là mong muốn của các phẫu thuật viên, là điều kiện để lành xương mà không có các biến dạng thân xương đùi gây ảnh hưởng đến trục chi, ngắn chi làm thay đổi trục giải phẫu cũng như trục cơ học của chi dưới. Tuy nhiên những trường hợp gãy hở thân xương đùi có thể mất xương, những mảnh xương nhỏ vấy bẩn cần phải loại bỏ thì việc phục hồi giải phẫu sau khi kết hợp xương chỉ ở mức độ nhất định. Đối với người trưởng thành, các di lệch chấp nhận được trong gãy thân xương đùi là gập góc trong – ngoài ≤ 50, gập góc trước - sau ≤ 100, ngắn chi ≤ 10 mm. Trong 34 trường hợp gãy hở thân xương đùi của mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ lành xương là 94,11%. Trong đó đa số các trường hợp đều lành xương thẳng trục, chỉ có 4/34 trường hợp còn gập góc sang bên 40-70 chiếm 11,76%, có 3/34 trường hợp còn gập góc trước sau 40-70 chiếm 8,82%, ngoài ra còn 1 trường hợp chồng ngắn >1cm. Các di lệch còn lại này trong giới hạn và không ảnh hưởng đến chức năng cơ năng của bệnh nhân.Từ nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy kết quả chỉnh trục xương đùi trong điều trị gãy hở thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu là khá tốt với các di lệch còn lại sau kết hợp xương chấp nhận được, tỷ lệ phải phẫu thuật chỉnh trục thấp. KẾT LUẬN Từ những kết quả trên chúng tôi đánh giá việc điều trị kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu ở những bệnh nhân gãy hở thân xương đùi độ I, II, IIIA theo phân độ Gustilo trong vòng 24 giờ sau chấn thương là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tỉ lệ lành xương cao, biến chứng thấp, phục hồi chức năng tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Becher S, Ziran B (2012). Retrograde intramedullary nailing of open femoral shaft fractures: a retrospective case series. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72(3), 696-698. 2. Brumback R J, Ellison, P S, Poka A, Lakatos R, Bathon G H, & Burgess A R (1989). Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg Am, 71(9), 1324-1331. 3. Gustilo R B (1971). Management of open fractures. An analysis of 673 cases. Minnesota medicine, 54(3), 185-189. 4. Hull P D, Johnson S C, Stephen D J G, Kreder H J, & Jenkinson R J (2014). Delayed debridement of severe open fractures is associated with a higher rate of deep infection. Bone Joint J, 96(3), 379-384. 5. Lhowe D W, & Hansen S T (1988). Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg Am, 70(6), 812- 820. 6. Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Nakamura K, & Itoman M (2005). Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis. Injury, 36(9), 1085-1093. 7. O'brien P J, Meek R N, Powell J N, & Blachut P A (1991). Primary intramedullary nailing of open femoral shaft fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 31(1), 113- 116. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 285 8. Petrica A, Brinzeu C, Brinzeu A, Petrica R, & Ionac M (2009). Accuracy of surgical wound infection definitions—the first step towards surveillance of surgical site infections. TMJ, 59(3- 4), 362-365. 9. Rütter J E, De Vries L S, & van der Werken C (1994). Intramedullary nailing of open femoral shaft fractures. Injury, 25(7), 419-422. 10. Schenker M L, Yannascoli S, Baldwin K D, Ahn J, & Mehta S (2012). Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures?. J Bone Joint Surg Am, 94(12), 1057-1064. 11. Spencer J, Smith A, & Woods D (2004). The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 86(2), 108. 12. Srour M, Inaba K, Okoye O, Chan C, Skiada D, Schnüriger B, Demetriades D (2015). Prospective Evaluation of Treatment of Open Fractures: Effect of Time to Irrigation and Debridement. JAMA surgery, 150(4), 332-336. 13. Thoresen BO, Alho EA, Stromsoe K, et al. “ Interlocking Intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report 48 cases”, J Bone Joint Sugr (1985); 67; 1313-20. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018