Điều trị bảo tồn lách trong vỡ lách chấn thương

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN LAÙCH TRONG VÔÕ LAÙCH CHAÁN THÖÔNG Nguyeãn Vaên Long* TOÙM TAÉT Trong thôøi gian töø 11/1999 ñeán 7/2001, coù 200 tröôøng hôïp vôõ laùch do chaán thöông vaø veát thöông vaøo caáp cöùu BVCR; chuùng toâi löïa choïn ñöôïc 79 tröôøng hôïp vôõ laùch ñeå ñieàu trò baûo toàn (39,5%); trong ñoù baûo toàn laùch baèng phaãu thuaät (khaâu vaø caét moät phaàn laùch) vôùi tyû leä 30% vaø baûo toàn laùch theo doõi khoâng moå laø 9,5%. Nam coù 68 ca nhieàu gaáp 6 laàn nöõ (11 ca). Tuoåi töø 2 ñeán 70, tuoåi trung bình laø 26,399 ± 12,356. Lyù do nhaäp vieän laø ña toån thöông (39%), chaán thöông buïng ñôn thuaàn (62%) vaø veát thöông buïng (7%). Nguyeân nhaân do tai naïn giao thoâng (ñieàu khieån xe hai baùnh, 62%). Bieåu hieän laâm saøng trong 2 möùc ñoä: xuaát huyeát noäi vaø vieâm phuùc maïc (60 ca) vaø buïng khoâng coù trieäu chöùng ngoaïi khoa (19 ca). Khaùm laâm saøng vaø sieâu aâm buïng trong caáp cöùu laø phöông thöùc chaån ñoaùn, phaân ñoä vôõ vaø theo doõi chuû yeáu hieän nay (54,4% chaån ñoaùn chính xaùc vôõ laùch); CT vaø soi oå buïng chaån ñoaùn baét ñaàu thöïc hieän trong vaøi tröôøng hôïp. Ñieàu trò phaãu thuaät baûo toàn laùch chieám ña soá (60 ca) bao goàm: thaùm saùt (do toån thöông töï caàm maùu, 3ca), khaâu laùch (25 ca) vaø caét moät phaàn laùch (32 ca); ngoaøi ra baûo toàn laùch theo doõi khoâng moå (19 ca). Bieán chöùng thöôøng gaëp ôû nhoùm phaãu thuaät (5/60, 8,3%), thöôøng gaëp nhaát laø chaûy maùu laïi sau moå (3/60, 5%); chuùng toâi khoâng coù töû vong.Thaønh coâng ñieàu trò baûo toàn laùch ñaït ñöôïc 96%. SUMMARY THE PRESERVING MANAGEMENT FOLLOWING SPLENIC INJURY Nguyen Van Long* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 60 - 67 There were 200 splenic injuries in blunt and penetrating abdominal trauma admitted to the emergency room of Chôï Raãy hospital during November 1999 and July 2001. We were able to select 79 cases of splenic injury for the splenic preservation (39,5%). The patients were divided into 3 groups: Splenorrhaphy & partial splenectomy(30%) and nonoperative management (9,5%). Of the 79 cases, sex ratio was 6,7/1. The age range was from 2 to 70 years, mean age was 26,399 ± 12,356. The patients were admitted to the hospital in polytraumatic state (39%), blunt(62%) and penetrating abdominal injury (7%), vehicle accidents were the most common (62%). Clinical manifestations of splenic trauma were those of hemoperitoneum and peritonitis (60cases) and no sign of surgical abdomen (19 cases). The diagnosis of splenic injury was established by clinical examination and ultrasonography (ruptured degree and follow up of splenic injury). CT scan and laparoscopy diagnosis have started recently in our series. The majority of patients were operated on 60 cases in which preserving operation (exploration in 3 cases; suture in 25 cases and partial splenectomy in 32 cases) and non-operative management were performed in 19 cases. Postoperative complication were 8,3% (5/60 preserving operation), the most common one was postoperative bleeding (5%; 3/60) that required re-intervention. No mortality was noted and the successful rate of splenic preservation was 96% rate (76/79 cases) in our series. * Khoa – toå boä moân Ngoaïi Toång quaùt – Beänh vieän Chôï Raãy Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 60 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Trong 20 naêm qua coù söï thay ñoåi lôùn trong ñieàu trò vôõ laùch chaán thöông. Cô sôû cuûa söï thay ñoåi ñieàu trò vôõ laùch chuû yeáu laø phaãu thuaät caét laùch ñaõ gaây neân haäu quaû söï nhieãm khuaån caáp caùc vi khuaån coù voû boïc (OPSI) gaây neân töû vong raát nhanh ôû treû em, ngoaøi ra ngaøy nay vai troø mieãn dòch cuûa laùch ñaõ ñöôïc chöùng minh treân thöïc nghieäm vaø treân ngöôøi, töø ñoù caùc taùc giaû treân theá giôùi thoáng nhaát phaûi baûo toàn nhu moâ laùch laø moät yeâu caàu quan troïng. Gaàn ñaây vôùi söï phaùt trieån maïnh meõ caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh nhö sieâu aâm CT xoaén oác, soi oå buïng chaån ñoaùn trong caáp cöùu, caùc thaày thuoác laâm saøng ñaùnh giaù ñöôïc chính xaùc hôn möùc ñoä toån thöông laùch, phaân ñoä vôõ laùch vaø tieân löôïng höôùng ñieàu trò baûo toàn laùch trong hai lómh vöïc: phaãu thuaät baûo toàn laùch vaø baûo toàn laùch khoâng moå. Töø ñoù coù giaûm ñöôïc kyõ thuaät caét laùch theo quan nieäm coå ñieån. SOÁ LIEÄU Trong 21 thaùng keå töø 11/1999 ñeán 7/2001, chuùng toâi choïn 79 tröôøng hôïp vôõ laùch trong 200 tröôøng hôïp vôõ laùch chaán thöông ñeå ñieàu trò baûo toàn, tæ leä 39,5%. Toång soá 79 BN goàm nam (68 ca, 86%) nhieàu gaáp 6 laàn nöõ (11 ca). Tuoåi töø 2-70; tuoåi nhoû nhaát laø 2 vaø lôùn nhaát laø, tuoåi trung bình laø 26,399 ± 12,356. Bieåu ñoà 1: Phaân boá theo tuoåi Nguyeân nhaân Lyù do nhaäp vieän n=79 % Chaán thöông buïng ñôn thuaàn 43 54 Veát thöông buïng 5 7 Ña toån thöông cô quan 31 39 Nguyeân nhaân gaây toån thöông laùch n=79 % Tai naïn giao thoâng 49 62 Tai naïn lao ñoäng 25 31,6 Bò ñaâm 4 5 Söùc eùp do noå vôõ 1 1,4 Ñaëc ñieåm chaán thöông vôõ laùch ôû ngöôøi lôùn Nhoùm caét laùch (121 BN) Nhoùm baûo toàn laùch (79 BN) Coù toån thöông nhieàu cô quan trong cô theå (toån thöông laùch keøm toån thöông chænh hình, soï naõo, tieát nieäu vaø loàng ngöïc). 47/121 (38,8%) 31/79 (39%) Chaán thöông buïng ñôn thuaàn (vôõ laùch ñôn thuaàn hoaëc vôõ laùch coù keøm theo toån thöông cô quan khaùc trong oå buïng) 74/121 (61,2%) (trong ñoù coù 32 ca coù toån thöông noäi taïng khaùc) 48/79 (61%) (trong ñoù coù 5 ca coù toån thöông noäi taïng khaùc thuoäc nhoùm PTBT) Beänh lyù ñi keøm (laùch soát reùt, coù thai, HIV, xô gan, roái loaïn ñoâng maùu, beänh tim baåm sinh, HA=0 trong moå) 16/121 (13%) khoâng Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhoùm PTBT (60 BN) Nhoùm baûo toàn khoâng moå % Choaùng giaûm theå tích: Coù choaùng Khoâng choaùng 8 52 0 19 10,2 89,8 Tri giaùc: Tænh taùo tieáp xuùc toát Löø ñöø, lô mô, vaät vaõ Meâ saâu 48 12 0 19 0 0 85 15 0 Bieåu hieän da nieâm: Xanh nhôït Hoàng nhaït Hoàng haøo 2 19 39 0 7 12 2,6 32,9 64,5 Trieäu chöùng cô naêng: Khoâng than phieàn ñau haï söôøn traùi khi naèm yeân. Than phieàn ñau haï söôøn traùi khi 0 1 14 5 17,7 7,7 5 24 31 7 8 4 0 5 10 15 20 25 30 35 2-10t 11-20t 21-30t 31-40t 41-50t 51-70t Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 61 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Nhoùm PTBT (60 BN) Nhoùm baûo toàn khoâng moå % naèm yeân. Than ñau khaép buïng khi naèm yeân. 59 0 74,6 Toån thöông thaønh buïng vuøng haï söôøn traùi: Khoâng daáu traày saùt. Traày söôùc da. Tuï maùu döôùi da. Raùch da vaø caân cô. 29 26 1 4 17 2 0 0 58 35,4 1,6 5 Nhìn buïng: Buïng loõm. Buïng tröôùng vöøa. Buïng tröôùng caêng. 5 51 4 18 1 0 29,2 65,8 5,0 Aán chaàn buïng: Khoâng coù phaûn öùng thaønh buïng. Coù phaûn öùng thaønh buïng. Co cöùng thaønh buïng. 0 56 4 18 1 0 22,7 72,1 5,2 Thaêm khaùm tröïc traøng: Tuùi cuøng khoâng phoàng, khoâng ñau. Tuùi cuøng phoàng, ñau. 0 60 16 3 20,3 79,7 Dung tích hoàng caàu: Hct < 20% Hct = 20 – 30% Hct > 30% 2 19 39 1 5 13 4,2 30 65,8 Caùc phöông tieän chaån ñoaùn Sieâu aâm buïng trong caáp cöùu. Laø phöông tieän höõu duïng nhaát hieän nay cuûa chuùng toâi vaø thöïc hieän thöôøng qui. Keát quaû sieâu aâm n=79 % Phaùt hieän coù tuï dòch baát thöôøng trong oå buïng: Khoâng dòch oå buïng. Dòch raát ít döôùi laùch vaø khoang Morrison. Dòch nhieàu trong oå buïng vaø cuøng ñoà Douglas. 4 11 64 5,2 13,8 81,0 Nhìn roõ toån thöông nhu moâ laùch: Khoâng ghi nhaän toån thöông laùch. Ghi nhaän toån thöông laùch. 36 43 45,6 54,4 CT scan Ñöôïc chæ ñònh khi BN coù huyeát ñoäng hoïc oån ñònh, ñöôïc chæ ñònh trong 4 ca; 3 BN coù daäp laùch (ñoä I vaø II) neân ñieàu trò baûo toàn theo doõi khoâng moå; 1 BN coù vôõ ñoä IV chaûy maùu thì 2 chæ ñònh moå caáp cöùu. Soi oå buïng chaån ñoaùn Trong 1 tröôøng hôïp do chaûy maùu trong oå buïng chöa roû nguyeân nhaân, nhìn qua oáng soi ghi nhaän vôõ laùch ñoä IV ñang chaûy maùu coù chæ ñònh moå caét 1 phaàn laùch sau ñoù. Chaån ñoaùn Chaån ñoaùn n=79 % 1. Chaûy maùu trong oå buïng chöa roû nguyeân do. 32 40,5 2. Chaûy maùu trong oå buïng do vôõ laùch. 24 30,3 3. Daäp laùch (ñoä I vaø II). 19 24,2 4. Vieâm phuùc maïc nghi vôõ taïng roãng. 4 5,0 Ñieàu trò (döïa vaøo phaân ñoä cuûa Hieäp hoäi phaãu thuaät chaán thöông Hoa Kyø, 1989) Phaãu thuaät baûo toàn laùch (60 ca). Ñoä I: 3 ca khoâng laøm gì do sang thöông töï caàm maùu. 1 ca khaâu laùch. Ñoä II: 18 ca khaâu laùch. Ñoä III: 6 ca khaâu laùch. 20 ca caét moät phaàn laùch. Ñoä IV: 12 ca caét moät phaàn laùch. theo doõi khaâu laùch caét 1 phaàn 5% 42% 53% Baûo toàn laùch theo doõi khoâng moå (19 ca) Chuû yeáu chaån ñoaùn daäp laùch (ñoä I vaø II), ñieàu trò baèng caùch cho BN naèn yeân treân giöôøng, giaûm ñau, khaùng sinh döï phoøng, taêng cöôøng ñoâng maùu baèng vit K1, vaø transamin. Theo doõi tình traïng buïng haèng ngaøy, daáu hieäu sinh toàn, sieâu aâm buïng theo doõi (thöôøng sau 48 giôø vaø buïng vaãn ñau vaø tröôùng daàn) vaø dung tích hoàng caàu. Ña soá 19 ca heát ñau vaø xuaát vieän, ngaøy naèm vieän trung bình 6,32 ± 3,22 ngaøy. Bieán chöùng vaø töû vong Nhoùm PTBT: bieán chöùng thöôøng gaëp laø chaûy maùu sau moå (3/60 ca, 5%) coù chæ ñònh moå laïi (caét phaàn laùch coøn laïi) tröôùc 6 giôø sau moå. Ngoaøi ra chuùng toâi coù 1 ca suy thaän caáp sau moå (sau ñoù chaïy thaän nhaân taïo 6 laàn vaø oån ñònh) vaø 1 ca baùn taéc ruoät do dính, nhoùm naøy khoâng coù töû vong. Nhoùm baûo toàn laùch theo doõi khoâng moå: khoâng coù bieán chöùng vaø töû vong. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 62 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Tæ leä thaønh coâng baûo toàn laùch trong 76/79 ca laø 96%. BAØN LUAÄN Aristotle cho raèng laùch laø cô quan khoâng caàn thieát cho cô theå vaø phaãu thuaät caét laùch gioáng nhö caét boû ruoät thöøa khoâng aûnh höôûng ñeán söùc khoeû ngöôøi beänh(12). Phaãu thuaät caét laùch trong vôõ laùch chaán thöông ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân do Riegner vaøo naêm 1893 coi nhö kieåu maåu cho ñieàu trò vôõ laùch(9); sau ñoù Dretzka (1930) baùo caùo veà kyõ thuaät khaâu laùch vaø phaùt trieån theâm kyõ thuaät caét baùn phaàn laùch(13). Ñoàng thôøi trong thôøi gian ñoù, Billroth (1881) trong moät baùo caùo cho raèng toån thöông laùch do chaán thöông coù theå töï laønh khi oâng moå töû thi moät chaùu beù cheát do chaán thöông soï naõo vaø chaán thöông buïng maø tröôùc ñoù treân laâm saøng khoâng coù trieäu chöùng xuaát huyeát noäi(13). Tuy nhieân trong suoát theá chieán I, ngöôøi ta ghi nhaän tyû leä töû vong khaù cao > 60% trong vôõ laùch chaán thöông vaø veát thöông, vì luùc ñoù caùch xöû trí laø cheøn gaïc vaø khaâu laùch. Ñeå traùnh tyû leä töû vong cao ngöôøi ta tieán haønh caét laùch trieät ñeå trong theá chieán II; tyû leä töû vong coù giaûm coøn 24%, sau ñoù laø 10% vaø ngaøy nay chæ coøn 1% neáu BN ñeán sôùm tröôùc 48 giôø vaø khoâng coù choaùng chaán thöông naëng. Phaãu thuaät caét laùch trieät ñeå ñöôïc caùc taùc giaû ñoàng tình vì cöùu soáng raát nhieàu BN hôn; theo Kocher (1911) “Phaãu thuaät caét laùch seõ giaûm nguy cô chaûy maùu laïi vaø caàm maùu trieät ñeå” (2). Töø nhöõng toång keát ñoù phaãu thuaät caét laùch xem nhö moät phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå vaø an toaøn nhaát trong vôõ laùch chaán thöông vaø phoå bieán cho ñeán ngaøy nay. King vaø Schumaker (1952) baùo caùo hoäi chöùng nhieãm khuaån caáp (OPSI) coù theå gaây töû vong ôû treû em sau caét laùch(3), töø ñoù ngöôøi ta hieåu raèng laùch coù vai troø cöïc kyø quan troïng trong heä thoáng voõng noäi moâ vaø moät khi caét laùch voâ tình loaïi ñi chöùc naêng mieãn dòch; töø ñoù baét ñaàu söû duïng vaéc xin vaø khaùng sinh döï phoøng seõ ngöøa nhieãm pheá caàu truøng vaø ngöôøi ta ghi nhaän tyû leä xuaát hieän OPSI coù giaûm coøn 7%(1). Töø ñoù, ngöôøi ta xem xeùt laïi lòch söû ñieàu trò vôõ laùch, nghieân cöùu saâu veà sinh lyù laùch, phaân tích giaûi phaãu laùch vaø phaùt trieån phöông tieän chaån ñoaùn nhö sieâu aâm, CT scan laø neàn taûng cho vieäc phaân ñoä vôõ veà maët giaûi phaãu beänh, ñeà xuaát cho phöông caùch baûo toàn nhu moâ laùch: baûo toàn laùch khoâng moå vaø caùc phaãu thuaät baûo toàn laùch. Phaân ñoä vôõ laùch Ngaøy nay phoå bieán phaân ñoä vôõ laùch döïa vaøo ñeà nghò cuûa Moore (1989)(4), Uûy ban ñaùnh giaù toån thöông cô quan cuûa Hieäp hoäi phaãu thuaät chaán thöông Hoa kyø, chia vôõ laùch thaønh 5 ñoä. Ñoä I: noâng, khoâng saâu quùa 1 cm vaøo nhu moâ, coù khuynh höôùng töï caàm maùu. Ñoä II:vôõ nhu moâ saâu 1-3cm, khoâng toån thöông maïch maùu beø laùch. Ñoä III: veát raùch saâu hôn 3 cm toån thöông maïch maùu beø laùch. Ñoä IV: Veát raùch toån thöông maïch maùu maïch maùu thuøy, ngöng tuaàn hoaøn > 25% theå tích laùch. Ñoä V: veát nöùt roán laùch gaây ngöng tuaàn hoaøn toaøn boä laùch. Töø söï phaân ñoä cho thaáy möùc ñoä toån thöông laùch vaø möùc ñoä chaûy maùu coù khaùc nhau vaø cho thaáy coù söï khaùc bieät treân laâm saøng. Ñoä vôõ laùch khaùc nhau coù nhöõng bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau. Khaûo saùt giöõa caùc nhoùm BTL (79 ca) vaø nhoùm caét laùch (121 ca, nhoùm chöùng) trong cuøng thôøi gian cho thaáy laâm saøng cuûa töøng nhoùm. p (χ2) Nhoùm caét laùch (121ca) n=121 % Nhoùm PTBT (60 ca) n=60 % Nhoùm BTK khoâng moå (19ca) n=19 % 1.Choaùng chaán thöông 2.Khoâng choaùng 28 (23%) 93 (77%) 8 (13%) 52 (87%) 0 (0%) 19 (100%) 0,027 Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 63 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc p (χ2) Nhoùm caét laùch (121ca) n=121 % Nhoùm PTBT (60 ca) n=60 % Nhoùm BTK khoâng moå (19ca) n=19 % Tri giaùc: tænh taùo Lô mô,vaät vaõ Meâ 89 (74%) 28 (23%) 4 (3%) 48 (80%) 12 (20%) 0 (0%) 19 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Nhìn hình thaùi buïng: 1.Buïng loõm 2.Buïng tröôùng nheï 3.Buïng tröôùng caêng 14 (12%) 89 (73%) 18 (15%) 5 (8,3%) 51 (85%) 4 (6,7%) 18 (95%) 1 (5%) 0 (0%) < 0,001 Daáu chöùng buïng ngoaïi khoa: 1.Phaûn öùng thaønh buïng 2.Buïng cöùng nhö goå 3.Buïng meàm hoaøn toaøn 111 (92%) 10 (8%) 0 (0) 56 (93%) 4 (7%) 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 18 (95%) < 0,001 Dung tích hoàng caàu: Hct ≤ 20% Hct = 21 – 30% Hct > 30% 7 (5,4%) 48 (39,6%) 66 (55%) 2 (3%) 19 (32%) 39 (65%) 1 (5%) 5 (27%) 13 (68%) 0,059 Löôïng maùu truyeàn 4-10 ñv maùu 1,28±1,80 ñv maùu 78,95 ± 187,32 ml Sieâu aâm trong caáp cöùu: 1. Löôïng dòch trong oå buïng Nhieàu Ít Khoâng 2. Nhìn roû toån thöông laùch 121 (100%) 0 0 27 (22%) 60 (100%) 0 0 24 (40%) 4 (21%) 11 (58%) 4 (21%) 19 (100%) Ñoä vôõ laùch Ñoä III, IV vaø V Ñoä III, IV Ñoä I vaø II Töø baûng treân cho pheùp chuùng ta nhaän xeùt töøng ñaëc ñieåm rieâng töøng nhoùm. Nhoùm caét laùch: nhoùm BN naëng, coù choaùng (28/121, 23%), nhoùm BN coù sinh hieäu khoâng oån do ña toån thöông vaø nhieàu beänh lyù ñi keøm naëng neà doøi hoûi phaûi moå nhanh, 92% (111)BN coù phaûn öùng thaønh buïng vaø 8%(10) BN coù buïng cöùng nhö goå, sieâu aâm coù 100% löôïng dòch nhieàu trong oå buïng. Thuoäc nhoùm beänh coù chæ ñònh moå caáp cöùu. Nhoùm PTBT: nhoùm coù choaùng ít hôn 13%(8/60) vaø laø nhoùm coù sinh hieäu oån, ña toån thöông cô theå ít hôn, khoâng coù nhieàu beänh lyù ñi keømvaø laø nhoùm coù phaûn öùng thaønh buïng, 100% sieâu aâm coù dòch nhieàu trong oå buïng. Nhoùm beänh naøy ít yeáu toá nguy cô coù theå coù nhieàu thôøi gian thöïc hieän kyõ thuaät khaâu hoaëc caét moät phaàn laùch. Nhoùm baûo toàn laùch khoâng moå: nhoùm beänh coù sinh hieäu oån, buïng khoâng coù dòch hoaëc ít dòch trong oå buïng vaø quan troïng nhaát laø khoâng coù daáu hieäu buïng ngoaïi khoa caáp cöùu. Ngoaøi ra chuùng toâi coøn ghi nhaän ñaëc ñieåm chung trong chaán thöông vôõ laùch. Ña soá BN khi vaøo vieän ñeàu khoâng coù choaùng (164/200; 82%). BN luoân luoân tænh khi vaøo vieän (156/200; 78%). Buïng thöôøng tröôùng nheï, daáu coù dòch trong oå buïng (141/200; 70,5%). Daáu hieäu sinh toàn oån (104/200; 52%). 56% BN (112/200) coù Hct >30%. Töø nhöõng daáu chöùng treân, chuùng toâi keát luaän ñaëc tính chung cuûa vôõ laùch laø coù theå töï caàm hoaëc möùc ñoä chaûy maùu khoâng oà aït. Chæ ñònh phöông phaùp ñieàu trò vôõ laùch Söï quyeát ñònh phöông phaùp ñieàu trò seõ döïa vaøo vieäc ñaùnh giaù toån thöông vaø phaân ñoä vôõ laùch. Theo Moore, Shackford vaø Pachter ñeà nghò caùch xöû trí seõ döïa vaøo söï phaân ñoä cuûa Hieäp hoäi phaãu thuaät chaán thöông Hoa kyø. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 64 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Ñoä I nhoû thöôøng khoâng chaûy maùu hay chaûy maùu raát ít, khuynh höôùng ñieàu trò baûo toàn khoâng moå. Ñoä II bao goàm raùch nhu moâ vaø maùu tuï thöôøng chaûy maùu töï caàm (baûo toàn khoâng moå) hoaëc moå khaâu caàm maùu. Ñoä III vôõ nhu moâ daøi vaø saâu thöôøng khaâu caàm maùu baèng chæ Chromic catgut hoaëc chæ polypropylene, coù theå cheïn maïc noái lôùn vaøo döôùi chæ khaâu nhö vaät cheïn caàm maùu. Ñoä IV ñöôïc chæ ñònh caét moät phaàn laùch do toån thöông moät nhaùnh ñoäng maïch thöù caáp vaø nhu moâ coù moät phaàn thieáu maùu. Ñoä V coù toån thöông naëng neà nhaát (vôõ naùt, ñöùt maïch maùu). Nhö vaäy ñieàu trò baûo toàn ñöôïc ñaët ra trong vôõ laùch ñoä I, II, III vaø IV. Tuy nhieân theo ñaùnh giaù toån thöông vaø kinh nghieäm ñieàu trò cuûa caùc taùc giaû coù khaùc nhau: Kuehnert (1993) (5): ñoä I vaø II thöôøng coù tyû leä 15-20% trong toång soá vôõ laùch vaø ñieàu trò khoâng moå; ñoä II naëng vaø III coù chæ ñònh khaâu laùch; ñoä IV caét moät phaàn laùch. Pickhardt (1989) (7): ñoä I vaø 57% ñoä II ñöôïc ñieàu trò khoâng moå; 43% ñoä II vaø ñoä III khaâu laùch; ñoä IV coù 12% khaâu laùch, 80% caét moät phaàn laùch vaø 8% caét laùch. Pachter (1996) (6) trong ñieàu trò khoâng moå: 66% ñoä I vaø II, 29% ñoä III, 4% ñoä IV vaø 1% ñoä V (trong ñoä IV vaø V coù 1 ca ñoä IV vaø 1 ñoä V phaûi moå laïi do chaûy maùu). Theo soá lieäu chuùng toâi: ñoä I vaø II coù 19 ñieàu trò khoâng moå, 3 moå thaùm saùt,1 khaâu laùch; Ñoä II coù 18 khaâu laùch; Ñoä III coù 6 khaâu laùch vaø 20 caét moät phaàn laùch; Ñoä IV coù 12 caét moät phaàn laùch. Ñieàu trò baûo toàn laùch Baûo toàn laùch baèng phaãu thuaät: khaâu vaø caét moät phaàn laùch Öu: khaâu laùch laøm taêng cô cheá eùp nhu moâ vaø caàm maùu; caét moät phaàn laùch nhaèm loaïi boû nhu moâ thieáu maùu (ñoä IV) hoaëc bieán ñöôøng vôõ phöùc taïp thaønh ñöôøng vôõ ñôn giaûn ñeã daøng khaâu caàm maùu (ñoä III). Khuyeát: chaûy maùu taùi phaùt. 60 Bn chuùng toâi: löôïng maùu trong oå buïng = 953,33 ± 644,52 ml, maùu hoài truyeàn = 0,75 ± 1,43 ñv maùu (Pachter, 2,8ñv (6)). Ngaøy naèm vieän 9,65 ± 4,97 ngaøy. Chaûy maùu taùi phaùt trong 3/60 (5%). Baûo toàn laùch khoâng moå: chæ ñònh trong vôõ laùch ñoä I, II vaø III Öu: baûo toàn ñöôïc chöùc naêng mieãn dòch, khoâng bieán chöùng vaø töû vong do phaãu thuaät, gía naèm vieän ít vaø thôøi gian naèm vieän ngaén (Clancy 1997(13), Rutledge 1995 (8), Smith 1992 (11)); nhoùm coù tyû leä thaønh coâng cao (Smith: 93%)(11). Khuyeát: chaûy maùu taùi phaùt (Pachter 1996, 2% trong vôõ ñoä IV vaø V)(6). Tuy nhieân caùc taùc giaû ñeà nghò caàn thieát chuïp vaø thuyeân taéc ñoäng maïch laùch, löïa choïn deø daët trong vôõ laùch ñoä IV vaø V. Chuùng toâi coù 19 ca vôõ laùch ñoä I vaø II, löôïng maùu truyeàn raát ít = 78,95 ± 187,32 ml; vaø ngaøy naèm vieän laø 6,32 ± 3,22 ngaøy. Nhoùm beänh khoâng coù bieán chöùng vaø töû vong. Bieán chöùng vaø töû vong So saùnh giöõa nhoùm caét laùch (121 BN) vaø nhoùm baûo toàn laùch (chuû yeáu nhoùm PTBT 60 BN vaø nhoùm khoâng moå khoâng coù bieán chöùng vaø töû vong). Bieán chöùng sau moå Nhoùm caét laùch n1=121 % Nhoùm baûo toàn laùch n2=79 % p (χ2) Chaûy maùu sau moå. ). Taéc ruoät do dính. Baùn taéc ruoät. Aùp xe toàn löu. Roø ruoät non. Vieâm phoåi. 4 3,3 2 1,6 1 0,8 1 0,8 1 0,8 3 3,8 1 1,3 1 1,3 0,087 Toång coäng 9/121 7,4 5/79 6,3 Töû vong 2/121 1,6 Khoâng 0,517 Bieán chöùng chaûy maùu laïi sau moå cuøng xaûy ra cho caû hai nhoùm laø 3,3% (caét laùch) vaø 3,8% (PTBT), ñaëc tính chaûy maùu laïi sau moå giöõa hai nhoùm cho thaáy khoâng coù söï töông quan vôùi p=0,087 (χ2), Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 65 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc nguyeân nhaân do loãi kyõ thuaät vaø thöôøng gaëp vôùi tyû leä thaáp. So saùnh caùc bieán chöùng vaø töû vong vôùi caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi ñoái vôùi baûo toàn laùch baèng phaãu thuaät. Pachter (6) 1996 (32 ca) Saudemont (10) 1990 (34 ca) Pickhardt (7) 1989 (107 ca) 60 ca cuûa BVCR Bieán chöùng: 1. Chaûy maùu laïi. Taéc ruoät do dính. Maùu tuï quanh laùch. Suy thaän caáp. Vieâm tuïy. Vieâm phoåi&maøng P. Baùn taéc ruoät do dính 3% 5,8% 2,9% 2,9% 2,9% 2,9% 38% 3% 5% 1,6% 1,6% Toång coäng: 3% 56% 3% 8,2% Töû vong 3% 2,9% 4% Khoâng Nhö vaäy caùc taùc giaû coù cuøng bieán chöùng chung laø chaûy maùu laïi (3 - 5,8%) vaø töû vong (2,9 - 4%) cho ñieàu trò baûo toàn laùch baèng phaãu thuaät. Ñieàu trò lyù töôûng trong vôõ laùch chaán thöông: laø caàm maùu coù hieäu quaû, khoâng bieán chöùng vaø töû vong. 1.Nhoùm caét laùch: chaûy maùu sau moå theo y vaên laø 1,6%, Pickhardt vaø Pachter laø 3% (6,7); chuùng toâi laø 3,3% vaø töû vong laø 1,6%. 2.Nhoùm PTBT: chaûy maùu sau moå laø 4% (Malangoni, Pickhardt); 3% (Pachter) vaø chuùng toâi laø 5%. Töû vong laø 3% (Pachter); 4% (Pickhardt) vaø 2,9% (Saudemont). 3.Nhoùm baûo toàn laùch khoâng moå: B/c chaûy maùu taùi phaùt laø 2% (Pachter). Nhö vaäy bieán chöùng chaûy maùu taùi phaùt thöôøng gaëp trong taát caû nhöõng phöông phaùp ñieàu trò. “Ñieàu trò lyù töôûng laø baûo toàn laùch khoâng moå ñöôïc choïn trong vôõ ñoä I, II vaø III; coù keát hôïp chuïp vaø thuyeân taéc ñoäng maïch laùch khi coøn chaûy maùu. Vôõ ñoä IV neân chæ ñònh caét moät phaàn laùch vaø vôõ ñoä V hoaëc nhoùm BN naëng ñöôïc chæ ñònh caét laùch’’. KEÁT LUAÄN Ngaøy nay khaû naêng baûo toàn laùch taïi beänh vieän chuùng toâi ñaõ thöïc hieän ñöôïc trong hai phöông phaùp: “ khaâu, caét moät phaàn laùch vaø baûo toàn laùch khoâng moå”; thaønh coâng trong 76/79 BN (96%). Vôõ laùch ñöôïc chia thaønh 5 ñoä phaân ñoä bieåu hieän treân laâm saøng caùc trieäu chöùng ôû möùc ñoä naëng nheï khaùc nhau. Vôõ ñoä I vaø II khoâng coù buïng ngoaïi khoa caáp cöùu vaø sinh hieäu oån coù chæ ñinh ñieàu trò theo doõi khoâng moå; vôõ ñoä III vaø IV laø nhoùm coù sinh hieäu oån nhöng buïng coù daáu phaûn öùng thaønh buïng vaø buïng vieâm phuùc maïc coù nhieàu thôøi gian ñeå thöïc hieän kyõ thuaät khaâu vaø caét moät phaàn laùch; vôõ ñoä V hoaëc coù vôõ taïng khaùc naëng hôn vaø BN coù sinh hieäu khoâng oån; buïng coù phaûn öùng thaønh buïng neân coù chæ ñònh caét laùch. Bieán chöùng chaûy maùu laïi thöôøng gaëp trong nhoùm PTBT (3/60, 5%) ñöôïc chæ ñònh moå laïi tröôùc 6 giôø haäu phaãu, khoâng coù töû vong. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Diamond LK. Splenectomy in childhood and the hazard of overwhelming infection. Pediatrics. 1969,(43), pp.886. 2 Kocher ET. “ The spleen “, Textbook of operative surgery. 3rd English.ed. In: Stiles HJ, Paul CB, eds. London: A&C Black, 1911, pp.565-566. 3 King H., Schumacker HB, Jr. “ Susceptibility to infection after splenectomy performrd in infancy“. Ann. Surg, 1952,(136), pp.239-242. 4 Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al. “ Organ injured scaling: Spleen, Liver and Kidney“, J. Trauma, 1989, (29), pp.1664 –1668. 5 Matthew.J. Kuehnert.: Acute injury to the adult spleen: Evolution in Diagnosis and management “.P & S Medical Review, 1993, vol 1, No1. 6 Pachter HL, Knudson MM, Esrig B et al. “ Status of nonoperative management of blunt hepatic injures in 1995: A multicenter experience with 104 patients “.J. Trauma, 1996, (40), pp. 31-38. 7 Pickhardt B, Moore EE, Moore FA, Mc Croskey BL, Moore GE. “ Operative splenic salvage in adults: A decade perspective, J. Trauma, 1989, (29), pp.1386. 8 Rutledge R. “ A statewide population based time series analysis of the increasing frequency of nonoperativa management of abdominal solid organ injury “, Ann. Surg, 1995, (222), pp.311-322. 9 Reigner O. “ Ueber einen fall von exstirpation der traumatisach zerrissenen milz”.Berl. Klin,1983, (30), pp.177. 10 Saudemont.A, Chambon JP, Wurtz A, Quandalle P. “ Le traitement conservateur dans les traumatismes de la rate chez l’adulte “, Ann. Chir. 1992, (46), No1, pp.324- 329. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 66 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 11 Smith JS, Jr.” Prospective validation of criteria, including age, for sale, nonsurgical management of the ruptured spleen “, J. Trauma, (1992),(33), pp.363-369. 12 Seymour.I. Schwartz. “ The spleen “, Principles of surgery, sixth edition. Chapter 31, pp.1433-1447. 13 Thomas.V.Clancy. “ Management outcomes in splenic injury “.Annals of surgery, vol 226, No1, pp. 1-13. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 67