Điều trị 1 trường hợp bệnh Crohn: Dinh dưỡng và corticoid

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ 1 TRƯỜNG HỢP BỆNH CROHN: DINH DƯỠNG VÀ CORTICOID Bùi Quang Vinh*, Trần Thị Minh Châm**, Cao Thị Huỳnh Anh***, Bùi Thị Hồng Khang**** TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đáp ứng điều trị bệnh Crohn vớI dinh dưỡng và corticoid ở trẻ em. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu, có can thiệp. Kết quả: Một bé gái khởi bệnh Crohn từ 12 thàng tuổi với tiêu đàm máu, sốt kéo dài, và suy dinh dưỡng nặng mãn tính tiến triển được theo dõi tại bệnh viện NĐ1 và BV Việt Pháp từ 24 tháng đến 60 tháng tuổi với 8 đợt tái phát thường xuyên. Từ 24 dến 48 tháng tuổi, điều trị kháng sinh và tăng cường dinh dưỡng đường miệng không có kết quả, bé vẫn tái phát và suy dinh dưỡng nặng thêm. Điều trị corticoid từ 48 đến 60 tháng tuổi có đáp ứng giảm triệu chứng nhanh, tăng cân, ít tái phát. Kết luận: Trong điều trị bệnh Crohn, Corticoid tỏ ra có giá trị hơn dinh dưỡng trong đáp ứng lâm sàng và phục hồi dinh dưỡng. SUMMARY EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF 1 CASE OF CROHN’S DISEASE: ENTERAL NUTRITION VERSUS CORTICOIDS Bui Quang Vinh, Tran Thi Minh Cham, Cao Thi Huynh Anh, Bui Thi Hong Khang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 182 – 189 Objective: To describe the effect of nutritional therapy and corticoids in the treatment of Crohn’s disease. Method: A prospective descriptive study with interventions. Result: A girl with Crohn’s disease begun from 12- month old with bloody-mucus diarrhea, prolonged fever, and severe chronic progressive malnutrition was observed during a 3-year period from 24-month to 60-month old with 8 hospitalized relapses at the Children Hospital 1 and the Vietnam- France Hospital. From 24 to 48 month old, the treatments with antibiotics and enforced enteral nutrition failed, and induced frequent relapses with aggravated the malnutrition. The corticoids initiated from 48- month old were successful with rapid responses in clinical symptoms, weight gain, lesser relapses. Conclusion: In the treatment of Crohn’s disease, corticoids seems better than enteral nutrition in the remission and the improvement of nutritional status. 1.ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Crohn là một rối lọan viêm ruột mãn không rõ nguyên nhân ảnh hưởng bất kỳ vùng nào của ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn(6,10,11). Được mô tả kinh điển do Crohn, Ginzburg và Openheimer tại bệnh viện Sinai Mountain ở Neư York năm 1932(3), nhưng cho tới nay bệnh Crohn vẫn không thể chữa khỏi bằng bất cứ phương tiện nội khoa hay ngoại khoa nào. Mục đích của điều trị là làm giảm triệu * Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh Viện Việt Pháp *** Bệnh Viện Nhi Đồng 1 **** Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế chứng và biến chứng do viêm, ngăn ngừa tái phát, và nếu có thể thì làm lành niêm mạc(10), nhưng tổn thương tại ruột vẫn tồn tại kéo dài dù bệnh thuyên giảm trên lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa(12,17). Việc điều trị chủ yếu gồm 3 yếu tố: thuốc, dinh dưỡng và ngọai khoa. Do bệnh ít gặp ở nước ta, chẩn đóan lại khó khăn nên việc điều trị đặc hiệu thường trễ và không đầy đủ, dẫn đến nhiều biến chứng, di chứng lâu dài đặc biệt là suy dinh dưỡng và chậm lớn. Chúng tôi xin mô tả quá trình xử trí một trường hợp bệnh Crohn không có biến chứng ngoại khoa tại bệnh viện NĐ1 và bệnh viện Việt Pháp để rút kinh nghiệm trong thực hành chẩn đóan và điều trị căn bệnh hiếm này. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam Nguyễn Nhật A.K., sinh ngày 23.12.1999, địa chỉ Đồng tháp, SHS 199842/01 Nhập viện: NĐ1 6 lần vì tiêu đàm máu hoặc tiêu chảy L1 (24 tháng): 13/11/2001- 17/12/2001 (4 ngày), CĐXV: viêm lóet đại tràng L2 (30 tháng): 23/5/2002- 4/6/2002 (12 ngày), CĐXV: nhiễm trùng tiêu hóa L3 (31 tháng): 18/6/2002- 14/8/2002 (60 ngày), CĐXV: viêm ruột L4 (36 tháng): 12/11/2002- 20/12/2002 (38 ngày), CĐXV: nhiễm trùng tiêu hóa L5 (38 tháng): 16/2/2003- 13/3/2003 (25 ngày), CĐXV: nhiễm trùng tiêu hóa L6 (42 tháng): 14/5/2003- 25/6/2003 (42 ngày), CĐXV: nhiễm trùng tiêu hóa Nhập BV Việt Pháp 3 lần, ID: 19525: L7 (48 tháng): 2/1/2004- 8/1/2004 (6 ngày), CĐXV: Nghi Crohn L8 (51 tháng): 22/4/2004 tái khám vì tái phát, CĐXV: Crohn tái phát L9 (60 tháng): 2/11/2004, tái khám định kỳ Bệnh sử và diễn tiến Khởi phát bệnh từ 12 tháng tuổi (12/2000) với tiêu phân lỏng vàng kèm đàm máu, thỉnh thỏang kèm sốt. Diễn tiến kéo dài, điều trị bệnh viện Đồng tháp nhiều lần không hết. Nhập BVNĐ1 L1 (24 tháng): Đợt này khởi từ 3/11/01 với sốt và tiêu đàm. Ngày 9/11 có tiêu đàm máu, nhập BV Đồng tháp điều trị Cefotaxim 4 ngày, không bớt nên chuyển BVNĐ1 13/11/2001. Khám cân nặng 8kg (63%), suy dinh dưỡng vừa, mãn tính- tiến triển, sốt nhẹ 38 độ, thiếu máu nặng Hb 7,1g%, bụng xẹp. Điều trị kháng sinh tiêm Pefloxacin- Flagyl 30 ngày, dinh dưỡng đường miệng với pregestimil- bột enalac- cháo bồi dưỡng CTA. Đến 16/11 sốt nhẹ 38- 39o2 kéo dài, đến 23/11 hết tiêu máu (kéo dài 14 ngày), 3/12 hết sốt (kéo dài 12 ngày), nhưng còn tiêu lỏng 4 lần/ ngày. Sụt cân 1,3kg (8,1 xuống 6,8kg) trong 20 ngày. Xuất viện 17/12 với tiêu 6 lần, ít đàm, cân 7 kg. Về nhà vẫn tiêu lỏng liên tục, tăng cân kém. L2 (29 tháng): nhập BVNĐ1 23/5/2002 với tiêu chảy 9 lần/ngày, kèm mót rặn- khóc khi tiêu, kèm sốt liên tục 39o. Cân nặng 7,3 kg. Điều trị ceftriaxon 12 ngày, ăn Pediasure, cháo, bột Enalac. Hết sốt sau 7 ngày, tăng cân 8,7kg, phân 3-4 lần sệt, xuất viện 4/6. L3 (30 tháng): 16/6/2002 sốt trở lại 39oC, tiêu chảy 6 lần/ngày, phân đàm, ăn kém, cân còn 8kg (70%). Nhập viện 18/6, điều trị cefotaxim 10 ngày, Peflaxine- Flagyl 30 ngày, artemissinin 5 ngày. Còn sốt kéo dài, suy sụp, quyết định nuôi ăn qua sonde dạ dày nuôi ăn qua sonde dạ dày liên tục từ 10/7 với bột enalac và pediasure giàu năng lượng. Đáp ứng khá tốt, sốt ngưng 15/7 (kéo dài 30 ngày), tăng cân 8,4 kg, tiêu 4 lần/ngày đàm không máu, xuất viện 14/8. Về nhà ăn kém trở lại, tiêu chảy kéo dài dù nuôi ăn qua sonde. L5 (38 tháng): nhập viện 16/2/2003 với cân nặng 7,3 kg, sốt 39,1oC, tiêu 3 lần/ngày sệt xanh, ói ít sữa 2-3 lần/ng. Điều trị Pefloxacine- Flagyl 24 ngày, ăn qua sonde dạ dày dạ dày. Sốt kéo dài 7 ngày hết, tăng cân 8,6kg, xuất viện 13/3, tiếp tục nuôi ăn qua sonde dạ dày tại nhà. L6 (41 tháng): nhập viện 14/5/2003 vì sốt 1 ngày, kèm ói và tiêu chảy 8 lần/ngày phân đàm, cân nặng 8,6 kg. Điều trị kháng sinh Peflacin- Flagyl 12 ngày, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 có nổi mề đay nghi dị ứng quinolone nên ngưng hẳn Peflacin và Ciprofloxacin. Bé hết sốt 12/6 (sau 30 ngày). Nội soi đại tràng 13/6/2003 thấy viêm lóet từng đọan từ trực tràng đến đại tràng ngang, GPB nghĩ viêm lóet đại tràng mạn tính. Quyết định điều trị Sulfasalazine từ 22/6/03, bệnh ổn xuất viện 25/6/03 với cân nặng 8,9kg. Về nhà tiếp tục uống thuốc và nuôi ăn qua sonde dạ dày nhưng vẫn còn tiêu lỏng và sụt cân. L7 nhập BV Việt Pháp 2/1/2004 (48 tháng) vì tiêu chảy, suy kiệt, kèm sốt, cân nặng 9,2 kg. Hội chẩn với các giáo sư Pháp, theo dõi bệnh Crohn. Quyết định dùng cefotaxime, amikacin, bắt đầu solumedrol 2 mg/kg/ng từ 2/1/04. Đáp ứng corticoides rất nhanh, ăn khá hơn, tiêu 4 lần/ngày, tăng cân 9,5kg. Xuất viện 8/1 sau 7 ngày điều trị, uống duy trì prednison giảm liều từ từ, kèm mesalazine 50 mg/kg/ng, không cần nuôi ăn qua sonde dạ dày nữa. Tái khám đều tại BVPV, đến 22/4/2004 (40 tháng) tái phát bệnh với tiêu chảy, sốt, sụt cân (từ 12,6 còn 11,4 kg) trong khi đang uống prednison 0,4 mg/kg/ng và mesalazine 50 mg/kg/ng. Dùng trở lại liều tấn công prednison 2mg/kg/ng, đáp ứng tốt, bé lên cân trở lại, tiêu 3 lần/ngày, ổn định, sau đó giảm liều. Tháng 11/04 cân 13 kg, tháng 12/04 cân 13,5kg, tiêu 3 lần sệt không máu. Tiền căn: con 3/3, cân lúc sanh 3,4 kg, sanh hút. Cha Nhật, mẹ Việt. Chậm phát triển tâm thần vận động: 20 tháng mới nói, đi chậm lúc 3 tuổi, hiện nói chưa sõi (5 tuổi). Khám: suy dinh dưỡng teo, còi, không phù chi, thiếu máu nặng (L1), viêm đỏ nướu răng tòan bộ (L3), ho & rale ẩm phổi thóang qua (L4), dị ứng mề đay da (L6), vẻ mặt cushing (sau điều trị corticoides). Không dò hậu môn. Chậm phát triển cân cao. (bảng 1). Bảng 1: Các chỉ số sức khỏe Cân/tuổi Cao/tuổi kg % cm % Cân/cao % Sơ sinh 3,4 100 12 tháng 24 tháng 8,1 64 78 89 76 30 tháng 8 59 80 87 73 38 tháng 7,3 49 81 83 66 Cân/tuổi Cao/tuổi kg % cm % Cân/cao 41 tháng 8,4 54 82,6 83 74 48 tháng 9,2 55 83 80 78 Sau điều trị corticoides 50 tháng 12,2 72 83 80 106 52 tháng 11,4 75 85 81 96 55 tháng 13 75 85 79 109 60 tháng 13,5 74 86 79 110 Cận lâm sàng: trước điều trị corticoid (bảng 2) Bảng 2. Xét nghiệm trước khi điều trị corticoides: Ngày: L1 L2 L3 L5 L6 L7 Hemoglobine 7,1 11,6 11,1 10,0 12,4 9,7 VGM 70 69 73 66 69 61,9 Leucocytes 25400 18500 18600 19300 19200 16700 N: 17018 9264 13824 9470 Plaquettes 434000 677000 11900 66300 360000 714000 VS H1/H2 mm 20/42 58/99 80/105 50/80 50/110 CRP mg/l 12,7 36,7 80 72 89,6 Protid g/L 62 80 Albumin g/L 35 49, 36,9 α1 globulin g/L 1,9 4 α2 globulin g/L 8 10 β globulin g/L 8 10 γ globulin g/L 13,6 18,8 A/G 1,3 0,8 Bệnh nhân thiếu máu trung bình, hồng cầu nhỏ nhược sắc, bạch cầu luôn cao trên 15000, tiểu cầu tăng, VS và CRP tăng cao, Albumin máu trong giới hạn bình thường, điện di gamma globulin tăng trên 14 g/l. Xét nghiệm phân soi có nhiều BC, ít HC, KSTĐR âm tính, cấy phân nhiều lần âm tính, nước tiểu bình thường, XN lao IDR âm tính, XQ ngực bình thường, BK dịch dạ dày, PCR lao/phân âm tính, Cấy máu, cấy nước tiểu, HIV (-), XN miễn dịch tế bào LE, ANA âm tính. Sau điều trị corticoides: (bảng 3) Bảng 3: Xét nghiệm sau khi điều trị corticoid Date: 30/12/ 2003 6/1/ 2004 11/2/ 2004 9/3/ 2004 6/4/ 2004 22/4/ 2004 21/7/ 2004 Hemoglobine 9,7 10 10,4 11,6 12,2 12,4 13,4 VGM 61,9 61 62 59 63 61 69 Leucocytes 16700 17200 24700 17700 19,000 17,300 13,000 N: 9470 11000 8740 7830 8570 8310 6,310 Date: 30/12/ 2003 6/1/ 2004 11/2/ 2004 9/3/ 2004 6/4/ 2004 22/4/ 2004 21/7/ 2004 Plaquettes 714 595 744 533 598 574 457 Réticulocytes VS H1/H2 50/110 15/65 10/35 25/42 5/20 20/50 8/20 CRP 89,6 22,7 <5 52 9,9 41 5 Protid g/L 80 70 80 83 83 80 80 Albumin g/L 36,9 32,7 41,2 42,5 43 41 43 α1 globulin g/L 4 2,5 2 2,4 1,8 2,5 2,1 α2 globulin g/L 10 11,3 7,9 9,8 9,7 9,9 9,2 β globulin g/L 10 8,5 8,8 10,6 10,2 9,6 9,2 γ globulin g/L 18,8 14,8 20 17,4 17,8 16,6 15,9 A/G 0,8 0,97 1,06 1,05 1,09 1,07 1,19 Hết thiếu máu Hb 11,6-12,4 g%, nhưng hồng cầu còn nhỏ nhược sắc MCV 61-59 kéo dài; bạch cầu máu vẫn cao liên tục 17200-13000, tiểu cầu cao trên 500000, gamma globuline rất cao (trên 14 g/l). Xét nghiệm hình ảnh ECHO bụng: Dày đại tràng xuống 6 mm, không có dịch ổ bụng. Nội soi trên 19/11/01: niêm mạc hang vị phù nề, các mạch máu viêm đỏ, Kết luận viêm dạ dày không đặc hiệu. Nội soi dưới 21/11/01: soi đến manh tràng và hồi manh, tòan bộ đại tràng phù nề, có vết nứt ngang theo chiều vòng tròn, lòng ruột niêm mạc dễ chảy máu, vùng hậu môn nứt và lóet phức tạp, xen vùng bình thường. Kết luận viêm đại tràng nghi Crohn. Nội soi dưới 16/6/03: đến manh tràng, vùng trực tràng đến đại tràng ngang niêm mạc xung huyết từng đoạn (xen vùng bình thường), dễ chảy máu, có chỗ niêm mạc phù nề. Kết luận viêm lóet đại tràng. Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh dạ dày 19/11/02: lớp biểu mô phủ bị loét, giữa các tuyến có hiện diện nhiều lymphocyte và plasmocyte, H. pylori âm tính. Kết luận viêm lóet dạ dày mạn tính. Giải phẫu bệnh đại tràng 21/11/01: chỉ khảo sát đến lớp đệm niêm mạc. Lớp biểu mô phủ lóet khu trú, có chỗ niêm mạc bình thường. Các tuyến thay đổi cấu trúc với xoắn vặn, chẻ nhánh, viêm nang tuyến, biểu mô giảm tiết nhầy, có lympho bào giữa biểu mô. Mô đệm giữa các tuyến lamina propria viêm mãn, khu trú, xơ hóa, giữa các tuyến có hiện diện nhiều lymphocyte và plasmocyte. Có nơi lymphocyte tụ tập thành từng đám. Kết luận viêm lóet đại tràng mạn không đặc hiệu. Sinh thiết 16/6/03 cũng tương tự. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 5 tuổi (đến 11/2004), Vào viện nhiều lần vì: tiêu dàm máu và tiêu chảy. Bệnh khởi từ 12 tháng tuổi, diễn tiến nhiều đợt, nặng dần với: -Tiêu chảy phân đàm máu, -Suy dinh dưỡng nặng, mãn tính, tiến triển -Nhiều đợt sốt kéo dài (> 6 đợt, từ 7- 20 ngày), nhiệt độ khỏang 39 độ C, -Không đáp ứng với kháng sinh (quinolone- metronidazole) kéo dài, nhiều đợt -Đáp ứng với điều trị dinh dưỡng pregestimil (L1), ăn qua sonde dạ dày (L3), giàu năng lượng (hết sốt sau 5 ngày, tiêu giảm), nhưng không tăng cân khi về nhà, không cải thiện cả 3 chỉ số cân/tuổi, cao/tuổi, cân/cao (từ 24- 48 tháng), -Đáp ứng với corticoid nhanh (hết sốt, hết máu, tiêu giảm), tăng cân nhanh, phục hồi cân/ cao, cải thiện cân/ tuổi, nhưng không cải thiện với cao/tuổi (từ 48 tháng- 60 tháng), -XN thiếu máu nhược sắc, có phản ứng viêm trong máu với tăng bạch cầu, tiểu cầu, VS, CRP, gamma globuline; điều trị corticoid vẫn còn tăng bạch cầu và gamma globuline, -Tổn thương toàn bộ đại tràng, chủ yếu đại tràng trái, viêm khu trú nhiều đoạn, nứt ngang, loét phức tạp, -Vi thể đại tràng viêm mãn, từng đoạn. -Vẫn tái phát trong quá trình điều trị. Chẩn đóan: bệnh Crohn, tổn thương đại tràng. Đã điều trị: kháng sinh cefotaxim, peflaxin, flagyl Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 >7 đợt; không điều trị lao; sulfasalazine, corticoid- mesalazine, ăn qua sonde dạ dày kéo dài. Thời gian bệnh có theo dõi 3 năm. BÀN LUẬN Về chẩn đóan Chúng tôi chẩn đoán bệnh viêm ruột măn không rõ nguyên nhân IBD vì: -bệnh nhân có triệu chứng đại tràng với tiêu lỏng phân đàm máu, soi phân có bạch cầu -diễn tiến kéo dài > 3 năm, tái phát liên tục, -có phản ứng viêm trong máu kéo dài, -lọai trừ nguyên nhân vi trùng (vì thất bại với điều trị kháng sinh), lọai trừ lao ruột (dựa nguồn lây, xét nghiệm lao, cải thiện với corticoide), ký sinh trùng đường ruột (amibe, giardia âm tính) qua 3 năm theo dõi; -lọai trừ nguyên nhân bệnh tự miễn tòan thân như JRA, lupus, hội chứng tán huyết urê huyết, Henoch Schonlein, bệnh Behcet qua 3 năm theo dõi, -có tổn thương mãn trên nội soi (lóet, nứt), sinh thiết (thay đổi cấu trúc tuyến, có lympho-eosinophile trong niêm mạc, viêm nang tuyến, xơ hóa). Viêm ruột mãn IBD có hai thể là bệnh Crohn và viêm đại tràng lóet, trên bệnh nhân này nghi Crohn vì: -ảnh hưởng tòan trạng gây suy dinh dưỡng mãn tiến triển, sốt kéo dài, thiếu máu, -có tiêu chảy nước kéo dài nghi có tổn thương ruột non, -không đáp ứng với sulfaslazine vốn chỉ tác dụng ở đại tràng, -diễn tiến kéo dài, -tổn thưong không liên tục, có khoảng nhảy cóc skip area trên nội soi (lóet phức tạp, nứt ngang sâu), sinh thiết có mô viêm lẫn mô bình thường, -cải thiện rất tốt với corticoid và mesalamine nhưng không hết hẳn. Ở bệnh nhân này sinh thiết ruột già chỉ khảo sát được đến lớp đệm niêm mạc, không khảo sát được đặc điểm xuyên thành nhưng cũng phát hiện được 2 đặc điểm viêm mãn và viêm không liên tục. Theo y văn sinh thiết đại tràng qua nội soi vẫn có thể gợi ý bệnh Crohn nếu có granuloma, thâm nhiễm lymphocyte- histiocyte khu trú, tổn thương nhảy(11). Tổn thương nhảy giữa mô bệnh và mô bình thường cơ thể phát hiện qua so sánh nhiều mẫu sinh thiết tại các vị trí khác nhau hoặc trong cùng một mẫu xen kẽ vùng tổn thương và vùng bình thường. Tuy nhiên nếu chỉ dựa và sinh thiết thì khó phân biệt bệnh Crohn và viêm đại tràng lóet vì ranh giới giữa mô bình thường và mô bệnh ở đại tràng rất rộng. Trên thực tế bệnh Crohn hay bị chẩn đóan lầm với viêm đại tràng lóet(21). Tổn thương đại tràng được khẳng định, nhưng các triệu chứng tiêu chảy không máu, sụt cân sớm cũng gợi ý hồi tràng có thể bị tổn thương. Chúng tôi không ghi nhận được tổn thương ruột non, vì điều kiện xét nghiệm hạn chế: (1) không nội soi qua hồi tràng được nên không sinh thiết và đánh giá được tổn thương ở ruột non, (2) mô sinh thiết không cắt được sâu, chỉ đến mô đệm giữa các tuyếnlamina propria nên không đánh giá được tính chất tổn thương xuyên thành, (3) không chụp được XQ ruột non đối quang và các kỹ thuật nén ép nên không thấy được hình ảnh biến dạng của ruột non. Theo y văn, vị trí hay tổn thương nhất là hồi tràng, Bệnh Crohn ở trẻ em có 38% chỉ ở ruột non, 20% chỉ ở ruột già, 38% kết hợp cả ruột non và ruột già(7,13,16), và vị trí hồi tràng tính chung có thể gặp trong 71% bệnh nhân(1). Điều trị bệnh Crohn: (bảng 4) Bảng 4: Mức độ bệnh Crohn Lâm sàng Điều trị Nhẹ đến vừa -đi lại được, ăn được -không có mất nước, nhiễm độc, ấn đau bụng, u, hay tắc ruột 5 ASA, kháng sinh Vừa đến nặng -bệnh nhân có triệu chứng sốt, sụt cân, đau bụng, ấn đau bụng, nôn gián cách, thiếu máu, -hoặc thất bại với điều trị ở mức nhẹ- vừa Corticoid, 5- ASA, dinh dưỡng, điều hòa miễn dịch Lâm sàng Điều trị Nặng- kịch phát -sốt cao, nôn kéo dài, tắc ruột non, phản ứng dội, suy kiệt, áp xe; -hoặc còn triệu chứng dù điều trị steroid Corticoid,5- ASA, dinh dưỡng, điều hòa miễn dịch Thuyên giảm -không có triệu chứng do khỏi tự nhiên, điều trị nội hay ngọai khoa. 5-ASA, điều hòa miễn dịch Bệnh nhân này có mức độ vừa đến nặng theo đánh giá mức độ của bệnh Crohn(22). Điều trị nội khoa bệnh Crohn về nguyên tắc cần kết hợp thuốc kháng sinh, kháng viêm (5-ASA, corticoid) hoặc điều hòa miễn dịch (azzathioprin, 6-MP), với dinh dưỡng tùy theo vị trí tổn thương và mức độ tương ứng. Trên bệnh nhân này từ L1 đến L5 chỉ dùng kháng sinh- dinh dưỡng, L6 thêm sulfasalazine, L7-L9 dùng corticoid và mesalamine. Kháng sinh: Bệnh nhân được dùng ciprofloxacine và metronidazole nhiều đợt kéo dài với mục đích điều trị nhiễm trùng ban đầu, Theo y văn, kháng sinh nên dùng với bệnh nhân Crohn không dung nạp hay không đáp ứng với kháng viêm 5-ASA(6), hoặc khi có biến chứng cạnh hậu môn, dò(6,8,10). Trên thực tế, đa số dùng kháng sinh trước khi bắt đầu điều trị corticoid, nhưng người ta vẫn chưa rõ hiệu quả của kháng sinh là do điều trị một bệnh nguyên chưa được tìm ra, do tăng sinh vi khuẩn ruột, hay do thủng rất nhỏ (microperforation)(18). Những nghiên cứu gần đây trên thú vật cho thấy vi khuẩn chí đường ruột có lẽ có vai trò trong khởi phát rối loạn miễn dịch trong bệnh Crohn. Metronidazole và Ciprofloxacin là kháng sinh thường dùng nhất, có thể liên tục trong nhiều tháng ở người lớn(6). Nhưng ở trẻ em chỉ nhắc đến metronidazole(10). Dinh dưỡng Bệnh nhân chúng tôi nhập viện L1 được dùng pregestimil- enfalac- cháo bồi dưỡng đường miệng không có kết quả: trẻ vẫn sụt cân (từ 8 kg còn 7 kg lúc xuất viện), hết sốt muộn (2 đợt 14 và 12 ngày), L3 nuôi ăn qua sonde dạ dày với enalac- pediasure có kết quả khá hơn, trẻ hết sốt sau đặt sonde 5 ngày, tăng cân (từ 8 kg tăng 8,4 kg lúc xuất viện), nhưng tái phát sốt 25 ngày sau đó. Về nhà mẹ tự cho con ăn qua sonde nhưng không liên tục. Những lần tái phát L4, L5, L6 nuôi ăn qua sonde tại bệnh viện cũng có hiệu quả, nhưng triệu chứng sốt, tiêu máu kéo dài và tăng cân rất chậm. Nói chung dinh dưỡng điều trị ở bệnh viện và ở nhà không đủ hiệu qủa trên sự phát triển: từ 14 tháng tuổi đến 48 tháng tuổi chỉ số cân/tuổi giảm từ 64% còn 55%, cao/tuổi từ 89% còn 80%, cân/cao như cũ (76-78%), suy dinh dưỡng mãn tính vẫn tiếp tục tiến triển. Hạn chế trong dinh dưỡng qua sonde ở đây là không có máy bơm liên tục suốt đêm nên không cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết, và khó thực hiện tốt ở nhà. Chế độ ăn lỏng rất quan trọng trong điều trị, có thể dùng thay thế cho corticoid trong bệnh Crohn trẻ em- vị thành nlên, được coi như là điều trị bước đầu ở một số trung tâm Anh, châu Aâu, Canada(23). Cơ chế tác dụng cịn bàn cãi, gồm nhiều giả thuyết liên quan đến thay đổi vi khuẩn chí đường ruột, lọai trừ dị nguyên thức ăn, giảm sinh tổng hợp hĩa chất trung gian do giảm mỡ trong thức ăn, thay thế dinh dưỡng tồn bộ, cung cấp yếu tố vi lượng cho ruột(5). Cả hai chế độ ăn đơn phân tử (elemental như sữa Pregestimil) hay đa phân tử (plymeric như bột Enfalac) đều cĩ hiệu quả nhanh và hiệu quả. Điểm bất lợi là chúng không ngon miệng, cần đặt sonde dạ dày nuôi ăn đêm, và dễ tái phát bệnh ngay nếu ngưng điều trị. Ở trẻ em dinh dưỡng qua sonde dễ chấp nhận hơn ở ngưòi lớn, và tỉ lệ thuyên giảm bệnh cũng cao hơn (75% so với 53%)(14, 20). Sulfaslazine và các 5-ASA khá Sulfasalazine được sử dụng trong L6, từ 22/6/03 (42 tháng tuổi) nhưng vẫn còn tiêu lỏng, cân nặng tăng ít từ 8,9 (42 tháng) đến 9,2 kg (48 tháng), tỉ lệ cân/tuổi không cải thiện. Theo y văn, sulfasalazine chỉ hiệu quả trong Crohn đại tràng do cần có vi khuẩn đại tràng để giải phóng axit salicylic. Trong trong Crohn ruột non, phải đổi sang những chế phẩm 5-ASA khác giải phóng axit salicylic ở ruột non như mesalamine(8,10). Bản thân mesalamine cũng có hiệu quả tương đương corticoid trong điều trị Crohn hồi tràng nhẹ- vừa họat tính(19). Trong giai đọan thuyên giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 mesalamine làm giảm xuất độ tái phát bệnh so với placebo, nhưng hiệu quả rất khiêm tốn, cần điều trị 16 trường hợp mới ngăn được 1 đợt tái phát(2). Corticoides Corticoid được sử dụng từ L7 (48 tháng) liều 2mg/kg/ngày, có kết quả rất nhanh: sau 1 tuần, ăn khá, tiêu giảm, tăng cân 0,3kg, rút ngắn thời gian nằm viện còn 7 ngày so với trung bình 30 ngày/đợt trước đó. Sau 12 tháng điều trị, chỉ số dinh dưỡng tiếp tục cải thiện đáng kể: cân/tuổi tăng từ 55% đến 71%, cân/cao phục hồi từ 78% về 106%. Theo y văn nên bắt đầu điều trị với liều prednisone uống 1mg/kg/ng, tăng dần đến 2mg/kg/ng nếu triệu chứng không cải thiện trong 7 ngày(8). Kết quả ngắn hạn khỏang 70% trẻ có đáp ứng(20). Sau khi lâm sàng thuyên giảm 4 tuần thì giảm liều dần, chuyển sang cách nhật rồi ngưng hẳn. Mặt khác, phản ứng viêm vẫn còn cao kéo dài sau điều trị, có lẽ do dùng corticoid tấn công không đủ thời gian. Bệnh nhân của chúng tôi tái phát khi giảm liều còn 0,4 mg/kg/ng, cần duy trì liên tục prednison # 1mg/kg/ng kết hợp mesalazine kéo dài. Theo y văn, khoảng 40% trẻ kháng corticoid hay phụ thuộc corticoid, và dễ dàng tái phát khi giảm liều(10). Cách giải quyết là kết hợp với thuốc điều hòa miễn dịch sớm(10). Các thuốc điều hòa miễn dịch như azathioprine, 6-MP, infliximax (kháng thể đơn dòng chống TNF±α) có hiệu quả chậm sau 3-6 tháng (nên không lợi trong giai đọan cấp), cải thiện triệu chứng trong 60-70% bệnh nhân, giảm số đợt tái phát, giảm liều prednisone tích lũy(15), và khá an tòan về lâu dài(4), nhưng cần nghiên cứu thêm ở trẻ em. Ngòai ra, bé xuất hiện phù Cushing, và không cải thiện được chiều cao/tuổi (vẫn 76-78%). Nguyên nhân chưa cải thiện chiều cao có thể do chưa phục hồi suy dinh dưỡng cấp, do thể tạng (chậm phát triển tâm thần trước đó), do bệnh gây kém hấp thu, hoặc do điều trị corticoid kéo dài. Theo y văn 15% trẻ bệnh Crohn có di chứng giảm phát triển chiều cao vĩnh viễn(9). Thật ra triệu chứng chậm lớn xuất hiện từ rất sớm, có thể trước cả triệu chứng tiêu hóa và sụt cân(10), do đó điều trị sớm có thể hạn chế được biến chứng này. KẾT LUẬN Theo dõi điều trị nội khoa một bệnh nhân Crohn từ 24 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi chúng tôi nhận thấy rằng bệnh được chẩn đoán và điều trị quá trễ nên biến chứng chậm phát triển về cân nặng và chiều cao rất nặng, và không cải thiện nếu chỉ dùng kháng sinh và dinh dưỡng đường miệng. Để đạt chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng cần ăn qua sonde dạ dày và dùng máy bơm suốt đêm, điều này còn chưa thực hiện tốt ở Việt nam. Corticoid có đáp ứng rất nhanh với giảm triệu chứng, tăng cân, nhưng về lâu dài tái phát. Do đó cần phải chẩn đoán và điều trị sớm để hạn chế các biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barton JR, Ferguson A.(1990). Clinical features, morbidity and mortality of Scottish children with inflammatory bowel disease. QJ Med, 277:423-439. 2. Camma C, et al.(1997). Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn's diease. A meta- analysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology, 1997 (113):1465-1473. 3. Crohn B, Ginzurg L, Oppenheimer G.(1932). Regional enteritis: A pathological and clinical entity. JAMA, 99:1323. 4. Cuffari C, et al.(1996). 6-mercaptopurin metabolism in Crohn's disease. Correlation with efficacy and toxicity. Gut, 39:401-406. 5. Fernader-Banares F, al. e.(1994). Enteral nutrition as primary therapy in Crohn's disease. N Eng J Med, 334:1557-1560. 6. Friedman S, Blumberg RS.(2001). Inflammatory Bowel Disease. In: Brawnwald E, ed. Harrisson's Principles of Internal Medicine, 15th ed, pp. McGraw-Hill, New York. 7. Griffiths AM.(1992). Crohn disease. In: David TJ, ed. Recent advances in paediatrics, pp. Churchill Livingstone, Edinburgh. 8. Griffiths AM, Buttler HB.(2001). Inflammatory Bowel Disease. In: Walker, ed. Pediatric Gastroenterology, 3rd ed, pp 613-651. B.C. Decker Institute, Nwe York. 9. Griffiths AM, Nguyen P, Smith C, et al.(1993). Growth and clinical course of children with Crohn's disease. Gut, 34:939. 10. Hyams J.(2004). Inflammatory Bowel Disease. In: Behrman, ed. Nelson Texbook of Pediatrics, 17 ed, pp 1248-1255. WB Saunder, St Louis MO. 11. Kornbluth A.(1999). Crohn's Disease. In: Feldman, ed. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Diseases, 6th ed, pp. W.B. Saunder, St. Louis MO. 12. Landi B, et al.(1992). Endoscopic monitoring of Crohn's disease of Crohn's disease treatment: a prospective, randomized clinical trial. Gatroenterology, 102:1647-1653. 13. Lenaerts C, Roy C, Vaillancourt M, et al.(1989). High incidence of upper gastrointestinal tract involvement in children with Crohn disease. Pediatrics, 83 (5):777- 81. 14. Lochs H, et al.(1991). Compaison of enteral nutrition and drug treatment in active Crohn's diease. Results of the Uropean Cooperative Crohn's Disease Studt IV. Gastroenterology, 101:881-888. 15. Markowitz J, et al.(1998). 6-mercaptopurine and prednison for newly diagnosed pediatric Crohn's disease: a prospective multicenter placebo-controlled clinical trial. Gastroenterology, 114:A1032. 16. Mashako MNL, et al.(1989). Crohn's disease in upper GI tract: correlation between clinical, radiological, endoscopic, and histological features in adolescents and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 8:422-446. 17. Modigliani R, et al.(1990). Clinical, biological and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease. Evaluation on prednisone. Gastroenterol, 98:811-816. 18. Peppercorn MA.(1993). Is there a role for antibiotics as primary therapy in Crohn's ileitis? J Clin Gastroenterol, 17:235. 19. Prantera C, Cottone M, Pallone F, et al.(1996). Mesalamine in the treatment of mild to moderate active Crohn's ileitis: Result of a randomized, multicenter trial. Gastroenterology, 116:521. 20. Seldman E, et al.(1996). Semi-elemental diest versus perdnisone in the treatment of acute Crohn's disease in children and adolescents. Gastroenterology, 72:1338-1345. 21. Theodosi A, Spiegelhaler DJ, Jass J, et al.(1994). Oservation variation anf discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease. Gut, 35:961. 22. Ursing B, Alm T, Barany F, et al.(1982). A comparative study of metronidazole and sulfasalazine for active Crohn's disease: The Cooperative Crohn's Disease Study in Sweden. II. Result. Gastroenterology, 83:558. 23. Walker-Smith JA.(1996). Management of growth failure in Crohn's disease. Arch Dis Child, 75:351-354.