Đề tài Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gram âm sinh men B-Lactamase phổ mở rộng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 5/2002 đến 2/2004 – Nguyễn Thị Yến Xuân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN B-LACTAMASE PHỔ MỞ RỘNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ THÁNG 5/2002 ĐẾN 2/2004 Nguyễn Thị Yến Xuân*, Nguyễn Trần Chính* TÓM TẮT Tần suất nhiễm vi khuẩn sinh men b-lactamase phổ mở rộng (ESBL1) ngày càng gia tăng khắp nơi trên thế giới. Điều trị bệnh nhiễm các vi khuẩn này rất khó khăn do tính đa kháng thuốc. Để xác định yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) do vi khuẩn gram âm sinh ESBL, từ tháng 5 năm 2004 đến tháng 3 năm 2005, chúng tôi thực hiện nghiên cứu bệnh chứng trên 139 bệnh nhân tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân nhiễm ESBL(+) có thời gian nằm viện kéo dài (p=0.01), thời gian sử dụng cephalosporin phổ rộng kéo dài (p=0.01) so với nhóm ESBL(-). Sử dụng cephalosporin càng lâu thì nguy cơ nhiễm VK sinh ESBL càng tăng (>5 ngày: OR là 2.4; >14 ngày: OR là 4.1). Qua phân tích đa biến, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là thời gian nằm viện trên 14 ngày (OR=2,7, p=0.03). SUMMARY FACTORS OF RISK OF EXTENDED-SPECTRUM LACTAMASE GRAM NEGATIVE BACTERIA INFECTIONS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM MAY 2002 TO FEBRUARY 2004 Nguyen Thi Yen Xuan, Nguyen Tran Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 143 - 148 In recent years, the incidence of infection due to extended spectrum b-lactamase (ESBL) producing gram-negative bacilli has increased in alarming rate in all over the world. Antibiotic multiresistance of ESBL strains poses significant therapeutic challenges. To determine the risk factors for being infected by these organisms, a case control study of all nosocomial ESBL-bacilli infections from May/2002 to Feb/2004 was conducted at the Hospital for Tropical Diseases. The risk factors for ESBL-organisms were prolonged period of hospitalization (p=0.01), prolonged use of extended spectrum cephalosporin (p=0.01). The longer use of cephalosporin, the higher risk of ESBL-bacilli infection (>5 days-OR: 2.4; >14 days-OR: 4.1). By multivariable analysis, we found the independent risk factor for ESBL-gram negative organisms was the duration of hospitalization longer than 14 days (OR: 2.7, p=0.03). ĐẶT VẤN ĐỀ Chỉ một thời gian ngắn sau khi nhóm cephalosporin phổ rộng được sử dụng, ngày càng có rất nhiều báo cáo về sự đề kháng của vi khuẩn với các kháng sinh này. Tần suất nhiễm khuẩn (NK ) do vi khuẩn sinh ESBL gia tăng đáng kể trong những năm gần đây. Câu hỏi đặt ra là sự gia tăng số lượng và chủng loại vi khuẩn sinh ESBL theo thời gian có mối tương quan với một số yếu tố dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân hay không? Yếu tố nguy cơ nào làm cho bệnh nhân dễ mắc những tác nhân này? Để trả lời câu hỏi trên, đã có nhiều công trình trên thế giới liên quan đến vấn đề này(4,5,8). Tuy nhiên, những nghiên cứu thực hiện trong điều kiện thực tế lâm sàng tại Việt nam chưa được công bố rộng rãi. Trên cơ sở những nhận định trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với mục tiêu khảo sát các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL trong nhóm * Bộ môn Nhiễm ĐHYD TpHCM 143 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại BVBNĐ từ tháng 5 năm 2002 đến tháng 2 năm 2004. Định nghĩa ESBL ESBL là men b-lactamase có khả năng ly giải các cephalosporin phổ rộng (thế hệ 3 như ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone) và monobactam (như aztreonam), nhưng không ảnh hưởng đến cephamycins (như cefoxitin, cefotetan) hay các carbapenem (meropenem hay imipenem). ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân điều trị tại BVBNĐ trong khoảng thời gian từ tháng 5/2002 đến tháng 2/2004, với 3 tiêu chuẩn như sau: (1) Về mặt vi sinh: có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính (nước tiểu, dịch rửa phế quản, máu, hoặc dịch báng) với vi khuẩn gram âm, tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng. Tất cả xét nghiệm được thực hiện tại BVBNĐ. (2) Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là NKBV: NK mắc phải trong thời gian nằm bệnh viện và là hậu quả của tình trạng nằm viện. Nhìn chung, được xem là NKBV khi triệu chứng khởi phát sau nhập viện 48h; hoặc bệnh nhân có tiền sử nằm viện trong vòng hai tuần trước đó và vi khuẩn phân lập được phù hợp tác nhân từ bệnh viện. (3) Về mặt lâm sàng: có bệnh cảnh NK theo tiêu chuẩn chọn bệnh như sau: - Bệnh cảnh NK huyết: phải có kết quả cấy máu dương tính và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. - Bệnh cảnh NK tiết niệu: cấy nước tiểu có vi khuẩn gram âm >=105 CFU/ml kèm một trong ba dấu hiệu: triệu chứng tại đường tiểu, hoặc toàn thân (sốt, tăng bạch cầu máu, neutrophil chiếm đa số) hoặc TPTNT bất thường. - Bệnh cảnh NK hô hấp: mẫu cấy dịch rửa phế quản dương tính với VK gram âm kèm theo lâm sàng của tổn thương phế quản - phổi hay triệu chứng toàn thân và có tổn thương trên X-quang phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Không đủ tiêu chuẩn NKBV; mẫu cấy có nhiễm vi khuẩn gram(+) loại gây bệnh hoặc nấm; mẫu cấy từ vị trí hở như da, mủ tai, phết họng. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo thiết kế bệnh chứng, tỷ lệ nhóm chứng: nhóm bệnh là 1.5:1. Nhóm chứng được chọn cùng khu vực điều trị với nhóm bệnh. Nhóm bệnh hay ESBL(+): nhóm bệnh nhân với mẫu cấy có vi khuẩn sinh ESBL. Nhóm chứng hay ESBL(-): nhóm bệnh nhân với mẫu cấy không có vi khuẩn sinh ESBL Cở mẫu Theo công thức tính cở mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: 2 21 2 2211121 )( })]1()1(])1()1[({ ppc pppcpZppcZ n α/ − −+−+−+= −− β p1=0.24 (4), p2=0.06, cần cở mẫu là 140, bệnh là 58, chứng là 82. Thực tế chỉ chọn được 57 trường hợp bệnh. Biến số Biến số nền Tuổi (trung vị, KBT); phái: nam, nữ; địa chỉ: tỉnh, TPHCM; BMI (trung vị, KBT) Biến số khảo sát Thời gian nằm viện (từ lúc nhập viện đến trước khi lấy bệnh phẩm cấy 24h) Trung vị, trên và dưới 7 ngày, trên và dưới 14 ngày, trên và dưới 21 ngày. Bệnh mạn tính sẵn có Có/không có tiểu đường, suy thận, suy gan, bệnh phổi mạn tính, suy thận, suy gan/xơ gan, dùng thuốc ức chế miễn dịch, HIV-AIDS Tiền sử sử dụng kháng sinh (sử dụng kháng sinh trong vòng hai tháng trước, tính đến trước khi lấy bệnh phẩm cấy ít nhất 24 giờ): Có /không có sử dụng cephalosporin phổ rộng (ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime, cefoperazone, 144 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 cefepim), nhóm fluoroquinolone, metronidazole, oxacilline, azithromycine, amino-glycoside, vancomycine, penicilline, cefuroxim, nitrofurantoin, chloramphenicol. Riêng cephalosporin: thời gian sử dụng trung vị, KBT; thời gian sử dụng dưới và trên 7 ngày; dưới và trên 14 ngày; dưới và trên 21 ngày. Thủ thuật Đường truyền tĩnh mạch, thông tiểu, nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ), thở máy, số ngày lưu các thiết bị xâm lấn này tính đến trước khi lấy bệnh phẩm cấy 24 giờ: có/không có. Vị trí NK Nước tiểu, dịch rửa phế quản, máu, dịch báng. Xử lý số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0. Tần số (n) của các biến số nền được tính theo tỷ lệ phần trăm. Phép kiểm chi bình phương (cð2) hay Fisher’ s exact để tính tỷ lệ. So sánh trung bình 2 nhóm với phép kiểm T test hay Mann-Whitney U. Đánh giá mức độ tương quan bằng tỷ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Biến số có p<0.15 qua phân tích đơn biến được sử dụng đế phân tích đa biến. Giá trị p<0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc tính chung của các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn sinh ESBL Đặc điểm chung ESBL(+) n=57 ESBL(-) n=82 p Tuổi (năm), trung vị (KBT) 45 (8-90) 48 (6-90) 0.79 Tuổi > 40 33 (57.9) 47 (57.3) 0.95 Phái nữ (n, %) 23 (40.4) 35 (42.7) 0.78 Cư ngụ ở tỉnh 47 (82.5) 65 (79.3) 0.64 BMI, trung vị (KBT) 20.3 (11.1- 28.3) 19.5 (11.1- 27.6) 0.36 Nằm ở các khoa săn sóc tăng cường (n, %) 57 (100) 82 (100) 1 NK tiết niệu (n, %) 24 (42.1) 45 (54.9) 0.14 NK hô hấp (n, %) 27 (47.4) 31 (37.8) 0.261 Đặc điểm chung ESBL(+) n=57 ESBL(-) n=82 p NK máu, dịch báng (n, %) 6 (10.5) 6 (7.3) 0.55 Thông tiểu (n, %) 53 (93) 77 (93.9) 0.83 Thông khí cơ học,(n, %) 29 (50.9) 53 (64.6) 0.11 Đường truyền tĩnh mạch (n,%) 50 (87.7) 78 (95.1) 0.13 ** Bảng 2. Bệnh lý sẵn có Bệnh sẵn có ESBL (+) n=57 ESBL(-) n=82 OR (KTC 95%) p Có >=1 bệnh 24 (42.1) 25 (30.5) 1.66 (0.82- 3.36) 0.16 Có >= 2 bệnh 5 (8.8) 2 (2.4) 3.85 (0.72- 20.57) 0.12** Tiểu đường 11 (19.3) 15 (18.3) 1.07 (0.45- 2.53) 0.88 Bệnh thận (suy thận cấp) 7 (12.3) 5 (6.1) 2.17 (0.65- 7.17) 0.23** Lao (phổi, màng não) 5 (8.8) 5 (6.1) 1.48 (0.41- 5.37) 0.74** Các loại bệnh Sử dụng corticoid 6 (10.5) 1 (1.2) 9.53 (1.12- 81.5) 0.019 ** Bảng 3. Ảnh hưởng của thời gian nằm viện đến khả năng nhiễm ESBL Thời gian nằm viện ESBL(+) n=57 ESBL(-) n=82 OR (KTC 95%) p Trung vị, (KBT) 15 (2-78) 12 (2-79) - 0.011 >7 ngày 46 (80.7) 58 (80.7) 1.73 (0.77- 3.90) 0.18 >14 ngày 41 (71.9) 31 (37.8) 4.22 (2.03- 8.75) <0.001 >21 ngày 19 (33.3) 19 (22) 1.78 (0.83- 3.80) 0.14 Bảng 4. So sánh các trường hợp có tiền sử sử dụng kháng sinh ở hai nhóm ESBL dương và âm ESBL(+) n=57 ESBL(-) n=82 OR (KTC 95%) p Có sử dụng kháng sinh 51 (89.5) 72 (87.8) 1.18 (0.4- 3.46) 1 Số loại kháng sinh trung bình ± ĐLC 2.21±1.27 2.22±1.38 - 0.98 Cephalosporin phổ rộng 31 (54.4) 34 (41.5) 1.68 (0.85- 3.33) 0.13 Quinolone 8 (14.0) 12 (14.6) 0.95 (0.36- 2.50) 0.92 Aminoglycoside bất kỳ 30 (52.6) 35 (42.7) 1.49 (0.76- 2.94) 0.25 Metronidazole 8 (14.0) 11 (13.4) 1.05 (3.96- 2.81) 0.92 145 Bảng 5. Ảnh hưởng của thời gian sử dụng cephalosporin phổ rộng đến khả năng nhiễm ESBL: Thời gian sử dụng cephalosporin phổ rộng ESBL(+) n=57 ESBL(-) n=82 OR (KTC 95%) p Trung vị (KBT) 11 (1-28) 6 (1-33) - 0.01 >5 ngày 25 (43.9) 20 (24.4) 2.42 (1.17-5.0) 0.016 >7 ngày 20 (31.5) 13 (15.9) 2.87 (1.28-6.4) 0.009 >10 ngày 16 (28.1) 9 (11.0) 3.17 (1.29-7.8) 0.010 Theo nhóm thời gian >14 ngày 12 (21.1) 5 (6.1) 4.1 (1.38- 12.4) 0.008 Phân tích đa biến Bảng 6. Phân tích đa biến Biến số sử dụng OR, (KTC 95%) P Thời gian nằm viện >14 ngày 2.77 (1.06-4.66) 0.036 Có sử dụng cephalosporin phổ rộng >14 ngày - - BÀN LUẬN Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL, nhưng các kết luận còn rất khác nhau. Bên cạnh các lý do khách quan dẫn đến khác biệt trong kết quả như khác về đối tượng khảo sát, một số nghiên cứu chưa phân biệt rõ ràng tình trạng vi khuẩn cư trú (colonization) với tình trạng NK thật sự(8,12). Yếu tố nguy cơ của tình trạng cư trú và tình trạng NK thực sự là như nhau(11) hay khác nhau(6) và yếu tố nào có thể biến đổi tình trạng cư trú của vi khuẩn trở thành gây bệnh thực sự vẫn còn nhiều bàn cãi, cần thêm nhiều nghiên cứu để xác định chắc chắn. Phân bố dân số mẫu khảo sát ở hai nhóm ESBL dương và âm Trong 139 trường hợp khảo sát được, các đặc điểm chung như tuổi, phái, BMI, vị trí cư ngụ và kể cả vị trí NK đều không khác nhau giữa hai nhóm. Điều này cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả(10). Sự tương đồng này giúp loại bỏ các ảnh hưởng có thể gây nhiễu đến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng nhiễm vi khuẩn sinh ESBL. Về bệnh lý mạn tính sẵn có Tỷ lệ có ít nhất một bệnh mạn tính trong nhóm ESBL dương là 42.1%, cao hơn so với nhóm ESBL âm (30.5%). Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đủ ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu của các tác giả ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm ESBL cao hơn ở bệnh nhân có bệnh mạn tính (tiểu đường, bệnh phổi mạn tính, sử dụng corticoid. Tuy nhiên, các công trình này không phân biệt tình trạng vi khuẩn cư trú hay bệnh thực sự hoặc chỉ tập trung vào phân tích vài tác nhân đặc biệt thường gặp như E. coli hay K. pneumoniae(3,5,9). Trong nghiên cứu bệnh chứng của Ebbing Lautenbach và cộng sự, nhóm bệnh có tần suất bệnh thận (suy thận), tiểu đường cao hơn nhóm chứng, nhưng không khác biệt có ý nghĩa(4). Về thời gian nằm viện Đa số các nghiên cứu đều có chung kết quả là thời gian nằm viện càng lâu, càng làm tăng nguy cơ nhiễm ESBL(4,5,7). Nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung vị của thời gian nằm viện nhóm ESBL(+) là 15 ngày so với nhóm ESBL (-) là 12 ngày (p=0.011). Xét các mốc thời gian: Với bệnh nhân nằm viện quá 7 ngày thì khả năng nhiễm ESBL là 1.73 lần so với nhóm còn lại, nhưng chưa có giá trị thống kê (p=0.18). Còn nếu bệnh nhân nằm viện trên 14 ngày thì nguy cơ này gấp 4.22 lần so với bệnh nhân nằm viện dưới 14 ngày (p<0.001) (bảng 3). Điều này có thể hiểu 14 ngày là khoảng thời gian cần thiết cho vi khuẩn cư trú, tăng sinh trước khi gây bệnh cảnh NK thật sự. Vấn đề sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy Theo Einhorn, sử dụng kháng sinh có liên quan đến hiện tượng sinh ESBL nhưng nghiên cứu của tác giả thiếu nhóm chứng để so sánh(1). Theo Paterson (2004), sử dụng cephalosporin phổ rộng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae lên 3.9 lần (KTC=1.1-13.8)(9). Tuy nhiên, cũng có vài nghiên cứu bệnh chứng khác ghi 146 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 nhận không có sự liên quan giữa kháng sinh đã sử dụng với nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL hoặc sự liên quan không còn đủ ý nghĩa sau khi nhà nghiên cứu kiểm soát những biến số khác(6,10). Nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt về số lượng và loại kháng sinh sử dụng giữa hai nhóm ESBL(+) và (-). Kết quả của chúng tôi khác với các tác giả trên, vì chiến lược sử dụng kháng sinh khác nhau ở mỗi quốc gia, và khác cả vấn đề chọn mẫu. Đối tượng nghiên cứu của Paterson gồm bệnh nhân hậu phẩu, chấn thương, ung thư nên kháng sinh đã được lựa chọn sử dụng khác nhau. Mẫu của chúng tôi phần lớn chỉ là bệnh truyền nhiễm với phương pháp điều trị quan trọng nhất là kháng sinh. Điều này làm cho yếu tố có hay không có sử dụng kháng sinh trở nên không còn nhiều giá trị để phát hiện ảnh hưởng của vai trò sử dụng kháng sinh trong nguy cơ nhiễm ESBL. Tuy nhiên khi phân tích thời gian sử dụng kháng sinh, đặc biệt với cephalosporin phổ rộng, chúng tôi ghi nhận: Về thời gian sử dụng kháng sinh Sử dụng cephalosporin phổ rộng càng lâu càng làm tăng nguy cơ nhiễm ESBL. Giá trị trung vị của thời gian sử dụng cephalosporin phổ rộng của nhóm ESBL dương là 11 ngày so với nhóm ESBL âm là 6 ngày (p=0.011). Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Lautenbach(4) và đa số các tác giả khác. Theo bảng 5, sử dụng cephalosporin phổ rộng trên 5 ngày có yếu tố nguy cơ nhiễm ESBL là 2.42 lần (p=0.016), sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin phổ rộng trên 14 ngày thì làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL lên gấp 4.1 lần (p=0.008) so với nhóm không sử dụng hoặc sử dụng dưới 14 ngày. Về mốc thời gian, kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Xiangyang ở điểm nếu sử dụng cephalosporin trên 3 ngày làm tăng yếu tố nguy cơ nhiễm ESBL lên 4,5 lần(8), mặc dù chúng tôi chỉ chọn nhóm bệnh nhân bị NK thực sự. Mẫu nghiên cứu của tác giả Xiangyang bao gồm cả nhiễm ESBL có hay không triệu chứng. Phần lớn cơ chế đề kháng là do áp lực lựa chọn kháng sinh. Tuy nhiên, đã có những báo cáo ghi nhận được sự xuất hiện vi khuẩn sinh ESBL từ một số nơi mà cephalosporin phổ rộng rất hiếm khi được sử dụng, như tại Mongolia(13). Trong các trường hợp này, có nhiều ý kiến cho rằng có thể sinh men ESBL là một đặc điểm trong quá trình tiến hoá của các vi khuẩn gram âm nói chung. Kết quả phân tích đa biến Vì bệnh cảnh nhiễm khuẩn không đồng nhất, nên mặc dù với nhiều biến số có p<0.15, chúng tôi chỉ chọn những biến có ảnh hưởng trên toàn bộ mẫu để phân tích đa biến (gồm thời gian nằm viện >14 ngày, có sử dụng cephalosporin phổ rộng >14 ngày). Kết quả: thời gian nằm viện là yếu tố quan trọng nhất (OR=2.77, p=0.03). Có thể thời gian nằm viện chỉ đóng vai trò gián tiếp phản ánh tình trạng bệnh nặng, trải qua nhiều lần trị liệu khác nhau đặc biệt với nhiều loại kháng sinh; hoặc bệnh nhân có thể mang vi khuẩn thường trú thuộc nhóm vi khuẩn sinh ESBL trong thời gian nằm viện, và với điều kiện thuận lợi nào đó, ví dụ như dùng kháng sinh, làm thay đổi môi trường sống, vi khuẩn trở thành gây bệnh; hoặc do sự lây lan chéo giữa các bệnh nhân với nhau thông qua việc chăm sóc của nhân viên y tế. Theo tác giả Mangeney(7) và Lautenbach(4), thời gian nằm viện cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng (p<0.01). KẾT LUẬN Tìm hiểu những yếu tố nguy cơ đưa đến nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn sinh ESBL, chúng tôi ghi nhận thời gian sử dụng cephalosporin và thời gian nằm viện kéo dài là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Như vậy, để hạn chế và kiểm soát sự bùng phát của các tác nhân này, biện pháp quan trọng nhất vẫn là chiến lược sử dụng kháng sinh, cũng như các phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn phổ cập như rửa tay, mang găng khi chăm sóc bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Einhorn, A. E., M. M. Neuhauser, D. T. Bearden, J. P. Quinn, and S. L. Pendland. 2002. Extended-spectrum beta-lactamases: frequency, risk factors, and outcomes. Pharmacotherapy 22:14-20. 2. Garner, J. S., W. R. Jarvis, Emori T. G., Horan T. C., and H. J. M. 1988. CDC definitions for nosocomial infections. Am. J. Infect. Control 16:126-140. 147 3. Jesus Rodriguez-Bano., Maria Dolores Navarro., Luisa Romero., Luis Martinez-Martinez., Miguel A. Muniain., Evelio J. Perea., Ramon Perez-Cano., and A. Pascual. 2004. Epidemiology and Clinical Features of Infections Caused by Extended-Spectrum Beta- Lactamase-Producing Escherichia coli in Nonhospitalized Patients. Journal of Clincal Microbiology 42:1089-1094. 4. Lautenbach, E., J. B. Patel, W. B. Bilker, P. H. Edelstein, and N. O. Fishman. 2001. Extended- spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 32:1162-71. 5. Li Xiangyang, Jin Rong, Kong Haisheng, Li Guoxiong, and W. Wei. 2001. Case-control study on the risk factors of nosocomial infection by extended spectum b- lactamase producing bacteria. Chin Med J (Engl) 114:81-89. 6. Lucet, J. C., Chevret S., and Decre D. 1996. Outbreak of multiply resistant Enterobacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis 22. 7. Mangeney, N., P. Niel, G. Paul, E. Faubert, S. Hue, C. Dupeyron, F. Louarn, and G. Leluan. 2000. A 5-year epidemiological study of extended-spectrum beta- lactamase-producing Klebsiella pneumoniae isolates in a medium- and long-stay neurological unit. J Appl Microbiol 88:504-11. 8. Nasia Safdar, and D. G. Maki. 2002. The commonality of risk factors for Nosocomial Colonization and Infection with Antimicribial-Resistant Staphylococcus aureus, Enterococus, Gram-Negative Bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 136:834-844. 9. Paterson, D. L., Wen-Chen Ko., Anne Von Gottberg, Sunita Mohapatra, and J. M. Casells. 2004. International Prospective Study of Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Extended- spectrum b-lactamase Production in Nosocomial Infections. Ann Intern Med 140:26-32. 10. Pena, C., M. Pujol, A. Ricart, C. Ardanuy, J. Ayats, J. Linares, F. Garrigosa, J. Ariza, and F. Gudiol. 1997. Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum beta- lactamase (ESBL-KP) in the intensive care unit. J Hosp Infect 35:9-16. 11. Piroth, L., H. Aube, J. M. Doise, and M. Vincent- Martin. 1998. Spread of extended-spectrum beta- lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: are beta- lactamase inhibitors of therapeutic value? Clin Infect Dis 27:76-80. 12. Rice, L. B., E. C. Eckstein, J. DeVente, and S. D. M. 1996. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs Medical Center. Clin. Infect. Dis. 23:118-22. 13. Stratton., C. 2002. Extended-Spectrum b-lactamases: An Unappreciated Global Problem. 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy. Sandiego, Monday, September 30, 2002 148