Đề tài Xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch thận của siêu âm màu duplex trên bệnh nhân tăng huyết áp có đối chứng với chụp mạch máu kỷ thuật số xóa nền – Nguyễn Văn Trí

XAÙC ÑÒNH GIAÙ TRÒ CHAÅN ÑOAÙN HEÏP ÑOÄNG MAÏCH THAÄN CUÛA SIEÂU AÂM MAØU DUPLEX TREÂN BEÄNH NHAÂN TAÊNG HUYEÁT AÙP COÙ ÑOÁI CHÖÙNG VÔÙI CHUÏP MAÏCH MAÙU KYÛ THUAÄT SOÁ XOÙA NEÀN Nguyeãn Vaên Trí* TOÙM TAÉT Qua nghieân cöùu 106 ÑMT ôû nhoùm THA treân SAÂ maøu Duplex, treân chuïp DSA vaø qua keát hôïp ñoái chieáu vôùi nhau, chuùng toâi ruùt ra moät soá keát luaän sau: 1. Giaù trò chaån ñoaùn cuûa SAÂ maøu Duplex cao khi xeùt theo tieâu chuaån qui öôùc cuûa nghieân cöùu: Chaån ñoaùn coù heïp ÑMT coù tæ leä döông tính giaû thaáp vôùi: - Ñoä ñaëc hieäu 97,02% ; - Giaù trò tieân ñoaùn döông 94,74%; Chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT coù tæ leä aâm tính giaû thaáp vôùi: - Ñoä nhaïy 92,5%, - Giaù trò tieân ñoaùn aâm 96,96% 2. Vieäc taêng ñoä nhaïy ñeå giaûm toái ña aâm tính giaû cuûa SAÂ maøu Duplex trong chaån ñoaùn heïp ÑMT maø khoâng laøm thay ñoåi ñoä ñaëc hieäu ñaùng keå, nghieân cöùu naøy cho thaáy: PSV 180 cm/s coù ñoä nhaïy 90%, neáu choïn PSV 115 cm/s thì ñoä nhaïy taêng leân 96,8%. RAR 3,5 coù ñoä nhaïy 54%, neáu choïn RAR 2,1 thì ñoä nhaïy taêng leân 90,3%. RI vaø AT cho ñoä nhaïy thaáp duø coù hieäu chænh ñieåm caét, do vaäy hai thoâng soá naøy chæ laø tieâu chuaån tham khaûo. Neân keát hôïp PSV 115 cm/s vaø RAR 2,1 seõ coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao nhaát (96,6% vaø 98,3%). SUMMARY DETERMINING VALUE OF DUPLEX FOR DIAGNOSING OF RRENAL ARTERY STENOSIS Nguyen Van Tri. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 28 – 34 In 106 renal arteries of hypertensive patients with Duplex and DSA, we have some results: Diagnosing value of Duplex: Diagnosis of renal artery stenosis with specificity 97,02% and positive predictive value 94,74%. Exclusive diagnosis of renal artery stenosis with sensibility 92,5% and negative predictive value 96,96%. We increase sensitivity to reduce false negative with results: PSV 180 cm/s with sensitivity 90%, if change PSV 115 cm/s we have sensitivity 96,8%; RAR 3,5 with sensitivity 54%, if change RAR 2,1, we have sensivity 90,3%. If we have PSV 115 cm/s and RAR 2,1 at the same time, we will have the highest sensivity and specificity (96,6% and 98,3%) MÔÛ ÑAÀU Taêng huyeát aùp (THA) do heïp ñoäng maïch thaän (ÑMT) laø beänh coù theå chöõa khoûi baèng taùi thoâng maïch maùu qua da hoaëc phaãu thuaät maïch maùu. Vì vaäy vieäc chaån ñoaùn ñuùng ÑMT coù heïp hay khoâng laø mong muoán cuûa moãi thaày thuoác. Ngaøy nay, chuïp ÑMT baèng kyõ thuaät soá xoaù neàn (Digital Subtraction Angiography: DSA) laø phöông phaùp chaån ñoaùn chaéc chaén nhaát giuùp chuùng ta xaùc ñònh vò trí heïp, ñoä heïp vaø hình thaùi sau choã heïp cuûa ÑMT. Tuy nhieân, chuùng ta khoâng theå söû duïng phöông phaùp naøy ñeå chuïp thöôøng qui cho beänh nhaân (Bn) THA maø caàn phaûi coù moät phöông phaùp khaùc khoâng xaâm laán saøng loïc tröôùc vì DSA laø phöông phaùp thaêm doø chaûy maùu vaø trang thieát bò phöùc taïp, ñaét tieàn. Sieâu aâm (SAÂ) maøu Duplex laø thöû nghieäm coù theå ñaùnh giaù ñöôïc kích thöôùc, caáu truùc cuûa thaän vaø möùc * Boä moân Noäi, Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh 28 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ñoä naëng cuûa heïp ÑMT. Ñaây laø moät phöông phaùp khoâng xaâm laán, giaù thaønh khoâng cao, an toaøn cho taát caû Bn moïi löùa tuoåi vaø cho caû Bn bò suy thaän. Ñaëc bieät SAÂ maøu Duplex raát thuaän lôïi khi theo doõi ñònh kyø ÑMT sau khi Bn ñaõ ñöôïc ñieàu trò taùi thoâng maïch maùu hoaëc gheùp thaän. Hieän nay, nhieàu nghieân cöùu nöôùc ngoaøi veà SAÂ maøu Duplex treân ÑMT cho keát quaû ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu raát khaùc nhau trong khi hieän nay ôû nöôùc ta coù raát ít caùc coâng trình nghieân cöùu veà lónh vöïc naøy. Chuùng toâi nhaän thaáy neáu SAÂ maøu Duplex coù tính khaû thi, coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao thì seõ raát coù ích trong ñieàu kieän cuûa nöôùc ta vôùi maùy SAÂ maøu Duplex phoå bieán trong khi caùc phöông tieän chaån ñoaùn khaùc (thaän ñoà captopril, chuïp maïch maùu coäng höôûng töø, chuïp maïch maùu caét lôùp ñieän toaùn xoaén oác) hoaëc ñaét tieàn hoaëc coøn haïn cheá (maùy moùc chæ ñöôïc trang bò ôû nhöõng trung taâm y teá lôùn) hoaëc phaûi söû duïng chaát phoùng xaï, chaát caûn quang. Do ñoù, muïc tieâu toång quaùt cuûa chuùng toâi laø nghieân cöùu giaù trò chaån ñoaùn heïp ñoäng maïch thaän cuûa SAÂ maøu Duplex treân beänh nhaân taêng huyeát aùp coù ñoái chöùng vôùi “tieâu chuaån vaøng” laø chuïp DSA. Muïc tieâu chuyeân bieät cuûa ñeà taøi laø: 1. Xaùc ñònh giaù trò chaån ñoaùn heïp ÑMT cuûa SAÂ maøu Duplex treân Bn THA qua nghieân cöùu ñoä ñaëc hieäu vaø giaù trò tieân ñoaùn döông, ñoàng thôøi xaùc ñònh giaù trò chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT qua nghieân cöùu ñoä nhaïy vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm. 2. Choïn caùc ngöôõng môùi cuûa thoâng soá Doppler ñeå naâng ñoä nhaïy maø khoâng laøm thay ñoåi ñoä ñaëc hieäu nhaèm traùnh boû soùt heïp ÑMT ôû Bn THA. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Tieán haønh töø thaùng 01/2002 ñeán thaùng 9/2004. Treân Bn THA nghi ngôø coù heïp ÑMT treân laâm saøng goàm 106 ÑMT. Thieát keá nghieân cöùu Nghieân cöùu ñöôïc thieát keá theo nghieân cöùu caét ngang, tieân cöùu, moâ taû, so saùnh vaø phaân tích. Phöông phaùp nghieân cöùu 1. Phöông tieän nghieân cöùu: - Maùy SAÂ maøu Duplex vôùi ñaàu doø 3,5 MHz. - Maùy chuïp maïch maùu kyõ thuaät soá xoùa neàn DSA. 2. Phöông phaùp tieán haønh: Sau khi hoûi beänh, khaùm laâm saøng, xeùt nghieäm thöôøng qui ñöôïc xaùc ñònh laø THA nghi do maïch maùu thaän theo tieâu chuaån LS kinh ñieån (nhö ñaõ neâu ôû phaàn toång quan 1.5), vaø coù keát quaû cuûa SAÂ maøu Duplex, sau ñoù Bn ñöôïc chuïp DSA ñoái chöùng. Chuùng toâi ñaùnh giaù keát quaû SAÂ maøu Duplex baèng caùch: • Thaän ñöôïc coi laø teo nhoû khi chieàu doïc ño töø hai cöïc <80 mm hoaëc nhoû hôn beân ñoái dieän 15 mm. • Daáu hieäu heïp ÑMT chia laøm 2 loaïi: Daáu hieäu tröïc tieáp taïi vò trí toån thöông: PSV (cm/s) RAR Heïp < 60% hoaëc bình thöôøng < 180 < 3,5 Heïp ≥ 60% ≥ 180 ≥ 3,5 Taéc hoaøn toaøn 0 0 Daáu hieäu giaùn tieáp sau vò trí toån thöông: AT (ms) RI Heïp 70 > 0,45 Heïp > 60% 70 - 130 ≤ 0,45 Taéc hoaøn toaøn > 130 ≤ 0,45 Chuùng toâi ño ñaïc phim chuïp DSA ÑMT ñeå ñi ñeán keát luaän: • Coù heïp ÑMT khoâng • Vò trí heïp • Möùc ñoä heïp 3. Xöû lyù soá lieäu: Taát caû soá lieäu ñöôïc tính toaùn baèng phaàn meàm SPSS 10.0. Caùc thuaät toaùn thoáng keâ ñöôïc söû duïng trong nghieân cöùu laø: • Tính soá trung bình coäng, ñoä leäch chuaån cuûa caùc thoâng soá. • So saùnh caùc giaù trò trung bình ôû caùc vò trí töông ñöông hai beân duøng pheùp kieåm T cho bieán soá ñònh löôïng, duøng pheùp kieåm Chi – Square cho 29 caùc bieán soá ñònh tính Söï khaùc nhau coù yù nghóa thoáng keâ khi p < 0,05. • Tính ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông, giaù trò tieân ñoaùn aâm vaø ñoä chính xaùc cuûa SAÂ. • Phaân tích ñöôøng cong ROC (Receiver Operator Characteristic) ñeå hieäu chænh ngöôõng caùc thoâng soá cuûa SAÂ chaån ñoaùn heïp ÑMT nhaèm naâng ñoä nhaïy maø khoâng thay ñoåi ñoä ñaëc hieäu ñaùng keå ñeå khoâng boû soùt chaån ñoaùn heïp ÑMT. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 1. Ñaëc ñieåm cuûa nhoùm nghieân cöùu Nghieân cöùu chuùng toâi bao goàm 53 beänh nhaân THA coù 106 ÑMT. Baûng 1: Ñaëc ñieåm nhaân traéc cuûa nhoùm THA Ñaëc ñieåm THA coù ÑMT heïp hoaëc taéc THA coù ÑMT bình thöôøng p Soá Bn 35 18 Tuoåi (naêm) Nam Nöõ Caân naëng (kg) Chieàu cao (cm) BMI (kg/m2 da) Voøng buïng (cm) 34 ± 20 20 15 57 ± 12 158 ± 7 22 ± 3,2 75 ± 10 49 ± 15 8 10 55 ± 9 157 ± 6 21 ± 2,7 74 ± 10 0,12 0,07 0,20 0,31 Nhaän xeùt: Ñaëc ñieåm nhaân traéc cuûa nhoùm THA khaùc nhau khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Baûng 2: Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa nhoùm THA Ñaëc ñieåm THA coù ÑMT heïp hoaëc taéc THA coù ÑMT bình thöôøng p Soá Bn Tuoåi (naêm) Nam Nöõ HA taâm thu (mmHg) HA taâm tröông (mmHg) THA naëng (HA≥ 180/100) THA khoù kieåm soaùt Phuø phoåi caáp 35 34 ± 20 20 15 178 ± 18 110 ± 13 62% 17% 5,7% 18 49±15 8 10 168 ± 8 100 ± 6 22% 0% 0% 0,020 0,020 0,010 0,005 0,030 Tai bieán maïch naõo Beänh maïch vaønh Aâm thoåi ôû vuøng buïng Kích thöôùc 2 thaän khoâng ñeàu Thuoác laù > 20 ñieáu/ngaøy 2,9% 22% 22% 11% 2,9% 0% 0% 0% 2,7% 0% 0,060 0,045 0,040 0,025 0,060 Nhaän xeùt: Ñaëc ñieåm LS cuûa nhoùm THA khaùc nhau coù yù nghóa thoáng keâ, tröø tai bieán maïch naõo vaø thuoác laù. Baûng 3: Thoâng soá chính cuûa ÑMT heïp vaø bình thöôøng Nhoùm THA Thoâng soá ÑMT heïp ÑMT bình thöôøng p PSV (cm/s) 230 75 0,000 RAR 3,42 1,18 0,000 AT trong thaän (ms) 85 52 0,000 RI trong thaän 0,44 0,60 0,000 Nhaän xeùt: Caùc thoâng soá chính cuûa ÑMT heïp thay ñoåi ñaùng keå khi so saùnh vôùi nhoùm ÑMT bình thöôøng. Baûng 4: Keát quaû cuûa SAÂ coù ñoái chieáu vôùi DSA (tính theo soá ÑMT chính) DSA SAÂ Coù heïp hoaëc taéc Khoâng heïp Toång Coù heïp hoaëc taéc 37 2 39 Khoâng heïp 3 64 67 Toång 40 66 106 Ñoä nhaïy = 92,5% Ñoä ñaëc hieäu = 97,02% Giaù trò tieân ñoaùn aâm = 96,96% Giaù trò tieân ñoaùn döông = 94,74% Ñoä chính xaùc = 95,28% Nhaän xeùt: Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao, ñaëc bieät ñoä ñaëc hieäu raát cao. Baûng 5: Toång hôïp keát quaû SAÂ xaùc ñònh heïp ÑMT ôû caùc ngöôõng thoâng soá ñöôïc choïn khaùc nhau ñeå ñieàu chænh ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu Ngöôõng thoâng soá Ñoä nhaïy (%) Ñoä ñaëc hieäu (%) GTTÑ(+) (%) GTTÑ(-) (%) Ñoä chuaån xaùc (%) 180 90,3 96,.8 93,3 95,2 94,6 PS V (c m /s ) 115 96,8 95,2 90,9 98,3 95,7 3,5 54,8 98,4 99,4 81,3 83,9 RA R 2,1 90,3 96,8 93,3 95,2 94,6 70 71,9 83,3 66,7 85,9 79,6 AT ( m s) 75 71,9 92,4 76,5 81,4 80,3 0,45 40,6 92,4 72,2 76,3 75,5 RI 0.,51 50,0 89,4 69,6 78,7 76,5 RAR 3,5 85,0 98,4 94,4 95,2 95,1 AT 70ms 91,3 98,1 95,5 96,2 96,0 PS V1 80 cm /s v aø RI 0,45 81,3 98,2 92,9 94,8 94,4 RAR 2,1 96,6 98,3 96,6 98,3 97,7 11 5 cm /s v aø AT 70ms 95,7 98,0 95,7 98,0 97,3 30 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ngöôõng thoâng soá Ñoä nhaïy (%) Ñoä ñaëc hieäu (%) GTTÑ(+) (%) GTTÑ(-) (%) Ñoä chuaån xaùc (%) RI 0,51 93,8 98,1 93,8 98,1 97,1 Nhaän xeùt: • Ngöôõng PSV 115 cm/s keát hôïp baát kyø vôùi moät trong caùc ngöôõng RAR, AT, RI ñeàu coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao. • Keát hôïp PSV 115 cm/s vaø RAR 2,1 coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao nhaát. BAØN LUAÄN Giaù trò chaån ñoaùn xaùc ñònh heïp ÑMT cuûa SAÂ maøu Duplex ñoái chieáu vôùi chuïp DSA Ñeå phaùt hieän heïp ÑMT, chuùng ta caàn moät phöông phaùp saøng loïc coù ñoä ñaëc hieäu vaø giaù trò tieân ñoaùn döông cao. Vôùi SAÂ maøu Duplex khaûo saùt ÑMT, chuùng toâi ñaït ñöôïc keát quaû nhö sau: ñoä ñaëc hieäu 97,02%, giaù trò tieân ñoaùn döông tính 94,4%. Keát quaû naøy töông töï vôùi nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Ñöùc Haûi taïi Haø Noäi vaø caùc nghieân cöùu nöôùc ngoaøi. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 3 tröôøng hôïp döông tính giaû. Sau chuïp DSA, Bn ñöôïc ra vieän moät ngaøy sau ñoù, khoâng tai bieán vaø thaày thuoác yeân taâm loaïi tröø chaéc chaén heïp ÑMT. Caû 3 tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn treân SAÂ döïa vaøo daáu giaùn tieáp AT vaø RI, ñoàng thôøi phoå Doppler taïi choã heïp ñaõ khoâng ñöôïc xaùc ñònh roõ. Leõ ra, trong tröôøng hôïp naøy, chuùng toâi neân thaän troïng traû lôøi laø SAÂ khoâng khaûo saùt ñöôïc ñaày ñuû vaø chöa theå loaïi tröø heïp ÑMT ñeå thaày thuoác laâm saøng choïn löïa phöông phaùp saøng loïc khaùc tuøy thuoäc vaøo ñieàu kieän saün coù. Ñaây laø moät kinh nghieäm quyù baùu cho ngöôøi thöïc hieän, caàn thaän troïng trong vieäc traû lôøi keát quaû khi chöa thu thaäp ñaày ñuû caùc thoâng soá khaûo saùt caàn thieát. Giaù trò chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT cuûa SAÂ maøu Duplex ñoái chieáu vôùi chuïp DSA Giaù trò cuûa chaån ñoaùn heïp ÑMT baèng SAÂ maøu Duplex laø caàn thieát, nhöng giaù trò cuûa chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT cuõng raát quan troïng. Khi thaày thuoác ñaõ loaïi tröø heïp ÑMT, Bn THA seõ ñôõ toán keùm khi phaûi theo ñuoåi caùc phöông phaùp chaån ñoaùn saøng loïc khaùc. Moät phöông phaùp coù giaù trò chaån ñoaùn loaïi tröø toát laø phöông phaùp coù ñoä nhaïy vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm cao ñeå coù soá tröôøng hôïp aâm tính giaû thaáp nhaèm traùnh boû soùt chaån ñoaùn. Keát quaû SAÂ maøu Duplex trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù ñoä nhaïy 92,5%, giaù trò tieân ñoaùn aâm 96,96% vaø 2 tröôøng hôïp aâm tính giaû. Trong nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Ñöùc Haûi coù ñoä nhaïy 97,97%, giaù trò tieân ñoaùn aâm laø 97,73% vaø coù 1 tröôøng hôïp aâm tính giaû. Hai nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän ôû 2 trung taâm khaùc nhau ôû Vieät Nam ñeàu cho keát quaû cao vaø khaùc nhau khoâng ñaùng keå. Do ñoù, chuùng toâi nghó raèng SAÂ maøu Duplex raát ñaùng tin caäy khi loaïi tröø heïp ÑMT ôû nöôùc ta. So vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû phöông Taây (David C. Taylor (1988) coù giaù trò tieân ñoaùn aâm laø 92,7% vaø A. Nchimi (2002) laø 94%) chuùng toâi nhaän thaáy keát quaû nghieân cöùu ôû trong nöôùc coù cao hôn. Ñieàu naøy coù leõ do ngöôøi Vieät nam coù voøng buïng nhoû neân khaûo saùt baèng SAÂ thuaän lôïi hôn. ÔÛ hai tröôøng hôïp cho keát quaû aâm tính giaû trong nghieân cöùu, chuùng toâi ñeàu khoâng quan saùt thaáy doøng chaûy roái vaø vaän toác taâm thu ñænh <180 cm/s. Hai tröôøng hôïp treân ñeàu xaûy ra treân Bn coù voøng buïng to. Nhö vaäy ñeå giaûm aâm tính giaû, chuùng ta caàn phaûi naâng ñoä nhaïy cuûa phöông phaùp SAÂ maøu Duplex, ñoàng thôøi phaûi keát hôïp vôùi nhieàu thoâng soá Doppler khaùc nhö thôøi gian gia toác AT, chæ soá khaùng löïc RI ñoàng thôøiø ñaùnh giaù nhöõng baát thöôøng nhaän ñöôïc töø SAÂ 2 chieàu vaø SAÂ maøu. Ngoaøi ra, ngöôøi thöïc hieän neân so saùnh vôùi caùc thoâng soá cuûa ÑMT ñoái beân ñeå loaïi tröø ÑMT baát thöôøng moät beân. Naâng ñoä nhaïy tieâu chuaån chaån ñoaùn SAÂ trong chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT Vôùi muïc ñích laøm taêng ñoä nhaïy cuûa SAÂ maø khoâng laøm aûnh höôûng ñaùng keå ñeán ñoä ñaëc hieäu, chuùng toâi thöïc hieän phöông phaùp phaân tích caùc thoâng soá Doppler theo ñöôøng cong ROC ñeå choïn ñieåm caét toái öu cho ñoä nhaïy cuûa SAÂ. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy: • PSV ≥ 180 cm/s haàu nhö chaån ñoaùn chaéc chaén heïp ÑMT. 31 • 115 cm/s ≤ PSV < 180 cm/s khoâng theå loaïi tröø heïp ÑMT PSV < 115 cm/s coù theå loaïi tröø heïp ÑMT. • RAR ≥ 3,5: haàu nhö chaån ñoaùn chaéc chaén laø heïp ÑMT. • 2,1 ≤ RAR < 3,5 khoâng theå loaïi tröø heïp ÑMT vaø caàn keát hôïp theâm tieâu chuaån PSV hoaëc AT hoaëc RI. • RAR < 2,1 coù theå loaïi tröø heïp ÑMT. • Keát hôïp caû hai PSV ≥ 180 cm/s vaø RAR ≥ 3,5: chaån ñoaùn gaàn nhö chaéc chaén heïp ÑMT. • Keát hôïp PSV < 115cm/s vaø RAR < 2,1: gaàn nhö chaéc chaén loaïi tröø heïp ÑMT. • AT vaø RI cho ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu keùm neân chæ söû duïng keát hôïp vôùi PSV vaø RAR. Caùc daáu hieäu giaùn tieáp khaùc trong chaån ñoaùn heïp ÑMT Chuùng ta khaûo saùt boå sung caùc daáu hieäu giaùn tieáp nhaèm gia taêng theâm ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëêc hieäu cho khaûo saùt SAÂ maøu Duplex ÑMT. SAÂ hai chieàu: SAÂ hai chieàu xaùc ñònh ñöôïc kích thöôùc 2 thaän bình thöôøng hay teo. ÔÛ 4 tröôøng hôïp taéc ÑMT trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, kích thöôùc chieàu daøi cuûa thaän coù ÑMT taéc nhoû hôn 80 mm. Nhö vaäy, khi SAÂ hai chieàu phaùt hieän thaän nhoû hôn bình thöôøng, chuùng ta caàn phaûi khaûo saùt kyõ ÑMT. Nhaän xeùt naøy phuø hôïp vôùi y vaên. SAÂ maøu: Trong nghieân cöùu, chuùng toâi thaáy coù hieän töôïng giaûm hoaëc maát maøu trong nhu moâ thaän coù ÑMT heïp ≥ 60% (14/32 thaän heïp). Ñieàu ñoù chöùng toû SAÂ maøu xaùc ñònh coù bieán ñoåi huyeát ñoäng cuûa doøng chaûy. Phoå Doppler sau choã heïp (ÑMT taïi roán hoaëc trong thaän): Ngoaøi thoâng soá AT keùo daøi, trong nghieân cöùu chuùng toâi coù 6/30 tröôøng hôïp phoå Doppler trong thaän maát ñænh taâm thu (ESP) taïi ÑMT heïp. Hôïp treân ñeàu phuø hôïp vôùi caùc tieâu chuaån kinh ñieån veà SAÂ trong chaån ñoaùn taéc hoaøn toaøn ÑMT goàm: khoâng phoå Doppler taïi choã taéc, thaän teo, khoâng phoå Doppler trong nhu moâ thaän hoaëc coù vaän toác raát thaáp, AT keùo daøi, maát ñænh ESP. KEÁT LUAÄN Qua nghieân cöùu 104 ÑMT ôû nhoùm bình thöôøng vaø 106 ÑMT ôû nhoùm THA treân SAÂ maøu Duplex, treân chuïp DSA vaø qua keát hôïp ñoái chieáu vôùi nhau, chuùng toâi ruùt ra moät soá keát luaän sau: 1. Giaù trò chaån ñoaùn cuûa SAÂ maøu Duplex cao khi xeùt theo tieâu chuaån qui öôùc cuûa nghieân cöùu: • Chaån ñoaùn coù heïp ÑMT coù tæ leä döông tính giaû thaáp vôùi: - Ñoä ñaëc hieäu 97,02% - Giaù trò tieân ñoaùn döông 94,74% • Chaån ñoaùn loaïi tröø heïp ÑMT coù tæ leä aâm tính giaû thaáp vôùi: - Ñoä nhaïy 92,5% - Giaù trò tieân ñoaùn aâm 96,96% 2. Vieäc taêng ñoä nhaïy ñeå giaûm toái ña aâm tính giaû cuûa SAÂ maøu Duplex trong chaån ñoaùn heïp ÑMT maø khoâng laøm thay ñoåi ñoä ñaëc hieäu ñaùng keå, nghieân cöùu naøy cho thaáy: • PSV 180 cm/s coù ñoä nhaïy 90%, neáu choïn PSV 115 cm/s thì ñoä nhaïy taêng leân 96,8%. • RAR 3,5 coù ñoä nhaïy 54%, neáu choïn RAR 2,1 thì ñoä nhaïy taêng leân 90,3%. • RI vaø AT cho ñoä nhaïy thaáp duø coù hieäu chænh ñieåm caét, do vaäy hai thoâng soá naøy chæ laø tieâu chuaån tham khaûo. • Neân keát hôïp PSV 115 cm/s vaø RAR 2,1 seõ coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao nhaát (96,6% vaø 98,3%). KIEÁN NGHÒ Vôùi nhöõng keát luaän treân, chuùng toâi ñeà nghò moät soá giaûi phaùp trong chaån ñoaùn THA do heïp ÑMT: 32 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 1. SAÂ neân ñöôïc chæ ñònh tröôùc tieân ñeå saøng loïc heïp ÑMT ôû Bn THA khi coù nghi ngôø treân LS. Chuùng toâi ñeà nghò sô ñoà chaån ñoaùn trong ñieàu kieän Vieät Nam nhö sau: THA nghi heïp ÑMT treân LS Thaáp Trung bình Cao SAÂ maøu Duplex ÑMT Thaønh coâng veà kyõ thuaät Khoâng thaønh coâng veà kyõ thuaät Aâm tính Döông tính Phöông phaùp saøng loïc khaùc - Thaän ñoà captopril - MRI - CT Loaïi tröø DSA ñeå khaúng ñònh Hoaëc DSA chaån ñoaùn vaø xöû trí 2. Caàn naâng ñoä nhaïy caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa SAÂ maøu Duplex ñeå giaûm aâm tính giaû, traùnh boû soùt heïp ÑMT. Theo nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñeà nghò caàn xeùt ñeán heïp ÑMT khi PSV ≥ 115cm/s thay vì PSV ≥ 180 cm/s, RAR ≥ 2,1 thay vì ≥ 3,5. Ñoàng thôøi keát hôïp theâm AT, RI vaø nhöõng baát thöôøng nhaän ñöôïc töø SAÂ 2 chieàu vaø SAÂ maøu. Ngoaøi ra, ngöôøi thöïc hieän neân chuù yù so saùnh vôùi caùc thoâng soá cuûa ÑMT ñoái beân. Ñeà nghò naøy ñöôïc toùm taét theo sô ñoà sau: Loaïi tröø heïp ÑMT Keát hôïp: - AT, RI - SAÂ 2 chieàu - SAÂ maøu - Ñoái chieáu ÑMT ñoái beân Heïp ÑMT 115 180 PSV (cm/s) 2,1 2,5 RI TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Scoutt LM, Zawin ML, Taylor KJW. Doppler US: Part II. Clinical applications. Radiology 1990;174:309-319. 2. Crummy AB, Sticghorst MF, Turski PA, et al. Digital subtraction angiography: current status and use of intraarterial injection. Radiology 1982;145:303-307. 3. Grier D, Hartnell G. Peùrcutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990;63:602-604. 4. Erikson U. On the technique of selective renal arteriography. Aust Radiol 1973;17:316-317. 5. Starley Baum, MD. Renal angiography. Techniques and hazards; anatomic and physiologic considetation. Abram’s angiography 4th edition: 1101-1126. 6. Haø Vaên Ngaïc (1991), “Nhaän xeùt veà keát quaû ñieàu trò noäi khoa treân 21 ca taêng huyeát aùp do heïp ñoäng maïch thaän”, Taïp chí y hoïc thöïc haønh, (4), tr 5-6. 33 7. Haø Vaên Ngaïc (1991), “Chaån ñoaùn caän laâm saøng chöùng taêng huyeát aùp do heïp ñoäng maïch thaän treân 24 beänh nhaân”, Y hoïc thöïc haønh, (5), tr 6-9. 8. Leâ Thò Thanh Thaùi, Nguyeãn Huy Dung vaø coäng söï (1990), “Taêng huyeát aùp ôû beänh nhaân ≤ 40 tuoåi”, Toaøn vaên hoäi nghò khoa hoïc laàn 1 cuûa chöông trình tim maïch Vieät Nam II, pp. 31-38. 9. Michael J. Tullis MD, Michael T. Caps MD, R. Eugene Zierler MD, Robert O. Betgelin MS, Nayak Polissar PhD, Kim Cantwell-Gab RVT, Robert C. Davidson MD, D. Eugene Strandness Jr MD (1999), “Blood pressure, antihypertensive medication, and atherosclerotic renal artery stenosis”, American Journal of Kidney Diseases, Vol 33(4). 10. Kevin Mc Laughlin, Alan G Jardine, Jon G Moss (2000), “Renal artery stenosis”, BMJ, Vol. 320. 11. King. B. F, Jr (1995). “Diagnosis imaging evaluation of renovascular hypertension”, Abdom Imaging 20, pp. 395-405. 12. Levy, MG Larson, RS Vasan, WB Kannel, KKL Ho (1996), “The progression from hypertension to congestive heart failure”, JAMA 257, pp. 1557-1562. 13. Michael J. Tullis MD, Michael T. Caps MD, R. Eugene Zierler MD, Robert O. Betgelin MS, Nayak Polissar PhD, Kim Cantwell-Gab RVT, Robert C. Davidson MD, D. Eugene Strandness Jr MD (1999), “Blood pressure, antihypertensive medication, and atherosclerotic renal artery stenosis”, American Journal of Kidney Diseases, Vol 33(4). 34