Đề tài Vết thương xuyên nhãn cầu nặng ở trẻ em – Nguyễn Thị Thu Uyên

97 VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU NẶNG Ở TRẺ EM NGUYỄN THỊ THU YÊN Bệnh viện mắt Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương và chức năng thị giác của vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC). Đối tương và phương pháp: Nghiên cứu trên 136 mắt bị VTXNC ở trẻ em tuổi từ 1 chiếm đa số 77,8%. Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt chiếm 93,3% trong đó chủ - 15 bị VTXNC nặng, có rách giác, củng mạc kèm theo đục vỡ thể thuỷ tinh thoát dịch kính (DK), tổ chức hóa DK, dị vật nội nhãn, bong võng mạc. Kết quả: Trẻ em nam bị chấn thương yếu do que chọc (41,9%). Kích thước vết thương: <5mm: 67,6% (92 mắt), 5-10mm: 25,7% (35 mắt). Vị trí chấn thương: giác mạc: 83,1%-(113 mắt). Tổn thương kèm theo: bong võng mạc: 14% (19 mắt), dị vật nội nhãn: 11% (15 mắt). Tình trạng DK bị nhiễm trùng (mủ DK) chiếm tỷ lệ cao nhất (41,9%). Chức năng thị giác khi vào viện: 97% (132 mắt ) có thị lực < 5/200 (đếm ngón tay <1 m). Kết luận: Tổn thương của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em rất đa dạng, hay phối hợp nhiều tổn thương cùng một lúc như đục vỡ thể thuỷ tinh, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn (mủ dịch kính), bong võng mạc, tổ chức hoá dịch kính làm cho mắt bị giảm chức năng trầm trọng. Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) là một cấp cứu hay gặp trong nhãn khoa, hay gặp ở trẻ em và người lao động. Đánh giá tổn thương ban đầu của chấn thương mắt như: thị lực, vị trí và kích thước vết thương, tổn thương kèm theo nhằm mục đích tiên lượng cho điều trị và kết quả điều trị. Kích thước vết thương lớn, đục vỡ thể thuỷ tinh, dị vật nội nhãn, xuất huyết nội nhãn, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Ở trẻ em, diễn biến bệnh thường nặng, để lại hậu quả là thị lực giảm trầm trọng, có thể mất chức năng hoặc phải bỏ nhãn cầu làm ảnh hưởng rất lớn đến tương lai, nghề nghiệp của những bệnh nhân nhỏ tuổi này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng thị giác của vết thương xuyên nhãn cầu nặng ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 135 bệnh nhân trẻ em bị VTXNC được điều trị tại Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2000 – 2002. 98 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân bị VTXNC bao gồm vết thương xuyên có dị vật hoặc không có dị vật nội nhãn, những VTXNC mới và các di chứng, biến chứng của VTXNC. Tuổi từ 1-15. Có phối hợp điều trị cắt dịch kính. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu : Có bệnh mắt bẩm sinh. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng. 2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu. Các chỉ số nghiên cứu: - Khai thác tiền sử chấn thương, hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương. Thời gian và các phương pháp đã được điều trị. - Khám mắt với máy sinh hiển vi, máy soi đáy mắt, kính Volk. - Chụp X quang, làm siêu âm, điện võng mạc. - Đánh giá tình trạng chức năng: đo thị lực: Thị lực từ 0,5 trở lên được coi là thị lực tốt, thị lực trung bình: đếm ngón tay từ 1m - <0,5m. Thị lực xấu: đếm ngón tay từ 1m trở xuống. - Đo nhãn áp. - Đánh giá tổn thương: Vị trí, kích thước của vết thương. - Tổn thương kết hợp: thủy tinh thể, dịch kính, võng mạc, có hay không có dị vật nội nhãn. - Tình trạng nhiễm khuẩn của mắt. Đặc biệt lưu ý đến tổn hại của DK, mức độ đục của DK. Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình SPSS 10.05. Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán 2 (khi bình phương). KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành trên 136 mắt ở 135 bệnh nhân (có 1 bệnh nhân bị mìn nổ và phải mổ 2 mắt). 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: 1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới: Bảng 1. Tuổi Giới <=6 7-15 Tổng số Nam 24 81 105 (77,8%) Nữ 6 24 30 (22,2%) Trẻ em nam bị chấn thương chiếm đa số (77,8%), gấp hơn 3 lần trẻ em nữ. Tuổi hay bị chấn thương từ 7-15 tuổi, tuổi thấp nhất là 18 tháng tuổi, cao nhất là 15 tuổi. 99 1.2. Hoàn cảnh gây tai nạn: Do tai nạn sinh hoạt 93,3% (126 mắt) do tai nạn lao động 6,6% (9 mắt). 1.3. Tác nhân gây chấn thương: Tỷ lệ chấn thương do que chọc cao nhất (41,9%), ngoài ra còn do sắt, kéo chọc vào, mìn nổ, cò mổ 1.4. Kích thước vết thương: <5mm: 67,6% (92 mắt), 5-10mm: 25,7% (35mắt), >10mm: 6,6% (9 mắt). 1.5. Vị trí chấn thương: giác mạc: 83,1% (113 mắt), giác củng mạc: 10,3% (14 mắt), củng mạc: 6,6% (9 mắt). Chấn thương phần trước nhãn cầu: 49,3%. Chấn thương phần sau nhãn cầu: 38,2%. Chấn thương phối hợp cả phần trước và phần sau nhãn cầu: 12,5% 1.6. Tổn thương kèm theo: bong võng mạc: 14% (19 mắt), dị vật nội nhãn: 11% (15 mắt), đục vỡ thể thuỷ tinh: 16,9% (23 mắt). 1.7. Tổn thương dịch kính khi vào viện: Bảng 2 Tình trạng dịch kính Mủ Máu Lẫn với TTT Đục DK Tổng số Số mắt 57 22 23 34 136 Tỷ lệ (%) 41,9 16,2 16,9 25 100 Tình trạng DK bị nhiễm trùng (mủ DK) chiếm tỷ lệ cao nhất (41,9%). 1.8. Tình trạng nhãn áp: - Khi vào viện nhãn áp thấp chiếm 36,8% (50 mắt), nhãn áp cao: 9,6% (13 mắt), nhãn áp bình thường: 53,7% (73 mắt). 1.9. Tình trạng thị lực khi vào viện: Bảng 3 Thị lực ST (-) ST(+)-=0,5 Tổng số Số mắt 4 128 2 0 1 1 136 Tỷ lệ 2,9 94,1 1,5 0 0,7 0,7 100 Khi vào viện, chức năng thị lực xấu chiếm tỷ lệ rất cao: 97% trong đó có 2,9% (4 mắt) mất nhận thức ánh sáng (ST-), thị lực tốt và trung bình chỉ chiếm có 2,9% (4 mắt). Các nguyên nhân gây giảm thị lực: đục vỡ thể thuỷ tinh, tổ chức hoá dịch kính, viêm mủ nội nhãn, xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung: Cũng như vết thương xuyên nhãn cầu ở người lớn, vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em tập trung chủ yếu vào trẻ em nam. Trẻ em nam chiếm 77,8%, nhiều 100 gấp 3 lần trẻ em nữ cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác [1, 2,3]. Chấn thương xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi từ 7-15. Mouchtahide [3] và Osman [4] cũng gặp nhiều ở lứa tuổi này từ 6- 15 tuổi. Đây là lứa tuổi đã bắt đầu đi học, rất hiếu động, ham tìm hiểu và khám phá. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương do tai nạn sinh hoạt chiếm đa số: 93,3%, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác [1,4]. Tác nhân gây thương tích hay gặp do que chọc (41,9%), Nguyễn Thị Đợi [1] gặp 36,18%, ngoài ra còn do kéo, que khăng đập vào, ném đất đá vào mắt nhau, do cò mổ vào mắt (gia đình bắt cò về cho chơi). Phần lớn do các cháu nô đùa, nghịch ngợm, trêu chọc nhau. Một số ít cháu do nghịch, nhặt được các vật kim loại (không biết đó là kíp mìn) đem đập, đốt nên bị nổ vào mắt. Như vậy sau hơn 30 năm chiến tranh qua đi nhưng những hậu quả do bom mìn vẫn còn đe doạ người dân, trong nghiên cứu này có tới 10 trẻ bị mìn nổ gây TVXNC, trong đó có 1 trẻ bị tổn thương cả 2 mắt gây bong võng mạc cả 2 mắt dẫn đến mù loà. Vết thương do mìn nổ thường gây nên tổn thương toàn thân như cụt tay chân, gẫy xương Tại mắt, vết thương xuyên nhãn cầu do mìn nổ không những gây thủng giác củng mạc, khuyết tổ chức mà còn luôn mang theo nhiều dị vật vào trong nhãn cầu. Dị vật nội nhãn do mìn nổ thương không có từ tính, do vậy việc lấy dị vật ra khỏi mắt tương đối khó khăn.Trong một số mắt không lấy dược, dị vật tồn tại trong mắt gây nên hiện tượng nhiễm kim loại ở mắt dẫn đến mù loà. Thời gian đến Bệnh viện Mắt TW của bệnh nhân trong 24 giờ đầu chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ có 20,7%. Hầu hết các cháu ở xa, đi lại khó khăn hoặc do người nhà không phát hiện được (có một số cháu không chịu nói với người nhà khi mắt bị chấn thương, do vậy đã làm cho tình trạng mắt nặng hơn). 2. Đặc điểm về vết thương xuyên nhãn cầu: Vết thương giác mạc chiếm đa số: 83,1%. Điều này cho thấy dù vết thương đã được điều trị, được khâu, song hậu quả để lại là sẹo giác mạc ảnh hưởng tới trục thị giác, giảm thị lực cho mắt bị tổn thương. Theo Mouchtahide [3], vị trí hay gặp nhất là vết thương ở giác mạc. Tổn thương của mắt trong nhóm nghiên cứu rất đa dạng, không có mắt nào chỉ có rách giác, củng mạc đơn thuần mà đều phối hợp với các tổn hại khác như: đục vỡ thể thuỷ tinh (16,9%), dị vật nội nhãn (11%), mủ dịch kính (41,9%), bong võng mạc. Bong võng mạc gặp 14%, đây là một trong những bệnh lý nặng nhất của chấn thương mắt. Bong võng mạc có thể xuất hiện sau chấn thương đến hàng năm, do vậy cần theo dõi lâu dài mắt bị chấn thương. Osman [4] khi nghiên cứu về chấn thương mắt trẻ em ở Tunisie trên 411 bệnh nhân gặp 65% chấn thương phần trước, phần sau chỉ có 35%. Nghiên cứu của chúng tôi gặp chấn thương có phối hợp cả phần trước và sau cao hơn (50,7%). Có thể do nhóm bệnh nhân của 101 chúng tôi phần lớn bệnh nhân phải cắt dịch kính nên tỷ lệ này cao hơn, tổn thương nặng hơn. 3. Đặc điểm về chức năng thị giác: Chức năng của mắt chấn thương giảm trầm trọng: 97% mắt bị mù thực tế (đếm ngón tay <1m). Tình trạng nhiễm trùng của mắt chiếm tỷ lệ rất cao (41,9%), có tới gần một nửa số mắt bị nhiễm khuẩn, có mủ trong buồng dịch kính, viêm nội nhãn. Viêm nội nhãn là một thảm hoạ trong nhãn khoa, kết quả điều trị thường rất xấu, nhiều mắt bị teo nhãn cầu, mất nhận thức ánh sáng và có khi phải khoét bỏ. Khi phải khoét bỏ nhãn cầu, đặc biệt ở trẻ em gây nên một choáng mạnh về mặt tâm lý đối với các em, nhất là ở trẻ em nhỏ tuổi sẽ có nguy cơ xương mặt phát triển lệch, ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Đợi [1], có 63,5% mắt mù ngay sau chấn thương. Tỷ lệ mù loà trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (97%), chúng tôi cho rằng trong nghiên cứu của mình, tác giả có thống kê tất cả chấn thương mắt, kể cả trường hợp không có vết thương ở nhãn cầu. Còn nghiên cứu của chúng tôi tất cả các mắt đều có tổn hại nhãn cầu, trong đó quá một nửa mắt có tổn hại phần sau, mà chấn thương phần sau nhãn cầu thường nặng hơn phần trước và có tỷ lệ mù loà cao hơn. KẾT LUẬN Trẻ em nam bị chấn thương chiếm đa số: 77,8%. Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt chiếm 93,3% trong đó chủ yếu do que chọc (41,9%). Kích thước vết thương: <5mm: 67,6% (92 mắt), 5- 10mm: 25,7% (35 mắt). Vị trí chấn thương: giác mạc: 83,1% (113 mắt). Tổn thương kèm theo: bong võng mạc:14%, dị vật nội nhãn: 11% đục vỡ thể thuỷ tinh: 16,9%. Tình trạng DK bị nhiễm trùng (mủ DK) chiếm tỷ lệ cao nhất (41,9%). Tình trạng thị lực khi vào viện: 97% (132 mắt) bị mù thực tế, có thị lực < 5/200 (đếm ngón tay <1m). KHUYẾN NGHỊ Mặc dù có nhiều tiến bộ về điều trị chấn thương mắt, song VTXNC ở trẻ em vẫn còn là một nguyên nhân gây mù loà khá cao, do vậy cần tuyên truyền giáo dục ý thức phòng chống chấn thương mắt cho trẻ em và cho nhân dân, đặc biệt chú trọng vào trường học, nơi học sinh là đối tượng hay bị chấn thương mắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN THỊ ĐỢI (1994): “Tình hình chấn thương mắt trẻ em”, Nội san nhãn khoa, 2000, 3, tr. 44 –49. 2. LOEWENSTEIN A., DE JUAN E. (1999): “Pediatric ocular trauma”, Vitreoretinal surgery of the injuried eye, Edit by Alfaro D.V., Ligett P.E., Lippincott-Raven Publishers Philadelphia, New York, pp. 289-301. 102 3. MOUCHTAHIDE M. (1994): “Les traumatismes oculaires chez les enfants de 0 à 15 ans. A propos de 63 dossiers cliniques”, J. Fr. Ophtalmol, 17, 12, pp. 750-754. 4. OSMAN NB., JEDDI A. ZGHAL I. (1995): “Les traumatismes oculaires de l’enfant en Tunisie”, Ophtalmologie, 9, pp. 402-404. 5. GUILLAUME J.B., GODDE-JOLLY D., HAUT J., et al (1991): “Traitement chirurgical du décollement de rétine traumatique de l’enfant de moins de 15 ans”, J. Fr. Ophtalmol, 14, 5, pp. 311-319.