Đề tài Vấn đề viêm ruột thừa

MÔÛ ÑAÀU Vieâm ruoät thöøa laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa thöôøng gaëp. Theo thoáng keâ trong vaø ngoaøi nöôùc, vieâm ruoät thöøa caáp chieám 60-70% caùc caáp cöùu ngoaïi khoa veà buïng. Ñieàu trò kinh ñieån vieâm ruoät thöøa caáp laø caét ruoät thöøa, moå môû ruoät thöøa coù lòch söû hôn 100 naêm vaø ñöôïc coi laø phaãu thuaät tieâu chuaån. Naêm 1983, Kurt Semm laàn ñaàu tieân thöïc hieän caét ruoät thöøa qua noäi soi oå buïng[24]. Töø ñoù ñeán nay, caét ruoät thöøa noäi soi ñaõ chöùng minh ñöôïc söï vöôït troäi hôn moå môû veà caùc maët nhö: Haï thaáp tæ leä bieán chöùng vaø töû vong, hoài phuïc sôùm, giaûm thôøi gian naèm vieän, nhanh choùng trôû veà sinh hoaït haèng ngaøy, veát moå nhoû, ít ñau vaø thaåm myõ[10],[16],[18],[24],[29],[30]. Do vaäy, caét ruoät thöøa noäi soi ñöôïc aùp duïng roäng raõi treân toaøn theá giôùi vaø daàn daàn ñöôïc xem nhö tieâu chuaån vaøng thay cho caét ruoät thöøa moå môû trong ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp. Khoâng ngöøng laïi ôû ñoù, söï tieän lôïi vaø an toaøn cuûa caét ruoät thöøa noäi soi coøn ñöïôc chöùng minh hôn nöõa qua caùc nghieân cöùu treân theá giôùi aùp duïng caét ruoät thöøa noäi soi nhö moät phaãu thuaät trong ngaøy hay phaãu thuaät ngoaïi truù[9],[12],[18],[20],[22],[25],[37],[38]. ÔÛ nöôùc ta, caét ruoät thöøa noäi soi ñaõ ñöôïc thöïc hieän raát thöôøng xuyeân vaø ñaõ coù raát nhieàu baùo caùo veà vaán ñeà naøy[1],[2],[5],[6]. Tuy nhieân, chöa coù nhieàu nghieân cöùu veà caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Vôùi söï mong muoán beänh nhaân vieâm ruoät thöøa ñöôïc thöøa höôûng lôïi ích toái ña cuûa phaãu thuaät ít xaâm haïi, ñöôïc ñieàu trò khoûi beänh , xuaát vieän sôùm hôn, ít toán keùm hôn maø vaãn an toaøn neân chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naøy nhaèm nhöõng muïc tieâu sau ñaây: Xaùc ñònh caùc bieán chöùng sôùm cuûa caét ruoät thöøa chöa bieán chöùng noäi soi trong ngaøy. Xaùc ñònh tæ leä thaønh coâng cuûa caét ruoät thöøa chöa bieán chöùng noäi soi trong ngaøy. Chöông 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. XUAÁT ÑOÄ VIEÂM RUOÄT THÖØA Vieâm ruoät thöøa caáp chieám 60- 70% caùc caáp cöùu ngoaïi khoa veà buïng. Gaëp ôû moïi löùa tuoåi, thöôøng gaëp nhaát ôû tuoåi 20-30 tuoåi. Tyû leä giöõa nam vaø nöõ laø 2:1 ôû tuoåi tröôûng thaønh, sau tuoåi naøy tyû leä naøy giaûm daàn ñeán caân baèng nhau giöõa hai löùa tuoåi. Theo taøi lieäu cuûa toå chöùc y teá theá giôùi (WHO), taïi Myõ naêm 1995 thì treân 100000 daân coù 255 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa, taàn suaát beänh cao nhaát ôû nhoùm tuoåi 10- 30 tuoåi. Taïi Phaùp naêm 1995 cöù 100000 daân coù hôn 195 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa, taàn suaát beänh cao nhaát ôû nhoùm tuoåi 11-36 tuoåi. Taïi beänh vieän Vieät Ñöùc Haø Noäi, trong 15 naêm töø 1976-1990 coù 7669 tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa. Taïi beänh vieän Saint Pauls (Haø Noäi) trong 2 naêm 1968 -1969 vaø 6 thaùng ñaàu naêm 1970 coù 1098 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa caáp. 1.2. BEÄNH VIEÂM RUOÄT THÖØA CAÁP 1.2.1. Phoâi thai hoïc. Veà maët baøo thai, ruoät thöøa luùc ñaàu laø moät tuùi cuøng hình noùn naèm ôû ñaàu döôùi manh traøng, coù nguoàn goác ruoät giöõa cuøng vôùi hoài traøng vaø ñaïi traøng leân. Nhöng do phaùt trieån cuûa ruoät höôùng veà ñöôøng giöõa, neân daàn daàn ruoät thöøa bò ñaåy vaøo trong vaø leân treân gaàn van hoài manh traøng. Do söï phaùt trieån vöøa keùo daøi vöøa quay ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà höôùng veà phía döôùi cuûa ruoät maø cuoái cuøng manh traøng coá ñònh taïi ¼ döôùi buïng beân phaûi vaø ruoät thöøa naèm leäch vaøo trong so vôùi ñaùy manh traøng. Trong thôøi kyø phoâi thai, quaù trình xoay cuûa ruoät coù theå xaûy ra caùc baát thöôøng nhö: Xoay cuøng chieàu kim ñoàng hoà gaây ñaûo ngöôïc phuû taïng, ruoät thöøa naèm ôû hoá chaäu traùi, hoaëc xoay khoâng hoaøn toaøn ruoät thöøa naèm döôùi gan. Ngoaøi ra, ruoät thöøa coù theå naèm caùc vò trí khaùc: Sau manh traøng, tröôùc manh traøng, sau hoài traøng, tieåu khung. Hoá chaäu traùi Tieåu khung Hoá chaäu phaûi Döôùi gan Hình 1.1. Vò trí ruoät thöøa. “Nguoàn: Schwartz’s Principles of Surgery, 2004” 1.2.2. Giaûi phaãu hoïc ruoät thöøa: 1.2.2.1: Vò trí vaø kích thöôùc: Ruoät thöøa caém vaøo manh traøng laø nôi chuïm laïi cuûa 3 daûi cô doïc döôùi goùc hoài manh traøng 2- 2.5 cm. Daûi cô doïc vaø goùc hoài manh traøng laø nhöõng moác ñeå tìm ruoät thöøa. Ruoät thöøa coù caáu truùc hình oáng daøi töø 3-13 cm, trung bình daøi 8 cm, thoâng vaøo manh traøng qua loã ruoät thöøa vaø ñöôïc ñaäy bôûi moät van. Nôi ruoät thöøa caém vaøo manh traøng laø goác ruoät thöøa thöôøng ít thay ñoåi. Theo Piesse De Matos trong “Laparoscopic Surgery” 1999, nhaän thaáy caùc vò trí thöôøng gaëp cuûa vieâm ruoät thöøa nhö sau: Bình thöôøng: 40% Sau manh traøng: 20% Sau hoài traøng: 20% Tieåu khung:10% Ngoaøi ra vò trí ruoät thöøa coøn coù theå gaëp döôùi gan, hoá chaäu traùi laøm cho vieäc chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa ñoâi khi gaëp khoù khaên. ÔÛ treû em ruoät thöøa coù hình noùn, loøng ruoät thöøa roäng neân ít bò vieâm ruoät thöøa, nhöng khi vieâm thì deã bò vieâm phuùc maïc hôn so vôùi ngöôøi lôùn vì khi ruoät thöøa bò thuûng, phaân töø manh traøng qua loã thuûng ruoät thöøa traøn vaøo xoang phuùc maïc deã daøng hôn. Ñeán tuoåi tröôûng thaønh, ruoät thöøa coù hình oáng vaø ôû tuoåi giaø ruoät thöøa teo daàn ñi. 1.2.2.2. Maïc treo ruoät thöøa Ñoäng maïch ruoät thöøa Maïc treo ruoät thöøa Manh traøng Ruoät thöøa Hình 1.2. Ñoäng maïch ruoät thöøa “Nguoàn: Surgical Anatomy,2008” Ruoät thöøa ñöôïc treo vaøo manh traøng vaø hoài traøng nhôø maïc treo noái tieáp vôùi phaàn cuoái cuûa maïc treo ruoät non, hình lieàm goác dính vaøo manh traøng, moät bôø dính doïc thaân ruoät thöøa, bôø coøn laïi töï do, trong maïc treo ruoät thöøa coù ñoäng maïch ruoät thöøa. 1.2.2.3. Maïch maùu: Ñoäng maïch ruoät thöøa laø moät nhaùnh cuûa ñoäng maïch ñaïi traøng phaûi, chaïy doïc theo maïc treo ruoät thöøa. Ñoâi khi do nhaùnh ñoäng maïch manh traøng sau tôùi caáp maùu nuoâi ruoät thöøa. Tónh maïch ruoät thöøa ñoå vaøo tónh maïch hoài traøng roài theo tónh maïch maïc treo traøng treân ñoå vaøo tónh maïch cöûa. Haïch baïch huyeát chaïy doïc trong maïc treo ruoät thöøa. 1.2.2.4. Caáu taïo vaø hình theå trong ruoät thöøa. Loøng ruoät thöøa coù dung tích khoaûng 0.6-1 ml, goác ruoät thöøa thoâng vôùi manh traøng bôûi moät loã ñöôïc ñaäy bôûi moät van. Loøng ruoät thöøa ñöôïc loùt bôûi bieåu moâ gioáng bieåu moâ ñaïi traøng, lôùp döôùi nieâm maïc ruoät thöøa coù chöùa caùc nang baïch huyeát, ôû treû sô sinh coù vaøi nang baïch huyeát, soá löôïng nang baïch huyeát taêng daàn ôû tuoåi 15-16 soá nang naøy taêng leân khoaûng 200, sau ñoù ñeán tuoåi 30 thì giaûm nhieàu vaø ñeán tuoåi 60 thì haàu nhö khoâng coøn. 1.3. NGUYEÂN NHAÂN, BEÄNH SINH, VAØ DIEÃN TIEÁN CUÛA VIEÂM RUOÄT THÖØA 1.3.1. Nguyeân nhaân Nguyeân nhaân gaây vieâm ruoät thöøa laø do söï taéc ngheõn trong loøng ruoät thöøa, söï taéc ngheõn naøy thöôøng do: Söï phì ñaïi cuûa caùc nang baïch huyeát, chieám 60% caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa. Nang baïch huyeát phì ñaïi laø do phaûn öùng vôùi nhieãm truøng ñöôøng ruoät (Shigella, Salmonella…) hoaëc do phaûn öùng vôùi nhieãm truøng toaøn thaân nhö nhieãm truøng hoâ haáp caáp, nhieãm truøng da... ÖÙ ñoïng saïn phaân trong loøng ruoät thöøa, chieám tæ leä 35%. Hình 1.3. Saïn phaân trong loøng ruoät thöøa “Nguoàn: Surgical Anatomy,2008” Vaät laï trong loøng ruoät thöøa chieám tyû leä 4% caùc tröôøng hôïp, thöôøng gaëp laø caùc haït traùi caây nhoû nhö haït chanh, ôùt… hoaëc kyù sinh truøng ñöôøng ruoät. Böôùu thaønh ruoät thöøa hay böôùu manh traøng, do ruoät thöøa bò gaäp hay bò xoaén vaën, chieám 1% caùc tröôøng hôïp. 1.3.2. Beänh sinh. Khi loøng ruoät thöøa bò taéc ngheõn , quaù trình beänh lyù phuï thuoäc vaøo theå tích loøng ruoät thöøa, möùc ñoä taéc ngheõn, söï xuaát tieát lieân tuïc cuûa nieâm maïc ruoät thöøa, tính khoâng ñaøn hoài cuûa nieâm maïc ruoät thöøa. Söï taéc ngheõn laøm taêng aùp suaát trong loøng ruoät thöøa vaø gaây ra ñình treä hoài löu baïch maïch, taïo ñieàu kieän cho vi truøng phaùt trieån gaây loeùt hoaïi töû nieâm maïc ruoät thöøa . Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa caáp. Do ruoät thöøa coù cuøng heä thaàn kinh chi phoái vôùi ruoät non neân bieåu hieän treân laâm saøng giai ñoaïn naøy beänh nhaân seõ thaáy ñau buïng aâm æ quanh roán hay thöôïng vò keøm theo noân vaø buoàn noân. Söï xuaát tieát ngaøy caøng taêng laøm taéc ngheõn hoaøn toaøn tuaàn hoaøn mao maïch gaây ra thieáu maùu nuoâi ruoät thöøa. Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa muû. Luùc naøy lôùp thanh maïc ruoät thöøa vieâm taáy tieáp xuùc vôùi laù phuùc maïc thaønh gaây ra söï ñau noäi taïng ñöôïc caûm nhaän ôû 1 / 4 ôû döôùi buïng phaûi (trung khu T4-T5), khieán beänh nhaân ñau khu truù hoá chaäu khi aán tay vaøo. Dieãn bieán beänh tieáp tuïc, vuøng thieáu maùu nhieàu nhaát cuûa ruoät thöøa chính laø bôø töï do daãn tôùi xuaát hieän ñieåm hoaïi töû. Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa hoaïi töû, laø giai ñoaïn ñaàu cuûa vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng, töø ñieåm hoaïi töû naøy ruoät thöøa bò thuûng vaø vi truøng trong loøng ruoät thöøa seõ loan nhanh vaøo xoang phuùc maïc gaây vieâm phuùc maïc. Söï taéc ngheõn loøng ruoät thöøa ngaên caûn phaân töø manh traøng traøo ra xoang phuùc maïc khi ruoät thöøa bò thuûng. Khi quaù trình vieâm khoâng dieãn tieán quaù nhanh, caùc quai ruoät vaø maïc noái seõ khu truù oå vieâm nhieãm taïo neân aùp xe ruoät thöøa hoaëc vieâm phuùc maïc khu truù. ÔÛ beänh nhaân quaù treû hoaëc quaù giaø, dieãn tieán quaù nhanh cuûa beänh lyù vieâm ruoät thöøa seõ ñöa ñeán beänh caûnh vieâm phuùc maïc toaøn theå. 1.3.3. Dieãn tieán vieâm ruoät thöøa. Beänh vieâm ruoät thöøa caáp caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø moå sôùm trong nhöõng giôø ñaàu. Neáu ñeå treã beänh seõ dieán tieán theo caùc caùch sau: 1.3.3.1. Vieâm phuùc maïc. Vieâm phuùc maïc coù theå xuaát hieän ngay hay vieâm phuùc maïc kyø ñaàu thöôøng sau 48 giôø, coù theå laø vieâm phuùc maïc toaøn theå hoaëc vieâm phuùc maïc khu tru.ù Vieâm phuùc maïc hai thì. Vieâm phuùc maïc ba thì. 1.3.3.2.AÙp xe ruoät thöøa. Ruoät thöøa vieâm vôõ muû ra, ñöôïc caùc quai ruoät vaø maïc noái boïc laïi thaønh moät oå muû, muû moãi ngaøy moät nhieàu nhöng ñuôïc ngaên caùch hoaøn toaøn vôùi xoang phuùc maïc coøn laïi. OÅ aùp xe ngaøy caøng lôùn, neáu khoâng ñöôïc can thieäp seõ vôõ vaøo xoang phuùc maïc gaây vieâm phuùc maïc ba thì. 1.3.3.3. Ñaùm quaùnh ruoät thöøa. Ruoät thöøa vieâm ñöôïc maïc noái lôùn, caùc quai ruoät boïc laïi do söùc ñeà khaùng toát cuûa cô theå hay do taùc duïng cuûa khaùng sinh, quaù trình vieâm lui daàn roài ñöôïc daäp taét. Beänh nhaân ñeán khaùm sau khi coù trieäu chöùng ñau hoá chaäu phaûi 4-5 ngaøy, luùc naøy ñau coù giaûm nhöng chöa heát haún. Khaùm buïng thì coù moät maûng cöùng ranh giôùi khoâng roõ, aán khoâng ñau hoaëc ñau nheï. 1.3.4. Chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa. 1.3.4.1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh vieâm ruoät thöøa caáp. Döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng, caän laâm saøng vaø giaûi phaãu beänh. Laâm saøng: beänh nhaân ñeán khaùm vì ñau buïng quanh roán hay ñau buïng thöôïng vò vaøi giôø sau ñoù ñau khu truù hoá chaäu phaûi keøm theo buoàøn noân vaø chaùn aên. Trieäu chöùng thöïc theå: khaùm buïng beänh nhaân ñau hoá chaäu phaûi, ñau nhieàu nhaát ôû ñieåm Mac Burney. Coù phaûn öùng thaønh buïng hoá chaäu phaûi. Khi beänh nhaân ñeán treã seõ coù phaûn öùng doäi. ÔÛ ngöôøi lôùn tuoåi hay cô ñòa yeáu luùc naøy do cô buïng nhaõo neân khaùm thöôøng khoù phaùt hieän daáu hieäu phaûn öùng thaønh buïng Thaêm tröïc traøng : AÁn ñau nhoùi tuùi cuøng beân phaûi. ÔÛ ngöôøi giaø coù theå gaëp 2 theå laâm saøng sau: Theå baùn taéc ruoät. Vôùi ngöôøi giaø nhaäp vieän vôùi daáu hieäu baùn taéc ruoät keøm theo soát caàn phaûi nghó tôùi vieâm ruoät thöøa. Theå giaû u. Ruoät thöøa vieâm ñöôïc maïc noái lôùn ñeán baùm vaøo nhö moät khoái u. Bieåu hieän laâm saøng khaùm thaáy moät khoái u, aán raát ñau keøm theo daáu hieäu nhieãm truøng toaøn thaân. Caän laâm saøng: Coâng thöùc maùu. Soá löôïng baïch caàu taêng, tyû leä baïch caàu ña nhaân trung tính taêng. Sieâu aâm. Giuùp hoã trôï laâm saøng nhaát laø caùc tröôøng hôïp ruoät thöøa nung muû. Ngoaøi ra sieâu aâm coøn giuùp chaån ñoaùn phaân bieät caùc beänh kyù khaùc nhö u nang buoàng tröùng, vieâm phaàn phuï, vieâm haïch maïc treo hoài traøng. Hình 1.4. Ruoät thöøa vieâm treân sieâu aâm 1.3.4.2. Chaån ñoaùn vieâm phuùc maïc ruoät thöøa. Trieäu chöùng cô naêng. Beänh nhaân ñau khu truù hoá chaäu phaûi treân 48 giôø, sau ñoù ñoät ngoät ñau taêng vaø lan khaép oå buïng. Trieäu chöùng toaøn thaân. Daáu hieäu nhieãm truøng, nhieãm ñoäc roõ, (veû maët hoác haùc, moâi khoâ, löôõi dô, hôi thôû hoâi). Trieäu chöùng thöïc theå. Coù caûm öùng phuùc maïc khaép oå buïng, phaûn öùng doäi. Neáu laø vieâm phuùc maïc khu truù thì nhöõng daáu hieäu treân taäp trung taïi hoá chaäu phaûi. Xeùt nghieäm maùu. Baïch caàu taêng cao töø 15000-20000 / mm3 vôùi tyû leä ña nhaân trung tính chieám öu theá. Sieâu aâm thaáy hình aûnh ruoät thöøa vieâm vaø dòch töï do trong oå buïng. 1.3.4.3. Chaån ñoaùn phaân bieät. Phaân bieät vôùi nhoùm beänh ngoaïi khoa, thöôøng laø: Thuûng daï daøy – taù traøng. Vieâm tuùi thöøa Meckel. U nang buoàng tröùng xoaén. Thai ngoaøi töû cung vôõ. Thuûng hoài traøng do thöông haøn hay lao. Phaân bieät vôùi nhoùm beänh noäi khoa, thöôøng laø: Vieâm manh traøng. Vieâm daï daøy, ruoät. Vieâm haïch maïc treo. Côn ñau quaën thaän phaûi. Nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp. 1.3.5. Ñieàu trò vieâm ruoät thöøa. 1.3.5.1. Phöông phaùp moå môû kinh ñieån vôùi vieâm ruoät thöøa caáp. 1.3.5.1.1. Lòch söû. Tröôùc theá kyû 16 khoâng thaáy y vaên noùi tôùi beänh vieâm ruoät thöøa. Naêm 1581, moät soá y vaên moâ taû beänh lyù gaây töû vong bôûi vieâm muû manh traøng vaø ñöôïc goïi laø beänh “ Vieâm quanh manh traøng”. Naêm 1736, Amyand moå thaønh coâng moät tröôøng hôïp ruoät thöøa naèm trong tuùi thoaùt vò, bò moät caùi kim ñaâm thuûng. Naêm 1887, Morton ñaõ thaønh coâng trong chaån ñoaùn vaø caét ruoät thöøa cho moät tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa caáp. Naêm 1889, Mac Burney phaãu thuaät vieân ngöôøi Myõ ñaõ moâ taû trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm ruoät thöøa caáp, moâ taû ñieåm ñau kinh ñieån (ñieåm Mac Burney), chaån ñoaùn vaø can thieäp phaãu thuaät sôùm caét boû ruoät thöøa. OÂng ñaõ moâ taû ñöôøng moå cheùo ôû hoá chaäu phaûi taùch cô thaønh buïng vaøo oå buïng caét ruoät thöøa, ñöôøng moå naøy ñaõ trôû thaønh ñöôøng moå kinh ñieån mang teân oâng. Töø ñoù ñeán nay phaãu thuaät caét ruoät thöøa theo ñöôøng Mac Burney ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi ôû haàu heát caùc nöôùc treân theá giôùi vaø laø phaãu thuaät tieâu chuaån ñeå ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp 1.3.5.1.2. Caùch thöùc moå môû kinh ñieån vôùi vieâm ruoät thöøa caáp. Beänh nhaân ñöôïc voâ caûm theo phöông phaùp gaây meâ hoaëc gaây teâ tuyû soáng. Ñöôøng raïch da. Raïch da theo ñöôøng Mac Burney hoaëc ñöôøng Rockey Davis ôû hoá chaäu phaûi. Ñaëc ñieåm cuûa ñöôøng naøy laø khoâng caét ngang caùc thôù cô cuûa thaønh buïng. Cô cheùo ngoaøi, cô cheùo trong, cô ngang ñöôïc taùch theo thôù cô cuûa chuùng. Öu ñieåm cuûa ñöôøng raïch da naøy laø veát moå vöõng chaéc, ít bò thoaùt vò thaønh buïng. Nhöôïc ñieåm: Deã nhieãm truøng veát moå, khoù môû roäng veát moå, khoù caét ñöôïc ruoät thöøa sau manh traøng, tieåu khung hay döôùi gan. Xöû lyù ruoät thöøa. Sau khi môû phuùc maïc, phaãu thuaät vieân tìm, xaùc ñònh ruoät thöøa vaø coät caét maïc treo ruoät thöøa, goác ruoät thöøa ñöôïc khaâu coät baèng chæ Silk 2.0, coù theå vuøi goác hay khoâng vuøi goác ruoät thöøa. Veát moå ñöôïc ñoùng theo töøng lôùp: Phuùc maïc- cô- caân cô vaø da. Ruoät thöøa Ruoät thöøa Hình 1.5. Moå môû caét ruoät thöøa. “Nguoàn: Maingot’s Abdominal Operations,2008” Ngaøy nay, phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa ñaõ daàn thay theá moå môû caét ruoät thöøa vì coù nhieàu öu ñieåm hôn so vôùi moå môû[10],[16],[18],[24],[30], nhöng ña soá caùc tröôøng hôïp ñeàu phaûi naèm vieän nhieàu hôn moät ngaøy . 1.3.5.2. Phöông phaùp caét ruoät thöøa noäi soi. 1.3.5.2.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi. Phaãu thuaät noäi soi laø thuaät ngöõ ñeå chæ moät phöông thöùc tieán haønh moå xeû khoâng theo caùc caùch thöùc truyeàn thoáng cuûa ngaønh ngoaïi khoa töø tröôùc ñeán nay. Thay vì môû veát moå roäng raõi thì tröôøng moå ñöôïc quan saùt qua moät camera truyeàn hình aûnh nhaän ñöôïc töø oáng soi ñöa vaøo oå buïng qua moät loã raïch nhoû treân thaønh buïng leân maøn hình. Caùc duïng cuï moå tröôùc ñaây thao taùc tröïc tieáp taïi vuøng moå cuøng vôùi vieäc sôø naén caûm giaùc tröïc tieáp baèng tay ñöôïc thay baèng caùc duïng cuï nhoû, daøi, ñöa qua caùc loã treân thaønh buïng ñeå thao taùc töø xa. Nhöõng ghi nhaän sôùm nhaát veà noäi soi coù töø thôøi Hippocrates, tuy nhieân noäi soi thôøi baáy giôø khoâng theå phaùt trieån ñöôïc do duïng cuï coøn thoâ sô vaø khoâng coù nguoàn aùnh saùng ñeå quan saùt. Thôøi kyø naøy keùo daøi ñeán theá kyû thöù 19. Philippe Bozzini(1773-1809) laø ngöôøi khai sinh ra neàn noäi soi hieän ñaïi nhôø phaùt minh ra boä maùy daãn truyeàn aùnh saùng maø oâng goïi laø “Lichtleiter”. Khi ñoù oâng ñaõ quan saùt ñöôøng tieåu beänh nhaân baèng oáng soi ñôn giaûn nhôø aùnh saùng phaûn chieáu cuûa ngoïn neán. Ñeán naêm 1853, Antonio J Desormeaux (1815-1881) ñaõ phaùt minh ra maùy soi quang hoïc ñaàu tieân, ñeå soi khaùm nghieäm nieäu ñaïo baøng quang. Naêm 1879, Edison phaùt minh ra boùng ñeøn ñieän vôùi söï phaùt saùng cuûa daây toùc. Caùc nhaø y hoïc ñaõ aùp duïng thaønh töïu naøy, gaén oáng ñeøn vaøo ñaàu xa cuûa oáng kính soi baøng quang nhö laø moät nguoàn saùng. OÁng soi baøng quang cuûa Nitze –Leiter laø oáng soi ñaàu tieân ñöôïc aùp duïng vaø soi baøng quang ñöôïc thöïc hieän tröôùc caùc thuû thuaät khaùc vì nöôùc laøm nguoäi nguoàn saùng ôû ñaàu kính soi. Naêm 1901, George Kelling, moät baùc só ngoaïi khoa ngöôøi Thuïy Ñieån laø ngöôøi ñaàu tieân ñaõ thöïc hieän soi oå buïng ôû moät con choù soáng vôùi moät caùi oáng soi baøng quang vaø coù söû duïng khí trôøi bôm vaøo oå buïng choù quan saùt. OÂng goïi teân thuû thuaät naøy laø “kolioscopie”. OÂng cuõng laø ngöôøi ñaàu tieân soi oå buïng thaønh coâng treân hai beänh nhaân nhöng laïi khoâng coâng boá. Cuoái naêm 1910, Hans Christian Jacobbaeus ôû Stockholm coâng boá baùo caùo veà soi oå buïng vaø soi loàng ngöïc ôû ngöôøi, oâng laø ngöôøi ñaàu tieân duøng töø Laparoscopy ñeå chæ phaãu thuaät naøy. Naêm sau, 1911, oâng baùo caùo kinh nghieäm rieâng vôùi 115 tröôøng hôïp soi oå buïng vaø 72 tröôøng hôïp soi loàng ngöïc, trong soá ñoù 45 beänh nhaân coù beänh lyù oå buïng vaø vaø 27 beänh nhaân coù beänh lyù ôû khoang maøng phoåi. Chæ coù moät beänh nhaân bieán chöùng naëng chaûy maùu. Thôøi kyø naøy soi oå buïng chæ ñeå laøm chaån ñoaùn maø chöa tieán haønh thao taùc phaãu thuaät ñöôïc vaø vieäc ñöa oáng soi vaøo oå buïng cuõng laø choïc muø maø chöa coù bôm hôi. Naêm 1918, Otto Goetze ôû Ñöùc thoâng baùo vieäc phaùt minh ra moät caùi kim ñaâm xuyeân qua thaønh buïng vaø bôm moät löôïng khí trôøi vaøo oå buïng nhaèm taïo khoaûng troáng an toaøn traùnh gaây toån thöông taïng, maïch maùu, deã quan saùt vaø thao taùc. Naêm 1920, Heinz Kaik cheá ra kính soi maët nghieâng 450 coù theå quan saùt maët döôùi cuûa gan. Naêm 1924, Zollikofer phoå bieán duøng khí CO2 bôm hôi khoang phuùc maïc vì CO2 ñöôïc haáp thu nhanh vaø traùnh ñöôïc nguy cô chaùy noå. Vaøo naêm 1938, Janos Veress ngöôøi Hungary ñöa ra moät caùi kim, noøng cuûa caùi kim coù moät caùi ñaàu tuø vaø coù theå tuït vaøo khi choïc qua thaønh buïng vaø töï nhoâ ra khi vöôït qua khoûi lôùp caân cô vaøo trong oå buïng ñeå baûo veä noäi taïng khoûi ñaàu nhoïn cuûa kim. Sau naøy chieác kim cuûa Veress trôû thaønh thoâng duïng nhaát khi bôm hôi oå buïng. Thôøi kyø tröôùc naêm 1987 noäi soi oå buïng chæ laøm ñöôïc coâng vieäc chaån ñoaùn vaø thöïc hieän ñöôïc nhöõng thuû thuaät ñôn giaûn bôûi vì coù quaù nhieàu khoù khaên do chæ moät mình phaãu thuaät vieân quan saùt ñöïôc taïng bò toån thöông. Böôùc ñoät phaù cho phaãu thaät noäi soi laø vaøo naêm 1985 vôùi söï xuaát hieän cuûa chieác maùy quay phim coù söû duïng chip ñieän töû(computer chip camera). Boä phaän nhaän aûnh naøy thu nhaän hình aûnh töø oáng noäi soi vaø truyeàn tín hieäu ñieän töû qua moät ñöôøng truyeàn tôùi boä phaän nhaän vaø giaûi maõ hình Video , nhôø ñoù maø taát caû phaãu thuaät vieân trong luùc moå ñeàu coù theå quan saùt thaáy roõ caùc taïng bò toån thöông vaø caùc thao taùc trong cuoäc moå. Chæ moät thôøi gian ngaén sau ñoù, naêm 1987, Philipe Mouret ôû Lyon, Phaùp ñaõ tieán haønh caét tuùi maät noäi soi ñaàu tieân, ñaùnh daáu moät thôøi kyø môùi cho phaãu thuaät noäi soi. Keå töø ñoù, phaãu thuaät noäi soi oå buïng nhanh choùng trôû thaønh moät hieän töôïng toaøn caàu vaø ñöôïc chaáp nhaän nhanh choùng ôû haàu heát caùc nöôùc treân theá giôùi. 1.3.5.2.2.Phaãu thuaät caét ruoät thöøa noäi soi. Phaãu thuaät caét ruoät thöøa qua noäi soi oå buïng ñaõ ñöôïc thöïc hieän töø khaù sôùm tröôùc khi coù caét tuùi maät noäi soi. Naêm 1977, Dedok thöïc hieän caét ruoät thöøa coù noäi soi hoã trôï. Naêm 1983, Kurt Semm, moät baùc só saûn khoa, khi thöïc hieän noäi soi thaùm saùt oå buïng ñaõ tieán haønh caét ruoät thöøa thaønh coâng vôùi moät kính soi tröïc tieáp coù ñoä phoùng ñaïi 2-6 laàn. Naêm 1986, Patrick Oregan baùo caùo caét ruoät thöøa trong vieâm ruoät thöøa caáp vôùi söï trôï giuùp cuûa camera coù vi maïch ñieän töû. Töø ñoù phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa phaùt trieån nhanh choùng treân khaép theá giôùi. Tuy vaäy vaãn coøn coù nhöõng tranh luaän veà nhöõng öu, nhöôïc ñieåm cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa noäi soi so vôùi moå môû kinh ñieån. Kyõ thuaät caét ruoät thöøa noäi soi. Thöôøng söû duïng 3 trocar vaøo oå buïng, trong ñoù trocar döôùi roán 10mm daønh cho camera, trocar hoá chaäu phaûi 5mm vaø trocar hoá chaäu traùi 5mm hay 10mm ñeå ñöa duïng cuï vaøo thao taùc phaãu thuaät. Bôm hôi oå buïng taïo khoaûng troáng thao taùc. Maïc treo ruoät thöøa ñöôïc xöû trí baèng: Ñoát ñieän, nô Roeder, keïp clip hoaëc duøng stapler. Goác ruoät thöøa ñöôïc coät baèng chæ vicryl, nô Roeder hoaëc stapler. Cho ruoät thöøa vaøo tuùi nhöïa vaø laáy ra ngoaøi qua trocar 10mm. Lau saïch oå buïng, thaùo boû trocar vaø ñoùng laïi caùc loã trocar. Ruoät thöøa Ruoät thöøa Ruoät thöøa Hình 1.6. Caét ruoät thöøa noäi soi. “Nguoàn: Maingot’s Abdominal Operations, 2008” Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi so vôùi moå môû bao goàm: Ít ñau sau moå. Ñi laïi vaän ñoäng sôùm hôn, thôøi gian coù trung tieän laïi sau moå sôùm hôn. Thôøi gian xuaát vieän sôùm hôn. Seïo veát moå nhoû, thaåm myõ. Tyû leä nhieãm truøng veát moå ít hôn. 1.3.6. Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa. 1.3.6.1. Bieán chöùng chung cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa. Bieán chöùng sôùm: Chaûy maùu: Nguyeân nhaân laø do tuoät chæ coät maïc treo ruoät thöøa hoaëc ñoát ñieän khoâng kyõ. Neáu chaûy maùu nhieàu seõ coù daáu hieäu maát maùu caáp, tuy nhieân bieán chöùng naøy raát ít gaëp. Vieâm phuùc maïc: Nguyeân nhaân laø do khi moå khoâng laøm saïch heát muû hay do xì manh traøng nôi goác ruoät thöøa. Coù theå laø vieâm phuùc maïc toaøn theå hay khu truù, thöôøng xaûy ra ngaøy 4-5 sau moå. AÙp xe toàn löu: Nguyeân nhaân laø khi moå lau oå buïng khoâng kyõ, khoâng daãn löu trong tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc hoaëc daãn löu khoâng hieäu quaû. Vò trí oå aùp xe coù theå ôû ngay hoá chaäu phaûi, tuùi cuøng Douglas, döôùi gan hay giöõa caùc quai ruoät. Roø manh traøng: Nguyeân nhaân laø do xì goác ruoät thöøa nhöng ñöôïc daãn löu ra ngoaøi qua oáng daãn löu hoá chaäu phaûi. Thöôøng xaûy ra vaøo ngaøy thöù 4-5 sau moå thaáy phaân chaûy ra theo oáng daãn löu. Nhieãm truøng veát moå: Laø bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát , chieám tæ leä 0-4% trong moå môû vieâm ruoät thöøa caáp, trong tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng tyû leä naøy 17,5%-35%. Trong moå noäi soi tyû leä nhieãm truøng veát moå töø 0%-8.7%. Bieán chöùng muoän: Bieán chöùng muoän sau moå vieâm ruoät thöøa sau moå noùi chung hay ñöôïc noùi tôùi laø taéc ruoät. Nguyeân nhaân laø do caùc quai ruoät non vieâm dính gaäp vaøo nhau, do quai ruoät dính vaøo veát moå hoaëc do caùc daây chaèng ñöôïc taïo ra sau moå cheøn ngang caùc quai ruoät. Bieán chöùng taéc ruoät sau moå vieâm phuùc maïc nhieàu gaáp 2 laàn so vôùi sau moå vieâm ruoät thöøa caáp tôùi sôùm. 1.3.6.2. Bieán chöùng cuûa moå vieâm ruoät thöøa noäi soi. Ngoaøi bieán chöùng töông töï nhö trong moå môû ñaõ neâu treân, trong moå noäi soi coøn coù theå coù caùc tai bieán vaø bieán chöùng sau. Tai bieán do trocar. Thoaùt vò qua veát moå ñaët trocar. Nguyeân nhaân laø do caùc loã trocar lôùn khoâng ñöôïc ñoùng kín, taïng thoaùt vò thöôøng laø ruoät non hoaëc maïc noái. Thoaùt vò coù theå xaûy ra sôùm sau moå, nhöng cuõng coù theå xaûy ra muoän sau vaøi thaùng hoaëc vaøi naêm. Chaûy maùu töø loã trocar. Chaûy maùu luùc ñaët trocar do laøm toån thöông caùc nhaùnh ñoäng maïch cung caáp maùu cho vuøng buïng döôùi. Sau khi ruùt trocar khoâng phaùt hieän ra toån thöông maïch maùu ñeå xöû trí kòp thôøi daãn tôùi maùu chaûy vaøo trong oå buïng hoaëc gaây ra maùu tuï taïi choã ñaët trocar. Nhieãm truøng loã trocar. Nhieãm truøng loã trocar laø loaïi nhieãm truøng ñôn giaûn, nguyeân nhaân coù theå do luùc laáy ruoät thöøa ra gaây nhieãm truøng taïi choãloã trocar hoaëc do dò öùng vôùi chæ vicryl. Xöû trí baèng banh roäng veát moå, caét boû chæ dò öùng, thay baêng chaêm soùc haèng ngaøy. Thuûng ñöôøng tieâu hoaù. Bieán chöùng naøy xaûy ra coù theå do: Kim Veress ñaâm thuûng ruoät khi söû duïng phöông phaùp bôm hôi baèng kim Veress. Ñaët trocar ñaàu tieân gaây thuûng ruoät. Toån thöông ruoät do maùy ñoát ñieän coù phaàn caùch ly ñieän khoâng toát hoaëc ñoát chaïm thaønh ruoät. Quaù trình phaãu tích boùc taùch trong tröôøng hôïp ruoät thöøa khoù, ruoät thöøa sau manh traøng gaây ra caùc toån thöông xung quanh nôi boùc taùch. Chaûy maùu trong oå buïng: Nguyeân nhaân do kim Veress hoaëc trocar choïc thuûng caùc maïch maùu trong oå buïng. Bieán chöùng do bôm hôi khoang phuùc maïc: Bieán chöùng lieân quan tôùi tim maïch: Roái loaïn nhòp tim gaëp ôû 17% tröôøng hôïp. Cô cheá coù theå do bôm khí oå buïng, thieáu oxy, kích thích daây thaàn kinh pheá vò, thay ñoåi tö theá beänh nhaân trong luùc moå, loaïi thuoác gaây meâ söû duïng. Vieäc theo doõi chaët cheõ noàng ñoä khí CO2 trong maùu ñoäng maïch (PaCO2) ñeå ñieàu chænh kòp thôøi vôùi möùc ñoä thoâng khí phuø hôïp laø moät bieän phaùp coù hieäu quaû kieåm soaùt tình traïng roái loaïn tim maïch trong moå noäi soi. Taéc maïch do khí: Bieán chöùng naøy raát hieám gaëp, chieám tyû leä 0,002%- 0,016%. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp gaây taéc maïch do khí laø bôm khí qua kim Veress choïc vaøo moät maïch maùu lôùn. Moät soá tröôøng hôïp ñöôïc cho laø do khí lan toaû qua toå chöùc ñöôïc phaãu tích vaø tuï taäp ôû nhó phaûi gaây ra taéc khí. Nhöõng daáu hieäu taéc maïch bao goàm giaûm ñoät ngoät chöùc naêng hoâ haáp vaø suy tuaàn hoaøn. Vieäc ñieàu trò bao goàm thaùo khí trong oå buïng ra ngay laäp töùc vaø ñaët beänh nhaân naèm nghieâng traùi ñaàu thaáp. Coù theå duøng Catheter luoàn vaøo buoàng tim qua tónh maïch trung taâm ñeå huùt khí ra. Caùc bieán chöùng lieân quan ñeán hoâ haáp: Coù theå gaëp laø traøn khí maøng phoåi, traøn khí trung thaát, phuø phoåi caáp. Nguyeân nhaân coù theå do toån thöông cô hoaønh trong quaù trình phaãu tích. Dieãn tieán thöôøng nheï. Haï thaân nhieät: Nguy cô xaûy ra khi cuoäc moå keùo daøi do söû duïng CO2 nhieàu. Ñeå phoøng ngöøa neân söû duïng boä phaän loïc vaø söôûi aám CO2 , laøm aám dung dòch khi truyeàn vaø kieåm soaùt toát dòch truyeàn vaøo cô theå. 1.3.7. Tai bieán vaø bieán chöùng gaây meâ phaãu thuaät caét ruoät thöøa. Theo Atkinson naêm 1982, nhöõng tai bieán vaø bieán chöùng coù theå xaûy ra trong luùc gaây meâ nhö sau: - Khoâng öùng duïng ñuùng ñaén caùc tri thöùc chuyeân moân hieän ñaïi maø tri thöùc ñoù khoâng phaûi laø khoâng bieát, chieám 82% caùc tröôøng hôïp. - Ngöôøi beänh bò tuoät khoûi heä thoáng maùy gaây meâ chieám 20%. - Do baát caån khieán löu löôïng khí gaây meâ vaø oxy bieán ñoåi baát thöôøng chieám 18%. - Ngöôøi gaây meâ thieáu kinh nghieäm chuyeân moân chieám 16%. - Ngöôøi gaây meâ trong traïng thaùi meät moûi, thieáu nguû chieám 5%. Caùc tai bieán thöôøng xaûy ra nhieàu nhaát trong giai ñoaïn duy trì ñoä meâ tieán haønh phaãu thuaät maø nguyeân nhaân cô baûn laø ñeå ngöôøi beänh bò: Thieáu theå tích maùu löu thoâng. Suy hoâ haáp sau khi duøng giaõn cô. Caùc bieán chöùng do noäi khí quaûn. Sô xuaát vaø thieáu caûnh giaùc . Sau ñaây laø tai bieán cuï theå raát thöôøng xaûy ra cho ngöôøi beänh ñöôïc gaây meâ. 1.3.7.1. Noân vaø traøo ngöôïc. Ngöôøi gaây meâ thöôøng phaûi ñoái phoù vôùi vaán ñeà ngöôøi beänh hít vaøo phoåi caùc chaát chöùa trong oáng tieâu hoaù bò traøo ngöôïc hoaëc noân ra roài hít vaøo ñöôøng thôû trong luùc khôûi meâ, luùc duy trì ñoä meâ vaø luùc vöøa keát thuùc. Noân oùi laø taùc ñoäng sinh lyù ñaåy ra mieäng caùc chaát chöùa trong oáng tieâu hoaù do taùc duïng cuûa caùc cô. Noù ñöôïc baùo tröôùc bôûi caùc trieäu chöùng nhö traøo nöôùc mieáng, thôû nhanh, da xanh tím, ñoå moà hoâi vaø tim ñaäp nhanh. Noân laø moät ñoäng taùc thuï ñoäng, thaàm laëng khoâng ñöôïc baùo ñoäng tröôùc vaø raát nguy hieåm. Caùc chaát chöùa trong daï daøy vaø thöïc quaûn. Ngöôøi beänh khoâng ñöôïc söûa soaïn kyõ tröôùc khi gaây meâ khieán daï daøy coøn chöùa thöùc aên, nghóa laø böõa aên cuoái cuøng chöa ñuû thôøi gian ñeå tieâu hoaù heát. Caùc chaát chöùa trong ruoät bò ñaåy leân daï daøy. Khi daï daøy chaäm tieâu. Trong caùc tröôøng hôïp nhö ngöôøi beänh ñau ñôùn, lo sôï Traøo ngöôïc deã xaûy ra khi: - Daï daøy chöùa moät löôïng chaát loûng quaù lôùn maø pH nhoû hôn 3 trong caùc tröôøng hôïp nhö: Ngöôøi beänh ñöôïc moå khaån, nhòn ñoùi laâu, daï daøy chöùa daày dòch vò . - Taâm vò khoâng coøn khaû naêng ñoùng kín nhö: Thoaùt vò cô hoaønh, cöôøng tính ñoái giao caûm taêng, daï daøy coù ñaët oáng thoâng. - AÙp suaát trong xoang buïng taêng cao nhö tröôøng hôïp ngöôøi beänh ñöôïc ñaët ôû tö theá naèm ñaàu thaáp chaân co, rung cô sau khi tieâm chaát giaõn cô ngaén - AÙp suaát trong loàng ngöïc giaûm nhö trong tröôøng hôïp ngöôøi beänh ñang thôû töï nhieân saâu boãng döng ngheït thôû maø thöôøng xaûy ra luùc khôûi meâ. - Beùo maäp thöôøng laøm taêng aùp suaát trong xoang buïng ñoàng thôøi deã gaây taéc ngheït hoâ haáp luùc daãn ñaàu meâ. Ngöôøi bình thöôøng hít vaøo phoåi caùc chaát gaây noân hoaëc oäc ngöôïc ngay khi saép khôûi meâ, hoaëc luùc daãn ñaàu hoaëc luùc duy trì ñoä meâ (oäc ngöôïc aâm thaàm), hoaëc ngay khi vöøa moå xong . Noân trong luùc gaây meâ raát nguy hieåm vì: - Chaát noân ñöôïc hít vaøo phoåi gaây vieâm phoåi, pheá quaûn pheá vieâm, xeïp phoåi vaø aùp xe phoåi. Caùc chaát naøy duø ñaëc hay loûng neáu coù pH nhoû hôn 2,5 thì raát nguy hieåm. - Thieáu oxy do co thaét thanh quaûn hoaëc taéc ngheït ñöôøng thôû gaây neân bôûi thöùc aên ñaëc hay loûng. - Tim bò kích thích bôûi caû phaûn xaï xuaát phaùt töø pheá quaûn bò ngaám chaát toan. 1.3.7.2. Bieán chöùng hoâ haáp. Taét thôû. Vôùi caùc daáu hieäu nhö trao ñoåi khí khoâng ñaày ñuû, co keùo thaønh loàng ngöïc vaø caùc khoang treân döôùi xöông ñoøn vaø treân xöông öùc, buïng vaän ñoäng maïnh, söû duïng caùc cô hoâ haáp phuï, thôû oàn aøo (neáu chöa taéc ngheït hoaøn toaøn), da xanh tím, thôû theo daïng buïng ngöïc khoâng ñoàng loaït leân xuoáng. Nguyeân nhaân gaây taét thôû: -Taét ôû moâi: Ngöôøi beänh giaø, raêng ruïng khoâng giöõ kín ñöôïc maët naï gaây meâ. -Taét ôû löôõi: Ngöôøi beänh “ tuoät löôõi” khi naèm ngöûa ñöôïc meâ quaù saâu. -Taét ôû thaønh treân thanh moân: Do vaát laï nhö raêng ruïng, chaát noân, maùu cuïc hoaëc do phuø neà. - Taét ôû thanh moân: Do co thaét thanh moân, xeïp thanh moân. - Taét vì co thaét pheá quaûn. - Taét vì truïc traëc heä thoáng gaây meâ: OÁng noäi khí quaûn, hoaëc caùc oáng noái bò gaäp laïi, hoaëc taéc ngheït trong loøng oáng, hoaëc khoâng coù khí meâ vaø oxy vaøo maùy vì tuoät heä thoáng noái hay heát oxy maø khoâng bieát. Nhòp thôû baát thöôøng. Bao goàm nhòp nhôû nhanh khi gaây meâ quaù nheï hoaëc thôû chaäm khi duøng quaù nhieàu thuoác traán thoáng loaïi aù phieän hoaëc thôû quaù heïp khi gaây meâ quaù saâu, hoaëc thôû baát thöôøng luùc vöøa khôûi meâ vaø cuõng laø daáu hieäu baùo tröôùc saép ngöng thôû khi meâ quaù ñoä. Ho. Thöôøng xaûy ra khi gaây meâ baèng caùc chaát thuoác meâ hôi chöa ñuû saâu ñeå moå ôû caùc ngöôøi beänh ñang bò vieâm ñöôøng thôû treân, khi ñaët oáng thoâng ñöôøng thôû, do nöôùc mieáng tieát ra quaù nhieàu. Ngöng thôû. Do taéc ngheït ñöôøng thôû hoaëc do öùc cheá hoâ haáp bôûi nguyeân nhaân ngoaïi bieân hay trung öông. Naác cuïc. Laø moät traïng thaùi cô hoaønh co giaät khoâng ñoàng boä, keøm theo thanh moân kheùp laïi baát thình lình do kích thích taän cuøng caùc caûm giaùc cuûa thaàn kinh cô hoaønh. Thaàn kinh ñoái giao caûm döôøng nhö cuõng tham döï vaøo cung phaûn xaï naøy, hay gaëp trong caùc phaãu thuaät vuøng buïng treân, daï daøy ñaày hôi, do taùc ñoäng loâi keùo phuû taïng quaù maïnh khi beänh nhaân chöa ñuû meâ. 1.3.7.3. Bieán chöùng tuaàn hoaøn. Loaïn nhòp tim. Coù theå do maát thaêng baèng nöôùc ñieän giaûi, thieáu maùu cô tim, nhoài maùu cô tim… Cao huyeát aùp. Do caùc nguyeân nhaân nhö ñau sau moå, tænh meâ, ñoïng CO2. Thuyeân taéc khí do nguyeân nhaân. Phaãu thuaät laøm toån thöông tónh maïch. Bôm CO2 vaøo oå buïng. Traøn khí döôùi da do phaãu thuaät. Khoâng khí vaøo tónh maïch do baát caån trong luùc tieâm truyeàn tónh maïch. Haï huyeát aùp. Cho thuoác tieàn meâ quaù naëng. Do meâ quaù saâu. AÙp suaát ñöôøng thôû taêng cao. Xuaát huyeát maát maùu nhieàu. Kích thích bôûi phaãu thuaät khi meâ chöa ñuùng ñoä. Thay ñoåi tö theá beänh nhaân quaù ñoät ngoät. Ngöôøi beänh coù nhöõng baát thöôøng khaùc veà tim maïch. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG BAÁT THÖÔØNG KHAÙC VEÀ TIM MAÏCH Toån thöông maét. Khi uùp maët naï khoâng caån thaän, tö theá beänh nhaân treân baøn moå khoâng ñuùng caùch, dung dòch saùt truøng voâ yù dính vaøo maét… coù theå laøm toån thöông giaùc maïc vaø toå chöùc khaùc cuûa maét, thaäm chí coù theå laøm muø ngöôøi beänh. Toån thöông phoåi. Khi taùc ñoäng moät aùp suaát quaù lôùn vaøo ñöôøng thôû laøm vôõ phoåi hoaëc sinh ra traøn khí maøng phoåi, traøn khí döôùi da, thuyeân taéc khí. Toån thöông thaàn kinh. Coù theå do caùc nguyeân nhaân sau ñaây: - Duøng thuoác meâ coù thôøi gian ñaøo thaûi daøi. - Do thieáu döôõng khí cuûa naõo trong moå. - Taéc maïch naõo do khí, do môõ. - Phuø naõo sau moå do öù ñoïng thaùn khí. Tai bieán soát cao aùc tính. Tai bieán naøy thöôøng ñöa ñeán töû vong neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò khaån caáp, ñaây laø moät beänh di truyeàn. 1.3.8. Caùc nghieân cöùu ngoaøi nöôùc vaø trong nöôùc veà phaãu thuaät trong ngaøy ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp. Jain (1995) thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi 75 tröôøng hôïp, 35 tröôøng hôïp xuaát vieän trong 24 giôø , khoâng tröôøng hôïp naøo bieán chöùng[25]. Brosseuk (1999) thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi 52 tröôøng hôïp, 39 tröôøng hôïp xuaát vieän trong 24 giôø, trong soá 39 tröôøng hôïp naøy coù 1 tröôøng hôïp bieán chöùng aùp xe toàn löu[11]. Alvarez (2000) thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi 151 tröôøng hôïp, 18 tröôøng hôïp xuaát vieän trong 24 giôø, khoâng tröôøng hôïp naøo bieán chöùng[9]. Pleil (2004) thöïc hieän nghieân cöùu 15 beänh nhi caét ruoät thöøa vieâm chöa bieán chöùng ñöôïc cho xuaát vieän trong 12- 24 giôø sau moå. Taùc giaû nhaán maïnh ñeán söï trôï giuùp cuûa ñieàu döôõng ñeå baûo ñaûm söï an toaøn cho beänh nhi sau khi ra vieän sôùm[31]. Grewal (2004) coù 32 trong 57 beänh nhi vieâm ruoät thöøa chöa vôõ ñöôïc caét ruoät thöøa noäi soi, ra vieän trong 24 giôø. Taùc giaû nhaän thaáy tæ leä bieán chöùng khoâng taêng, khoâng coù ca naøo phaûi nhaäp vieän laïi hay moå laïi. Taùc giaû keát luaän laø caét ruoät thöøa noäi soi ôû treû em coù theå thöïc hieän nhö moät phaãu thuaät trong ngaøy an toaøn[21]. Pfeil (2007) ôû 56 beänh nhi caét ruoät thöøa vieâm khoâng bieán chöùng ñöôïc cho xuaát vieän trong voøng 24 giôø sau moå, moät laàn nöõa nhaán maïnh vai troø cuûa ngöôøi ñieàu döôõng trong vieäc thaêm hoûi vaø höôùng daãn gia ñình beänh nhi chaêm soùc taïi nhaø[32]. Crandall (2009) ôû 199 tröôøng hôïp nhaän thaáy thôøi gian moå trong ngaøy coù aûnh höôûng ñeán naèm vieän sau moå. Neáu beänh nhaân vieâm ruoät thöøa khoâng bieán chöùng ñöôïc moå töø 0 giôø ñeán 4 giôø saùng thì thôøi gian naèm vieän sau moå chæ khoaûng 20 giôø 40 phuùt[14]. Phaïm Minh Haûi (2008) thöïc hieän 59 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi xuaát vieän trong 24 giôø, coù 2 tröôøng hôïp tuï dòch sau moå, moät tröôøng hôïp khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, khoâng caàn ñieàu trò, tröôøng hôïp coøn laïi beänh nhaân ñau buïng nhieàu, khoâng soát, baïch caàu khoâng taêng, beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh vaø giaûm ñau, sau 3 ngaøy beänh nhaân heát ñau, xuaát vieän[3]. Chöông 2. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1. ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙU 2.1.1. Tieâu chuaån choïn beänh. Chaån ñoaùn laâm saøng: Vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng (aùp xe ruoät thöøa, vieâm phuùc maïc khu truù, vieâm phuùc maïc toaøn theå). ASA I, II (theo hoäi gaây meâ Hoa ky ø) Coù ngöôøi nuoâi beänh. ÔÛ Thaønh Phoáá Hoà Chí Minh. Ñoàng yù ñieàu trò baèng caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Phaân loaïi ASA(American Society of Anesthesiologists) ASA I: Beänh nhaân tình traïng söùc khoeû bình thöôøng, khoâng maéc moät beänh naøo khaùc keøm theo. ASA II: Beänh nhaân maéc moät beänh nheï, aûnh höôûng nheï ñeán chöùc naêng caùc cô quan cuûa cô theå. ASA III: Beänh nhaân maéc moät beänh trung bình, gaây aûnh höôûng nhaát ñònh ñeán chöùc naêng caùc cô quan cuûa cô theå. ASA IV: Beänh nhaân maéc moät beänh naëng, ñe doaï thöôøng xuyeân ñeán tính maïng cuûa ngöôøi beänh vaø gaây suy suïp chöùc naêng caùc cô quan ngöôøi beänh. ASA V: Beänh nhaân haáp hoái gaàn nhö cheát trong 24 giôø coù hay khoâng phaãu thuaät. ASA VI: Beänh nhaân cheát naõo, coù theå laáy cô quan gheùp cho ngöôøi khaùc. 2.1.2. Tieâu chuaån loaïi tröø. Coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi. 2.2. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU. 2.2.1. Thieát keá nghieân cöùu. Nghieân cöùu tieàn cöùu, moâ taû haøng loaït ca * Côõ maãu. -Tæ leä thaønh coâng cuûa phaãu thuaät P = 0.88 (theo Christine Whyte, Eric Tran, Monica E. et al (2008) thöïc hieän 24 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy, 21 (88%) tröôøng hôïp veà trong ngaøy khoâng bieán chöùng). -Khoaûng tin caäy 95%, sai soá khoâng quaù 7%. -Maãu choïn theo coâng thöùc: N # 82 beänh nhaân. 2.2.2. Thôøi gian vaø ñòa ñieåm nghieân cöùu. Thôøi gian nghieân cöùu töø 11/2008 – 5/2010, toång coäng 18 thaùng. Ñòa ñieåm: BV Hoaøn Myõ II- Thaønh Phoá Hoà Chí Minh. 2.2.3. Phöông phaùp thu thaäp soá lieäu. Soá lieäu thu thaäp ñöôïc baèng phieáu thu thaäp soaïn saün, döõ lieäu ñöôïc laáy töø luùc beänh nhaân nhaäp vieän ñeán 1 thaùng sau khi moå caét ruoät thöøa . 2.2.4. Xöû lyù soá lieäu: Soá lieäu ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm thoáng keâ SPSS 16.0. 2.2.5. Caùc böôùc thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. - Choïn beänh vieâm ruoät thöøa theo tieâu chuaån ñaõ ñeà ra, chaån ñoaùn tröôùc moå döïa vaøo laâm saøng, soá löôïng baïch caàu vaø sieâu aâm buïng, moät soá tröôøng hôïp khoù ñöôïc chuïp CT buïng ñeå chaån ñoaùn. - Beänh nhaân ñöôïc cho laøm caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu goàm: X-quang tim phoåi thaúng, ECG, coâng thöùc maùu, xeùt nghieäm ñoâng maùu (TQ, TCK), ñöôøng huyeát, Urea, Creatinin maùu, SGOT(AST), SGPT(ALT). Caùc xeùt nghieäm naøy taïi BV Hoaøn Myõ seõ coù keát quaû trong voøng 1 giôø. - Baùc só phaãu thuaät seõ giaûi thích cho beänh nhaân vaø thaân nhaân söï caàn thieát phaûi moå vaø phöông phaùp caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. - Baùc só gaây meâ khaùm beänh tieàn phaãu, chuaån bò phoøng moå. - Beänh nhaân hay thaân nhaân kyù cam keát moå caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. - Thöïc hieän phaãu thuaät caét ruoät thöøa noäi soi sôùm nhaát coù theå tuyø vaøo söï saün coù phoøng moå. - Tröôùc luùc vaøo phoøng moå taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc cho ñi tieåu ñeå khi moå khoâng phaûi ñaët thoâng tieåu, taïo ñieàu kieän cho beänh nhaân vaän ñoäng sôùm sau moå. - Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn, phaãu thuaät vieân chính phaûi laø ngöôøi coù kinh nghieäm veà phaãu thuaät noäi soi ít nhaát 2 naêm. Taát caû caùc tröôøng hôïp trong nghieân ñeàu do taùc giaû vaø caùc baùc só khoa Ngoaïi Toång Quaùt Beänh Vieän Hoaøn Myõ II thöïc hieän phaãu thuaät. - Lieàu löôïng vaø thuoác gaây meâ cho beänh nhaân caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cuõng töông töï nhö nhöõng tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi naèm vieän treân 24 giôø. Tieàn meâ: Fentanyl: 25-50mcg + Midazolam 1- 2mg (TM). Khôûi meâ: Sulfentanil: 0.3-1mcg /kg + Propofol 2-2.5 mg/kg + Tracrium 0.5mg/kg(TM). Duy trì meâ: Sevoflurane: 2% + Oxy 2l/phuùt. Keát thuùc meâ: Neotigmine 1mg+ Atropin 1mg (TM) KYÕ THUAÄT CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI Trang thieát bò: Bôm CO2 Nguoàn saùng Ñaàu Camera Thu baêng Maøn hình Bình CO2 Hình 2.7. Trang thiết bị mổ nội soi. - Thieát bò cho hình aûnh. Nguoàn saùng OLYMPUS duøng nguoàn saùng Xenon 300W, aùnh saùng traéng trung thöïc. Daây daãn saùng ñöôïc laøm baèng boù sôïi thuyû tinh quang hoïc, caùc sôïi thuyû tinh ôû trung taâm vôùi lôùp voû thuyû tinh beân ngoaøi coù ñoä nhieãu xaï raát thaáp. OÁng kính soi quang hoïc Hopkin II, moät ñaàu gaén vôùi heä thoáng Camera, moät ñaàu laø maët kính phaúng, taïo goùc 00, 300, 450. Chuùng toâi söû duïng oáng kính vaùt 450 Maùy nhaän hình aûnh töø kính soi, xöû lyù vaø truyeàn hình aûnh leân maøn hình monitor 20 inches. - Thieát bò bôm hôi phuùc maïc Maùy bôm hôi töï ñoäng hieäu OLYMPUS ñöa nguoàn khí CO2 töø nguoàn cung caáp , qua boä phaän xöû lyù vaø heä thoáng oáng daãn vaøo oå buïng ñöôïc kieåm soaùt aùp löïc vaø theå tích. Chuùng toâi choïn aùp löïc bôm hôi vaøo oå buïng töø 10 – 12 mmHg. - Duïng cuï moå Hình 2.8. Dụng cụ phẫu thuật nội soi Trocar: Chuùng toâi söû duïng loaïi trocar saét coù raõnh xoaén, thöôøng söû duïng hai trocar 5mm vaø moät trocar 10mm. Trocar ñöôïc ñöa vaøo oå buïng qua moät noøng baèng kim loaïi coù ñaàu vaùt. Duïng cuï phaãu thuaät: Dụng cụ phẫu tích, hình dạng Kelly, đường kính 5 mm. Dụng cụ cặp ruột đường kính 10 mm. Kéo cắt đốt, đường kính 5 mm. Kìm kẹp kim đường kính 5 mm. Cây đẩy chỉ, đường kính 5 mm. Dao cắt đốt điện: Máy đốt đơn cực, lưỡng cực. - Heä thoáng maùy huùt Hình 2.9. Heä thoáng maùy huùt. Maùy taïo aùp löïc coù theå vöøa huùt vöøa bôm röûa qua moät oáng ñöôøng kính 5mm. Moâ taû phaãu thuaät - Chuaån bò beänh nhaân Laøm veä sinh vuøng buïng döôùi. Tö theá beänh nhaân: Naèm ngöûa, tay phaûi dang ngang ñeå truyeàn dòch, tay traùi kheùp doïc thaân mình. Sau khi ñaët 3 trocar vaøo oå buïng beänh nhaân seõ ñöôïc thay ñoåi tö theá ñaàu thaáp, nghieâng traùi giuùp ruoät ñoå veà beân traùi nhaèm boäc loä vuøng manh traøng vaø ruoät thöøa. Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn. - Vò trí cuûa phaãu thuaät vieân, ngöôøi phuï, ngöôøi ñöa duïng cuï vaø Monitor. C B A Hình 2.10. Vò trí kíp moå. A: Phaãu thuaät vieân B: Phuï moå C: Phuï duïng cuï. Phaãu thuaät vieân : Ñöùng beân traùi beänh nhaân Ngöôøi phuï luùc ñaàu ñöùng beân phaûi beänh nhaân, sau khi ñaët xong trocar roán, ngöôøi phuï seõ chuyeån qua ñöùng beân traùi beänh nhaân, beân tay phaûi phaãu thuaät vieân. Ngöôøi ñöa duïng cuï ñöùng phía chaân beänh nhaân Monitor ñöôïc ñaët beân phaûi, ngang hoâng beänh nhaân, tröôùc maët phaãu thuaät vieân vaø ngöôøi phuï. - Caùc böôùc phaãu thuaät Ñeå ñaët trocar ñaàu tieân, ñöa oáng soi vaøo chuùng toâi söû duïng phöông phaùp môû cuûa Hasson. Kyõ thuaät söû duïng 3 ngoõ vaøo thöôøng ñöôïc aùp duïng nhaát: 5 mm 5 mm 10 mm Hình 2.11. Vò trí Trocar trong phaãu thuaät ruoät thöøa. Ngoõ thöù nhaát : Trocar 10mm döôùi roán duøng cho kính soi. Ngoõ thöù hai : Trocar 5mm ôû hoá chaäu traùi. Ngoõ thöù ba: Trocar 5mm ôû hoá chaäu phaûi. Ñöa kính soi qua ngoõ roán, quan saùt toaøn oå buïng vaø ñaùnh giaù möùc ñoä vieâm nhieãm cuûa ruoät thöøa. Xöû lyù maïc treo ruoät thöøa, qua loã trocar hoá chaäu phaûi vaø hoá chaäu traùi ñöa keïp phaãu tích vaøo oå buïng . Keïp tay traùi phaãu thuaät vieân keïp laáy maïc treo ruoät thöøa saùt ñaàu ruoät thöøa ñaåy leân phía thaønh buïng tröôùc hay keùo saùt veà phía loã trocar, khi aáy maïc treo ruoät thöøa caêng ra, thaáy roõ maïc treo ruoät thöøa naèm trong maïc treo. Caàm maùu maïc treo ruoät thöøa: Coù nhieàu caùch xöû lyù maïc treo ruoät thöøa nhö keïp baèng Clip, ñoát baèng ñieän ñôn cöïc hoaëc löôõng cöïc, coät baèng nô Roeder. Chuùng toâi thöôøng söû duïng caùch ñoát maïc treo baèng ñieän löôõng cöïc . Xöû lyù maïc treo ruoät thöøa höôùng töø ñaàu ñeán goác ruoät thöøa. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp ruoät thöøa sau manh traøng, chuùng toâi tieán haønh caét ruoät thöøa ngöôïc doøng, luùc naøy goác ruoät thöøa ñöôïc coät baèng nô Roeder, sau ñoù ñoát maïc treo töø goác tôùi ñaàu ruoät thöøa baèng ñieän löôõng cöïc. Xöû lyù goác ruoät thöøa: Söû duïng chæ Vicryl 1.0 laøm nô Roeder ngoaøi cô theå, sau ñoù ñöa vaøo oå buïng qua loã trocar 5mm hoá chaäu traùi Luoàn chæ vaøo ñaàu vaø ñöa saùt tôùi goác ruoät thöøa , duøng que ñaåy chæ sieát chaët nuùt chæ. Thöôøng coät 3 nô: Nô thöù nhaát saùt goác ruoät thöøa, nô thöù hai caùch nô thöù nhaát 2mm, nô thöù ba caùch nô thöù hai khoaûng 8mm. Caét ruoät thöøa giöõa nô thöù hai vaø nô thöù ba. Boâi Povidine 10% vaøo moûm caét ruoät thöøa (coù theå khoâng caàn) , khoâng caàn vuøi goác. Ruoät thöøa ñöôïc caét cho vaøo tuùi cao su. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp ruoät thöøa vieâm caáp coù dòch hoá chaäu phaûi vaø dòch tuùi cuøng, duøng gaïc nhoû söû duïng trong phaãu thuaät noäi soi lau saïch hoaëc duøng oáng huùt ñeå huùt heát dòch vaø khoâng ñaët daãn löu. Sau cuøng ruoät thöøa ñöôïc laáy ra ngoaøi qua trocar 10mm, trocar vaø ruoät thöøa ñöôïc laáy cuøng luùc, nhö vaäy ruoät thöøa khoâng tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi veát moå. Neáu ruoät thöøa lôùn, khoù khaên khi laáy ra thì coù theå raïch roäng veát moå cho deã laáy, traùnh ñeå tuùi bò thuûng gaây nhieãm truøng veát moå. Ruùt taát caû caùc trocar vaø ñoùng laïi caùc loã trocar. - Chuùng toâi söû duïng khaùng sinh döï phoøng nhoùm Cephalosporin theá heä thöù III(ceftriaxone), tieâm tónh maïch 1 gram tröôùc moå 30 phuùt vaø 1 gram sau moå, thuoác choáng noân primperan 10 mg(Metoclopramide HCL) 1 oáng X 2 laàn tieâm baép, dòch truyeàn ngöng khi beänh nhaân coù nhu ñoäng ruoät, vieäc duøng thuoác giaûm ñau sau moå tuyø theo möùc ñoä ñau cuûa beänh nhaân. Neáu ñau ít vaø ñau vöøa thì chuùng toâi duøng giaûm ñau Perfalgan 1g/100ml (Paracetamol) truyeàn tónh maïch, neáu ñau nhieàu hôn thì duøng nhoùm giaûm ñau trung öông thöôøng chuùng toâi söû duïng laø Dolargan 100mg(Peùthidine chlorhydrate) tieâm baép. Baûng 2.1. Ñaùnh giaù möùc ñoä ñau cuûa beänh nhaân. Möùc ñoä ñau Bieåu hieän ñau Ñau ít Ñau vöøa Ñau nhieàu Veû maët Töôi cöôøi Yeân laëng, khoâng theå hieän Nhaên nhoù Lôøi noùi Hoûi thì khoâng phaøn naøn veà ñau Hoûi thì than ñau Töï than ñau - Sau moå beänh nhaân seõ ñöôïc theo doõi taïi phoøng hoài tænh trong 4-6 giôø, sau ñoù coù theå chuyeån veà phoøng beänh hoaëc xuaát vieän neáu ñuû tieâu chuaån vaø khuyeán khích beänh nhaân vaän ñoäng sôùm khi ñuû tænh taùo. -Baùc só khaùm, ñaùnh giaù laïi tröôùc khi cho ra vieän döïa vaøo 5 tieâu chuaån toái thieåu (5 Ñ): Ñuû tænh taùo Ñau ít Ñi laïi ñöôïc Ñaõ uoáng ñöôïc Ñaùi ñöôïc Beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù laø tænh taùo khi thoaû caû 3 tieâu chuaån nhö sau: 1. Ñaùp öùng vôùi môû maét: Môû maét moät caùch töï phaùt hoaëc môû maét khi nghe goïi (beänh nhaân nguû). 2. Ñaùp öùng vôùi lôøi noùi: Traû lôøi chính xaùc teân, tuoåi, ñòa chæ choã ôû cuûa beänh nhaân… 3. Ñaùp öùng vôùi vaän ñoäng: Thöïc hieän theo yeâu caàu toát nhö hít thôû saâu, naém, xoeø baøn tay… -Toa thuoác xuaát vieän. 1. Cefixim 0,2g 10 vieân Ngaøy uoáng 2 laàn, moãi laàn 1 vieân 2. Paracetamol 0,5g 15 vieân Ngaøy uoáng 3 laàn, moãi laàn 1 vieân 3. Primperan 10 mg 06 vieân Ngaøy uoáng 2 laàn, moãi laàn 1 vieân - Daën beänh nhaân vaø ngöôøi nuoâi beänh khi xuaát vieän veà caùc daáu hieäu cuûa bieán chöùng sôùm sau moå nhö noân, ñau buïng vöøa ñeán ñau nhieàu, soát, söng, ñoû, ñau, coù dòch ôû veát moå, chaûy maùu veát moå vaø caùc daáu hieäu khaùc nhö ñau ngöïc, khoù thôû…, löu yù beänh nhaân ghi nhaän thôøi ñieåm trung tieän trôû laïi, thôøi gian sinh hoaït bình thöôøng trôû laïi. - Cheá ñoä aên cuûa beänh nhaân sau moå: Ngaøy 1: uoáng söõa, nöôùc ñöôøng, nöôùc chín … Ngaøy 2: AÊn chaùo, suùp, baùnh canh , phôû, mieán , mì … Sau ngaøy 2: AÊn côm … - Daën thay baêng ôû y teá ñòa phöông, taùi khaùm ngaøy haäu phaãu thöù 7 vaø 1 thaùng sau. - Cho soá ñieän thoaïi cuûa Baùc só (0918732684) ñeå beänh nhaân coù theå caàn tö vaán. 2.2.6. Caùc döõ lieäu vaø bieán soá. Hoà sô beänh aùn cuûa töøng beänh nhaân ñöôïc ghi nhaän taäp trung vaøo caùc döõ lieäu sau ñaây: Tuoåi, giôùi. Ñòa chæ. Thôøi gian ñau buïng tröôùc moå. Noân. Tieâu phaân loûng. Nhieät ñoä. Daáu hieäu khi khaùm buïng. Coâng thöùc baïch caàu. Sieâu aâm tröôùc moå. Chaån ñoaùn tröôùc moå. ASA. Vò trí ruoät thöøa trong moå. Xöû trí goác ruoät thöøa. Tai bieán trong moå. Thôøi gian moå. Thôøi gian beänh nhaân tænh sau moå (thôøi gian töø luùc keát thuùc moå ñeán luùc tænh). Thôøi gian beänh nhaân veà phoøng hoài tænh (thôøi gian chuyeån töø phoøng moå veà phoøng hoài tænh). Thôøi gian beänh nhaân ñi tieåu sau moå (thôøi gian ñi tieåu tröôùc luùc vaøo phoøng moå ñeán ñi tieåu laïi sau moå). Thôøi gian beänh nhaân veà phoøng beänh (thôøi gian töø luùc veà phoøng hoài tænh ñeán luùc veà phoøng beänh). Noân sau moå. Möùc ñoä ñau sau moå (ñau ít, ñau vöøa, ñau nhieàu). Chaûy maùu sau moå. Thôøi gian trung tieän sau moå. Thôøi gian xuaát vieän sau moå. Caùc bieán chöùng sôùm sau moå. Thôøi gian trôû laïi laøm vieäc. Than phieàn sau moå. Möùc ñoä haøi loøng sau moå. Moät soá khaùi nieäm trong nghieân cöùu: Caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Caét ruoät thöøa noäi soi maø sau ñoù ñöôïc cho ra vieän trong voøng 24 giôø sau moå. Thaønh coâng. Beänh nhaân sau khi caét ruoät thöøa noäi soi ñöôïc cho ra vieän trong 24 giôø sau moå, khoâng phaûi nhaäp vieän laïi hay moå laïi vì caùc bieán chöùng naëng. Thaát baïi. Beänh nhaân ôû laïi beänh vieän treân 24 giôø sau moå hoaëc coù bieán chöùng naëng phaûi nhaäp vieän laïi sau khi ñaõ cho ra vieän trong voøng 24 giôø ñaàu. Chöông 3. KEÁT QUAÛ 3.1. GIÔÙI, TUOÅI. - Trong thôøi gian nghieân cöùu, coù 84 beänh nhaân soáng taïi Thaønh Phoá Hoà Chí Minh thoaû caùc tieâu chuaån choïn beänh caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy goàm 37 nöõ (44%), 47 nam (56%). Bieåu ñoà 3.1 : Phaân boá theo giôùi. - Tuoåi trung bình laø 31 ± 10,27 (nhoû nhaát laø 11 tuoåi, lôùn nhaát laø 63 tuoåi). Bieåu ñoà 3.2. Phaân boá theo tuoåi 3.2. CAÙC DAÁU HIEÄU LAÂM SAØNG, CAÄN LAÂM SAØNG TRÖÔÙC MOÅ. Taàn soá - Taát caû 84 beänh nhaân nhaäp vieän ñeàu coù ñau buïng, thôøi gian trung bình töø luùc khôûi phaùt ñau buïng ñeán luùc moå laø 15,9 ± 7,1 giôø. Bieåu ñoà 3.3. Phaân boá theo thôøi gian ñau buïng - Trong 84 tröôøng hôïp coù 49(58%) tröôøng hôïp ñau buïng hoá chaäu phaûi, 35(42%) tröôøng hôïp ñau buïng thöôïng vò chuyeån qua hoá chaäu phaûi, coù 9(10,7 %) tröôøng hôïp noân tröôùc moå, 5(6%) tröôøng hôïp coù tieâu phaân loûng, 8(9,5%) tröôøng hôïp coù soát. - Soá löôïng baïch caàu: 19(23%) tröôøng hôïp coù baïch caàu nhoû hôn 10000/ mm3, 65(77%) tröôøng hôïp baïch caàu lôùn hôn 10000/ mm3 . - Keát quaû sieâu aâm buïng chaån ñoaùn ôû 84 tröôøng hôïp nhö treân baûng 3.2. Theo ñoù, coù 81% beänh nhaân coù daáu hieäu vieâm ruoät thöøa treân sieâu aâm. Baûng 3.2: Keát quaû sieâu aâm buïng tröôùc moå. Keát quaû Taàn soá Tæ leä % Ruoät thöøa bình thöôøng 16 19 VRT 32 38 VRT+ Dòch HCP 20 24 VRT+ Dòch HCP+ Dòch haï vò 16 19 3.3. PHAÂN LOAÏI ASA. - Phaân loaïi ASA tröôùc moå (theo American Society of Anesthesiologists) coù 51 (61%) tröôøng hôïp ASAI vaø 33 (39%) tröôøng hôïp ASAII . 3.4. PHAÃU THUAÄT. - Taát caû 84 tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc moå noäi soi vôùi 3 Trocar. - Vò trí ruoät thöøa quan saùt trong luùc moå: 74(88%) tröôøng hôïp ruoät thöøa vieâm ôû vò trí thöôøng gaëp taïi HCP, 10(12%) tröôøng hôïp ruoät thöøa vieâm sau manh traøng. - 50% khoâng thaáy roõ dòch buïng, 50% coù dòch buïng ôû hoá chaäu phaûi hoaëc hoá chaäu phaûi vaø haï vò (Baûng 3.3) Baûng 3.3. Dòch oå buïng quan saùt trong luùc moå: Keát quaû Taàn soá Tæ leä Khoâng coù dòch 42 50% Dòch hoá chaäu phaûi 24 28,5% VRT+ Dòch hoá chaäu phaûi + Dich haï vò 18 21,5% - Quan saùt ñaïi theå ruoät thöøa trong moå vaø giaûi phaãu beänh sau moå ghi nhaän 30% vieâm ruoät thöøa xung huyeát vaø 70% vieâm ruoät thöøa nung muû. Bieåu ñoà 3.4. Phaân boá theo theå ruoät thöøa quan saùt luùc moå. - Trong 84 tröôøng hôïp coù 81(96,4%) ñöôïc coät goác ruoät thöøa, 3(3,6%) phaûi khaâu goác ruoät thöøa vì coät chæ laøm ñöùt goác ruoät thöøa. - Thôøi gian moå trung bình laø 40 ± 9,6 phuùt, nhanh nhaát laø 25 phuùt, chaäm nhaát laø 60 phuùt do ruoät thöøa naèm sau manh traøng vaø dính nhieàu. Bieåu ñoà 3.5. Phaân boá theo thôøi gian moå. 3.5. HAÄU PHAÃU. - Thôøi gian töø phoøng moå veà phoøng hoài tænh laø khoaûng 1 phuùt. - Thôøi gian trung bình beänh nhaân tænh sau moå laø 6 ± 3,8 phuùt, nhanh nhaát laø 1 phuùt, chaäm nhaát laø 13 phuùt. Bieåu ñoà 3.6. Phaân boá theo thôøi gian tænh sau moå. - Sau moå coù 3(3,5%) tröôøng hôïp noân, khoâng coù tröôøng hôïp naøo chaûy maùu, 57(67,8%) tröôøng hôïp ñau ít sau moå, 26(31%) tröôøng hôïp ñau vöøa sau moå, 1(1,2%) tröôøng hôïp ñau nhieàu sau moå. Bieåu ñoà 3.7. Phaân boá theo ñau sau moå. 3.6. THÔØI GIAN NAÈM VIEÄN. - Thôøi gian naèm vieän trung bình sau moå laø 16 ± 5,6 giôø, 83(98,8%) tröôøng hôïp xuaát vieän tröôùc 24 giôø sau moå, 1(1.2%) tröôøng hôïp xuaát vieän sau 24 giôø sau moå do beänh nhaân ñau nhieàu ôû veát moå vaø loùi leân vai phaûi do bôm khí CO2 trong luùc moå. - Taïi phoøng hoài tænh coù 18(21,5%) tröôøng hôïp ñuû tieâu chuaån xuaát vieän trong 24 giôø, 66(78,5%) tröôøng hôïp xuaát vieän taïi phoøng beänh, khoâng coù tröôøng hôïp naøo xuaát vieän ngay sau moå. Bieåu ñoà 3.10. Phaân boá theo thôøi gian naèm vieän sau moå 3.7. SÖÏ HOÀI PHUÏC, LAØNH SEÏO, CHI PHÍ ÑIEÀU TRÒ VAØ HAØI LOØNG. - Thôøi gian ñi tieåu trung bình sau moå laø 4 ± 1,2 giôø , nhanh nhaát laø 2 giôø, chaäm nhaát laø 7 giôø. Bieåu ñoà 3.8. Phaân boá theo thôøi gian ñi tieåu sau moå - Thôøi gian trung tieän trung bình sau moå laø 21 ± 5,6 giôø, sôùm nhaát laø 6 giôø vaø chaäm nhaát laø 36 giôø sau moå (ghi nhaän ñöôïc khi beänh nhaân taùi khaùm 1 tuaàn sau moå). Bieåu ñoà 3.9. Phaân boá theo thôøi gian trung tieän sau moå - Taùi khaùm 1 tuaàn sau moå, caùc beänh nhaân trôû veà sinh hoaït bình thöôøng vaøo ngaøy haäu phaãu thöù 3, thöù 4 , sinh hoaït xaõ hoäi nhö tröôùc moå vaøo ngaøy haäu phaãu thöù 5, thöù 6 . - Laønh seïo: 82 (97,6%) tröôøng hôïp laønh seïo toát 1 thaùng sau moå, 2 (2,4%) tröôøng hôïp seïo xaáu. - Chi phí toaøn boä cho moät tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi chöa bieán chöùng noäi truù khoaûng 5,2 trieäu ñoàng, caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy chöa bieán chöùng khoaûng 4,1 trieäu ñoàng. - YÙ kieán beänh nhaân veà caùch thöùc ñieàu trò caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy: Phaàn lôùn beänh nhaân haøi loøng vôùi phöông phaùp ñieàu trò (96,4%). Bieåu ñoà 3.11. Phaân boá theo söï haøi loøng Chöông 4. BAØN LUAÄN Phaãu thuaät laø moät stress cho cô theå vaø tinh thaàn, neân beänh nhaân mong muoán quaù trình naøy khoâng ñeå laïi nhöõng aán töôïng xaáu veà sau. Caét ruoät thöøa ngoaïi truù caàn coù söï hôïp taùc hoaøn toaøn giöõa beänh nhaân vôùi baùc só trong suoát quaù trình ñieàu trò. Do ñoù, baùc só caàn giaûi thích moät caùch caën keõ veà quaù trình ñieàu trò, theo doõi chaët cheõ vaø cho soá ñieän thoaïi cuûa baùc só ñeå beänh nhaân coù theå caàn ñöôïc tö vaán. Beänh vieän Hoaøn Myõ ñaõ thöïc hieän thöôøng quy phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa vieâm treân 10 naêm. Tröôùc khi aùp duïng phöông phaùp caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy, chuùng toâi khoâng gaëp beänh nhaân naøo töø choái caét ruoät thöøa noäi soi. Khi thöïc hieän nghieân cöùu naøy, chuùng toâi cho beänh nhaân 2 löïa choïn veà phöông phaùp ñieàu trò vieâm ruoät thöøa: Caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy hay caét ruoät thöøa noäi soi thöôøng quy. Keát quaû 100% choïn caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy, chöùng toû ñaây cuõng laø phöông phaùp ñieàu trò khoâng khoù thuyeát phuïc ñoái vôùi beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng. Phaãu thuaät trong ngaøy hay phaãu thuaät ngoaïi truù ngaøy caøng ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi do nhöõng tieän ích cho caû beänh vieän vaø beänh nhaân nhö: Giaûm thieåu xaùo troän cuoäc soáng cuûa beänh nhaân[20], beänh nhaân trôû laïi sinh hoaït bình thöôøng sôùm hôn. Giaûm tæ leä nhieãm truøng beänh vieän. Giaûm chi phí ñieàu trò. Giaûm ñöôïc tình traïng quaù taûi cho beänh vieän. Ngöôøi ta öôùc ñoaùn, trong töông lai gaàn , 60 – 80% phaãu thuaät seõ ñöôïc thöïc hieän nhö moät thuû thuaät trong ngaøy. Taát nhieân, phaãu thuaät trong ngaøy chæ ñöôïc chaáp nhaän vôùi ñieàu kieän laø an toaøn vaø khoâng laøm taêng nguy cô cho ngöôøi beänh khi ra vieän sôùm. Nghieân cöùu naøy cuûa chuùng toâi nhaèm muïc ñích ñaùnh gía tính an toaøn cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Keát quaû nghieân cöùu töông töï caùc nghieân cöùu trong vaø ngoaøi nöôùc nhöng cuõng coøn nhieàu vaán ñeà caàn baøn luaän. 4.1.CHOÏN LÖÏA BEÄNH NHAÂN 4.1.1. Nôi ôû cuûa beänh nhaân. Taát caû beänh nhaân ôû Thaønh Phoá Hoà Chí Minh thoaû tieâu chuaån choïn beänh ñeàu ñöôïc chuùng toâi thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy döôùi gaây meâ noäi khí quaûn. Trong khi ñoù Phaïm Minh Haûi[3] choïn nhöõng beänh nhaân coù thôøi gian ñi töø nôi ôû ñeán beänh vieän khoâng quaù 30 phuùt baèng phöông tieän giao thoâng thoâng duïng. Tieâu chuaån naøy coù söï töông ñoàng giöõa chuùng toâi vaø Phaïm Minh Haûi vì beänh nhaân caàn coù söï theo doõi chaët cheõ, vaø khi caàn, coù theå ñeán taùi khaùm nhanh nhaát. Caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi khi thöïc hieän phaãu thuaät trong ngaøy cuõng löu yù choïn beänh nhaân cö nguï trong baùn kính gaàn vôùi beänh vieän maø khi caàn coù theå chæ maát 30 phuùt ñi xe hôi laø ñeán ñöôïc beänh vieän.  4.1.2. Tuoåi cuûa beänh nhaân. Baûng 4.4. Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân vieâm ruoät thöøa ñöôïc choïn caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy theo nhieàu taùc giaû. Taùc giaû Soá beänh nhaân Tuoåi trung bình Schreiber[7] 78 29,13(17-55) Jain[25] 53 (-) Carlos[9] 38 (-) Michael[45] 42 32,6(17-48) Harsh[22] 79 Treû em Gilliam[20] 104 25(11-72) Christine[42] 24 Treû em Phaïm Minh Haûi[3] 59 32,88 Chuùng toâi 84 31(11-63) (-): Taùc giaû khoâng ñeà caäp. Trong nghieân cöùu chuùng toâi tuoåi trung bình laø 31± 10,27 (nhoû nhaát laø 11 tuoåi, lôùn nhaát laø 63 tuoåi). Harsh[22] vaø Christine[42] choïn beänh laø treû em. Theo chuùng toâi, caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy coù theå thöïc hieän cho moïi nhoùm tuoåi. Toát nhaát laø tuoåi thanh nieân hay trung nieân vì coù theå töï chuû ñöôïc trong phaàn lôùn hoaït ñoäng. Neáu laø treû em hay ngöôøi lôùn tuoåi thì phaûi coù ngöôøi nuoâi döôõng, giaùm hoä ñeå trôï giuùp beänh nhaân vaø thoâng tin cho baùc só khi caàn. 4.1.3. Giai ñoaïn cuûa vieâm ruoät thöøa. - Theo Gilliam[20] , caét ruoät thöøa ngoaïi truù coù theå thaønh coâng 72% ôû beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp khoâng choïn löïa (vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng vaø vieâm ruoät thöøa caáp coù bieán chöùng) - Jain[25] ghi nhaän caét ruoät thöøa ngoaïi truù coù theå thaønh coâng ôû 46% beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp khoâng choïn löïa. - Baùo caùo cuûa Carlos Alvarez[9] cuõng ghi nhaän caét ruoät thöøa ngoaïi truù coù theå thaønh coâng 57% ôû beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp khoâng choïn löïa. - Christine Whyte[42] thöïc hieän caét ruoät thöøa ngoaïi truù cho caû nhöõng treû em bò vieâm phuùc maïc ruoät thöøa vaø ghi nhaän tæ leä thaønh coâng ñeán 88% tröôøng hôïp. - Vôùi vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng ôû treû em, Harsh Grewal[22] nhaän thaáy caét ruoät thöøa ngoaïi truù coù theå thaønh coâng ôû 56% tröôøng hôïp. - Phaïm Minh Haûi[3], caét ruoät thöøa ngoaïi truù ôû beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng, taát caû ñeàu coù ASA I, ASA II, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi moå laïi. - Nhö vaäy, veà tuoåi cuûa beänh nhaân, caùc taùc giaû khoâng nhöõng choïn tuoåi laø ngöôøi lôùn maø coøn choïn treû em ñeå caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Veà giai ñoaïn cuûa vieâm ruoät thöøa caáp, caùc taùc giaû cuõng khoâng nhöõng choïn vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng maø coøn choïn vieâm ruoät thöøa caáp coù bieán chöùng ñeå thöïc hieän caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy vaø ñeàu cho tæ leä thaønh coâng khaù cao. - Ñeå ñaûm baûo an toaøn toái ña cho ngöôøi beänh, ñaûm baûo cô hoäi ra vieän trong ngaøy, chuùng toâi choïn nhöõng beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng, soáng ôû Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, ASA I vaø ASA II, coù ngöôøi nuoâi beänh, ñoàng yù ñieàu trò caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy . Vôùi nhöõng tieâu chuaån naøy, soá lieäu cuûa chuùng toâi cho thaáy caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy coù theå thöïc hieän an toaøn. 4.2. PHAÃU THUAÄT Kyõ thuaät gaây meâ, moå cuõng gioáng nhö nhöõng tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi truù Taát caû 84 tröôøng hôïp, chuùng toâi ñeàu duøng gaïc noäi soi lau saïch hoá chaäu phaûi vaø haï vò vì theo moät soá nghieân cöùu tæ leä tuï dòch vaø aùp xe toàn löu sau moå caét ruoät thöøa noäi soi khaù cao[9],[20],[22],[25],[37],[45]. Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp phaûi khaâu goác ruoät thöøa, ñöôïc cho ra vieän trong 24 giôø do ñuû tieâu chuaån xuaát vieän. Theo chuùng toâi, caàm maùu toát, khaâu goác ruoät thöøa chaéc chaén, lau hay huùt toái ña dòch vieâm neáu coù ñeå khoâng ñaët oáng daãn löu oå buïng laø nhöõng ñieàu kieän giuùp haäu phaãu nheï nhaøng, beänh nhaân coù theå vaän ñoäng sôùm sau moå vaø xuaát vieän sôùm. 4.3. CAÙC VAÁN ÑEÀ TRONG HAÄU PHAÃU BEÄNH NHAÂN CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TRONG NGAØY Taát caû beänh nhaân sau khi keát thuùc phaãu thuaät, ñöôïc chuyeån qua phoøng hoài söùc roài phoøng haäu phaãu . Ngoaøi vieäc theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn, SpO2 , caùc bieán chöùng sôùm sau moå, caàn kieåm soaùt caùc daáu hieäu buoàn noân, noân, ñau do gaây meâ vaø phaãu thuaät. - Noân vaø buoàn noân laø lyù do thöôøng nhaát, nhieàu khi laø lyù do cuûa caû beänh nhaân treû em vaø ngöôøi lôùn phaûi naèm laïi laâu ôû phoøng haäu phaãu hoaëc phaûi nhaäp vieän laïi sau khi ñaõ xuaát vieän. Ñeå phoøng ngöøa vaø ñieàu trò noân sau moå chuùng toâi duøng Primperan 10mg (Metoclopramide) tieâm baép, keát quaû raát toát, coù 81(96,4%) khoâng noân, 3(3,6%) noân nhöng ñöôïc kieåm soaùt toát vôùi thuoác choáng noân vaø ñöôïc ra vieän trong 24 giôø sau moå. - Ñau sau moå cuõng laø moät lyù do laøm beänh nhaân phaûi naèm laïi ôû phoøng haäu phaãu hoaëc phaûi nhaäp vieän laïi sau khi ñaõ xuaát vieän, kieåm soaùt ñau toát taïo ñieàu kieän cho beänh nhaân xuaát vieän sôùm hôn. +Michael[45] kieåm soaùt ñau cho beänh nhaân trong moå vôùi fentanyl 2-3 µg/ kg, goác ruoät thöøa chích Bupivacaine 0,5% vôùi kim noäi soi soá 21, taïi phoøng haäu phaãu ñöôïc duøng Fentanyl 25 µg ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù thang ñieåm ñau lôùn hôn 4. Ngay khi beänh nhaân coù theå dung naïp dòch baèng ñöôøng mieäng seõ ñöôïc cho uoáng Acetaminophen phoái hôïp Codeine hoaëc Hydrocodone. Keát quaû 1 tröôøng hôïp phaûi nhaäp vieän laïi vì ñau sau moå. + Phaïm Minh Haûi[3] coù10 tröôøng hôïp tieâm thuoác teâ Marcain vaøo veát moå. Taùc giaû nhaän thaáy ñau sau moå ít hôn caùc tröôøng hôïp khaùc. Taùc giaû keát luaän Marcain raát coù hieäu quaû giaûm ñau veát moå ñeå coù theå cho ra vieän sôùm. + Chuùng toâi kieåm soaùt ñau trong moå cho beänh nhaân vôùi tieàn meâ Fentanyl 25-50mcg +khôûi meâ Sulfentanil 0.3-1mcg /kg. Taïi phoøng haäu phaãu, neáu ñau ít vaø ñau vöøa chuùng toâi duøng thuoác giaûm ñau Perfalgan truyeàn tónh maïch, neáu ñau nhieàu chuùng toâi duøng Dorlargan (Tieâm baép). Ñôn thuoác giaûm ñau cho veà nhaø chuùng toâi thöôøng duøng Paracetamol uoáng. Nghieân cöùu chuùng toâi coù 57(68%) tröôøng hôïp ñau ít sau moå, 26(31%) tröôøng hôïp ñau vöøa sau moå, 1(1,2%) tröôøng hôïp ñau nhieàu sau moå laø beänh nhaân Nguyeãn Thò U, 55 Tuoåi, Soá nhaäp vieän I10210. Sau moå beänh nhaân ñau nhieàu veát moå, chuùng toâi duøng Dolargan 100mg, 1/3 oáng tieâm baép 3 laàn, ñeán giôø 32 sau moå beänh nhaân ñau ít ñöôïc xuaát vieän(tröôøng hôïp naøy coi nhö laø thaát baïi cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy theo tieâu chuaån ñaõ ñöa ra töø ñaàu nghieân cöùu). Nhö vaäy, vôùi lôïi theá cuûa phaãu thuaät noäi soi ít xaâm haïi, veát moå nhoû, beänh nhaân thöôøng ñau ít sau moå. Ña soá coù theå kieåm soaùt ñau baèng caùc thuoác giaûm ñau thoâng thöôøng ñeå cho ra vieän sôùm. 4.4. HOÀI PHUÏC VEÀ TIEÅU TIEÄN, TRUNG TIEÄN, AÊN UOÁNG. - Do khoâng ñaët thoâng tieåu khi moå, beänh nhaân ít bò vöôùng víu sau moå neân coù theå xoay trôû vaän ñoäng, vieäc naøy laïi giuùp hoài phuïc sôùm vieäc tieåu tieän vaø traùnh dính ruoät sau moå. Thôøi gian ñi tieåu laïi ñöôïc sau moå trung bình laø 4 ± 1,2 giôø , nhanh nhaát laø 2 giôø, chaäm nhaát laø 7 giôø. Tieåu ñöôïc sôùm giuùp beänh nhaân thaáy deã chòu, giaûm caêng töùc vuøng buïng. Khoâng ñaët thoâng tieåu cuõng giuùp traùnh bieán chöùng nhieãm truøng tieåu. - Thôøi gian trung tieän laàn ñaàu trung bình laø 21 ± 5,6 giôø, sôùm nhaát laø 10 giôø vaø chaäm nhaát laø 36 giôø sau moå. Moät baùo caùo khaùc taïi beänh vieän chuùng toâi veà caét ruoät thöøa noäi soi noäi truù ghi nhaän thôøi gian coù trung tieän laïi laø 28 giôø[2]. -Taát caû beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñeàu ñöôïc cho uoáng nöôùc trong voøng 6- 10 giôø sau moå vaø ñeàu dung nhaän toát. -Schreiber[27] cho 78 beänh nhaân caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy uoáng moät ly traø vaøo buoåi toái ngay sau phaãu thuaät, aên nheï nhö baùnh mì vaø moät ly traø ngay saùng hoâm sau phaãu thuaät, taùc giaû khuyeân neân traùnh nhöõng thöùc aên khoù tieâu cho ñeán khi coù ñôït nhu ñoäng ruoät ñaàu tieân. 4.5. LAØNH SEÏO Nghieân cöùu chuùng toâi coù 82(97,6%) tröôøng hôïp caùc veát moå(caùc veát ñaët Trocar) laønh seïo toát, chæ coù 2(2,4%) tröôøng hôïp bò seïo xaáu 1 thaùng sau moå do nhieãm truøng veát moå trocar roán.Tæ leä naøy khoâng khaùc so vôùi caùc nghieân cöùu caét ruoät thöøa noäi soi cho veà sau 24 giôø. 4.6. ÑAÙNH GIAÙ VEÀ TÍNH AN TOAØN Tính an toaøn cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy laø muïc tieâu chính trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi . Chuùng toâi ñaùnh giaù tính an toaøn qua caùc bieán chöùng sôùm sau moå vaø tæ leä thaønh coâng cuûa phaãu thuaät. Tröôùc khi cho ra vieän, ngoaøi vieäc ghi nhaän caùc daáu hieäu sinh toàn, chuùng toâi döïa vaøo 5 tieâu chuaån toái thieåu (5 Ñ) maø taùc giaû Nguyeãn Vaên Haûi[4] aùp duïng cho nghieân cöùu veà caét tuùi maät noäi soi trong ngaøy naêm 2006, ñoù laø Ñuû tænh taùo, Ñau ít, Ñi laïi ñöôïc, Ñaõ uoáng ñöôïc, Ñaùi ñöôïc. Theo chuùng toâi, tieâu chuaån 5 Ñ laø tieâu chuaån toái thieåu veà maët sinh lyù ñeå beänh nhaân coù theå ra vieän maø ít ñoøi hoûi phaûi coù söï trôï giuùp cuûa nhaân vieân y teá. Tieâu chuaån 5 Ñ cuõng khaù ñôn giaûn, deã ñaùnh giaù ñeå quyeát ñònh. Vôùi nhöõng tieâu chuaån ra vieän naøy, chuùng toâi coù tæ leä thaønh coâng cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy khaù cao (treân 90%), do vaäy, tieâu chuaån 5 Ñ coù theå coi laø an toaøn ñeå cho beänh nhaân caét ruoät thöøa noäi soi ra vieän sôùm. - Jain[25] vaø coäng söï thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi trong ngaøy cho 35 beänh nhaân vieân ruoät thöøa chöa bieán chöùng. Keát quaû khoâng coù bieán chöùng naøo ôû nhoùm beänh nhaân naøy. Taùc giaû keát luaän caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy vôùi nhöõng beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng laø an toaøn vaø tieát kieäm. - Carlos Alvarez[9] vaø coäng söï thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi trong ngaøy cho 151 tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa caáp khoâng choïn löïa. 86 tröôøng hôïp veà trong ngaøy(trong ñoù coù18 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät thöøa) thìø khoâng phaûi nhaäp vieän laïi do nhieãm truøng veát moå hay bò aùp xe trong oå buïng sau moå. Taùc giaû keát luaän laø kyõ naêng phaãu thuaät noäi soi naâng cao coù theå cho pheùp ñieàu trò caû vieâm phuùc maïc ruoät thöøa vôùi tæ leä chuyeån moå môû thaáp, khoâng bieán chöùng nhieãm truøng vaø coù theå ñieàu trò trong ngaøy. - Harsh Grewal[22] vaø coäng söï thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi trong ngaøy cho 79 treû em, 32 tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng ñöôïc cho veà trong ngaøy vaø khoâng tröôøng hôïp naøo bò nhieãm truøng veát moå hay moå laïi. Taùc giaû keát luaän caét ruoät thöøa noäi trong ngaøy thì an toaøn vaø hieäu quaû vôùi nhöõng treû em vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng. - Gilliam[20] vaø coäng söï thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi trong ngaøy cho 104 tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa khoâng choïn löïa, 75 tröôøng hôïp ñöôïc cho veà trong ngaøy, 3 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå, 2 tröôøng hôïp aùp xe vuøng chaäu. Taát caû bieán chöùng naøy ñeàu khoâng caàn can thieäp phaãu thuaät laïi. Taùc giaû keát luaän: Caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy laø an toaøn vaø hieäu quaû ñeå ñieàu trò nhöõng beänh nhaân choïn löïa. - Christine Whyte[42] vaø coäng söï thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi trong ngaøy cho 24 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät thöøa, 21 tröôøng hôïp veà trong ngaøy, 3 tröôøng hôïp ôû laïi beänh vieän treân 24 giôø do soát nheï, oùi, hoaëc do cha, meï lo laéng khi xuaát vieän. Taùc giaû keát luaän, caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy laø an toaøn vaø hieäu quaû cho cho haàu heát treû em. - ÔÛ trong nöôùc, Phaïm Minh Haûi[3] baùo caùo caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cho 59 beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng. Coù 2 tröôøng hôïp tuï dòch sau moå(3,4%) ñöôïc ñieàu trò baûo toàn, 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå trocar roán(1,7%), khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò bieán chöùng naëng. Taùc giaû keát luaän laø vôùi nhöõng beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng ñöôïc choïn löïa caån thaän tröôùc moå thì caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy laø ñieàu trò an toaøn vaø hieäu quaû. - Soá lieäu cuûa chuùng toâi ôû 84 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cho vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng cho thaáy 83(98,8%) tröôøng hôïp thaønh coâng, 1(1,2%) tröôøng hôïp xuaát vieän treân 24 giôø sau moå do ñau veát moå vaø loùi leân vai phaûi do bôm khí Co2 trong luùc moå. 2(2,4%) tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå trocar roán vaøo ngaøy 8 vaø 10 sau moå ñoù laø Nguyeãn Ñöùc Q. 26 tuoåi, I 4898 vaø Ñaøo Coâng Th. 38 tuoåi, H 35021, chuùng toâi gaây teâ taïi choã banh veát moå trocar roán ruùt chæ Vicryl 1.0, thay baêng veát moå ngoaïi truù. Khoâng coù bieán chöùng do gaây meâ, khoâng coù tai bieán trong luùc moå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi moå laïi, khoâng coù bieán chöùng chaûy maùu, vieâm phuùc maïc, roø tieâu hoaù. Nghieân cöùu chuùng toâi coù tæ leä thaønh coâng khaù cao, 98,8% tröôøng hôïp veà trong ngaøy an toaøn, coù leõ do tieâu chuaån choïn beänh, quaù trình thöïc hieän vaø theo doõi chaët cheõ. 4.7. HIEÄU QUAÛ KINH TEÁ VAØ SÖÏ HAØI LOØNG CUÛA BEÄNH NHAÂN - Theo Schreiber[37], chi phí caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy (1000 German Marks) giaûm chæ baèng 1/3 chi phí caét ruoät thöøa noäi soi naèm vieän treân 24 giôø sau moå (3000 – 5000 German Marks) - Harsh Grewal[22] ôû nghieân cöùu caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cho treû em, nhaän xeùt raèng , maëc duø treû em khoâng laøm vieäc nhöng nhöõng ngöôøi chaêm soùc hoaëc cha, meï chuùng coù theå ñi laøm laïi sôùm hôn, khi treû em ñi hoïc laïi, ñieàu naøy, xeùt cho cuøng, cuõng laø hieäu quaû kinh teá. - Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chi phí cho caét ruoät thöøa noäi soi ngoaïi truù chæ baèng 80% caét ruoät thöøa noäi soi naèm vieän treân 24 giôø sau moå. Ngoaøi ra, söï hoài phuïc nhanh choùng veà sinh hoaït vaø nhöõng coâng vieäc haèng ngaøy cuûa beänh nhaân (phaàn lôùn beänh nhaân sinh hoaït bình thöôøng vaøo ngaøy haäu phaãu 3, 4 vaø coù theå ñi laøm laïi vaøo ngaøy haäu phaãu thöù 5, 6) cuõng laø nhöõng öu ñieåm maø ñöôïc ghi nhaän veà hieäu quaû. - Tæ leä 96,4% beänh nhaân haøi loøng vôùi phöông phaùp ñieàu trò laø moät caùch khaùc phaûn aûnh söï khaû thi cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Kinh nghieäm cuûa chuùng toâi cho thaáy: Neáu choïn beänh kyõ, tö vaán toát, phaãu thuaät kyõ löôõng, chaêm soùc haäu phaãu chu ñaùo, daën doø vaø coù keá hoaïch theo doõi caån thaän thì thaønh coâng cuûa caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cao, beänh nhaân vaø thaân nhaân deã chaáp nhaän. KEÁT LUAÄN Qua 84 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp chöa bieán chöùng, chuùng toâi thaáy: - Caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy coù theå aùp duïng an toaøn cho nhöõng beänh nhaân vieâm ruoät thöøa ñöôïc choïn löïa kyõ löôõng. Bieán chöùng sau khi ra vieän raát thaáp (2,4%) vaø coù theå ñieàu trò khoâng caàn moå laïi. - Tæ leä thaønh coâng cuûa phaãu thuaät cao (98,8%), ñaïi ña soá beänh nhaân haøi loøng. Nhö vaäy caét ruoät noäi soi trong ngaøy coù theå thöïc hieän an toaøn vaø hieäu quaû, caû beänh nhaân vaø beänh vieän ñeàu coù lôïi. Kieán nghò. Caét ruoät thöøa noäi soi ngaøy nay ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi trong nöôùc vaø trôû thaønh tieâu chuaån vaøng trong ñieàu trò vieâm ruoät thöøa. Nghieân cöùu naøy cuûa chuùng toâi cuõng nhö moät soá nghieân cöùu khaùc trong vaø ngoaøi nöôùc cho thaáy raèng, chuùng ta coù theå tieán theâm moät böôùc trong vieäc söû duïng toái ña lôïi theá cuûa phaãu thuaät ít xaâm haïi baèng caùch caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy cho nhöõng beänh nhaân vieâm ruoät thöøa caáp chöa coù bieán chöùng, nhaát laø ôû nhöõng beänh vieän quaù taûi veà giöôøng beänh. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO TIEÁNG VIEÄT Ñoã Minh Ñaïi (2004). Caét ruoät thöøa noäi soi vôùi gaây teâ ngoaøi maøng cöùng. Luaän vaên Thaïc só Y hoc, Ñaïi hoïc Y Döôïc Thaønh Phoá Hoà chí Minh. Ñoã Minh Ñaïi, Nguyeãn Hoaøng Baéc, Nguyeãn Taán Cöôøng (2003). “Phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò vieâm phuùc maïc ruoät thöøa”. Taïp chí Y hoïc, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM, taäp 7(1), tr.95-99 Phaïm Minh Haûi, Leâ Quan Anh Tuaán, Nguyeãn Hoaøng Baéc(2008). “Caét ruoät thöøa noäi soi : Phaãu thuaät trong ngaøy”. Taïp chí Y hoïc, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM, taäp 12(4), tr.338-341. Nguyeãn Vaên Haûi, Nguyeãn Thanh Thoaïi, Nguyeãn Tuaán vaø cs (2006). “Ñieàu trò soûi tuùi maät baèng phaãu thuaät caét tuùi maät noäi soi trong ngaøy”. Taïp chí Y hoïc, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM, taäp 10(4), tr. 57-62. Nguyeãn Khaùnh vaân (2004). Phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa chöa coù bieán chöùng treân ngöôùi lôùn tuoåi. Luaän vaên Thaïc só Y hoïc, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM Traàn Quoác Vó (2006). Hieäu quaû cuûa Phaãu thuaät noäi soi trong ñieàu trò beänh vieâm ruoät thöøa. Luaän vaên chuyeân khoa caáp II, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM. TIEÁNG ANH Abdullah A, Michael AJ (2008). “ Recent experience with laparoscopic appendectomy in a Canadian teaching centre”. Canadian Journal of surgery 51, pp 51-56. Adnan A, Cagdas K, Ozlem E (2008). “Laparoscopic append ectomy without clip or ligature . An experimental study”. Surgical endoscopy 22, pp 2084-2087. Alvarez C, Voitk AJ (2000). “The road to ambulatory laparoscopic management of perforated appendicitis”. American Journal of surgery 179(1), pp 63-66. Boris K, Michael B, Surgey D, et al (2007). “Complicated appendicitis: Laparoscopic or Conventional Surgery”. World Journal of surgery 31, pp 744-749. Brosseuk DT, Bathe OF (1999). “Day- care laparoscopic appendectomies”. Canadian Journal of surgery 42(2), pp 138-142. Bueno J, Planells M, Arnan C, et al (2006). “outpatient laparoscopic cholecystectomy : a new gold standard for cholecystectomy?”. REVISTA ESPANOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS 98, pp 14-24. Christine Whyte, Eric Tran, Monica E. Lopez, et al (2008). “Outpatient interval appendectomy after perforated appendicitis”. Journal of pediatric surgery 43, pp 1970-1972. Crandall M, Shapiro MB, Worley M, et al (2009). “Acute uncomplicated appendicitis: Case time of day influences hospital length of stay”. Surgical infections 10(1), pp 65-69. Curet MJ, Contreras M, Weber DM, et al (2002). “Laparoscopic cholecystectomy: outpatient vs inpatient management” . Surgical endoscopy 16, pp 453-457. Duff SE, Dixon AR(2000). “Laparoscopic appendectomy: Safe and useful for training”. Annal of the royal college of surgeons of England 82, pp 388-391. Enochson L, Hellberg A, Rudberg C, et al(2001). “laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients”. Surgical endoscopy 15, pp 387-392. Fabiani P, Bartels A.M, Cursio R et al (1996). “Laparoscopic treatment appendiceal peritonitis in aldults”. Annales de chirurgie 8, pp 892-895. Gamal Mostafa, Brent D Matthews, Ronald F Sing, et al (2001). “Mini-laparoscopic versus laparoscopic approach to appendectomy”. BMC surgery 1(4), pp 1471-1475. Gilliam AD, Anand ER, Horgan ELF, et al (2008). “Day care emergency laparoscopic appendectomy”. Surgical endoscopy 22, pp 483-486. Grewal H, Sweat J, Wazquez WD (2004). “Laparoscopic appendectomy in children can be done as a fast- track or same day surgery”. Journal of the Society of laparoendoscopic surgeons 8(2), pp 151-154. Harsh Grewal, Jefferey Sweat, W. David Vazquez (2004). “Laparoscopic appendectomy in Children Can Be Done as a Fast- Track or Sam- Day Surgery”. Journal of the Society of laparoendoscopic surgeons 8, pp 151-154. Inan A, Sen M, Dener C (2004). “Local anaesthesia use for laparoscopic cholecystectomy”. World journal of surgery 28, pp 741-744. Ioannis K, Stavros NK, Spyros P, et al (2008). “Laparoscopic versus open appendectomy: Which way to go?”. World journal of gastroenterology 14, pp 4909-4914. Jain A, Mercado PD, Grafton KP, et al (1995). “Outpatient Laparoscopic appendectomy”. Surgical endoscopy 9(4), pp 424-425. Jiann-Ming Wu, Heng-Fu Lin, Kuo-Hsin Chen, et al (2007). “Impact of privious abdominal surgery on laparoscopic appendectomy for acute appendicitis”. Surgical endoscopy 21, pp 570-573. Johnson AB, Peetz ME (1998). “Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis”.Surgical endoscopy 12, pp 940-943. Kapischke M, Caliebe A, Tepel J, Schulz T, et al (2006). “Open versus laparoscopic appendectomy”. Surgical endoscopy 20, pp1060-1068. Kazemier G, Lange JF, Hop WCJ, et al (1997). “Laparoscopic vs open appendectomy”. Surgical endoscopy 11, pp 336-340. Moore DE, Speroff T, Grogan E, et al (2005). “Cost perspectives of laparoscopic and open appendectomy”. Surgical endoscopy 19, pp 374-378. Pleil M, Mathur A (2004), “Early discharge following uncomplicated appendicectomy in children”, Paediatric nursing 16(7), pp15-18. Pleil M, Mathur A, Singh S, et al (2007). “Early discharge of children following appendicectomy”. Journal of child health care 11(3), pp 2008-2020. Richardson WS, Furham GS, Burch E (2001) . “Outpatient laparoscopic cholecystectomy: outcome of 847 planned produces”. Surgical endoscopy 15, pp 193-195. Robinson TN, Biffl WL, Moore EE, et al (2002) . “ Predicting failure of outpatient laparoscopic cholecystectomy”. American journal of surgery 184, pp 515-519. Rohit Gupta, Cliff Sample, Fahad Bamehriz, et al (2006). “Infectious complications following laparoscopic appendectomy”. Canadian journal of surgery 49(6), pp 397-341. Sato N, Kojika M, Yaegashi Y, et al (2005). “Minilaparoscopic appendectomy using a needle loop retractor offers optimal cosmetic results”. Surgical endoscopy 18, pp1578-1581. Schreiber JH (1994). “Results of outpatient laparoscopic appendectomy in women”. Endoscopy 26(3), pp 292- 298. Towfigh S, Chen F, Mason R, et al (2006). “Laparoscopic appendectomy significanly reduces length of stay for perforated appendicitis”. Surgical endoscopy 20, pp 496-499. Vuilleumier H, Halkic N (2004). “Laparoscopic cholechystectomy as a day surgery procedure implementation and audit of 136 consecutive case in a university hospital”. World journal of surgery 28, pp 737-740. Walther R. Minatti, Benavides Flavio, et al (2006). “Postdischarge unplanned admission in ambulatory surgery- a prospective study”. Ambulatory Surgery 12, pp107-112. Warner MA, Shields SE, Chute CG (1993). “Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anestheria”. The journal of the American Medical Association 8(4), pp1437-1441. Whyte C, Tran E, Lopez ME, et al(2009), “Outpatient interval appendectomy after perforated appendicitis”. Journal of pediatric surgery 44(5), pp 1970-1972. William M, Collin Jr, Wright Trong, et al (1996). “Laproscopic versus open appendectomy”. Southern medical journal 89, pp 668-674. Yasuyuki Fukami, Hiroshi Hasgawa, Eiji Sakamoto, et al (2007). “Value of laparoscopic Appendectomy in Perforated appendicitis”. World journal of surgery 31, pp 93-97. Zinaman MJ, Russell A, Sukhani R, et al (2003). “Laparoscopic appendectomy in an outpatient setting”. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscocopiststs 10(4), pp 478-480. BAÛNG THU THAÄP DÖÕ LIEÄU MOÅ VIEÂM RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TRONG NGAØY I: HAØNH CHAÙNH: Hoï vaø teân: Naêm sinh : Giôùi: Ngheà nghieäp: Ñòa chæ: Soá ñieän thoaïi lieân laïc: Ngaøy nhaäp vieän: Ngaøy ra vieän: Soá NV: Ngaøy moå: II: LYÙ DO NHAÄP VIEÄN: III: LAÂM SAØNG: Thôøi gian töø khi ñau tôùi khi moå:…………………………………..giôø. Vò trí ñau: Hoá chaäu phaûi: ¨ ,Thöôïng vò chuyeån qua hoá chaäu phaûi: ¨, khaùc Noân: ¨, thôøi gian…………….giôø, soá laàn……………………………………… Tieâu chaûy: ¨, thôøi gian…………..giôø, soá laàn……………………….. Soát: ¨, thôøi gian………………………….giôø, nhieät ñoä……………………oC. Daáu hieäu thöïc theå: Ñeà khaùng: ¨, Caûm öng phuùc maïc: ¨ Trieäu chöùng khaùc: IV:TIEÀN SÖÛ: V: CAÄN LAÂM SAØNG: CTM. Soá löôïng baïch caàu……………………….Tyû leä baïch caàu trung tính……………… Sieâu aâm: Caùc xeùt nghieäm khaùc: VI:CHAÅN ÑOAÙN: VII: KHAÙM GAÂY MEÂ TRÖÔÙC MOÅ: ASAI ¨, ASAII ¨. VIII: THUOÁC TRÖÔÙC VAØ TRONG LUÙC MOÅ: 1.Tröôùc moå. Dòch truyeàn: NaCl 9%o 5OO ml TTM 40 gioït / phuùt. Khaùng sinh: Ceftriaxone 1g (TMC). 2.Trong moå: Tieàn meâ: Fentanyl: 25-50mcg + Midazolam 2mg (TM). Khôûi meâ: Sulfentanil: 0.3-1mcg /kg + Propofol 2-2.5 mg/kg+Tracrium 0.5 mg/kg(TM). Duy trì meâ: Sevoflurane: 2% + Oxy 2l/phuùt. Keát thuùc meâ: Hoaù giaûi daõn cô: Neotigmine 1mg+ Atropin 1mg (TM). IX: PHAÃU THUAÄT: Moå noäi soi:Soá loã trocar: 3 loã: ¨, 4 loã: ¨. Sang thöông nhìn thaáy trong moå: Vò trí ruoät thöøa: Bình thöôøng: ¨, Sau manh traøng: ¨ , Döôùi gan: ¨. Ruoät thöøa bình thöôøng: ¨, xung huyeát: ¨, nung muû: ¨. Xöû trí goác ruoät thöøa: Coät ¨, Clip ¨, Khaùc ¨. Daãn löu ¨ (lyù do …………………………) , khoâng daãn löu ¨. Toån thöông khaùc caàn xöû trí: Baát thöôøng khaùc: Chuyeãn moå môû: ¨.lyù do moå môû:…………………………………………………………………. TAI BIEÁN TRONG MOÅ: Khoâng coät ñöôïc goác ruoät thöøa: ¨. Chaûy maùu khoâng khoáng cheá ñöïôc: ¨. Thuûng ruoät: ¨. Tai bieán khaùc: ¨. Thôøi gian moå: ……………………………………………………..giôø/ phuùt. Thôøi gian veà phoøng hoài tænh…………………………….giôø/ phuùt. Thôøi gian veà phoøng beänh………………………………….giôø/ phuùt. Thôøi gian naèm vieän sau moå………………………………giôø/ phuùt. X: THUOÁC SAU MOÅ: Khaùng sinh: Ceftriaxone 1g (TMC) Giaûm ñau: Perfalgan 1g (TTM 140 gioït/ phuùt) hoaëc Dolargan(TB) Choáng noân: Pimperan 10mg(Metoclopramide HCL) 1 oáng (TB). XI: DIEÃN TIEÁN SAU MOÅ: Thôøi gian hoài tænh sau moå: ………………………………giôø/ phuùt Trung tieän laïi…………………………………………………giôø sau moå. Noân sau khi tænh:coù ¨, soá laàn………….. Khoâng ¨. Coù chaûy maùu trocar: ¨.khoâng chaûy maùu trocar: ¨. Tri giaùc: Lô mô: ¨. Ñuû tænh taùo: ¨. Ñau ít: ¨. Ñau vöøa; ¨. Ñau nhieàu: ¨. Ñi laïi ñöôïc: ¨. Chöa ñi laïi ñöôïc: ¨. Ñaõ aên, uoáng ñöôïc: ¨. Chöa aên, uoáng ñöôïc: ¨. Ñaùi ñöôïc: ¨ luùc ……………….giôø/ phuùt sau moå. Chöa ñaùi ñöôïc: ¨ Than phieàn khaùc sau moå:………………………………………………………………………… XII: TIEÂU CHUAÅN RA VIEÄN. (5 Ñ) Ñuû tænh taùo: ¨.Ñau ít: ¨.Ñi laïi ñöôïc: ¨.Ñaõ uoáng ñöôïc: ¨.Ñaùi ñöôïc: XIII: DAËN DOØ BEÄNH NHAÂN KHI XUAÁT VIEÄN. Cheá ñoä aên: Ngaøy 1: Uoáng söõa, nöôùc ñöôøng, nöôùc chín….. Ngaøy 2: AÊn chaùo, suùp, baùnh canh , phôû, mieán , mì…. Sau ngaøy 2: AÊn côm …. Nhöõng daáu hieäu caàn nhaäp vieän laïi: Noân. Ñau vöøa ñeán ñau nhieàu. Soát Söng, ñoû, ñau, dòch ôû veát moå. Chaûy maùu veát moå. Ñau ngöïc, khoù thôû… XIV. TOA THUOÁC RA VIEÄN: 05 ngaøy. Khaùng sinh: Cefixim 0,2 g 1 Vieân * 2 laàn uoáng. Giaûm ñau: Paracetamol 0.5g 1 Vieân * 2 laàn uoáng Choáng noân: Primperan 10 mg 1 Vieân * 2 laàn uoáng XV. KEÁT QUAÛ SAU RA VIEÄN: Nhaäp vieän laïi : Khoâng ¨. Coù ¨, vì………………………………………, Ngaøy thöù…………………………………….. Bieán chöùng sôùm:………………………………………………………………………………………………………………….. Theo doõi sau 1 tuaàn: Taïi choã: Ñau ¨, khoâng ñau ¨ Laønh seïo toát ¨, Laønh seïo khoâng toát ¨ YÙ kieán beänh nhaân Haøi loøng ¨, khoâng haøi loøng ¨, khaùc ¨. Bieán chöùng muoän:……………………………………………………………………………………………………………….GIAÁY CAM ÑOAN CHAÁP THUAÄN PHAÃU THUAÄT CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TRONG NGAØY Beänh nhaân:……………………………………………………………………………….Soá nhaäp vieän………………… Chuùng toâi ñöùng teân döôùi ñaây laøm baûn cam keát nhö sau: Beänh nhaân:…………………………………………………………………..Naêm sinh……………[.Nam],[ nöõ] Ñòa chæ:……………………………………………………………………… soá CMND……………………………………. Vaø/ hoaëc Thaân nhaân beänh nhaân(Ngöôøi vieát hoä neáu beänh nhaân, thaân nhaân beänh nhaân khoâng bieát chöõ) Hoï teân:……………………………………………………………………… Naêm sinh………………[Nam],[Nöõ] Ñòa chæ:……………………………………………………………………… Soá CMND……………………………………. Quan heä laø……………………………………………………………………cuûa beänh nhaân Sau khi nghe Baùc só ……………………………………………………laø Baùc só phaãu thuaät cho bieát tình traïng cuûa beänh nhaân…………………………………………………………caàn phaãu thuaät caáp cöùu caét ruoät thöøa noäi soi, xuaát vieän 24 giôø sau moå vaø nhöõng nguy hieåm cuûa beänh neáu khoâng thöïc hieän phaãu thuaät, cuøng nhöõng ruûi ro coù theå xaåy ra do beänh lyù, do phaãu thuaät, toâi töï nguyeän cam keát : ¨ Ñoàng yù phaãu thuaät ¨ Khoâng ñoàng yù phaãu thuaät. TP. Hoà Chí Minh, ngaøy………thaùng………naêm 20…… Ngöôøi vieát hoä Thaân nhaân beänh nhaân Beänh nhaân (Kyù vaø ghi roõ hoï teân) (Kyù vaø ghi roõ hoï teân) (Kyù vaø ghi roõ hoï teân) BAÛNG HÖÔÙNG DAÃN BEÄNH NHAÂN KHI RA VIEÄN 1.Cheá ñoä aên: Ngaøy 1: Uoáng söõa, nöôùc ñöôøng, nöôùc chín … Ngaøy 2: AÊn chaùo, suùp, baùnh canh , phôû, mieán , mì … Sau ngaøy 2: AÊn côm … Uoáng thuoác theo toa ñaõ cho. 2.Nhöõng daáu hieäu caàn nhaäp vieän laïi: Noân. Ñau vöøa ñeán ñau nhieàu. Soát Söng, ñoû, ñau, dòch ôû veát moå. Chaûy maùu veát moå. Daáu hieäu khaùc. Beänh nhaân hoaëc thaân nhaân coù theå lieân heä soá ñieän thoaïi (0918732684) ñeå ñöôïc Baùc só tö vaán tröïc tieáp. 3.Taùi khaùm: Sau moät tuaàn neáu khoâng coù daáu hieäu caàn nhaäp vieän laïi Sau moät thaùng. DANH SAÙCH BEÄNH NHAÂN CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TRONG NGAØY TT Hoï vaø teân beänh nhaân Tuoåi Soá nhaäp vieän Thôøi ñieàm phaãu thuaät Thôøi ñieåm xuaát vieän 1 Ñoaøn Khaéc P. 1972 H13209 11h30/8/11/2008 8h /9/11/2008 2 Vuõ Thò Thaïch T. 1976 H16105 22h / 15/11/2008 9h /16/11/2008 3 Phaïm Thò Kim Q. 1965 H18288 12h /23/11/2008 8h / 24/11/2008 4 Thaùi Thò H. 1972 H20487 11h / 1/12/2008 8h/ 2/12/2008 5 Nguyeãn C. 1973 H23587 13h / 13/12/2008 10h / 14/12/2008 6 Vuõ Xuaân V. 1988 H23632 12h / 14/12/2008 7h / 15/12/2008 7 Traàn Thò Bích l. 1968 H24093 17h/16/12/2008 8h/ 17/12/2008 8 Nguyeãn Thò B. 1978 H24732 19h /17/12/2008 8h /18/12/2008 9 Phaïm Thò Thanh T. 1982 H24720 10h /18/12/2008 7h /19/12/2008 10 Nguyeãn Thò Thuyø T. 1979 H30140 12h30/10/1/2009 8h/11/1/2009 11 Ñaøo Coâng T. 1972 H35021 13h/6/2/2009 7h/7/2/2009 12 Traàn Thò Thanh T. 1989 H36824 18h/12/2/2009 8h/13/2/2009 13 Nguyeãn Hoang A. 1967 H37271 11h/16/2/2009 9h/17/2/2009 14 Trinh Thò C. 1963 H38298 23h/23/2/2009 10h/24/2/2009 15 Buøi Vaên T. 1988 H43100 13h30/8/3/2009 8h/9/3/2009 16 Nguyeãn Thò Ngoïc L. 1987 H43943 21h30/12/3/2009 8h/13/3/2009 17 Nguyeãn Queá Ch. 1983 H43964 12h30/14/3/2009 8h/15/3/2009 18 Traàn Thò M. 1981 H44754 11h30/15/3/2009 7h/16/3/2009 19 Phaïm Thuïy Hoaøi V. 1980 H44930 12h30/15/3/2009 8h/16/3/2009 20 Nguyeãn Thò C. 1966 H45057 13h50/15/3/2009 8h/16/3/2009 21 Nguyeãn Thò Traâm A. 1984 H49644 11h30/2/4/2009 8h/3/4/2009 22 Leâ Baù H. 1986 H49972 19h/17/4/2009 8h/18/4/2009 23 Buøi Ñaêng T. 1973 H55649 10h30/24/4/2009 7h/25/4/2009 24 Nguyeãn Vaên D. 1996 H55946 10h30/25/4/2009 7h/26/4/2009 25 Löông Höõu T. 1979 H61783 13h/15/5/2009 7h/16/5/2009 26 Nguyeãn Thaùi Ng. 1983 H61685 14h/15/5/2009 10h/16/5/2009 27 Tröông Thò Thanh H. 1989 H70017 18h/10/6/2009 10h/11/6/2009 28 Nguyeãn Duy Tr. 1979 H71351 24h/12/6/2009 7h/13/6/2009 29 Leâ Thanh Uùt E. 1986 H74077 22h30/21/6/2009 7h/22/6/2009 30 Nguyeãn Taán Ph. 1981 H76506 0h30/29/6/2009 7h/29/6/2009 31 Nguyeãn Thò Ng. 1980 H81498 16h/18/7/2009 7h/19/7/2009 32 Hoàng A M. 1960 H85409 14h/27/7/2009 7h/28/7/2009 33 Tröông Khaùnh V. 1977 H89551 10h/9/8/2009 7h/10/8/2009 34 Nguyeãn Minh H. 1962 H89632 16h/9/8/2009 13h/10/8/2009 35 Phaïm Xuaân S. 1957 H89668 15h30/10/8/2009 8h/11/8/2009 36 Traàn Quang Ngh. 1977 H89682 9h30/10/8/2009 7h/11/8/2009 37 Nguyeãn Thò H. 1966 H93750 13h30/23/8/2009 7h/24/8/2009 38 Nguyeãn Thò H. 1974 H95860 14h10/27/8/2009 8h/28/8/2009 39 Tröông Thò Thanh Ng. 1987 H97041 13h40/3/9/2009 7h/4/9/2009 40 Ñoã sôn H. 1994 H97045 15h40/3/9/2009 7h/4/9/2009 41 Ñoaøn Thanh N. 1989 H98746 16h10/8/9/2009 7h/9/9/2009 42 Leâ Thò Tröôøng A. 1982 H99527 9h10/10/9/2009 7h/11/9/2009 43 Nguyeãn Thaønh K. 1976 I 133 11h40/11/9/2009 7h/12/9/2009 44 Nguyeãn Minh H. 1984 I 730 9h40/14/9/2009 7h/15/9/2009 45 Nguyeãn Vuõ Thuyø V 1978 I 802 23h10/15/9/2009 7h/16/9/2009 46 Huyønh Vaên Q. 1947 I 930 13h30/17/9/2009 8h/18/9/2009 47 Traàn Vaên H. 1979 I 3341 19h/21/9/2009 7h/22/9/2009 48 Nguyeãn Ñöùc Q. 1984 I 4898 15h/24/9/2009 8h/25/9/2009 49 Nguyeãn Thaønh L. 1977 I 5392 12h/25/9/2009 7h/26/9/2009 50 Nguyeãn Minh Tr. 1974 HM4107 12h/30/9/2009 10h/1/10/2009 51 Phan Thò Kim H. 1987 I 6526 10h/3/10/2009 7h/4/10/2009 52 Nguyeãn Vaên T. 1989 I 4609 11h40/4/10/2009 7h/5/10/2009 53 Huyønh Thò Tuyeát S. 1976 I 8203 12h/5/10/2009 8h/6/10/2009 54 Nguyeãn Thò Thu Tr. 1996 I 8518 11h20/6/10/2009 7h/8/10/2009 55 Buøi Vaên V. 1972 I 9019 8h30/8/10/2009 7h/9/10/2009 56 Nguyeãn Thu H. 1990 I 9456 14h/8/10/2009 7h/9/10/2009 57 Nguyeãn Thò U. 1955 I 10210 23h/10/10/2009 7h/12/10/2009 58 Leâ Quang T. 1948 I 10308 9h30/12/10/2009 7h/13/10/2009 59 Nguyeãn Thò Kieàu O. 1989 I 13049 10h/20/10/2009 7h/21/10/2009 60 Voõ Chí Th. 1989 I 18330 15h30/3/11/2009 7h/4/11/2009 61 Thieàu Haø Khaùnh D. 1986 I 18382 19h30/3/11/2009 7h30/4/11/2009 62 Ñinh Thò Kim M. 1972 I 19833 11h30/8/11/2009 8h/9/11/2009 63 Vuõ Thò Tuyeát L. 1980 I 21769 14h/13/11/2009 8h/14/11/2009 64 Nguyeãn Quoác C. 1977 I 22182 15h/18/11/2009 10h/19/11/2009 65 Traàn Thò Thu Ng. 1976 I 25347 17h30/24/11/2009 8h/25/11/2009 66 Traàn Thò Myõ T. 1978 I 24893 11h/27/11/2009 8h/28/11/2009 67 Phaïm Vaên Q. 1983 I 27939 19h/7/12/2009 10h/8/12/2009 68 Khuùc Vaên M. 1989 I 28446 10h/7/12/2009 7h/8/12/2009 69 Huyønh Troïng T. 1999 I 28259 13h30/8/12/2009 8h/9/12/2009 70 Phaïm Ñình Q. 1976 I 28283 11h/8/12/2009 7h/9/12/2009 71 Nguyeãn Thò D. 1982 I 28279 20h30/9/12/2009 10h/10/12/2009 72 Giang Hoàng V. 1980 I 30318 13h/18/12/2009 9h/19/12/2009 73 Ñoã Thò H. 1964 HM 3922 12h/18/12/2009 9h/19/12/2009 74 Nguyeãn minh Q. 1979 I 31946 13h/26/12/2009 8h/27/12/2009 75 Nguyeãn Leâ Trung K. 1992 HM 6075 14h/5/1/2010 8h/6/1/2010 76 Phan Duy P. 1960 I 36620 21h/12/1/2010 10h/13/1/2010 77 Traàn Coâng Q. 1983 I 53246 13h/15/4/2010 7h/16/4/2010 78 Ñinh Thò Y. 1980 I 57250 13h/15/4/2010 8h/16/4/2010 79 Traàn Kim Ch. 1991 I 58111 13h/19/4/2010 8h/20/4/2010 80 Nguyeãn Thò Bich T. 1989 I 59787 21h30/27/4/2010 13h/28/4/2010 81 Nguyeãn Aùi D. 1979 I 59793 14h30/28/4/2010 8h/29/4/2010 82 Nguyeãn Phaïm Vónh K. 1992 I 82315 16h/5/5/2010 10h/6/5/2010 83 Phaïm Vaên L. 1974 I 84132 19h/6/5/2010 9h/7/5/2010 84 Ñaëng Thò Minh L. 1970 I 85378 16h30/8/5/2010 9h/9/5/2010 Ghi chuù: 1: Nguyeãn Ñöùc Q. vaø Ñaøo Coâng Th. - bò nhieãm truøng veát moå 2: Nguyeãn Thò U. - xuaát vieän sau 24 giôø.