Đề tài Vai trò của Lactate dịch não tuỷ trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng viêm màng não mủ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – Trần Thị Mỹ Dung

VAI TRÒ CỦA LACTATE DỊCH NÃO TUỶ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Trần Thị Mỹ Dung * Lâm Thị Mỹ** Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trong 17 tháng (10/02-2/04) tại khoa nhiễm BVNĐ1.Có 55 bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não mủ được đưa vào lô chẩn đoán. Kết Quả: Có sự giảm rõ rệt nồng độ lactate DHT sau 48 giờ điều trị so với lúc nhập viện ở nhóm đáp ứng hoàn toàn (p<0,001).Ngược lại ở nhóm đáp ứng không hoàn toàn,lactate DNT giảm rất ít,thậm chí tăng trong một số trường hợp(p=0,05).Lactate DNT có giá trị cao nhất so với đạm,đường,tế bào trong đánh giá hiệu qủa điều trị và tiên lượng bệnh. Đặc biệt ở nguỡng lactate giảm 32% có độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 90%. Kềt luận : Theo dõi sự thay đổi của lactate DNT sau 48 giờ điều trị kháng sinh so với lúc nhập viện có ý nghĩa quan trọng đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng viêm màng não mủ ở trẻ em. SUMMARY THE ROLE OF LACTATE IN CSF IN TREATMENT AND PROGNOSIS OF CHILDREN WITH BACTERIAL MENINGITIS Tran Thi My Dung, Lam Thi My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 208 - 211 Lactate was measured in CSF of children with bacterial meningitis at admission and 48 hours after treatment.The prospective study was carried out at the Infectious Disease Department of Children Hospital N0 1 from 10/2002-02/2004. Main results: At 48 hours after treatment, there were a significant decrease of lactate in the group that completely responded to antibiotic (p< 0, 001).In the other group,lactate reduced very little,even increased at 48 after treatment (p<0,05).Lactate level has the greatest valuable in evaluating the effect of antibiotic and prognosis of children with bacterial meningitis compared with protein,glucose,leucocytes count in CSF.Especially when lactate level reduces 32% compared with its level at admission, the sensitivity is 89% and the specificity is 90%. Conclusion : The decrease of lactate level in CSF 48 hours after treatment compared with its level at admission helps to evaluate treatment effect and prognosis of children. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) là một bệnh nhiễm trùng nguy kịch, có tỷ lệ tử vong và di chứng vẫn còn cao.Do sự hạn chế về môi trường cấy,việc chẩn đoán và theo dõi diễn tiến bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng,xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ (DNT). Tuy nhiên kết qủa DNT đôi khi bị nhiễu do chạm mạch,làm thay đổi giá trị đạm,đường,tế bào...(4,6). Lactate DNT là thông số có thể được đo bằng phương pháp định lượng,phương pháp này cho kết qủa nhanh chóng,chính xác,kỹ thuật đơn giản và không bị nhiễu khi chọc dò chạm mạch(4). Đây là thông số có giá trị cao trong chẩn đoán sớm VMNM, nhưng thực tế chưa đựoc quan tâm.Thông qua nghiên cứu này chúng tôi muốn đánh giá bước đầu về gúa trị của lactate so với các giá trị thường dùng như là đạm,đường và tế vào trong theo dõi,điều trịvà tiên lượng VMNM ở trẻ em. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 208 ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Mục tiêu nghiên cứu Xác định mối liên quan của sự thay đổi lactate dịch não tuỷ sau 48 giờ kháng sinh điều trị với đáp ứng điều trị và tiên lượng ở VMNM trẻ em. Mục tiêu cụ thể 1.Xác dịnh sự thay đổi lactate sau 48 giờ dùng kháng sinh ở nhóm VMNM có đáp ứng điều trị hoà n toàn. 2.Xác dịnh sự thay đổi lactate sau 48 giờ dùng kháng sinh ở nhóm VMNM có đáp ứng điều trị không hoà n toàn. 3.Xác định độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của mức lactate DNT giảm sau 48 giờ điều trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng VMNM ở trẻ em.So sánh với các xét nghiệm khác trong DNT như đạm,tỉ lệ đườngDNT/ đường máu,tế bào DNT. 4.Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn ở nhóm có lactate DNT sau 48 giờ dùng kháng sinh giảm ≥ 50% (hay trở về bình thường ) và giảm < 50% so với giá trị ban đầu. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Theo dõi dọc và mô tả. Dân số nghiên cứu Tất cả các trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập viện BVNĐ1 từ 10/2002 –02/2004,được chẩn đoán xác định VMNM Tiêu chí chọn bệnh Trẻ bị VMNM khi DNT thoả một trong các tiêu chuẩn sau theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO): -Cấy vi trùng dương. -Soi tươi vi trùng dương -Latex tìm kháng nguyên hoà tan dương -≥ 10% tế bào bạch cầu /mm3 và cấy máu dương với não mô cầu,H.influenzae nhóm b,S-pneumoniae hoặc vi trùng khác phù hợp bệnh cảnh lâm sàng gây VMNM. Tiêu chí loại ra : VMNM có kèm bệnh lý khác làm tăng lactate trong DNT :Chấn thương sọ não,Hậu phẩu thần kinh, Động kinh. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU Có 55 trường hợp VMNM :34 nam,21 nữ; tuổi trung bình 24 tháng,được đưa vào lô nghiên cứu. Nồng độ lactate lúc vào viện rất cao ở cả hai nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn ( 6,8mmol/L) và đáp ứng điều trị không hoàn toàn ( 7,8mmol/L ). Xác dịnh sự thay đổi lactate sau 48 giờ dùng kháng sinh ở nhóm VMNM có đáp ứng điều trị hoà n toàn Ở nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn,nồng độ lactate DNT giảm rõ rệt sau 48 giờ dùng kháng sinh (từ 6,8mmol/L còn 3,03 mmol/L),liên quan có ý nghĩa thống kê với lúc nhập viện viện (p<0,001). Xác dịnh sự thay đổi lactate sau 48 giờ dùng kháng sinh ở nhóm VMNM có đáp ứng điều trị không hoà n toàn. Ở nhóm đáp ứng điều trị không hoàn toàn,nồng độ lactate giam rất ít,thậm chí tăng sau 48 giờ điều trị (từ 7,8mmol/L còn 6,89mmol/L ),liên quan không có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện ban đầu (p=0,05). Xác định độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của mức lactate DNT giảm sau 48 giờ điều trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng VMNM ở trẻ em. So sánh với các xét nghiệm khác trong DNT như đạm, tỉ lệ đườngDNT/ đường máu, tế bào DNT. Dùng đường ROC để so sánh chúng tôi nhận thấy sự thay đổi nồng độ lactate DNT sau 48 giờ có giá trị cao nhất trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng VMNM so với những thông số thường dùng là đạm,đường và tế bào DNT. Ngưỡng lactate giảm 32% có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 89%. 209 Bảng 1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của sự thay đổi lactate trong dịch não tuỷ % Lactate giảm 24 26 32 37 41 Độ nhạy % 94 89 89 83 78 Độ đặc hiệu % 85 85 90 90 95 Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn ở nhóm có lactate DNT sau 48 giờ dùng kháng sinh giảm ≥ 50% (hay trở về bình thường ) và giảm < 50% so với giá trị ban đầu. Ở ngưỡng lactate DNT giảm ≥ 50% sau 48 giờ điều trị,tỉ lệ đáp ứng điều trị rất cao (92,9%).Ngược lại khi lactate giảm < 50% tỉ lệ đáp ứng điều trị khộng hoàn toàn chiếm hơn 2/3 trường hợp (70,4%). Bảng 2. Tỉ lệ đáp ứng điều trị khi lactate DNT giảm < 50% và ≥ 50% Lactate DNT % Đáp ứng hoàn toàn Ca % ≥ 50% 26/28 ca 92,9% < 50% 8/27 ca 29,6% P (test χ2 ) 0,001 BÀN LUẬN .Sau 48 giờ dùng kháng sinh,nồng độ lactate DNT giảm rõ rệt ở nhóm đáp ứng điều trị trị hoàn toàn và giảm rất ít ở nhóm đáp ứng điều trị không hoàn toàn,phù hợp với kềt qủa nghiên cứu của Brook(5) và Genton(7).Theo hai tác giả trên,nồng độ lactate giảmdần với qúa trình điều trị kèm với diễn tiến bệnh tốt hơn.Theo NVV Châu(1) khi đo nồng độ lactate ở nhiều thời điểm: lúc nhập viện,sau 48 giờ,sau 1 tuần và sau 2 tuần cũng cho thấy ở nhóm có diễn tiến bệnh tốt,trị số lactate DNT giảm có ý nghĩa thống kê giữa lần 1 và lần 2,lần 2 và lần 3,nhưng không có ý nghĩa thống kê giữa lần 3 và lần 4. Để so sánh giá trị của lactate DNT với các thông số thường dùng như đạm, đường DNT/đường máu và tế bào, chúng tôi dùng đường ROC và nhận thấu lactate DNT có giá trị cao nhất (diện tích dưới đường ROC là 94,2%) kế đến là đường DNT/đường máu có giá trị thấp nhất (diện tích dưới đường ROC 71,9%), còn đạm và tế bào DNT không có giá trị.Đặc biệt khi ngưỡng lactate giảm 32% so với giá trị ban đầu thì có độ đặc hiệu 90%,độ nhạy 89%. Brook(5) nghiên cứu lactate DNT ở bệnh nhân VMNM, đo lactate nhiều lần trong vòng 10 mgày đầu sau nhập viện.Kết qủa là nhóm có lactate DNT giảm trên 50% so với giá trị ban đầu sau 3 ngày điều trị tương ứng với lâm sàng diễn tiến tốt,còn nhóm có lactate DNT giảm ít hơn 50% có diễn tiến xấu hơn.Trong nghiên cứu này lactate không được đo ở cùng thời điểm và đo lactate DNT lúc 72 giờ chỉ có 11 bệnh nhân.Trong nghiên cứu của chúng tôi,tất cả 55 trường hợp đều được đo lactate ở thời điểm 48 giờ sau điều trị.Kết qủa của chúng tôi phù hợp với Brook(5), cho thấy ngưỡng lactate DNT giảm ≥ 50% giá trị ban đầu có tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn rất cao (92,9%). Trong khi đó ở nhóm có lactate DNT giảm <50% giá trị ban đầu chỉ có 29,6% đáp ứng điều trị hoàn toàn và 70,3% đáp ứng không hoàn toàn. Ngoài kết qủa chứng minh về giá trị chẩn đoán VMNM,xét nghiệm định lượng lactate trong dịch não tuỷ còn có một số các đặc điểm sau: chi phí thấp (15.000đ/một xét nghiệm), xét nghiệm được thực hiện đơn giản, cho kết qủa nhanh chóng (trong 10 phút), không phụ thuộc vào trị số lactate máu,không bị nhiễu khi chọc dò chạm mạch, không thay đổi giá trị nếu bệnh phẩm được cất giữ ở 2-4 độ C, lượng DNT để làm xét nghiệm rất ít khoảng 10μl,dụng cụ xét nghiệm đơn giản, chỉ cần máy đo quang phổ PM- 650 là máy vẫn đo xét nghiệm CRP, ure, creatinine, đường huyết ... KẾT LUẬN 1. Lactate DNT ở bệnh nhân VMNM giảm sau 48 giờ điều trị có liên quan rõ đến việc điều trị kháng sinh có hiệu qủa. 2. Lactate DNT ở bệnh nhân VMNM giảm rất ít hoặc tăng thêm thường gặp ở nhóm điều trị kháng sinh không hiệu qủa,bệnh nhân phải đổi thuốc hoặc có di chứng khi ra viện. 3. Lactate DNT giảm sau 48 giờ điều trị có giá trị so với xét nghiệm khác như định lượng đạm,đường DNT và tế bào trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng. Nguỡng lactate DNT giảm 32% so lúc nhập viện có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu 89% trong 210 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 đánh giá hiệu qủa kháng sinh ở bệnh nhân VMNM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Lactate giảm ≥ 50% sau 48 giờ điều trị so với giá trị ban đầu có tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn là 92,9% (p <0,001), khi lactate giảm < 50% thì tỉ lệ đáp ứng điều trị hoàn toàn là 29,6%. 1. Nguyễn VănVĩnh Châu (1993).Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của lactate DNT trong Viêm màng não mủ. Luận văn nội trú 1990-1993. 2. Lê Phan Kim Thoa (2002) >Giá trị của của lactate DNT trong chẩn đoán phân biệt VMN do vi tyrùng và do siêu vi trùng.Luận văn thạc sĩ,chuyên ngành Nhi.2000-2002 Kiến nghị 3. Allan R.T et al (2000).”Acute Meningitis “ Principles and Practice of Infectiuos Disease.5th ed.Churchill Livingstone,pp 959- 997. 1. Nên thực hiện xét nghiệm lactate DNT thường qui cùng với các xét nghiệm cổ điển như đạm, đường và tế bào trong chẩn đoán VMN. 4. Begovac,J, Bace A.Soldo I,Lehpamer B (1991).Lactate and glucose in cerebrospinal fluid heavily contaminated with blood “ Acta Med Croatica 45 (4-5) pp 341-345. 2. Định lượng lactate DNT nên thực hiện vào lúc nhậo viện, 48 giờ sau điều trị và khi diễn tiến lâm sàng không thuận lợi. 5. Brook I,Bricknell KS,Overrturf GD,Finegold SM (1978).”Measurement of lactic ac in cerebrospinal fluid of patients with infections of the central nervous system “ J Infect Dis 137, pp 384- 390. 3. Khi lactate DNT sau 48 giờ không giảm cần theo dõi sát diễn tiến và chú ý dấu hiệu thần kinh vì bệnh nhân có nguy cơ không đáp ứng điều trị và dễ có di chứng thần kinh. 6. Brook I.(1982).Stability of lactic in CSF speciments “ Am J Clin Pathol 77 (2), pp 213 – 216. 7. Genton B, Berger JP (1990).Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis “ Intensive Care Med 16, pp 196- 200. 211