Đề tài Vai trò của CT scan trong chẩn đoán nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát

VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tràn khí màng phổi tự phát là một cấp cứu Ngoại khoa Lồng Ngực Tim Mạch thường gặp trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Chụp X Quang ngực giúp xác định chẩn đoán, nhưng khó xác định tổn thương bệnh lý của phổi. CT Scan ngực cung cấp bằng chứng về tổn thương kén khí phổi. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng phát hiện kén khí phổi bằng CT- Scan ngực trên bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu cắt ngang Kết quả: Có 19 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát có hình ảnh X Quang ngực bình thường, CT Scan ngực phát hiện 73,7% trường hợp có tổn thương dạng kén khí phổi. Kết luận: CT Scan ngực là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hữu ích để xác định tổn thương kén khí phổi trong bệnh lý tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. ABSTRACT VALEUR OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX Le Quang Đinh, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 47 - 53 Objectives: to assess the injury Bullae of Primary Spontaneous Pneumothorax by computed tomography. Method of research: a retrospective study. Results: 19 patients with spontaneous pneumothorax with normal skiagram chest after management of pneumothorax, were included in the study. In 73.7% of these cases, CT revealed underlying lung bullae as a cause for primary spontaneous pneumothorax. Conclusions: Our study shows that CT scan is a useful imaging modality in determining the lung bullae of primary spontaneous pneumothorax. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp trong thực hành hàng ngày tại bệnh viện có chuyên khoa Phẫu thuật Lồng ngực và các bệnh viện chuyên khoa về phổi. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về Tràn khí màng phổi tự phát chưa có nhiều. theo Nguyễn Thái An(16) có tổng cộng 161 trường hợp nhập viện trong 4 năm từ 4/1997 – 12/2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tại trung tâm Lao & Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch thì tràn khí màng phổi tự phát chiếm 1/12 tổng số nhập viện cấp cứu(18), theo Melton tần xuất bệnh trong dân số là 7,4 trường hợp ở nam và 1,2 trường hợp ở nữ trong 100.000 dân mỗi năm(13). Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra ở nam cao, gầy, tuổi từ 20-40 và ít gặp ở người trên 40 tuổi. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát bao gồm: dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật cắt kén khí và khâu chổ xì khí của nhu mô phổi bằng cách mở ngực hoặc nội soi lồng ngực, làm dính màng phổi kết hợp khi mổ hoặc bằng cách bơm tác nhân làm dính qua ống dẫn lưu màng phổi. CT-Scan ngực được xem là phương tiện chẩn đoán tốt nhất trong việc xác định tổn thương dạng bóng hay kén khí của nhu mô phổi. Theo tác giả Kirk G. Jordan (1997) nghiên cứu 116 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát và chụp CT-Scan 21 trường hợp thì có 20 trường hợp phát hiện được thương tổn của nhu mô phổi và màng phổi(7). Theo tác giã Henri Richelme và cộng sự (1996) nghiên cứu 97 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TKMPTP, có 70 trường hợp được chụp CT-Scan thì có 60 trường hợp phát hiện được thương tổn trên nhu mô phổi(11). Theo John E. Heffner thì bóng khí được tìm thấy trên CT-Scan là 89%(16). Gần đây với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thái An (2001) ở 161 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thì có 9 trường hợp được chụp CT-Scan, trong đó có 3 bệnh nhân không thấy tổn thương, 1 bệnh nhân thấy bóng khí một bên phổi, 5 bệnh nhân thấy bóng khí phổi hai bên. Tác giả Sihoe nghiên cứu hình ảnh CT-Scan của 28 bệnh nhân cho thấy độ nhạy của CT-Scan trong việc phát hiện bóng khí là 88%, tìm thấy bóng khí đối bên 53,6%(17). Theo tác giả Adel K. Ayed thì 7,8-20% tổng số cas tràn khí màng phổi tự phát là tràn khí 2 bên bao gồm cùng lúc và tái phát đối bên, nguy cơ tràn khí tái phát đối bên sau phẫu thuật là 18-50% vì vậy tác giả này khuyên để giảm nguy cơ tái phát thì trước khi phẫu thuật nên tìm bóng khí phổi đối bên(1). Từ đó để xác định quan điểm có nên hay không chụp CT Scan ngực để tìm tổn thương nhu mô phổi nhất là tổn thương phổi đối bên để có kế hoạch xử trí tốt thương tổn và chiến lược trong gây mê. Chúng tôi đã tiến hành công trình nghiên cứu với một số mục tiêu sau: Đánh giá khả năng phát hiện kén khí phổi bằng CT Scan ngực trên bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát. Xác định tỉ lệ phát hiện kén khí phổi bằng CT-Scan ở bệnh nhân TKMPTP. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang và hồi cứu Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ tháng 01 / 2006 đến tháng tháng 12 / 2007 Địa điểm: Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP.HCM Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tràn khí màng phổi tự phát lần đầu được dẫn lưu màng phổi Tràn khí màng phổi tự phát tái phát cùng bên hoặc đối bên. Tràn khí màng phổi tự phát hai bên phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Tràn khí màng phổi tự phát đang dẫn lưu nhưng không hiệu quả, hình ảnh xẹp hoàn toàn một bên phổi trên X quang ngực kiểm tra. Bệnh nhân không đồng ý chụp CT Scan ngực. Thu thập dữ liệu theo bệnh án mẫu. Nhập dữ liệu vào phần mềm SPSS-11.5. Mô tả, phân tích, kiểm định kết quả. So sánh với một số tác giả khác. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2007 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi đã thu thập được kết quả nghiên cứu như sau: Số trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nhập viện : 206 trong đó có 24 bệnh nhân nữ Số trường hợp tràn khí màng phổi tự phát được chụp CT Scan để xác định kén khí phổi là 22. Trong đó, tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là 19 trường hợp; tràn khí màng phổi tự phát thứ phát 03 trường hợp. Nghiên cứu chỉ phân tích 19 trường hợp (TH) bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được chụp CT Scan. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Giới tính Bảng 1: Phân bố theo giới tính Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Nam 17 89,5 Nữ 2 10,5 Nam chiếm tỉ lệ ưu thế so với nữ. Tuổi Tuổi nhỏ nhất là 18, lớn nhất 66 tuổi. Tuổi trung bình : 32,9  15,5. Đa số bệnh nhân dưới 40 tuổi có 14 trường hợp, chiếm 73,7%. Bệnh sử Bảng 2 : Phân bố bệnh với thời điểm xuất hiện triệu chứng Thời điểm xuất hiện Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hoạt động gắng sức 3 15,8 Sinh hoạt thường ngày 11 57,9 Nghỉ ngơi hoặc ngủ 5 26,3 Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột mà không liên quan đến hoạt động gắng sức. Phép kiểm Chi bình phương cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tình huống khởi phát bệnh, p = 0,74 > 0,05. Bảng 3 : Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng trước nhập viện Thời gian nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % Trong ngày 9 47,4 Sau 1 ngày 1 5,3 Sau 2 ngày 4 21,0 Sau 3 ngày 2 10,5 Sau 4 ngày 1 5,3 > 5 ngày 2 10,5 Tổng cộng 19 100 Tiền sử bệnh Bảng 4 : Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hút thuốc lá 12 63,2 COPD 1 5,3 Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Lao phổi 0 0 Hút thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ thường gặp ở các bệnh lý phổi. Bảng 5: Phân bố tần suất mắc bệnh Số lần phát bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % TKMP lần đầu 16 84,2 TKMP lần 2 tái phát 2 10,5 TKMP lần 2 đối bên 1 5,3 Triệu chứng lâm sàng : Bảng 6: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau ngực 17 89,5 Khó thở 15 78,9 Ho đàm 4 22,2 Ho khan 2 11,1 Sốt 1 5,6 Rale ở phổi 1 5,6 Tím tái 0 0 Triệu chứng thường gặp khi thăm khám là đau tức ngực, kế đến là triệu chứng thở mệt, thở khó. Đây cũng là 2 lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh và nhập viện. Hình ảnh X quang ngực Vị trí phổi tràn khí Mức độ tràn khí : Lượng ít : 02 BN (10,5%) Lượng vừa : 09 BN (47,4%) Lượng nhiều : 08 BN (42,1%) Tràn dịch màng phổi kết hợp: 3 BN với lượng ít chiếm 15,8%. Bilan lao phổi Có 7 bệnh nhân (36.8%) được tầm soát lao phổi, kết quả đều âm tính. DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ Mức độ ra khí sau dẫn lưu Đa số trường hợp ra khí mức độ ít đến mức độ vừa, chỉ ra bọt khí khi hút bình với áp lực âm từ 10 -15 cm H2O Có 02 trường hợp, 10,5% không dẫn lưu màng phổi: 01 TH Tràn khí màng phổi tự phát chọc hút bằng kim thành công, 01 TH Tràn khí màng phổi tự phát rất ít theo dõi lâm sàng ổn định. Thời gian xì khí Thường gặp 2 – 6 ngày. Lâu nhất là 19 ngày có 1TH. Có 5 trường hợp, 26.3% quyết định phẫu thuật nội soi (3TH) hoặc mở ngực 2TH để khâu kén khí, chổ xì vì dẫn lưu khí màng phổi không hiệu quả. Tầm soát kén khí phổi Chụp X quang phổi kiểm tra sau điều trị: Tất cả bệnh nhân đều được chụp X quang ngực tiêu chuẩn kiểm tra sau điều trị (dẫn lưu hoặc chọc hút bằng kim) trước khi quyết định chụp CTScan ngực tầm soát kén khí phổi. Bảng 7 : Đặc điểm X quang ngực sau điều trị Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Còn TKMP 02 (lượng ít ở đỉnh) 10,5 Kén khí phổi 02 10,5 Bình thường 15 79,0 Tổng cộng 19 100 Kết quả chỉ phát hiện 2 trường hợp (10,5%) có hình ảnh nghi ngờ kén khí trên phim ngực thẳng (cả 2 trường hợp đều được xác định kén khí phổi trên CT Scan sau đó). Kết quả CT Scan ngực CT Scan ngực cản quang được chụp sau khi bệnh nhân đã được điều trị và có bằng chứng phổi nở khá trên X quang ngực thẳng. Số trường hợp phát hiện kén khí phổi là 14 trường hợp, chiếm 73,7%. Bảng 8 : Đặc điểm tổn thương phổi trên CT Scan Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Kén 2 phổi 5 26,3 Kén phổi bên trái 5 26,3 Kén phổi bên phải 4 21,1 Kén khí cùng bên 11 57,9 Kén khí đối bên 8 42,1 Còn tràn khí màng phổi tự phát 2 (1 ít, 1 vừa) 10,5 Phổi bình thường 3 15,8 Biểu đồ : Tương quan giữa kén khí và bệnh lý TKMP. Vị trí kén khí phổi Bảng 9: Vị trí phát hiện kén khí trên nhu mô phổi Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đỉnh phổi – Thùy trên 14/14 100,0 Thùy giữa 01/14 7,2 Thùy dưới 02/14 14,3 Trong số các trường hợp phát hiện kén khí phổi trên phim CT Scan, 100% trường hợp vị trí kén khí ở bề mặt nhu mô phổi vùng đỉnh phổi. Ngoài ra còn phát hiện thêm kén khí ở vị trí khác: 7,2% ở thùy giữa, 14,3 ở thùy dưới và mặt hoành của phổi. Hình dạng và kích thước kén khí phổi Bảng 10 : Kích thước kén khí phổi Kích thước Số bệnh nhân Tỉ lệ % D <1cm 11 57,9 D từ 1-2cm 8 42,1 D >2cm 3 15,8 Bảng 11 : Đặc điểm hình thái kén khí phổi Dạng kén khí Số bệnh nhân Tỉ lệ % Chùm 12 63,2 Đơn độc 3 15,8 Hỗn hợp 4 21,0 Tổng cộng 19 100 Đa số trường hợp tổn thương phổi dạng bóng khí nhỏ kích thước < 1cm (57,9%) và 1 đến 2cm (42,1%). Rất ít trường hợp tổn thương là 1 bóng khí đơn độc (15,8%), đa phần là tổn thương phổi dạng chùm kén khí nhỏ hoặc dạng hỗn hợp xen lẫn với kén khí lớn. BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của CTScan ngực trong tầm soát nguyên nhân kén/bóng khí phổi ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát mà X quang ngực tiêu chuẩn khó phát hiện. Tỉ lệ nam giới luôn chiến đa số trong nhiều nghiên cứu khác nhau, từ 76,6% đến 91,5% (4,14,15) điều này có thể liên quan đến thói quen hút thuốc lá nhiều ở nam giới(4) cũng như thể tích phổi lớn hơn ở nam giới(8,19). Độ tuổi mắc bệnh thường gặp từ 20-40 tuổi, đây cũng là điểm khác biệt so với bệnh nhân mắc bệnh tràn khí màng phổi tự phát thứ phát do bệnh lý phổi nền với độ tuổi thường trên 55 tuổi. Kết quả nghiên cứu tương tự với các tác giả khác(6,15). Tình trạng khởi phát bệnh Nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân khởi phát đột ngột trong những sinh hoạt thường ngày (57,9%) mà không có triệu chứng báo trước. Đáng quan tâm hơn khi có trên một phần tư số bệnh nhân phát bệnh trong lúc nghỉ ngơi hoặc đang ngủ. Điều này cũng được Gupta và Cs. báo cáo tương tự(6). Mặc dù đa số bệnh nhân được khảo sát trên X quang phổi tình trạng tràn khí lượng vừa đến nhiều (89,5%), nhưng triệu chứng nhập viện thường là cảm giác tức ngực hoặc khó thở mức độ trung bình. Do vậy, chỉ có 9 trường hợp nhập viện ngay khi có triệu chứng, trong khi hơn 50% số trường hợp nhập viện > 24h từ khi có triệu chứng khó thở hoặc tức ngực, tương tự báo cáo của O’Hava có 46% nhập viện > 2ngày sau khi có triệu chứng(17). Nghiên cứu cũng cho thấy không có bằng chứng liên quan giữa lượng tràn khí màng phổi với triệu chứng lâm sàng. Tỉ lệ tràn khí màng phổi tự phát tái phát lần đầu là 10,5% thấp hơn so với báo cáo của Knight dao động từ 20 – 30%(10) Khảo sát kén khí phổi bằng X quang ngực thường quy Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường do vỡ bóng khí phổi vùng đỉnh. Mặc dù cơ chế phát bệnh chưa rõ ràng, nhưng sự hiện diện của bóng khí phổi được cho là nguyên nhân vì bóng khí được tìm thấy ở 85% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát được phẫu thuật(2). X quang ngực thường quy đủ để chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi tự phát, nhưng phát hiện kén khí phổi thì chỉ có 10,5%, các tác giả khác là 15%(6). Khảo sát kén khí phổi bằng CT Scan ngực CT Scan ngực là lựa chọn tốt nhất hiện nay để tìm những tổn thương bệnh lý ở phổi và biết rõ tình trạng nhu mô phổi khi phổi đã nở. Trong nghiên cứu của Gupta và Cs, 40 bệnh nhân được chụp CT Scan ngực với lát cắt 5mm, 70% trường hợp phát hiện kén khí (50% kén 2 bên, 15% kén cùng bên, 5% kén đối bên), theo Lesur và Cs.(12) là 80% (trong số 20 bệnh nhân) với CT Scan lát cắt 3mm. Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy kén khí 73,7% tổng số trường hợp với CT Scan lát cắt 8mm (trong đó, 26,3% kén phổi 2 bên, 31,6% kén phổi cùng bên và 15,8% kén phổi đối bên). Theo nhiều nghiên cứu, vị trí kén khí đa số vùng đỉnh phổi(1,2,6), trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được phát hiện có kén khí vùng đỉnh. Điều này phù hợp với cơ chế hình thành những kén khí nhỏ vùng đỉnh phổi, do sức căng phế nang vùng đỉnh phổi luôn cao hơn so với vùng đáy phổi(10). Chính vì vậy, tầm soát kén khí phổi cần khảo sát kỹ vùng đỉnh phổi. Nhiều trường hợp tràn khí màng phổi tự phát dẫn lưu nhiều ngày vẫn còn tràn khí lượng ít, CT Scan cũng không cho một hình ảnh nào gợi ý nguyên nhân của Tràn khí màng phổi tự phát(3). Bóng khí phổi vỡ, bị ép bởi nhu mô phổi, không còn hình ảnh là một khoảng khong hình cầu như lúc đầu, CT Scan sẽ không thấy. Các bóng khí nhỏ, nằm ở bề mặt phổi, CT Scanner cũng khó phát hiện. Ngoài ra, đa phần kén khí phổi dưới dạng chùm bóng khí nhỏ (blebs) < 1cm (57,9%), nên khoảng cách giữa 2 lát cắt CT Scan quá dầy hoặc tình trạng phổi chưa nở hoàn toàn vùng đỉnh, sẽ khó xác định hoặc bỏ sót kén khí khi chụp CT Scan. Trong số 5 trường hợp không phát hiện kén khí trên CT Scan, 2 trường hợp còn Tràn khí màng phổi tự phát lượng ít vùng đỉnh khi chụp phim, đây có thể là yếu tố làm giảm tỉ lệ phát hiện kén khí của nghiên cứu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu trong vòng 18 tháng từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 9 năm 2007, chúng tôi đã khảo sát đánh giá 19 trường hợp Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được chụp CT Scan tầm soát kén khí phổi tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và rút ra các kết luận sau : CTS can ngực có khả năng phát hiện kén khí phổi 73,7% trường hợp, trong đó kén khí 2 phổi là 26,3%, kén khí là nguyên nhân gây bệnh 57,9%, trường hợp kén khí không triệu chứng 42,1% trường hợp. Tất cả các trường hợp phát hiện kén khí ở vị trí đỉnh phổi với CT Scan lát cắt <8mm. Kết quả nghiên cứu có thể khẳng định: CT Scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh lý tưởng nhất để tầm soát kén khí phổi ở bệnh nhân Tràn khí màng phổi tự phát hiện nay. Với tỉ lệ tái phát khá cao (>10%) cũng như tỉ lệ thất bại với phẫu thuật dẫn lưu màng phổi đơn thuần (26,3%), đòi hỏi những nhà lâm sàng phải xác định nguyên nhân Tràn khí màng phổi tự phát với CT Scan ngực. Từ đó, người thầy thuốc có kế hoạch can thiệp phẫu thuật sớm. Sau cùng, nhóm nghiên cứu cũng khuyến cáo chỉ nên chụp CT Scan tầm soát kén khi phổi khi bệnh nhân đã được điều trị ổn tình trạng tràn khí màng phổi tự phát và kiểm tra phổi nở hoàn toàn trên X quang ngực thường quy. Đồng thời cần lưu ý bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khảo sát kỹ vùng đỉnh phổi với lát cắt mỏng dưới 5mm nếu được.