Đề tài Vài nhận xét trong điều trị bảo tổn lách không mổ ở người trưởng thành - Nguyễn Văn Long

VÀI NHẬN XÉT TRONG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN LÁCH KHÔNG MỔ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Nguyễn Văn Long* TÓM TẮT Trong thời gian 5 năm kể từ 11/1999 – 8/2004, chúng tôi lựa chọn và điều trị bảo tồn lách trong vỡ lách do chấn thương. 60 nam và 19 nữ, tuổi từ 7 -78, gặp nhiều nhất từ 20 – 30, tuổi trung bình 33,2 ± 16,4 là tuổi lao động trong dân số. 51 trường hợp (64,6%) cư trú ở nông thôn và 28 trường hợp (35,4%) ở thành phố Hồ Chí Minh. Vào viện phần lớn trong bệnh cảnh đa chấn thương là 41 trường hơp (51,9%), trong khi chấn thương bụng đơn thuần chỉ có 38 trường hợp (48,1%); điễm số độ nặng tổn thương trung bình 10,2 ± 8,7. Nguyên nhân thường gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông trong 53 trường hợp (67,1%). Lâm sàng biểu hiện sốc mất máu rất ít trong 10 trường hợp (12,7%), sinh hiệu luôn ổn (huyết áp > 90 mmHg là 63 trường hợp (79,7%) và mạch < 100 l/p là 55 trường hợp (69,6%), truyền máu trong 11 trường hợp với 44 đv máu. trung bình mỗi trường hợp 4 đơn vị máu. Khám bụng ghi nhận bụng lỏm trong 65 trường hợp (82,3%), đau khu trú hạ sườn trái trong 66 trường hợp (83,5%), không có cảm ứng phúc mạc trong 66 trường hợp (83,5%). Dung tích hờng cầu trung bình 33,8 ± 5,9, dung tích hồng cầu không đổi tính từ lúc vào viện và sau 48 giờ trong 63 trường hợp (79,7%). Siêu âm không dịch trong 13 trường hợp (16,5%), ít dịch trong 44 trường hợp (55,7%) và lượng dịch vừa trong 17 trường hợp (21,5%). CT thực hiện trong 53 trường hợp (67%). Độ I trong 16 trường hợp (20,3%); độ II trong 39 trường hợp (49,4%); độ III trong 21 trường hợp (26,6%) và độ IV trong 3 trường hợp (3,8%). Điều trị bao gồm nằm nghĩ trên giường, truyền dịch, thuốc cầm máu, giảm đau, kháng sinh dư phòng và sinh tố C. Thành công trong 78/79 trường hợp (98,7%), thất bại 1 trường hợp vỡ độ IV có chỉ định cắt lách; không có tử vong. SUMMARY REMARKS ON CONSERVATIVE TREATMENT OF RUPTURED SPLEEN IN ADULT Nguyen Van Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 – 78 During 5 years from 11/1999 to 8/2004, we selected patients with traumatic spleen injuries for non-operative management. 60 male and 19 female, age range 7 to 78, most common age group was 20 – 30yrs, mean age was 33.2 + 16.4, which was labor group in the population. Fifty-one patients (64.4%) lived in the rural region and 28 patients (35.4%) in HCM city. Most of patients were admitted to the hospital in the polytramatic context (41 cases – 51.9%), adominal trama only accounted for 38 cases (48.1%); mean ISS was 10.2 + 8.7. The most frequent cause was traffic accident encountered in 53 cases (67.1%). Clinical hypovolumic shock due to hemorrhage was manifested in 10 cases (12.7%), patients were usually in the stable status (lowest systolic blood pressure > 90mmHg in 63 cases – 79.7% and highest pulse rate < 100 in 55 cases – 69.6%), transfusion was required in 11 cases and mean volume of blood for transfusion was 4 units per patient. * Bộ môn Ngoại Tổng quát ĐH Y Dược TP.HCM 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Clinical abdominal examination showed no distended abdomen in 65 cases (82.3%), left upper quandrant pain in 66 cases (83.5%), no rebound tenderness in 66 cases (83.5%). Mean value of hematocrit was 33.8 + 5.9, hematocrit had no change from admision to 48 hours after in 63 cases (79.7%). Abdominal ultrasound demonstrated no fluid in 13 cases (16.5%), little fluid in 44 cases (55.7%) and moderate fluid in 17 cases (21.5%). Standard abdominal CT scan was performed in 53 cases (67%). Splenic injuries grade I was in 16 cases (20.3%), grade II: 39 cases (49.4%); grade III: 21 cases (26.6%) and grade IV: 3 cases (3.8%). Non-operative management included stay in bed, fluid transfusion, drugs for hemostasis, analgesic, prophylatic antibiotics and vitamin C. Success rate was 98.7% (78/79 cases), failure in one case with grade IV splenic injury who required splenectomy; there was no mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ Lách là tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương nhiều nhất nhiều hơn cả gan và thận, theo thống kê gần đây Moore EE và Mc Anena (1990) cho thấy tỉ lệ vỡ lách là 46%. Trước đây điều trị vỡ lách chủ yếu là phẫu thuật cắt lách, một thủ thuật duy nhất, triệt để và an toàn. King và Schumaker (1952) mô tả hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau cắt lách và tử vong rất nhanh xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Nhờ việc chủng ngừa vác xin ngừa Pneumococcus, tỷ lệ nhiễm khuẩn cấp này có giảm. Từ đó người ta mới biết lách là cơ quan quan trọng trong hệ thống miễn dịch và đặt vấn đề bảo tồn lách trong vỡ lách chấn thương. Kỹ thuật khâu lách, cắt một phần lách được thực hiện nhiều kể từ đó, hơn nữa với sự phát triển của CT scan và các phẫu thuật viên ở bệnh viện Nhi ghi nhận ở trẻ vỡ lách nếu điều trị thận trọng nằm trên giường, có thể lành sẹo và xuất viện. Pachter điều trị bảo tồn lách không mổ có tỉ lệ 13% trong năm 1990 và 54% trong năm 1996 ở người trưởng thành. Từ các nghiên cứu đó, chúng tôi lựa chọn và nghiên cứu bảo tồn lách không mổ. KẾT QUẢ NGUYÊN CỨU Trong thời gian 11/99 -07/2004, chúng tôi nghiên cứu và điều trị bảo tồn lách không mổ trong 79 trường hợp vỡ lách do chấn thương. Giới tính Nam 60 75,9% Nữ 19 24,1% Tuổi Nhỏ nhất: 7 Lớn nhất: 78 Tuổi trung bình: 33,2 ± 16,4 12 32 12 11 5 3 4 0 10 20 30 4 7-19t 30-39t 50-59t > 70 0 Nghề nghiệp Học sinh 17 21,4% Công nhân 18 22,8% Nông dân 18 22,8% Trí thức 1 1,3% Khác 25 31,7% Cư ngụ TP Hồ Chí Minh 28 35,4% Tĩnh 51 64,6% Lý do nhập viện Đa tổn thương 41 ca 51,9% Chấn thương bụng đơn thuần 38 ca 48,1% Trong đa tổn thương, chúng tôi ghi nhận: Chấn thương sọ não: 12 ca 15,2% 73 Chấn thương chỉnh hình:27 ca 34,2% Chấn thương phổi và lồng ngực: 11 ca 13,9% (trong đó gảy sườn T là 4ca, gảy sườn và tràn máu màng phổi T là 6ca và gảy sườn và tràn khí màng phổi T là 1 ca. Dập thận trái: 4 ca 5,1% Không có tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. Điểm số độ nặng của tổn thương phối hợp trung bình: 10,2 ± 8,7 Nguyên nhân Tai nạn giao thông 53 ca 67,1% Tai nạn lao động 6 ca 7,6 % Tai nạn sinh hoạt 20 ca 25,3% Thời gian trung bình tính từ khi tai nạn đến khi vào viện: 16,3 ± 19,1 giờ. Bệnh cảnh lâm sàng khi vào viện Tri giác bệnh nhân khi vào viện Tỉnh, tiếp xúc tốt 70 ca 88,6% Lơ mơ 9 ca 11,4% Rối loạn huyết động học do chấn thương Sốc chấn thương 10 ca 12,7 % Không sốc 69 ca 87,3% Huyết áp tâm thu >90mmHg 63 ca 79,7% =< 90mmHg 16 ca 20,3% Mạch Nhanh >= 100 l/p 24 ca 30,4% Bình thường < 100 l/p 55ca 69,6% Da niêm Vẻ không nhợt nhạt 56 ca 70,8% Vẻ thiếu máu 23 ca 29,2% Khám triệu chứng thực thể bụng Trầy sát vùng hạ sườn trái 23 ca 29,1% Không dấu trầy sát HST 56 ca 70,9% + Trạng thái bụng Bụng lỏm 65 ca 82,3% Bụng trướng vừa 14 ca 17,7% + Ấn chẩn bụng Ấn đau khu trú hạ sườn trái 66 ca 83,5% Ấn đau ½ bụng trái 9 ca 11,4% Ấn đau khắp bụng 4 ca 5,1% + Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc Không có cảm ứng phúc mạc 66 ca 83,5% Có cảm ứng phúc mạc 13 ca 16,5% + Chọc dò bụng chẩn đoán máu trong ổ bụng Có chọc dò 1 ca 1,2% Không chọc dò 78 ca 98,8% Các kết quả xét nghiệm máu đánh giá tình trạng mất máu Dung tích hồng cầu khi vào viện Dung tích hồng cầu sau 48 giờ nhập viện Hct >30% 59 74,7% 49 62% Hct < 30% 20 25,3% 30 38% Hct không đổi = 63 trường hợp - 79,7% Hct có giảm = 13 trường hợp - 16,5% Hct có tăng = 3 trường hợp - 3,8 % Hct trung bình = 33,8 ± 5,9 Chỉ định truyền máu hồi sức trong cấp cứu 11 trường hợp (13,9%) được truyền tổng cộng 44 đv máu, trung bình mỗi trường hợp được truyền 4 đv máu. Lượng máu truyền bình quân trung bình = 0,5 ± 1,8 đv máu Không truyền máu = 68 ca 86,1% Truyền máu = 11 ca 13,9% Các phương tiện chẩn đoán Siêu âm chẩn đoán trong cấp cứu: 79 trường hợp Siêu âm phát hiện tụ dịch bất thường trong ổ bụng Siêu âm phát hiện tổn thương lách Không dịch Ít dich Dịch vừa Dịch nhiêu 13 44 17 5 16,5% 55,7% 21,5% 6,3% Không thấy Nhìn thấy 17 62 21,5% 78,5% CT scan chẩn đoán trong cấp cứu: 53/79 trường hợp (67%) CT scan phát hiện tụ dịch bất thường trong ổ bụng CT scan phát hiện tổn thương lách Không dịch Ít dịch Dịch vừa Dịch nhiều 7/53 ca 30/53 ca 15/53 ca 1/53 ca 13,2% 56,6% 28,3% 1,9% Không Có 4/53 ca 49/53 ca 7,6% 92,4% Trường hợp không nhìn thấy tổn thương trên CT, được xác định qua soi ổ bụng, nguyên do lượng dịch 74 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 nhiều, độ vỡ nhỏ và không có thuốc cản quang. Soi ổ bụng trong cấp cứu: 5 trường hợp (6,5%) nhằm mục đích xác định chẩn đoán, hút dịch và dẫn lưu hố lách (3 độ I, 1 độ II và 1 độ III). Kết quả Độ I 16 ca 20,3% Độ II 39 ca 49,4% Độ III 21 ca 26,6% Độ IV 3 ca 3,8% (*) (*) thất bại 1 trường hợp do tính chất độ vỡ phức tạp và Hct giảm dần, có chỉ định mổ cắt lách. Điều trị bảo tồn không mổ. Chúng tôi lựa chọn điều trị bảo tồn lách không mổ dựa vào 4 yếu tố chính: Bệnh nhân có sinh hiệu ổn. Triệu chứng bụng có tính khu trú (đau khu trú, bụng lõm hoặc trướng nhẹ, không có dấu co cứng thành bụng). Siêu âm ban đầu trong cấp cứu có ít dịch trong ổ bụng, hoặc tụ dịch có tính khu trú; có hoặc không nhìn thấy tổn thương lách. CT bụng có cản quang ghi nhận có tổn thương lách độ III, đặc tính vỡ không phức tạp, tụ dịch ít trong ổ bụng. Dung tích hồng cầu >= 35-40% với chấn thương vỡ lách đơn thuần hoặc >= 30% với đa tổn thương. Điều trị Mục tiêu điều trị nhằm tăng cường tính ổn định của tổn thương, tính cầm máu và sự lành sẹo của tổn thương lách Nằm nghỉ không di chuyển tại giường. Theo dõi mạch, huyết áp và nhiệt độ; làm nhanh công thức máu và siêu âm để theo diễn tiến phát triển dịch và tổn thương trong ổ bụng. Thời gian lưu tại cấp cứu trung bình 4 – 6 giờ. BN được chuyển lên khoa ngoại gan- mật – tụy, nằm điều trị tại khoa hồi sức đặc biệt của khoa hoặc tình trạng sinh hiệu ổn định và triệu chứng bụng không đau đớn nhiều, bệnh nhân sẽ được điều trị tại phòng bệnh để tiếp tục điều trị và theo dõi. Điều trị bằng thuốc nhằm mục đích tăng cường yếu tố cầm máu, giảm sự cố gắng vận động tránh kích thích tổn thương lách (nằm yên trên giường), phòng ngừa nhiễm trùng, giảm đau đớn cho bệnh nhân và tăng cường sinh tố C nhằm mục đích lành sẹo. Những loại thuốc sử dụng + Dịch truyền nuôi dưỡng: trung bình từ 3 – 5 ngày, bao gồm Natriclorua 9 ‰ và Glucose 5 % truyền với lượng 2000 ml / ngày, có một số trường hợp được truyền dung dịch đạm. Có 74/79 trường hợp được truyền dịch (93,7%). + Kháng sinh dự phòng được chỉ định trong 69/79 trường hợp (87,3%), theo công thức β lactam + Aminoglycoside. + Thuốc cầm máu thường sử dụng như Adrenoxyl 1500đv, Transamin, Adona 25mg và vitamin K1 0,020 mg. Có 51/79 trường hợp được sử dụng (64,6 %). + Thuốc giảm đau (Tramadol, Nidal, Panagesic, Prodafalgan) được sử dụng trong 55/79 trường hợp (69,6%). + Ngoài ra, chúng tôi sử dụng sinh tố C nhằm mục đích làm tăng hiện tượng lành sẹo. Trong nhóm theo dõi không mổ, nếu khi không có đáp ứng điều trị và có các dấu hiệu: Đột ngột sốc mất máu hoặc sinh hiệu trở nên không ổn định. Bụng trướng hơn so với ban đầu, đau nhiều hơn khi nằm nghỉ và đặc tính đau không còn khu trú. Truyền nhiều lượng máu > 4 đơn vị. Độ vỡ nặng (độ IV). Chúng tôi sẽ xem xét chỉ định phẫu thuật. KẾT QUẢ + Thành công bảo tồn lách không mổ là 78/79 trường hợp - 98,7%. + Điểm số độ nặng tổn thương lách trung bình là 2,1 ± 0,7 + Biến chứng trong 2/79 trường hợp – 2,5%, chảy máu lại. 1 trường hợp cắt lách, 1 trường hợp 75 được soi ổ bụng chẩn đoán và ghi nhận tổn thương lách đã tự cầm máu vì vậy tiếp tục điều trị bảo tồn. + Ngày nằm viện trung bình là: 7,4 ± 4,6 ngày Nằm viện ít nhất là 2 ngày; nằm viện lâu nhất là 27 ngày do chấn thương sọ não và phẫu thuật kết hợp xương trong gãy xương đùi. BÀN LUẬN Billroth (1881) là tác giả đầu tiên ghi nhận tổn thương vỡ lách có thể tự lành trong khi ông mổ tử thi bị tử vong do chấn thương. Tuy nhiên ý kiến của Billroth không được công nhận do ảnh hưởng lớn của quan điểm Kocher (1911) cho rằng nguy hiểm nhất trong vỡ lách là sự chảy máu nặng có thể tử vong, và ông cho rằng phẫu thuật cắt lách là phương pháp cầm máu an toàn nhất. Bland-Sutton (1912) cho thấy trong khảo sát điều trị không mổ vỡ lách chấn thương có tỷ lệ tử vong khá cao. Mc Indoe (1932) tường trình rằng vỡ lách có khả năng tự cầm và có biến chứng chảy máu lại. Từ đó, phẫu thuật cắt lách được xem như phương pháp điều trị duy nhất trong vỡ lách chấn thương. King và Shumacker (1952) tường trình 5 trường hợp trẻ bị nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách điều trị bệnh spherocytosis. Singer (1973), hồi cứu 688 trường hợp cắt lách trong vỡ lách chấn thương, trong đó 25 trường hợp bị nhiễm khuẩn nặng nề. Green (1986) ghi nhận biến chứng nhiễm trùng do viêm phổi, viêm màng não và nhiễm trùng huyết, có tỷ lệ 5,9% trường hợp trẻ đã bị cắt lách. Ở người trưởng thành có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau cắt lách ít hơn từ 2,5 % - 11% (Sekikawa -1983). Từ đó vai trò miễn dịch của lách được biết rõ hơn và yêu cầu bảo tồn nhu mô lách càng ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Kỹ thuật khâu lách được thực hiện thành công do Dretzka (1930) được mọi người thực hiện nhằm bảo tồn lách, tuy nhiên vào những năm 1990 người ta có khuynh hướng bảo tồn lách không mổ trong vỡ lách chấn thương. Rutledge (1995) thực hiện khảo sát 157 bệnh viên ở Bắc Carolina (Mỹ) từ năm 1988 đến 1992, bảo tồn lách không mổ trong vỡ lách chấn thương (BTLKM) tăng từ 34% đến 46%. Cơ sở lựa chọn điều trị BTLKM trong vỡ lách chấn thương là bệnh nhân phải có tính ổn định huyết động học (nói lên tính chất đã tự cầm máu của lách) và sự phân độ vỡ lách dựa trên khảo sát CT scan được thực hiện trong 46% trường hợp nghiên cứu (Moore – Shackford, 1989). Các tiêu chí quan trọng trong lựa chọn bảo tồn lách không mổ. Trong 79 trường hợp nghiên cứu tiền cứu của chúng tôi, dựa vào: Tính ổn định của tổn thương vỡ lách trên lâm sàng Tính ổn định dựa vào 2 yếu tố: Tự cầm máu và tính chất độ vỡ không nặng. Đặc tính tự cầm máu hay ngừng chảy máu biểu hiện sự ổn định của sinh hiệu + 63 trường hợp - 79,7%, có huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, với trị số HA trung bình là 10,5 ± 1,7, Mạch < 100 l/p là 55 trường hợp - 69,6%. + 10 trường hợp - 12,7%, có sốc mất máu khi vào viện, truyền dịch và truyền máu sau đó sinh hiệu trở nên ổn định. + 11 trường hợp có chỉ định truyền máu (13,9%), tổng cộng 44 đơn vị máu, trung bình mỗi trường hợp được truyền 4 đv máu; bình quân trong nhóm lượng máu truyền trung bình là 0,5 ± 1,8 đv. Như vậy nhóm bảo tồn lách không mổ là nhóm không có truyền máu nhiều, và mỗi trường hợp được truyền không hơn 4 đơn vị. + Dung tích hồng cầu (hct) trung bình là 33,8 ± 5,9 và so sánh hct khi mới vào viện và sau 48 giờ cho thấy 63 trường hợp (79,7%) có hct không thay đổi. Điều này cho thấy tổn thương lách đã ngừng chảy máu. Đặc tính tổn thương lách không nặng và độ vỡ nhỏ Biểu hiện đánh giá trên thăm khám trên lâm sàng và các đánh giá trên phương tiện chẩn đoán. 76 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 + Trên lâm sàng: - Thời gian vào viện muộn: thời gian tính từ lúc bị tai nạn đến cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy trung bình là 16,3 ± 19,1 giờ, điều này chứng minh sau chấn thương bệnh nhân không đau đớn nhiều, về nhà hoặc lưu trú tại bệnh viện địa phương. - Bệnh nhân tỉnh táo trong 70 trường hợp (88,6%), mặc dù bệnh cảnh khi vào viện có đa tổn thương trong 41 trường hợp (51,9%) nhưng điểm số độ nặng tổn thương phối hợp là 10,2 ± 8,7. - Khi thăm khám: bụng lõm trong 65 trường hợp (82,3%); đau có tính khu trú hạ sườn trái trong 66 trường hợp (83,5%) và không có phản ứng thành bụng trong 66 trường hợp (83,5%). Chính yếu tố quan trọng này, người thầy thuốc có quyết định điều trị bảo tồn lách không mổ. + Trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm phát hiện dịch trong ổ bụng: không dịch là 13 trường hợp (16,5%), ít dịch là 44 trường hợp (55,7%) và lượng dịch vừa là 17 trường hợp (21,5%). CT scan (53/79 trường hợp) với dịch trong ổ bụng: không dịch là 7 trường hợp (13,2%), ít dịch là 30 trường hợp (56,6 %) và lượng dịch vừa là 15 trường hợp (28,3%). Như vậy đa số các trường hợp trong nhóm BTL có tổn thương lách gây chảy máu rất ít. Về độ vỡ: độ I trong 16 trường hợp (20,3%); độ II trong 39 trường hợp (49,4%); Độ III trong 21 trường hợp (26,6%) và độ IV trong 3 trường hợp (3,8%). Chủ yếu là độ I và II. Độ III có sự lựa chọn dè dặt và riêng độ IV trong thời gian gần chúng tôi có chỉ định mổ cắt lách ngay khi có kết quả, tuy nhiên có vài trường hợp vỡ độ IV triệu chứng đau rất ít, bụng đau có tính khu trú hạ sườn trái, siêu âm và CT có rất ít dịch trong ổ bụng, bệnh nhân có đáp ứng trong điều trị, cho nên chúng tôi tiếp tục điều trị không mổ. Trong vỡ độ IV, yếu tố xem xét: Đặc tính CT và Hct có tính tham khảo quan trọng: 1 trường hợp thất bại do vỡ độ IV có chỉ định mổ cấp cứu do 3 yếu tố: lượng máu truyền trên 4 đơn vị máu; Hct giảm dần và CT ghi nhân tổn thương có tính toác rộng, không khu trú và lượng máu ổ bụng càng nhiều hơn. Vì vậy, theo chúng tôi lựa chọn bảo tồn không mổ dựa vào các tiêu chí quan trọng: Ổn định trong sinh hiệu. Ổn định trong triệu chứng bụng. Vỡ lách độ I, II và III với điểm số độ nặng vỡ lách trung bình là 2,1. Dung tích hồng cầu trên 33% mặc dù có tổn thương phối hợp với ISS là 10,2. Trong một hồi cứu của Smith (1992), tỷ lệ thành công của BTLKM là 93% khi lựa chọn bệnh nhân có 4 tiêu chuẩn: Tuổi dưới 55. Có huyết động học ổn định. Vỡ lách độ III hoặc kém hơn. Không có tổn thương nội tạng bụng phối hợp. Theo Powell (1997), có 3 yếu tố gây thất bại bảo tồn lách không mổ là: Lượng máu nhiều trong ổ bụng. Độ vỡ tổn thương lách trên độ III. Điểm số độ nặng tổn thương phối hợp trung bình >15. Như thế các tác giả nhìn nhận tổn thương vỡ lách từ độ I, II và III có khả năng tự cầm máu và có khuynh hướng điều trị bảo tồn lách không mổ. Tuy nhiên trong vỡ độ III phức tạp và độ IV cần xem xét đến phẫu thuật. Gần đây, Pachter có thời gian nghiên cứu về bảo tồn lách trong chấn thương. Trong 11 năm đầu nghiên cứu, đến năm 1990 ông báo cáo 193 trường hợp BTL trong đó tỉ lệ bảo tồn lách không mổ là 13%. 6 năm sau (1990 – 1996), ông báo cáo thêm 190 trường hợp BTL trong đó bảo tồn lách không mổ 102 trường hợp (54%). Trong số liệu 102 bảo tồn lách không mổ, có ISS = 13 trong vỡ lách đơn thuần và 18,2 trong 77 đa tổn thương. Độ I (14%); độ II (53%); độ III (29%); độ IV (4 trường hợp - 4%) và độ V (1 trường hợp - 1%). Thất bại 2 trường hợp: 1 vỡ độ IV và 1 vỡ độ V. Chúng tôi trong quá trình nghiên cứu, điều ngạc nhiên là có 3 trường hợp vỡ độ IV có sự ổn định trên lâm sàng và sinh hiệu, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp thất bại do máu trong ổ bụng nhiều, dung tích hồng cầu giảm dần và đánh giá trên CT tổn thương giải phẫu không có ổn định. Tuy nhiên yếu tố thành công của Pachter (1996) trong điều trị bảo tồn lách không mổ ở các độ vỡ lớn là có sự can thiệp của chụp và thuyên tắc động mạch lách nhằm mục đích cầm máu khi có hiện tượng chảy máu lại. Thành công trong điều trị không mổ của chúng tôi là 98,7% và với Pachter là 98%. KẾT LUẬN Điều trị bảo tồn lách không mổ là quá trình cân nhắc, lựa chọn và theo dõi các yếu tố lâm sàng cùng với tổng hợp các tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn lựa chọn quan trọng là sinh hiệu ổn định, đánh giá tính ổn định của tổn thương (tính chất tự cầm máu, độ vỡ ≤ III qua CT, qua diễn tiến của dung tích hồng cầu, theo dõi lượng máu trong ổ bụng bằng siêu âm) và tính lành sẹo của tổn thương (giảm đau, sinh hoạt trở nên bình thường). Theo dõi và thận trọng đánh giá khả năng chảy máu lại, và có chỉ định mổ ngay khi máu ổ bụng nhiều, truyền trên 4 đơn vị máu và dung tích hồng cầu giảm cho bất cứ độ vỡ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Sekikawa T, Shatney CH. Septic sequelae after splenectomy for trauma in adults. Am. J. Surg 1983; 145: 667 – 673. 2. Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW, et al. A statewide, population based time – series analysis of the increasing frequency of nonoperative management of abdominal solid organ injury. Ann Surg 1995; 222: 311 – 322. 3. Pachter HL, Spencer FC, et al. Experience with selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients. Ann Surg 1990; 211: 583 – 591. 4. Moore EE, Cogbill TH, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J. trauma 1995; 38: 323 – 326. 5. Smith JS Jr, Cooney RN, Mucha P Jr. Nonoperative management of the ruptured spleen: a revalidation of criteria. Surgery 1996; 120: 745 – 750. 6. Powell M, Courcoulas A, Gardner M. et al. Management of blunt splenic trauma: significant differences between adults and children. Surgery 1997; 122: 654 – 660. 7. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patients. J Trauma 1996; 40: 31 – 38. 78