Đề tài Ung thư gan nguyên phát: Đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng – Nguyễn Quang Tuấn

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – LÂM SÀNG Nguyễn Quang Tuấn*, Nguyễn Sào Trung*, Nguyễn Văn Thắng*, Trần Minh Thông† TÓM TẮT Khảo sát 114 trường hợp ung thư tế bào gan được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy, được chẩn đoán tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2004, tác giả nhận thấy:Nam mắc bệnh gấp 03 lần nữ. Tuổi trung bình: 52,5. Có 73,7% trường hợp định lượng AFP trong huyết thanh tăng. 71,9% là viêm gan B và 10,5% là viêm gan C. 42,1% có kết hợp với tổn thương xơ gan và 7% kết hợp với gan thoái hóa mỡ.. Loại mô học chiếm nhiều nhất là dạng bè (58,8%) SUMMARY PRIMARY CANCER OF THE LIVER: PATHOLOGICAL – CLINICAL FEATURES Nguyen Quang Tuan, Nguyen Sao Trung,, Nguyen Van Thang, Tran Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 170 – 175 The author studied 114 cases of the liver cancer, operated in Cho Ray Hospital, diagnosed by Department Pathology of the Medicine at Ho Chi Minh City, and noticed that: Male/female ratio is: 3/1. The average mean is 52,5, AFP positive was: 73,7%, HBV and HCV positive was: 71,9% and 10,5%, 42,1% of cases present with cirrhosis and 7% with steatosis Hepatocellular carcinoma, trabecular type: 58,8% ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là loại ung thư tương đối phổ biến, gây tử vong nhiều và xuất độ bệnh cũng thay đổi tùy thuộc vào từng vùng địa dư. Theo Nguyễn Đại Bình ở Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội: ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở giới nam và hàng thứ 4 ở giới nữ trong 10 loại ung thư thường gặp nhất(1). Theo ghi nhận ung thư quần thể của Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1997: ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) và đứng hàng thứ 6 ở giới nữ (xuất độ 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) trong 10 loại ung thư thường gặp nhất(3,4). Theo Parkin và cộng sự (1988): ung thư gan đứng hàng thứ 8 trên thế giới và hàng thứ 7 ở các nước đang phát triển. Ung thư gan nguyên phát hầu hết đều là ung thư biểu mô (chiếm 98%) bao gồm hai loại chính: carcinom tế bào gan (HCC: Hepatocellular Carcinoma), carcinom tế bào ống mật (CC: Cholangiocarcinoma). Loại thứ ba hiếm gặp hơn, có hình thái vi thể: kết hợp của hai loại trên, được gọi là carcinom tế bào gan – ống mật (Hepa - Cholangiocarcinoma). Trong ba loại carcinom kể trên thì carcinom tế bào gan chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) với loại mô học điển hình là dạng bè(6,7,19,20). Do vậy, các tác giả có khuynh hướng thường dùng carcinom tế bào gan (HCC) để chỉ cho các ung thư gan nguyên phát. Bệnh liên quan mật thiết với xơ gan, viêm gan siêu vi B (HBV: Hepatitis B virus), viêm gan siêu vi C (HCV: Hepatitis C virus), rượu, độc tố... Theo Y văn trong nước đã có một số công trình nghiên cứu về tình hình điều trị, chẩn đoán của ung *Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TPHCM, †Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM Chuyên đề Y Học Cơ Sở 170 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 thư gan nguyên phát ; nhưng chưa có công trình nào khảo sát về các đặc điểm GPB – Lâm sàng (LS) của ung thư gan nguyên phát. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến carcinom tế bào gan nhằm các mục tiêu xác định: Đặc tính LS, CLS và GPB Tương quan giữa GPB với LS và CLS. Tương quan giữa GPB vi thể với đại thể VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu 114 trường hợp được phẫu thuật và chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan tại Khoa ngoại tiêu hóa (lầu 4/B3) – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2004. Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang: dựa trên hồ sơ bệnh án, phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh và tiêu bản của khoa GPB Bệnh viện Chợ Rẫy. Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng như: tuổi, giới, alpha-fetoprotein, tình trạng viêm gan siêu vi.... Đọc lại các tiêu bản lưu trữ tại khoa GPB Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận các đặc tính vi thể bao gồm: loại mô học, đặc tính tế bào, độ mô học và các bệnh lý kết hợp. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0 for Windows KẾT QUẢ Tuổi và giới Bảng 1. Số trường hợp Tuổi Nam Nữ Tổng cộng < 20t 2 0 2 21-30t 2 3 5 31-40t 11 2 13 41-50t 17 7 24 51-60t 27 11 38 61-70t 21 4 25 > 70t 6 1 7 Tổng 86 28 114 Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tuổi nhỏ nhất: 17t, tuổi lớn nhất: 77t Tuổi trung bình: 52,5 ± 12,5 Tình trạng viêm gan siêu vi Biểu đồ. Phân bố tình trạng viêm gan siêu vi Định lượng Alpha-fetoprotein (AFP) Bảng 2 Số ca Tỷ lệ Bình thường 30 26,3% 10 – 100ng/ml 32 28,1% 100 – 1000ng/ml 18 15,8% > 1000ng/ml 34 29,8% Tổng 114 100% AFP tăng cao trên 1000ng/ml chiếm tỷ lệ 29,8% ; AFP (+) trong huyết thanh: 73,7% Kích thước u Bảng 3 Kích thước Số ca Tỷ lệ < 2cm 8 7% 2 – 5cm 59 51,8% 5 – 10cm 40 35,1% > 10cm 7 6,15 Tổng cộng 114 100% Kích thước từ 2 – 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất: 51,8% Hình thái tổn thương Bảng 4. Tổn thương Số ca Tỷ lệ Một ổ 84 73,7% Nhiều ổ 25 21,9% Lan tỏa 5 4,4% Tổng cộng 114 100% 171 Đa phần là tổn thương dạng một ổ: 73,7% Loại mô học Bảng 5 Loại mô học Số ca Tỷ lệ Dạng bè 67 58,8% Giả tuyến 19 16,7% Dạng đặc 18 15,8% Xơ cứng 6 5,2% Phiến sợi 4 3,5% Tổng cộng 114 100% Loại mô học dạng bè chiếm tỷ lệ cao: 58,8% ; dạng phiến sợi chiếm tỷ lệ thấp nhất: 3,5% Đặc điểm tế bào Bảng 6 Đặc tính tế bào Số ca Tỷ lệ Điển hình 84 73,7% Tế bào sáng 14 12,3% TB khổng lồ 7 6,1% Dạng hình thoi 5 4,4% Dạng phồng bào 4 3,5% Tổng cộng 114 100% Tế bào điển hình chiếm tỷ lệ: 73,7% ; ít nhất là tế bào dạng phồng bào: 3,5% Bệnh lý kết hợp Bảng 7 Bệnh lý kết hợp Số ca Tỷ lệ Xơ gan 48 42,1% Viêm gan mạn 42 36,8% Xơ gan + VGM 16 14,1% Gan thoái hóa mỡ 8 7% Tổng cộng 114 100% Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là xơ gan: 42,1% ; gan thóai hóa mỡ chiếm ít nhất: 7% Tương quan giữa loại mô học và tuổi Bảng 8 Loại mô học Tuổi trung bình Dạng bè 51,9 ± 12,8 Giả tuyến 55,8 ± 12,7 Dạng đặc 53,2 ± 11,5 Phiến sợi 41,3 ± 16,9 Xơ cứng 54,5 ± 6,3 Tương quan loại mô học và AFP Bảng 9 Định lượng AFP Loại mô học Bình thường 10 – 200ng/ml 200 – 1000ng/ml > 1000ng/ml Tỷ lệ Dạng bè 22,4% 25,4% 17,9% 34,3% 100% Giả tuyến 52,6% 21,1% 10,5% 15,8% 100% Dạng đặc 22,2% 38,9% 11,1% 27,8% 100% Phiến sợi 0 25% 25% 50% 100% Xơ cứng 16,7% 50% 16,7% 16,7% 100% AFP tăng trên 1000ng/ml gặp chủ yếu trong ung thư tế bào gan dạng phiến sợi (50%). AFP tăng từ 10 – 200ng/ml gặp trong ung thư tế bào gan dạng xơ cứng (50%) Tương quan loại mô học và kích thước Bảng 10 Kích thước u Loại mô học < 2cm 2- 5cm 5-10cm > 10cm Kích thước TB (cm) Dạng bè 5 36 21 5 5,5 ± 2,6 Giả tuyến 2 9 6 2 5,7 ± 3,3 Dạng đặc 1 9 8 0 5,5 ± 2,4 Phiến sợi 0 1 3 0 6 ± 0,8 Xơ cứng 0 4 2 0 5,3 ± 1,5 Kích thước trung bình nhỏ nhất là dạng xơ cứng, lớn nhất là dạng phiến sợi Tương quan giữa loại mô học và bệnh lý kết hợp Bảng 11 Loại mô học Bệnh lý kết hợp Bè Giả tuyến Đặc Phiến sợi Xơ cứng Xơ gan 47,7% 26,3% 38,9% 75% 16,7% VGM 28,4% 57,9% 33,3% 25% 83,3% Xơ gan + VGM 16,4% 5,3% 22,2% 0 0 Gan thóai hóa mỡ 7,5% 10,5% 5,6% 0 0 Tổng 100% 100% 100% 100% 100% Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 172 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 BÀN LUẬN Tuổi và giới Theo tác giả N.S. Trung(7): tỷ lệ nam/nữ là 5/1 ; tuổi mắc bệnh trung bình của ung thư tế bào gan là 50 tuổi. Y văn nước ngoài: Saul S.H(20), Rosai(10), DeVita(15), Nichanaki(18) ghi nhận tần suất bệnh thay đổi rất nhiều tùy theo từng nghiên cứu nhưng cũng nằm trong giới hạn từ 3/1 đến 9/1. Về tuổi mắc bệnh cũng nằm trong nhóm tuổi từ 50 đến 60 tuổi ; ngoài ra một số còn ghi nhận ở những lứa tuổi trẻ (< 30 tuổi)(10,11,13,16,17,18,20). Như vậy số liệu của chúng tôi nam/nữ = 3/1, phù hợp với các tác giả trong nước và Y văn nước ngoài. Tình trạng viêm gan siêu vi Theo tác giả Nguyễn Sào Trung(7) tỷ lệ viêm gan B là 72,5%. Y văn nước ngoài: Craig J.R(12), DeMay(14), Rosai(21)... tỷ lệ viêm gan B thay đổi từ 50 -72% tùy theo từng nghiên cứu. Như vậy tỷ lệ viêm gan siêu vi B ở khảo sát này 71,5%, phù hợp với Y văn trong và ngoài nước. Với viêm gan siêu vi C, theo khảo sát của các tác giả nước ngoài tỷ lệ này cao (76,2%) ở Nhật Bản. Trong khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ viêm gan siêu vi C là 10,2% ; tuy số liệu thấp hơn rất nhiều so với các tác giả nhưng điều này cũng nêu lên được một thực trạng về loại bệnh lý viêm gan siêu vi C đang có nguy cơ gia tăng trong cộng đồng. Định lượng AFP Theo DeMay(14), trong ung thư tế bào gan định lượng AFP ở giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ từ 5 – 20% ; như vậy số liệu của chúng tôi tôi tuy có cao hơn (28,1%) nhưng chấp nhận được do xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: phương pháp, bản chất khối u........ Một nghiên cứu khác trong 6 năm của các bệnh viện ở Los Angeles (1976 – 1982)(12): AFP huyết thanh tăng cao trên 1000ng/ml là 63%, AFP từ 25 – 1000ng/ml là 82%. Khảo sát của chúng tôi tỷ lệ này chỉ đạt: 29,8% và 43,9%. Điều này có thể lý giải một phần là do những yếu tố như đã nói ở trên, bên cạnh đó cỡ mẫu khảo sát của chúng tôi nhỏ, thời gian ngắn vì vậy chưa phản ảnh đúng tỷ lệ của AFP. Tuy nhiên nếu chỉ tính tỷ lệ AFP huyết thanh dương tính (73,7%) nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước: tỷ lệ này thay đổi từ 40 – 90%(8,16). Kích thước u Theo các tác giả trong nước và Y văn nước ngoài kích thước trung bình của u thay đổi tùy theo từng nhóm nghiên cứu nhưng cơ bản là trong giới hạn từ 5 đến 7 cm(12,16,20). Như vậy số liệu của khảo sát này cũng hoàn toàn phù hợp với các Y văn. Hình thái tổn thương Có ba dạng đại thể chính mà các tác giả trong và ngoài nước đã đề cập bao gồm: tổn thương dạng một khối lớn (một ổ), tổn thương dạng nhiều ổ rải rác và tổn thương lan toả. Ghi nhận trong nghiên cứu này tỷ lệ dạng một khối lớn chiếm nhiều nhất 73,7%, sau đó là tổn thương dạng nhiều ổ (21,9%), tổn thương lan tỏa chiếm tỷ lệ ít nhất là 4,4%. Theo ghi nhận của Văn Tần và Hoàng Danh Thái(5): tổn thương dạng một ổ là 67%, nhiều ổ là 15,1% và lan tỏa là 17,9%. Theo các Y văn nước ngoài, các tác giả không ghi nhận số liệu cụ thể của từng dạng đại thể nhưng đều có nhận xét chung là hình thái tổn thương dạng một ổ chiếm đa phần, ít nhất là tổn thương lan tỏa toàn bộ gan(9,12,16). Khảo sát của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với tác giả Văn Tần về tổn thương dạng một ổ và nhiều ổ ; riêng tổn thương lan tỏa số liệu của chúng tôi có thấp hơn. Với các Y văn nước ngoài số liệu của khảo sát này cũng tương đối phù hợp với các nhận xét của các tác giả. Loại mô học Như vậy với ung thư tế bào gan dạng bè, dạng đặc và phiến sợi số liệu của chúng tôi tương đương với các Y văn nước ngoài nhưng thấp hơn số liệu của 173 tác giả Nguyễn Sào Trung, sự khác biệt này do trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sào Trung bao gồm tất cả các loại ung thư gan nguyên phát. Riêng với ung thư tế bào gan dạng giả tuyến và dạng xơ cứng, số liệu của chúng tôi có cao hơn các tác giả. Điều này lý giải do loại bệnh lý này phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, địa dư... ; hơn nữa cách chọn bệnh phẩm và số lượng bệnh phẩm khi sinh thiết cũng rất quan trọng trong việc phân loại các dạng mô học của ung thư tế bào gan. Bảng 12. So sánh loại mô học với các tác giả trong và ngoài nước Tác giả Loại mô học N. S. Trung(7) Craig J.R (12) Saul S.H(20) NC này Bè 78,6% > 50% Phần lớn 58,8% Giả tuyến - 12% 5-10% 16,7% Đặc - - 5-15% 15,8% Phiến sợi - 1-10% 1-5% 3,5% Xơ cứng - 3% < 2% 5,2% Đặc điểm tế bào Theo Saul S.H(20): ghi nhận loại tế bào điển hình chiếm phần lớn (73,7%), tế bào sáng chiếm khoảng 5-12%, tế bào khổng lồ ít hơn 1%, hình thoi 1-9%, dạng phồng bào không có ghi nhận. Như vậy số liệu của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với tác giả Saul, riêng loại tế bào khổng lồ số liệu chúng tôi có cao hơn. Bệnh lý kết hợp Bảng 13. So sánh bệnh lý kết hợp với các tác giả Bệnh lý kết hợp Tác giả Xơ gan VGM Xơ + VGM Gan thóai hóa mỡ N.S. Trung(7) 71,4% 9,9% 14,3% 4,4% Ashley DJ.B(9) 50-60% - - - Craig J.R(11) 77% - - 9% Crawford J.M(13) 85-90% - - - Nghiên cứu này 42,1% 36,8% 14,1% 7% Như vậy số liệu của chúng tôi có phần thấp hơn các tác giả về bệnh lý xơ gan ; VGM kèm xơ gan thì phù hợp với tác giả Nguyễn Sào Trung. Tuy nhiên điều này có thể giải thích là do trong nhiều trường hợp bệnh phẩm sinh thiết chỉ được lấy tại nơi có tổn thương ung thư vì vậy không đại diện được cho những tổn thương kết hợp. Tương quan giữa loại mô học và tuổi Có sự khác biệt về tuổi giữa các loại mô học của ung thư tế bào gan, tuy nhiên không có ý nghĩa về mặt thống kê với phép kiểm χ2, P > 0,05. Theo Saul S.H(20): ung thư tế bào gan phiến sợi có đỉnh tuổi ở thập niên thứ ba, thay đổi từ 5 đến 85 tuổi, lứa tuổi trên 40 ít hơn 20%. Theo tác giả Craig J.R( )12 : ung thư tế bào gan dạng xơ cứng có tuổi trung bình là 62,7 tuổi, lớn hơn các loại carcinom tế bào gan còn lại 7,6 tuổi. Như vậy số liệu của chúng tôi có phần khác biệt, tuy nhiên cũng phù hợp ở một nhận định chung đó là ung thư tế bào gan dạng phiến sợi có tuổi trung bình trẻ hơn và dạng xơ cứng có tuổi trung bình lớn hơn các loại còn lại. Tương quan giữa loại mô học và AFP Theo Saul S.H(20): ung thư tế bào gan dạng phiến sợi chỉ có khoảng 10 -15% các trường hợp là có lượng AFP tăng cao trên 1000ng/ml ; ngược lại theo Craig J.R(12): lượng AFP hiếm khi nào tăng cao trong ung thư tế bào gan dạng phiến sợi. Như vậy nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Saul S.H nhưng ngược với Craig J.R. Với các loại mô học còn lại, số liệu của chúng tôi chỉ có tính cách tham khảo do chưa thấy các Y văn ghi nhận. Tương quan giữa loại mô học và kích thước u Theo tác giả Saul S.H(20): ung thư tế bào gan dạng phiến sợi điển hình có kích thước thay đổi từ 3 – 25 cm, trung bình là 13cm. Theo tác giả Craig J.R(12) thì kích thước này thay đổi từ 4 -17 cm ; các loại mô học còn lại không thấy ghi nhận kích thước trung bình. Như vậy số liệu của chúng tôi nếu chỉ xét cho loại mô học dạng phiến sợi (6 ± 0,8 cm) nằm trong khoảng kích thước của hai tác giả là 3 – 25 cm và 4 – 17 cm. Các dạng mô học khác các tác Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 174 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 giả không ghi nhận nên số liệu của chúng tôi chỉ có tính cách tham khảo. Tương quan giữa loại mô học và bệnh lý kết hợp Có sự khác biệt giữa loại mô học và bệnh lý kết hợp tuy nhiên không có ý nghĩa về mặt thống kê với phép kiểm χ2, P > 0,05. Các Y văn nước ngoài đã ghi nhận: ung thư tế bào gan dạng phiến sợi xảy ra hầu hết (90%) trong những gan không xơ(12,20); ung thư tế bào gan dạng xơ cứng xảy ra trong khoảng 50% gan xơ 20). Như vậy, số liệu ghi nhận của chúng tôi hoàn toàn trái ngược với các ghi nhận của Y văn. Sự khác nhau này có lý do gì không ? chúng tôi chưa xác định được bởi có rất nhiều yếu tố đưa đến sự khác biệt này như: địa dư, chủng tộc, sinh bệnh học... KẾT LUẬN Qua khảo sát 114 trường hợp ung thư tế bào gan chúng tôi ghi nhận như sau: Tuổi trung bình là 52,5 tuổi, giới nam mắc bệnh gấp ba lần nữ AFP tăng trong 73,7% các trường hợp ; viêm gan B chiếm 71,9% Kích thước u trong giới hạn từ 2 – 5cm ; loại mô học dạng bè chiếm tỷ lệ 58,8% Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là xơ gan (42,1%) Ung thư tế bào gan dạng phiến sợi có tỷ lệ AFP tăng cao trên 1000ng/ml và có kích thước u lớn nhất Ung thư tế bào gan dạng xơ cứng có AFP từ 10 – 200ng/ml và có kích thước u nhỏ nhất.ª TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đại Bình (1997): Ung thư gan nguyên phát. Trong: Bài giảng ung thư học, của bộ môn Ung thư Đại học Y khoa Hà Nội, nhà xuất bản Y học, trang 205 – 209. 2. Trần Phương Hạnh (1997): Từ điển giải nghĩa bệnh học, xuất bản lần thứ 2, trường Đại học Y dược TP.HCM. 3. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Bá Đức (1997),: Xây dựng chiến lược Quốc gia phòng chống ung thư, Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung thư, trang 1 – 10. 4. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực (1998): Kết qủa ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh năm 1997, Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, trang 11 – 19. 5. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000): Đặc điểm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Bình Dân. Trong: Hội thảo các biện pháp mới trong chẩn đoán và điều trị u gan, TP Hồ Chí Minh tháng 9/2000. 6. Nguyễn Văn Thông (2003): Ung thư gan. Trong: Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học – Chi nhánh TP HCM, trang 167 – 170. 7. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân, Nguyễn Đình Tuấn, La Chí Hải, Trần Minh Thông, Trần Mậu Kim (1998): Ung thư gan nguyên phát và viêm gan siêu vi B khảo sát bệnh học và hóa mô miễn dịch, Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, trang 37 – 41. 8. Ackerman L.V., Rosai J., (1974): Liver. In: Surgical Pathology, 5th edition, The C.V Mosby Company, p 534 - 537. 9. Ashley D. J.B., (1978): Epithelial Tumours of the Liver. In: Evan’s Histological Appearances of Tumours, 3rd edition, Churchill Livingstone, p 593 – 598. 10. Barwick K.W., Rosai J., (1988): Liver. In: Rosai J., Ackerman’s surgical pathology, Volume 1, 7th edition, Mosby Company, p 675 – 722. 11. Craig J.R., (1990): Tumors of the liver. In: Kissan J.M, editors, Anderson Pathology, 9th edition, p 1294 – 1295, CV Mosby Co. 12. Craig J.R., Peters R.L., Edmondson H.A., (1989): Tumor of the liver and intrahepatic bile ducts, AFIP, 2nd series, fascicle 26, p 123 – 216. 13. Crawford J.M., (1994): The liver and biliary tract. In: Robbins pathologic basic of diseases, 5th edition, W.B Saunders Co, p 831 – 896. 14. Demay R.M., (1996): Liver. In: The Art and Science of Cytopathology, Volume II, 1sd edition, ASCP Press, Chapter 23, p: 1026 – 1036. 15. Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S., (2001): Cancer of the Liver and Biliary Tree, In: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds), Cancer Principles and Practice of Oncology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, p 1162 – 1187. 16. Ishak K.G., Markin R., (1996): Liver. In: Damjanov I., Linder J. (eds), Anderson’s pathology, volume 2, 10th edition, Mosby company, p 1779 – 1840. 17. Mondragn S.R., Ochoa C.F.J., Ruiz M.J.M., ET AL (1997): Carcinoma hepatocelular, Rev Gastroenterol Mx 1997 ; 62(1 ): 34-40. 18. Nichanaki G.S., Prabhu S.R., (1985): Primary hepatocellular carcinoma (a review of 74 cases), J Postgrad Med 1985 ; 31: 34-8. 19. O’Brien M.J, Gottlieb L.S., (1979): The Liver and Biliary tract. In: Robbins S.L and Cotran R.S., editors, Pathologic Basis of Disease, 2nd edition, W.B Saunders Company, p 1065 – 1068. 20. Saul S.H., (1999): Masses of the liver. In: Sternberg S.S., Diagnostic surgical pathology, 3rd edition, volume 2, p 1553 – 1620. 21. Shiu W., Tang Z.Y., (1994): Liver cancer. In: Love R. R and al., editors, Manual of Clinical Oncology, 6th edition, Springer-Verlagp, 303 – 309. 175