Đề tài Ứng dụng OCT chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch – Lê Minh Tuấn

59 ỨNG DỤNG OCT CHẨN ĐOÁN BỆNH HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH LÊ MINH TUẤN, TRẦN VĂN TÂY, MAI NGỌC QUẾ Bệnh viện Chợ Rẫy TRẦN PHƯƠNG THU, ĐOÀN KIM THÀNH, NGÔ THANH TÙNG Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá bệnh lý trung tâm hắc võng mạc thanh dịch bằng OCT (optical coherence tomography) ở giai đoạn cấp và thoái lui. Nơi thực hiện: Khoa Mắt BV Chợ Rẫy, BV Mắt TP. Hồ Chí Minh Phương pháp thực hiện: 25 mắt của 25 bệnh nhân (trong dó có 21 nam, 4 nữ) tuổi trung bình 45.0 ± 8.5 tuổi (30 đến 58 tuổi) bị bệnh lý TT hắc võng mạc thanh dịch được chẩn đoán bằng OCT ở các giai đoạn cấp và thoái lui. Hình ảnh cắt ngang võng mạc ở vùng hoàng điểm bằng OCT được thực hiện ở tất cả mắt. Độ dày võng mạc ở trung tâm hoàng điểm cũng được đánh giá ở các giai đoạn khác nhau. Độ cao của vùng bong cũng được đo. Tất cả bệnh nhân đều được chụp mạch huỳnh quang fluoresceine Kết quả: ở giai đoạn cấp, võng mạc thần kinh cảm giác dày ở vùng bong võng mạc thanh dịch ở tất cả 25 mắt. Độ dày võng mạc ở vùng trung tâm: 192 ± 18 m (dãy 162 m đến 273 m) ở giai đoạn cấp được so với 117 ± 12.7 ± (dãy 98 m đến 149 m) với p < 0.005. Có 5 mắt kèm theo bong lớp biểu mô sắc tố. 8 mắt có hình ống khói điển hình trên chụp FA. 17 mắt có hình ảnh “hiệu ứng cửa sổ“ trên chụp FA. Kết luận: - OCT phát hiện sự dày võng mạc thần kinh cảm giác ở vùng bong võng mạc thanh dịch trong giai đoạn cấp. - Tất cả bệnh nhân đều có hiện tượng bong thanh dịch lớp biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. - Là phương pháp chẩn đoán và theo dõi sự thoái lui bệnh lý TT hắc võng mạc thanh dịch không xâm lấn và có độ tin cậy cao. 60 Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (BHVMTTTD) là một trong những bệnh thường gặp của bệnh lý võng mạc. Bệnh không gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị lực kéo dài và tính chất tái phát thường xuyên của bệnh làm cho việc điều trị và tiên lượng gặp nhiều khó khăn. Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi từ 20 đến 45. Hiện nay, vấn đề hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn còn tranh cãi. Để chẩn đoán xác định bệnh người ta vẫn phải dựa trên các dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng là chụp mạch huỳnh quang võng mạc (CMHQVM), chụp xanh Indocyanine để khảo sát tuần hoàn hắc mạc. Tuy nhiên chụp ICG chưa được thực hiện ở nước ta. Trong khi đó CMHQVM đã được áp dụng từ nhiều năm nay và có những ưu điểm như: cho thấy điểm rò, thuận tiện cho việc chỉ điểm để điều trị quang đông bằng laser. Nhưng hình ảnh rò dạng ống khói kinh điển chỉ khoảng 20%. CMHQVM là một phương pháp "xâm nhập" gây nhiều tác dụng phụ như chóng mặt, buồn nôn và nặng hơn là sốc phản vệ. Vả lại khởi đầu chúng ta cũng không có chỉ định điều trị quang đông bằng laser ngay mà chủ yếu là theo dõi 3-4 tháng nên việc CMHQVM ban đầu cần phải cân nhắc. Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật chụp OCT (Optical coherence tomography) đã ra đời vào đầu những năm 1990 do sự đóng góp của Fujimoto và Puliaphyto giống như một kỹ thuật hình ảnh B-scan quang học ở vùng hoàng điểm và thị thần kinh với hình ảnh chi tiết giống như mô học. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán mới, không "xâm nhập", có độ phân giải cao, có thể phát hiện các trường hợp bong VM cảm thụ với số lượng rất ít, cho hình ảnh chi tiết các lớp VM như một mãng cắt sinh thiết. Ở nước ngoài OCT đã có nhiều ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý võng mạc như Glaucoma, phù hoàng điểm dạng nang, lỗ hoàng điểm, và các bệnh lý khác ở vùng trung tâm võng mạc, thị thần kinh. Với hy vọng áp dụng một kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân khám tại phòng khám Mắt và nằm điều trị tại Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán là BHVMTTTD, được CMHQVM tại phòng khám Mắt, sau đó được gửi sang Bệnh viện Mắt để chụp OCT từ 4/2004 đến 4/2005. 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là BHVMTTTD dựa vào: Giảm thị lực. Ám điểm dương tính. 61 Biến dạng hình. Bong thanh dịch VM. Xuất tiết vm. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không có khả năng hợp tác để chụp mạch huỳnh quang võng mạc và chụp OCT. Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp không quan sát được rõ đáy mắt như đục thuỷ tinh thể, đục dịch kính Các bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý VM dể chẩn đoán lầm với BHVMTTTD như: tiểu đường, cao huyết áp, phù hoàng điểm dạng nang, thoái hoá hoàng điểm do tuổi già. 2. Phương pháp nghiên cứu: Loại hình nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, nghiên cứu dọc, không so sánh. KẾT QUẢ Bệnh nhân, tuổi, giới TT xám trắng Dầy vm (m) Thị lực Độ cao bong (m) Hình ảnh ống khói Hiệu ứng cửa sổ 34, m 0 178 7/10 157 0 có 30, m 0 221 3/10 234 có không 41, f có 197 5/10 341 không có 47, m có 179 8/10 128 không có 54, m 273 4/10 238 có không 32, m 223 6/10 345 không có 38, f 198 7/10 77 không có 46, f có 176 5/10 435 không có 57, m 184 7/10 331 không có 58, m 222 8/10 53 có không 49, m 237 6/10 411 có không 33, m có 190 5/10 213 không có 56, m có 195 8/10 269 không có 33, m 243 7/10 421 không có 47, m 256 4/10 763 có không 43, f 264 7/10 111 có không 35, m 223 6/10 78 không có 31, m 178 6/10 65 có không 52, m 197 4/10 92 có không 50, m 251 7/10 88 không có 62 44, m 255 5/10 216 không có 37, m 170 5/10 76 không có 35, m 228 4/10 219 không có 32, m 189 7/10 189 không có 48, m 272 8/10 96 không có BÀN LUẬN OCT cho thấy võng mạc bị dày ở vùng bong võng mạc thanh dịch. Những trường hợp bong dẹt, thấp, và khu trú rất khó nhận biết trên lâm sàng thì OCT dễ dàng phát hiện ra. Người ta không thể phát hiện những dạng bong này trên FA. Hơn nữa hình ảnh ống khói điển hình của bệnh lý HVMTTTD chỉ gặp trong khoảng 20%. những trường hợp còn lại là hình ảnh của “hiệu ứng cửa sổ”. OCT có thể cho ta biết được bong võng mạc ở lớp nào: lớp võng mạc cảm giác thần kinh hay lớp biểu mô sắc tố. Nó không những khảo sát độ dày võng mạc vùng bong mà còn cho ta biết độ cao của sự bong cũng như diện bị bong. Tuy nhiên OCT không phân biệt được những tân mạch vùng hắc võng mạc mà chúng ta phải nhờ cậy vào chụp mạch huỳnh quang. Nhờ có OCT người ta có thể theo dõi được tiến triển, thoái lui của sự bong võng mạc, độ dày võng mạc vùng bong trên cơ sở đó ta biết được tiến triển bệnh theo thời gian và kết quả điều trị. Ueoka đã giới thiệu mô học của mắt Autopsy được chẩn đoán bệnh lý BHVMTTTD. Hình ảnh vi thể xác định bong võng mạc thanh dịch ở vùng hoàng điểm. Chất dịch ở giữa lớp nhân ngoài và lớp cảm thụ ánh sáng. Mặc dù OCT không xác định được chính xác lớp võng mạc sưng phù, nhưng nó cũng chứng tỏ sự dày võng mạc là hình ảnh chung của bệnh lý HVMTTTD. Những bệnh nhân bị bệnh này thường than phiền nhìn hình biến dạng: to hoặc nhỏ. Người ta thấy rằng sự sưng phù này khởi đầu là sự sưng phù trong tương bào của tế bào Muller. Chính sự sưng phù tế bào này sẽ gây nên xáo trộn của những cảm thụ ánh sáng và nhìn loạn hình thể. Hơn nữa sự sưng tế bào Muller sẽ làm gia tăng khoảng cách giữa các thụ thể ánh sáng. Sự nhìn hình bé trong bệnh lý HVMTTTD có thể là hậu quả của sự ít hơn những kích thích của thụ thể ánh sáng trên một đơn vị bề mặt. Sự phù võng mạc được chứng minh trên OCT cũng có thể liên quan đến sự thay đổi điện võng mạc hoàng điểm khu trú. Ở những mắt CSC (central serous chorioretinopathy), những tổn thương xám trắng đôi khi phát triển ở vùng do chất bắt màu. Trên OCT đó là những đám phản chiếu nối võng mạc thần kinh cảm giác với lớp tế bào biểu 63 mô sắc tố bị bong. Trên mô học có những lắng đọng proteine ở vùng tổn thương này. Những chất xám trắng là những xuất tiết sợi nằm ở dưới lớp biểu mô sắc tố và khoảng dưới võng mạc. KẾT LUẬN - OCT phát hiện sự dày võng mạc thần kinh cảm giác ở vùng bong võng mạc thanh dịch trong giai đoạn cấp. - Tất cả bệnh nhân đều có hiện tượng bong thanh dịch lớp biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. - Là phương pháp chẩn đoán và theo dõi sự thoái lui bệnh lý trung tâm hắc võng mạc thanh dịch không xâm lấn và có độ tin cậy cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. HUANG D, SWANSON EA, LIN CP, et al.: Optical coherence tomography. Science. 1991; 254: 1178-1181 Medline. 2. HEE MR, IZATT JA, SWANSON EA, et al.: Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995; 113: 325-332 Medline 3. HEE MR, PULIAFITO CA, WONG C, et al.: Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1995; 120: 65-74 Medline. 4. IKUI H.: Histological examination of central serous retinopathy. Folia Ophthalmol Jpn. 1969; 20: 1035-1043 Medline. 5. MIYAKE Y, SHIROYAMA N, OTA I, HORIGUCHI M.: Local macular electroretinographic responses in idiopathic central serous chorioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1988; 106: 546-550 medline. 6. TOMOHIRO IIDA, NORIKAZU HAGIMURA, TAKU SATO, SHOJI KISHI.: Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. Am J. Ophthalmol. 2000; 129: 16-20.