Đề tài Tỷ lệ tổn thương da muộn tại chỗ và các yếu tố liên quan ở người nghiện chích ma túy tại Trung tâm trọng điểm và đức hạnh- Tỉnh Bình Phước – Hoàng Văn Minh

TỶ LỆ TỔN THƯƠNG DA MUỘN TẠI CHỖ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI NGHIỆN CHÍCH MA TÚY TẠI TRUNG TÂM TRỌNG ĐIỂM VÀ ĐỨC HẠNH- TỈNH BÌNH PHƯỚC Hoàng Văn Minh*, Châu Văn Trở**, Nguyễn Trọng Hào**, Nguyễn Thị Phan Thúy** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiêm chích ma túy mang đến cho người nghiện nhiều yếu tố nguy cơ như mắc các bệnh lây qua đường máu (HIV/AIDS, VGSV B, C) hay các biến chứng da tại chỗ chích. Các tổn thương da muộn (sẹo, tăng sắc tố) do chích ma túy tồn tại lâu dài gây mất thẩm mỹ, làm người nghiện khó hòa nhập trở lại với cộng đồng. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ các tổn thương da muộn và các yếu tố có liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 239 người chích ma túy đang cai nghiện ở 2 trung tâm Trọng Điểm và Đức Hạnh thuộc tỉnh Bình Phước vào tháng 8 năm 2004. Kết quả nghiên cứu: loại thuốc chích phổ biến nhất là Heroin (84,1%). Tỷ lệ các tổn thương da: sẹo (74,1%), tăng sắc tố da (15,1%), viêm tắc tĩnh mạch (7,1%), viêm mô dưới da (1,7%), hiện tượng Raynaud (1,3%), ápxe (1,3%), loét da (0,4%). Tỷ lệ sẹo chích tăng theo thời gian chích (p<0,0001), nhưng không thay đổi theo thời gian ngưng chích (p=0,49). Tỷ lệ chích bẹn và cẳng/bàn chân tăng theo thời gian chích (p<0,0001). Kết luận: sẹo chích là tổn thương thường gặp nhất, tồn tại lâu theo thời gian, là dấu hiệu nhận biết người chích ma túy. SUMMARY THE PREVALENCE OF DELAYED LOCAL CUTANEOUS COMPLICATIONS IN INJECTING DRUG ADDICTS IN TRONG DIEM AND DUC HANH CENTERS, BINH PHUOC PROVINCE Hoang Van Minh, Chau Van Tro, Nguyen Trong Hao, Nguyen Thi Phan Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 204 – 209 Background: drug-injecting addiction carries risk factors such as transmission of blood-borne infections (HIV/AIDS, HBV, HCV) or cutaneous complications. The delayed local cutaneous injuries (scarring, hyperpigmentation) due to injection will exist unaesthetically for long time and make addicts difficult to return with the community. Objectives: to determine the prevalence of the delayed local cutaneous complications and related factors. Methods: a cross-sectional study in 239 injecting drug addicts in Trong Diem and Duc Hanh centers, Binh Phuoc province in 8/2004. Results: Heroin was the most common drug (84,1%). The delayed complications were: scarring (74,1%), hyperpigmentation (15,1%), thrombophlebitis (7,1%), panniculatis (1,7%), Raynaud’s phenomenom (1,3%), abscess(1,3%), ulcer (0,4%). The prevalence of scarring increased significantly with * BM Da Liễu ĐH Y Dược Tp.HCM 204 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 the injecting duration (p<0,0001) but had no relation with the drug-stopping duration (p=0,49). The prevalence of injection in the groin and the leg/foot increased significantly with the injecting duration (p<0,0001). Conclusions: Scarring, the most common delayed complication, existing for long time, was the main stigmata of injecting drug addicts. ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiện ma túy là một vấn nạn của xã hội. Hầu hết người nghiện sau một thời gian hút sẽ chuyển sang đường chích. Khi chích ma túy, người nghiện có nguy cơ cao mắc các bệnh lây qua đường máu (như viêm gan siêu vi B, C, HIV) cũng như các biến chứng da tại chỗ chích. Các tổn thương da tại chỗ gồm 2 loại: sớm và muộn. Tổn thương sớm xảy ra cấp tính ở người nghiện ngoài cộng đồng đang chích ma túy. Tổn thương muộn là hậu quả của việc tiêm chích trước đó, thường gặp ở người đã có một thời gian ngưng chích, đang được giáo dục và điều trị tại các trung yâm cai nghiện. Theo y văn(6) các tổn thương da muộn tại chỗ chích gồm sẹo chích, tăng sắc tố da, viêm tắc tĩnh mạch Về lâu dài các tổn thương này để lại những dấu hiệu gây mất thẩm mỹ làm bệnh nhân khó hòa nhập với cộng đồng dù họ đã cai nghiện. Gần đây trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên ở nước ta vẫn chưa có công trình nào, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định tỷ lệ các tổn thương da muộn do tiêm chích ma túy và các yếu tố có liên quan ở người nghiện ma túy Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỷ lệ tổn thương da tại chỗ do tiêm chích ma túy Xác định tỷ lệ các yếu tố liên quan như: loại thuốc, thời gian chích, thời gian cai nghiện, trình độ học vấn, tuổi, phái... từ đó tìm ra sự tương quan với các tổn thương da ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn lựa: Các học viên đang cai nghiện tại một số trung tâm cai nghiện của tỉnh Bình Phước và đã từng chích ma túy Tiêu chuẩn loại trừ: Học viên không hợp tác Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Phương pháp nghiên cứu Khám và làm bệnh án theo mẫu chung các học viên trong nhóm nghiên cứu Chụp hình một số sang thương da điển hình Xử lý dữ liệu bằng phần mềm thống kê Epi Info 2002 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong tháng 8 năm 2004 chúng tôi đã nghiên cứu được 239 trường hợp tại 2 trung tâm Đức Hạnh và Trọng Điểm, tỉnh Bình Phước Một số đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu - Tuổi: Từ 19 –57, trung bình 28,04, thường gặp 21 – 30 (66,9%) - Giới: nam 228 ca (95,4%), nữ 11 ca (4,6%) - Trình độ học vấn: Đa số các trường hợp có trình độ học vấn cấp I, II (71,5%) - Nghề nghiệp: Đa số các trường hợp là lao động phổ thông (56,9%) bao gồm các nghề như: hớt tóc, sửa xe, bán vé số.Có đến 29,3% trường hợp thất nghiệp. - Tình trạng gia đình: Đa số các trường hợp độc 205 thân: 166 ca (69,5%) - Lý do vào trại: 100% các trường hợp bị bắt theo nghị định Các yếu tố liên quan đến vấn đề sử dụng ma túy Tuổi bắt đầu chích Từ 12 đến 49, trung bình là 24,1 tuổi, tập trung nhiều nhất trong nhóm 16-25 tuổi (67,4%) Thời gian chích (Bảng 1) Thời gian chích (năm) 2 Số ca (%) 22 (9,2) 149 (62,4) 68 (28,4) Nhận xét: Ngắn nhất là 4 tháng (1 ca), lâu nhất là 30 năm (1 ca), trung bình 2,9 năm. Đa số các trường hợp có thời gian chích từ 1 đến 2 năm (62,4%) Thời gian ngưng (Bảng 2) Thời gian ngưng (năm) 2 Số ca (%) 54 (22,6) 170 (71,1) 15 (6,3) Nhận xét: Thời gian ngưng chích đa số trong vòng từ 1 đến 2 năm (71,1%) Loại thuốc chích (Bảng 3) Loại thuốc Cocain Heroin Thuốc phiện Tân dược Nhiều loại Số ca (%) 2 (0,8) 203 (84,9) 4 (1,7) 1 (0,4) 29 (12,1) Nhận xét: phần lớn các trường hợp sử dụng Heroin (84,9%). Trong nhóm sử dụng nhiều loại, thường là tân dược kết hợp với các loại thuốc khác như Heroin, Cocain. Các loại thuốc tân dược được sử dụng là Seduxen, Ketamine, Amphetamine. Tỷ lệ các sang thương da Tỷ lệ các loại thương tổn da (Bảng 4) Loại tổn thương Số ca Tỷ lệ(%) Sẹo 177 74,1 Tăng sắc tố da 36 15,1 Viêm tắc tĩnh mạch 17 7,1 Viêm mô dưới da 4 1,7 HT raynaud 3 1,3 Aùpxe 3 1,3 Loét da 1 0,4 Nhận xét: sẹo chích chiếm tỷ lệ cao nhất, ta xét mối liên quan giữa sẹo và trình độ học vấn (bảng 5): Sẹo Không sẹo p Mù chữ 26 4 Cấp I 48 14 Cấp II 80 29 Cấp III trở lên 23 15 0,09 Nhận xét: tỷ lệ sẹo chích không liên quan đến trình độ học vấn (p=0,09) Các vị trí tổn thương (Bảng 6) Vị trí Số ca Tỷ lệ(%) Cánh tay 34 14,2 Khuỷu 82 34,3 Cẳng tay 94 39,3 Bàn tay 20 8,4 Bẹn 21 8,8 Cẳng chân 18 7,5 Bàn chân 3 1,3 Nhận xét: hầu hết các vị trí trên các chi đều được sử dụng để chích, trong đó cẳng tay và khuỷu thường gặp nhất 206 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Mối liên quan giữa tỉ lệ các tổn thương da và các yếu tố Mối liên quan giữa tỉ lệ sang thương da và loại thuốc (bảng 7) Sẹo Tăng sắc tố da Viêm tắc tĩnh mạch Khác Heroin (203 ca) 148 (72,9%) 27 (13,3%) 14 (6,9%) 7 (3,4%) Các loại thuốc khác (36 ca) 29 (80,6%) 9 (25%) 3 (8,3%) 4 (11,1%) Sẹo Không sẹo P Heroin (203 ca) 148 55 Khác (36 ca) 29 7 0,33 Nhận xét (bảng 8): tỷ lệ sẹo chích ở nhóm dùng heroin và các nhóm thuốc khác khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,33) Viêm tắc tĩnh mạch Không viêm tắc tĩnh mạch p Heroin (203 ca) 14 189 Khác (36 ca) 3 33 0,97 Nhận xét (bảng 9): tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch ở nhóm heroin so với các nhóm khác khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p=0,97) Mối tương quan giữa thời gian chích và tỉ lệ sang thương da (bảng 10) Sẹo Tăng sắc tố da Viêm tắc tĩnh mạch Khác <1 năm (22 ca) 7 (31,8%) 0 0 0 1-2 năm (149 ca) 114 (76,5%) 24 (16,1%) 9 (6%) 5 (3,4%) >2 năm (68 ca) 56 (82,4%) 12 (17,6%) 8 (11,8%0 6 (8,8%) p 0,000009 0,48 Nhận xét:Tỷ lệ sẹo thay đổi theo thời gian có ý nghĩa thống kê (p= 0,000009), tỷ lệ tăng sắc tố da thay đổi theo thời gian không có ý nghĩa thống kê (p=0,48) Mối tương quan giữa thời gian ngưng và tỉ lệ sang thương da (bảng 11) Sẹo Tăng sắc tố da Viêm tắc tĩnh mạch Khác <1 năm (54 ca) 43 (79,6%) 11 (20,4%) 4 (7,4%) 2 (3,7%) 1-2 năm (170 ca) 124 (72,9%) 23 (13,5%) 11 (6,5%) 8 (4,7%) > 2 năm (15 ca) 10 (66,7%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) p 0,49 0,46 Nhận xét: tỷ lệ sẹo và tăng sắc tố da thay đổi theo thời gian ngưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,49 và 0,46) Mối tương quan giữa thời gian chích và vị trí chích (Bảng 12) Cánh tay Khuỷu Cẳng tay Bàn tay Bẹn Cẳng/ bàn chân ≤ 2 năm (171 ca) 20 (11,7%) 58 (33,9%) 61 (35,7%) 13 (7,6%) 5 (2,9%) 8 (4,7%) >2 năm (68 ca) 14 (20,6%) 24 (35,3%) 33 (48,5%) 7 (10,3%) (23,5%) 16 13 (19,1%) P 0,84 0,066 0,0000 0,0003 Nhận xét: tỷ lệ chích cẳng tay và khuỷu thay đổi theo thời gian chích không có ý nghĩa thống kê (p=0,066 và 0,84). Trong khi đó tỷ lệ chích bẹn và cẳng/bàn chân thay đổi (tăng) theo thời gian chích có ý nghĩa thống kê (p=0,00000 và 0,0003) BÀN LUẬN Dịch tễ và các yếu tố liên quan đến việc sử dụng ma túy chích Tuổi thường gặp nằm trong nhóm 21-30 tuổi, trong đó tuổi bắt đầu chích là 16-25. Đây là các nhóm tuổi lao động chính của xã hội, cho thấy tác hại to lớn của ma túy đối với việc xây dựng và phát triển đất nước. Trình độ học vấn tập trung chủ yếu vào cấp 1, cấp 2. Đây là những người có trình độ văn hóa và nhận thức xã hội chưa cao, dễ bị sa ngã, lôi kéo và đặc biệt là ý thức về vệ sinh kém nên dễ để lại những thương tổn da trong quá trình tiêm chích. Thời gian ngưng chích phần lớn là 1-2 năm (71,1%). Vì 100% học viên bị bắt cai nghiện theo nghị định nên đây là thời gian ngưng bắt buộc, tính từ lúc 207 vào trại đến thời điểm nghiên cứu. Trong các loại thuốc, heroin chiếm đa số, nói lên mức độ phổ biến của loại thuốc này. Điều này phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới như: một nghiên cứu ở Tây Ban Nha (1977-1988) trên số lượng lớn người nghiện cho thấy heroin là thuốc phổ biến nhất(6), nghiên cứu của S.Darke(5) cho thấy 51% dùng heroin như là loại thuốc sử dụng đầu tiên. Có 12,1% học viên sử dụng nhiều loại thuốc, trong đó đa số là dùng heroin, cocain, tân dược. Nhóm này thường là những người chích lâu năm. Tỷ lệ các sang thương da Sẹo là sang thương gặp nhiều nhất (74,1%). Có 2 loại sẹo chính thường gặp. Loại thứ nhất do chích lặp đi lặp lại nhiều lần dọc theo một tĩnh mạch nông, dẫn đến thuyên tắc và xơ hóa tĩnh mạch, tạo nên những sẹo dọc theo đường tĩnh mạch. Khi các tĩnh mạch ngoại biên đã xơ hóa, người nghiện chích vào mô dưới da và cơ tạo nên loại sẹo thứ hai gọi là sẹo “nổ”. Đây là những sẹo teo hay lồi, hình ovan hay hình tròn, đường kính 0,5-3 cm. Sẹo có mối tương quan với thời gian chích, tỷ lệ sẹo gia tăng theo thời gian có ý nghĩa thống kê (p=0,000025). Tuy nhiên, tỷ lệ sẹo lại không liên quan đến trình độ học vấn (p= 0,09) và không thay đổi theo thời gian ngưng chích (p=0,18). Điều này cho thấy dù cho trình độ học vấn và ý thức của người nghiện như thế nào, một khi đã chích ma túy thì phải chấp nhận để lại sẹo. Vậy sẹo là một trong những dấu hiệu đặc trưng của người chích ma túy và tồn tại rất lâu theo thời gian. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Horowitz(8), ông cho rằng 53% người nghiện ngưng chích trên 5 năm vẫn còn sẹo. Tỷ lệ tăng sắc tố da theo thời gian chích thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p=0,48). Mặc dù tăng sắc tố là hậu quả của quá trình viêm do tổn thương da nhưng có lẽ nó còn phụ thuộc vào cơ địa và mức độ tiếp xúc với ánh nắng của người nghiện. Giống như sẹo, tỷ lệ tăng sắc tố da không thay đổi theo thời gian ngưng chích (p=0,39), điều này cho thấy đây cũng là một dấu hiệu tiêm chích tồn tại lâu dài. Ba trường hợp hiện tượng Raynaud (1,3%) là những học viên chích lâu năm (>5 năm), dùng nhiều loại thuốc (heroin + cocain + tân dược). Theo Heng MC và Haberfeld G(7) và Kumar PD(9), cocaine liên quan đến bệnh mạch máu ngoại biên ở chi do gây thuyên tắc mạch và viêm mạch máu chỗ chích. Trường hợp loét là học viên nam, 23 tuổi, có thời gian chích 4 năm, dùng heroin và tân dược (không rõ loại), đã cai nghiện ở trung tâm Đức Hạnh gần 1 năm. Vết loét nông hình tròn, giới hạn rõ, đáy sạch, kích thước khoảng 3 x 5 (cm), ở mu bàn tay trái. Bệnh nhân khai vết loét có từ trước khi vào trại, hình thành tại chỗ chích cũ và không lành. Theo các tác giả, loét da do tiêm chích ma túy do nhiều yếu tố như: độc tính của ma túy và các chất thêm vào, thuyên tắc mạch máu và nhiễm trùng. Tỷ lệ các vị trí chích Khuỷu và cẳng tay là 2 vị trí thường gặp nhất (34,3% và 39,3%), điều này phù hợp với y văn. Theo thời gian chích, mặc dù 2 vị trí trên vẫn chiếm tỷ lệ cao nhưng thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p=0,84 và 0,066). Trong khi đó tỷ lệ chích ở bẹn và cẳng/bàn chân đã tăng lên có ý nghĩa thống kê (p lần lượt là 0,0000 và 0,0003). Nghĩa là đã có sự thay đổi vị trí chích, “di chuyển” xuống phần dưới cơ thể theo thời gian chích. Nghiên cứu của S.Darke(5) cho thấy rằng vị trí chích thay đổi theo thời gian với diễn tiến: khuỷu → cẳng tay → cánh tay → bàn tay → bàn chân/cẳng chân → bẹn, ngón tay, ngón chân. Kết quả trên có thể giải thích rằng khuỷu và cẳng tay là những vị trí dễ chích nhất nên được lựa chọn đầu tiên. Theo thời gian các tĩnh mạch ngoại biên bị xơ hóa do chích đi chích lại nhiều lần, bệnh nhân không thể chích được những vị trí cũ nên phải tìm những chỗ mớiù như bẹn, cẳng chân, bàn chân. Đây là những nơi khó chích và nguy hiểm. Có 3 trường hợp có thời gian chích ngắn (< 1 năm) nhưng chỉ chích ở bẹn. Đây là những người nghiện ma túy sợ gia đình và mọi người phát hiện nên không dám chích vào các vị trí hở của cơ thể. Do đó nên khám kỹ nhất là các vị trí kín đáo trên những đối tượng nghi ngờ tiêm chích ma túy. 208 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 239 trường hợp chích ma túy trên chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Tổn thương thường gặp nhất và tồn tại rất lâu là sẹo và được coi như là dấu hiệu đặc trưng của người chích ma túy. - Có sự thay đổi vị trí chích theo thời gian chích. - Ý nghĩa: tuyên truyền giáo dục các tác hại của ma túy với những biến chứng lâu dài nguy hiểm và mất thẩm mỹ. Giúp cho gia đình, các tổ chức xã hội, các cơ quan sớm phát hiện những thành viên chích ma túy để có biện pháp cai nghiện kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thanh Minh, Bùi Văn Đức, Nguyễn Tất Thắng, Ngô Thị Kim Phụng, Phạm Hùng Vân, Trần Thị Hồng (1997). “Bệnh lý da liễu ở người nghiện ma túy nhiễm HIV”. Tạp chí Y học TP.HCM,, tr.114-118 2. Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thanh Minh, Bùi Văn Đức, Nguyễn Tất Thắng, Ngô Thị Kim Phụng, Phạm Hùng Vân, Trần Thị Hồng (1999). “Bệnh lý da liễu ở người nghiện ma túy nhiễm HIV”. Tóm tắt các đề tài nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS toàn quốc lần II, tr.107 3. Hoàng Văn Minh, Võ Quang Đỉnh(1997). “Góp phần nghiên cứu ghẻ và nhiễm HIV trên người nghiện ma túy có hay không nhiễm HIV”. Tạp chí Y học TP.HCM, tr.214-217 4. Hoàng Văn Minh (2001). “Biểu hiện da ở người nhiễm HIV-AIDS”. Chẩn đoán bệnh da liễu bằng hình ảnh và cách điều trị, tập II, tr. 7-39 5. Darke S, Ross J, Kaye S (2001). “Physical injecting sites among injecting drug users in Sydney, Australia”. Drug Alcohol Depend; 62: 77-82 6. Giudice PD (2004). “Cutaneous complications of intravenous drug abuse”. Br J Dermatol; 150: 1-10 7. Heng MC, Haberfeld G (1987). “Thrombotic phenomena associated with intravenous cocaine”. J Am Acad Dermatol; 16: 462-8 8. Horowitz HW (1997). “Learning to recognize scarring among drug users: a tool for HIV risk reduction”. Am J Public Health; 87: 1233-4 9. Kumar PD, Smith HR (2000). “Cocaine-related vasculitis causing upper limp peripheral vascular disease”. Ann Intern Med; 133: 923-4 10. Smith DJ, Bosuito MJ, Velanowitch V et al (1989). “Drug injection injuries of the upper extremity”. Ann Plast Surg; 22: 19-24 209