Đề tài Trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp mitomycin trong phẫu thuật mộng thịt qua 107 mắt – Ngô Văn Phượng

28 TRƯỢT CHUYỂN VẠT KẾT MẠC VÙNG RÌA PHỐI HỢP ÁP MITOMYCIN TRONG PHẪU THUẬT MỘNG THỊT QUA 107 MẮT Ngô Văn Phượng Bệnh viện 175-Bộ Quốc phòng Tóm tắt Đánh giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương pháp trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp với áp Mitomycin 1 lần trong phẫu thuật điều trị mộng thịt nguyên phát và tái phát trên 107 mắt của 80 bệnh nhân, qua thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Kết quả: tỷ lệ tái phát 2,8%, không có trường hợp nào đe doạ giảm thị lực và các biến chứng khác. Đây là phẫu thuật ít sang chấn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp nhất. Mộng thịt là một tổ chức kết mạc đàn hồi, tân tạo, thường gặp ở góc trong khe mi, có tính chất tiến triển xâm lăng vào giác mạc, đe doạ thị lực và thẩm mỹ. Theo thống kê của Viện mắt Trung ương Hà nội 1996, tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra. Do tỷ lệ tái phát cao 30-50%[4], nên vấn đề chính trong phẫu thuật mộng là ngăn ngừa tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị phối hợp nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát. ở nước ngoài, nếu như cách đây 10 năm, cắt mộng đơn thuần có tỷ lệ tái phát 55%, thì với ghép kết mạc tự thân hiện nay, tỷ lệ tái phát chỉ còn 10,3%[5]. Lucio Burato vừa ghép mộng vừa phối hợp áp Mitomycin (MMC) đã hạ tỷ lệ tái phát còn 6%. ở trong nước, Lê Thị Ngọc Lan Bệnh viện Mắt trung ương Hà nội điều trị cắt mộng đơn thuần phối hợp áp MMC có tỷ lệ tái phát 4%. Nguyễn Văn Đàm, Quân y viện 103 điều trị ghép kết mạc vùng rìa tự thân có tỷ lệ tái phát 11,36%[1]. Tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, Trịnh Bạch Tuyết ghép kết mạc rời của chính thân mộng có tỷ lệ tái phát 4,5%[2], Trần Hải Yến ghép kết mạc xoay phối hợp áp MMC có tỷ lệ tái phát 5,1% so với nhóm chứng ghép kết mạc xoay mà không áp MMC tái phát 36,1%[3]. Mục đích của chúng tôi nhằm đánh giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương pháp trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa (ghép xoay tại chỗ) phối hợp với áp MMC trong điều trị mộng thịt nguyên phát và tái phát, hy vọng đề xuất 1 phương pháp phẫu thuật mộng thịt ít sang chấn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp nhất. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP 29 1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mộng thịt nguyên phát và tái phát ở các giai đoạn (theo phân loại về giải phẫu học của Cornand), không có bệnh lý viêm kết mạc, giác mạc đi kèm, từ tháng 10 / 2002 đến 6 / 2004. 2. Phương pháp nghiên cứu: Loạt ca ngẫu nhiên, tiền cứu theo chiều dọc. 3. Kỹ thuật mổ: - Bóc tách đầu và thân mộng, tách kết mạc sát rìa ra 2 phía trên và dưới, lấy bỏ tổ chức xơ dưới thân mộng. - Làm sạch diện củng mạc và giác mạc nơi mộng xâm lấn. - Cắt bỏ mẩu kết mạc hình tam giác đều cạnh 3mm ở phía dưới. - áp 1 lần MMC 0,2mg/ml dưới kết mạc và diện củng mạc đã bộc lộ trong 3 phút, rửa lại bằng Nacl 0,9%/ 20ml. - Trượt chuyển vạt kết mạcvùng rìa phía trên phủ lên diện củng mạc đã bộc lộ (ghép xoay tại chỗ). - Khâu 1 mũi chỉ silk 8/0 ở đầu mộng xuống kết mạc cùng đồ dưới. Sơ Sơ đồ phẫu thuật: A trượt đến B,B trượt đến D Khâu 1 mũi chỉ silk 8/0 ở đầu mộng với kết mạc cùng đồ dưới 4. Theo dõi, đánh giá: - Thị lực, nhãn áp, các biến chứng - Thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng, nhiều nhất 18 tháng, trung bình 12 tháng. - Theo dõi sự tái phát, chúng tôi dùng định nghĩa tái phát theo Allan: Đó là sự xuất hiện mô xơ-mạch máu trong nền mộng bị cắt bỏ với đầu mộng xâm lấn vào vùng rìa cho đến giác mạc, được quan sát dưới sinh hiển vi [2]. KếT QUả - Từ tháng 10/ 02 đến 6/ 04 có 80 bệnh nhân với 107 mắt, MP:31, MT:22, 2M:27. - Tuổi thấp nhất 27, cao nhất 86, trung bình 54 tuổi. - Nam 42 trường hợp, nữ 38 trường hợp. - Mộng nguyên phát 98 mắt (91,6%) - Mộng tái phát 9 mắt (8,4%) 29 - Thị lực như trước mổ 101 mắt (94%), tăng 2 hàng trên bảng thị lực trở lên 7 mắt (6%). Không có trường hợp nào đe doạ giảm thị lực và những biến chứng như viêm giác mạc chấm, kết mạc chậm liền, u hạt kết mạc, nhuyễn củng mạc - Tỷ lệ tái phát 3/107 (2,8%). BàN LUậN Mộng thịt là bệnh rất thường gặp, đặc biệt ở xứ nhiệt đới, nó được coi như hậu qủa của tổn hạị do tia cực tím với sự suy thoái lớp sợi ở mô liên kết dưới biểu mô. Cơ sở của việc ghép kết mạc điều trị mộng thịt dựa vào 2 thuyết chính : thuyết về cơ chế rào cản và thuyết về tế bào mầm. Sự rối loạn chức năng tế bào mầm ở vùng rìa làm mất đi hàng rào chắn ngăn cách giữa kết mạc và biểu mô giác mạc vùng rìa; Từ đó tạo ra các tế bào mầm vùng rìa đột biến hay gọi là tế bào mộng (pteryum cells). Gần đây, người ta nói đến vai trò của những tế bào mầm định cư vùng rìa. Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù đắp lại các tế bào đã bị mất. Miếng ghép kết mạc có thể cung cấp những tế bào mầm khoẻ mạnh và có thể chứa một loại yếu tố tăng trưởng đặc biệt gọi là Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự tăng sinh của mô sợi ở vùng rìa. Phương pháp ghép kết mạc tự thân đã có nhiều báo cáo chứng minh tính hiệu quả (ít tái phát) hơn so với cắt mộng đơn thuần. Tuy nhiên cũng có nhiều cách ghép khác nhau. Có tác giả ghép kết mạc của chính thân mộng nhưng xoay 180 độ (Trịnh Bạch Tuyết), có tác giả ghép kết mạc rời hoặc di chuyển bằng cách tạo thêm đường rạch kết mạc vuông góc với rìa ở 12h (Trần Hải Yến). Chúng tôi chọn phương pháp trượt chuyển vạt kết mạc vì tổ chức kết mạc rất đàn hồi, chỉ cần tách sát rìa về phía 12h, ít phải cắt trên tổ chức kết mạc mà vẫn bảo đảm phủ được giác củng mạc vùng mộng xâm lấn bằng tổ chức kết mạc lành. Nếu chỉ ghép kết mạc tự thân không thôi, tỷ lệ tái phát là11,36%[1] (Nguyễn Văn Đàm) hoặc 36,1% [3] (Trần Hải Yến). Để giảm thiểu tỷ lệ tái phát, nhiều tác giả vừa phẫu thuật ghép kết mạc vừa phối hợp áp MMC như Lucio Burato có tỷ lệ tái phát 6%, Trần Hải Yến có tỷ lệ tái phát 5,1%. MMC là chất chống ung thư được chiết xuất từ nấm Streptomyces 1956 tại Nhật, ức chế chọn lọc lên AND, ARN do đó ức chế tổng hợp protein của tế bào, ngăn chặn tăng sinh mô sợi, được sử dụng lần đầu dưới dạng nhỏ sau phẫu thuật mộng thịt tại Nhật 1963, tại Mỹ 1988. Tỷ lệ tái phát giảm đáng kể cộng với sự đơn giản trong cách sử dụng đã làm cho MMC ngày càng được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, MMC nhỏ nhiều lần và nhiều ngày sau phẫu thuật đã dẫn đến những biến chứng nặng nề như hoại tử củng mạc, nhuyễn củng mạc do vậy người ta đã chuyển sang dùng MMC dưới dạng áp 1 lần trong phẫu thuật. Về nồng độ và thời lượng áp, chúng tôi chọn 0,2mg/ml trong 3 phút như 1 số tác giả vì thấy chúng an tòan, không biến chứng, ổ định và tỷ lệ tái phát thấp (Bảng 1). 28 Bảng 1- So sánh kết quả áp MMC ở nồng độ và thời gian khác nhau Tác giả n Nồng độ MMM Thời gian áp thuốc Tái phát Nhóm MMC Tái phát Nhóm chứng Cardillo J.A (1995) 45 0,2mg/ml 3 phút 6,66% 29,27% Lam D.S.C (1995) 28 O,4mg/ml 5 phút 8,6% 72% Demirok A. (1997) 17 0,2mg/ml 3 phút 5,9% 40% Trần Hải Yến (2000) 39 0,2mg/ml 3 phút 5,1% 36,1% Ngô Văn Phượng (2004) 107 0,2mg/ml 3 phút 2,8% Một nghiên cứu về hậu quả lâu dài của MMC trên chiều dày củng mạc và biểu mô giác mạc với 24 mắt cho thấy: không tái phát sau 6 năm, biểu mô kết mạc vẫn giữ kiểu hình bình thường, mật độ tế bào hình đài giảm 4 lần so với vùng không áp (300TB/mm² so với 2000TB/mm²), không có sự khác biệt về chiều dày củng mạc nơi cắt và nơi không cắt. Chúng tôi có 7 mắt tăng 2 hàng thị lực trở lên, đây là những mắt có mộng độ III, đầu mộng che diện đồng tử và trục quang học nên sau mổ thị lực tăng. Vấn đề thời gian theo dõi tái phát, Montropasqua nhận thấy chỉ cần theo dõi 1 năm là đủ đánh giá hơn 97% tái phát [5]. Thời gian theo dõi của chúng tôi trung bình là 1 năm. KếT LUậN Qua 80 bệnh nhân, với 107 mắt được phẫu thuật theo phương pháp trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp MMC đã cho kết quả rất khả quan: Tỷ lệ tái phát là 2,8%, không có trường hợp nào đe doạ giảm thị lực và những biến chứng khác. Đây là phẫu thuật ít gây sang chấn nhất, đạt hiệu quả nhất, được chúng tôi áp dụng tại khoa mắt Bệnh viện 175 từ 1/2003 đến nay. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Đàm: Mổ mộng ghép kết mạc vùng rìa tự thân và trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa, kế quả bước đầu qua 44 trường hợp. Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù loà và hội nghị KHKT ngành nhãn khoa toàn quốc 2002-2004. 2. Trịnh Bạch Tuyết, Lê Minh Thông: Phương pháp mổ mộng bằng cách ghép kết mạc rời của chính thân mộng. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 7. Phụ bản số 1, 2003. 29 3. Trần Hải Yến: Phòng ngừa mộng tái phát bằng áp Mitomycin trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát. Bản tin nhãn khoa, Số 9 – 2001. 4. Duke-Elder S. System Of ophthalmology. Volume VIII: Diseases Of the outer Eye. Part 1 : Conjunctiva. Henry Kimpton. London 1965; 573-82. 5. E. Kammoun, V. Kharrat. J. Fr. Ophtalmol, 2001, 28, 823-828.