Đề tài Trường hợp lâm sàng: Chèn ép dây thần kinh tọa trong khung chậu – Trần Công Thắng

TRÖÔØNG HÔÏP LAÂM SAØNG: CHEØN EÙP DAÂY THAÀN KINH TOÏA TRONG KHUNG CHAÄU Traàn Coâng Thaéng* TOÙM TAÉT Cheøn eùp daây thaàn kinh toaï ngoaøi coät soáng laø moät beänh lyù hieám gaëp. Nhaân moät tröôøng hôïp beänh nhaân bò cheøn eùp daây thaàn kinh toïa trong khung chaäu, chuùng toâi muoán trình baøy bieåu hieän laâm saøng, ñieän cô vaø hình aûnh hoïc cuûa nhoùm beänh naøy. Trong caùc phöông tieän chaån ñoaùn, laâm saøng vaø hình aûnh MRI vuøng moâng coù giaù trò chaån ñoaùn cao nhaát. SUMMARY CASE REPORT: INTRA-PELVIC COMPRESSION OF THE SCIATIC NERVE Tran Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 110 - 113 Extra-spine compression of the sciatic nerve is a rare disease. A case of intra-pelvic compression of the sciatic nerve is presented. We would like to summary the clinical signs and symptoms, EMG and imaging results of this group disease. Clinicalsigns and pelvic MRI results are the most important data to diagnose this disease. Daây thaàn kinh toïa ñöôïc taïo thaønh töø caùc reã thaàn kinh L4, L5, S1, S2 vaø S3 trong khung chaäu, sau ñoù ñi qua khuyeát chaäu ñeå xuoáng maët sau ñuøi, vaø taïi phaàn thaáp cuûa ñuøi, noù chia ra hai nhaùnh thaàn kinh chaøy vaø thaàn kinh maùc. Ñau thaàn kinh toïa ñöôïc ñònh nghóa laø ñau doïc theo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh toïa vaø caùc nhaùnh cuûa noù(4). Phaàn lôùn nguyeân nhaân cuûa ñau thaàn kinh toïa laø do thoaùt vò ñóa ñeäm hoaëc heïp oáng soáng thaét löng. Tæ leä ñau thaàn kinh toïa do bò cheøn eùp ngoaøi coät soáng thaét löng (töùc laø doïc ñöôøng ñi cuûa noù trong khung chaäu hoaëc chi döôùi) thöôøng raát thaáp vaø vieäc chaån ñoaùn treân laâm saøng thöôøng bò boû soùt vì trieäu chöùng laâm saøng khaù ñieån hình vôùi ñau doïc theo thaàn kinh toïa, dò caûm vaø teo cô, nhöng hình aûnh hoïc khaûo saùt coät soáng vaø ñóa ñeäm thì bình thöôøng. Tham khaûo treân y vaên, beänh lyù cheøn eùp thaàn kinh toïa trong khung chaäu chæ ñöôïc baùo caùo töøng ca leû teû(1,2,3), vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñoøi hoûi söï kieân trì cuûa ngöôøi thaày thuoác, nhöng moät ñieàu ñaùng quan taâm laø beänh ñaùp öùng khaù toát vôùi phaåu thuaät giaûi eùp neáu ñöôïc ñieàu trò sôùm. TRÖÔØNG HÔÏP LAÂM SAØNG Moät beänh nhaân nöõ 32 tuoåi nhaäp vaøo khoa Thaàn Kinh, beänh vieän Chôï Raãy vôùi beänh söû hai naêm ñau ôû vuøng giöõa moâng phaûi, lan xuoáng maët sau ñuøi phaûi vaø caúng chaân phaûi. Keøm theo ñau, beänh nhaân thaáy yeáu vaø teo daàn chaân phaûi, ñaëc bieät teo nhieàu ôû cô caúng vaø baøn chaân. Trong thôøi gian naøy beänh nhaân vaãn ñi laïi ñöôïc, tieâu tieåu bình thöôøng. Beänh nhaân ghi nhaän bò ñau nhieàu hôn ôû giai ñoaïn saép coù kinh nguyeät. Hai tuaàn tröôùc nhaäp vieän, chaân phaûi beänh nhaân bò run khi ñöùng laâu vaø khi naèm giô chaân leân neân beänh nhaân nhaäp vieän. Luùc nhaäp vieän, beänh nhaân ñöôïc naèm taïi moät khoa khaùc vaø ñöôïc chaån ñoaùn ñau thaàn kinh toïa phaûi do thoaùt vò ñóa ñeäm nhöng keát quaû MRI coät soáng thaét löng bình thöôøng neân ñöôïc chuyeån ñeán khoa Thaàn Kinh. Thaêm khaùm ghi nhaän beänh nhaân tænh taùo vôùi daáu hieäu sinh toàn oån ñònh, caùc daây thaàn kinh soï bình thöôøng, söùc cô vaø phaûn xaï gaân cô hai tay vaø chaân traùi bình thöôøng. Khaùm hình theå cô ghi nhaän teo nheï cô moâng vaø maët sau ñuøi phaûi, nhöng ñaëc bieát teo nhieàu ôû cô caúng chaân vaø baøn chaân phaûi (Hình 1 vaø2). Phaûn xaï gaân cô maát ôû gaân goái vaø gaân goùt chaân phaûi. Khoâng coù daáu beänh lyù thaùp. Ghi nhaän giaûm caûm giaùc noâng ôû moâng, maët sau ñuøi vaø caúng chaân (vuøng phaân boá caûm * Boä moân Thaàn Kinh, ÑHYD TpHCM 110 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 giaùc cuûa L3 → S2). Nghieäm phaùp Lassegue (+) vôùi beänh nhaân bò ñau töø giöõa moâng lan xuoáng ñuøi khi ñöôïc naâng chaân leân ñeán khoaûng 700. Hình 1: Teo chaân P (nhìn töø tröôùc) Hình 2: Teo chaân P (nhìn töø sau) Caùc xeùt nghieäm maùu toång quaùt (coâng thöùc maùu, chöùc naêng gan thaän, ion ñoà, ñöôøng huyeát) coù keát quaû bình thöôøng. Caùc xeùt nghieâm trong dòch naõo tuyû (ñaïm, ñöôøng, teá baøo) cuõng cho keát quaû bình thöôøng. Sieâu aâm buïng khoâng ghi nhaän baát thöôøng. Khaûo saùt ñieän cô ñoà chaân phaûi ghi nhaän khoâng ñaëc hieäu vôùi toác ñoä daãn truyeàn vaän ñoäng vaø caûm giaùc bình thöôøng cuûa daây chaøy vaø maùc chung. Khaûo saùt soùng F (chaøy sau vaø maùc saâu) cuõng bình thöôøng. Ñieän cô kim ghi nhaän ñieän theá hoaït ñoäng ñôn vò vaän ñoäng (MUAP) cao roäng vaø ña pha keøm keát taäp giaûm khi ñaâm kim cô moâng nhôû, töù ñaàu ñuøi vaø cô buïng chaân. Ñieän cô kim cô caïnh soáng cho keát quaû bình thöôøng bình thöôøng. Khaûo saùt MRI vuøng moâng ghi nhaän coù moät khoái coù nhieàu nang, kích thöôùt khoaûng 3× 5 cm, naèm caïnh töû cung vaø nang buoàng tröôùng phaûi, ñeø vaøo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh toïa gaàn khuyeát chaäu phaûi. Toå chöùc naøy giaûm tín hieäu treân T1, taêng tín hieäu treân T2, thaáy ñöôïc treân caùc maët phaúng traùn vaø maët phaúng ngang cuûa khung chaäu (Hình 3). Ngoaøi ra, khaûo saùt CTscan vuøng moâng ñaõ khoâng ghi nhaän baát thöôøng. H.3A: Vò trí khoái choaùng choå (muõi teân ñen) Hình 3B: Nang buoàng tröùng (muõi teân môû) 111 H.3C & D: Vò trí khoái choùang choå taïi khuyeát chaäu (trong voøng troøn) BAØN LUAÄN Kieåu ñau lan theo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh toa, nghieäm phaùp Lassegue (+) keøm theo teo cô, maát phaûn xaï gaân cô goùt vaø goái cuûa chaân phaûi ñaõ deã daøng giuùp chuùng ta chaån ñoaùn ñaây laø moät tröôøng hôïp ñau daây thaàn kinh toïa. Ñau thaàn kinh toïa coù theå do sang thöông doïc theo daây thaàn kinh toïa, töø coät soáng thaét löng xuoáng chaân (Hình 4). Keát quaû cuûa MRI coät soáng thaét löng bình thöôøng, keøm ñieän cô kim bình thöôøng cuûa caùc cô caïnh soáng thaét löng ñaõ giuùp loaïi tröø ñi nguyeân nhaân cheøn eùp reã thaàn kinh hoaëc ñaùm roái thaét löng. Vò trí ñau khôûi phaùt töø moâng phaûi, teo nheï cô vuøng moâng vaø ñuøi beân phaûi, keøm daãn truyeàn thaàn kinh bình thöôøng cuûa daây chaøy vaø maùc chung, vaø thay ñoåi ñieän cô kim ôû caùc cô moâng beù vaø cô vuøng ñuøi ñaõ giuùp khu truù toån thöông daây thaàn kinh toïa ñoaïn trong vuøng moâng(5). Caùc nguyeân nhaân coù theå gaây ra beänh lyù daây thaàn kinh toïa vuøng moâng bao goàm: chaán thöông, tieâm chích vuøng moâng, u, dò daïng, ... (baûng 1). Caùc loaïi u coù theå u xöông, u moâ meàm, u laønh tính hoaëc aùc tính. Baûng 1: Caùc nguyeân nhaân beänh lyù thaàn kinh toïa vuøng moâng Chaán thöông Gaõy khung chaäu vaø khôùp hoâng Veát thöông hoaû khí Phaãu thuaät chænh hình khôùp hoâng Cheøn eùp do sang thöông daïng khoái Laïc noäi maïc töû cung U daây thaàn kinh toïa Khoái maùu tuï U (Fibriosis, lipomas, sacromas) Dò daïng maïch maùu Toån thöông do tieâm chích Hoäi chöùng cô hình leâ Cô hình leâ baát thöôøng Daûi baêng daïng sôïi Hình 4: Vò trí caùc sang thöông doïc theo daây thaàn kinh toïa Keát quaû hình aûnh hoïc cuûa CTScan vaø MRI vuøng moâng ghi nhaän khoái choùang choã daïng moâ meàm naèm ôû khuyeát chaäu phaûi ñeø leân ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh toïa. Laïc noäi maïc töû cung coù theå gaây cheøn eùp daây thaàn kinh toïa trong khung chaäu, taïi khuyeát chaäu, hoaëc trong vuøng moâng döôùi khuyeát chaäu; hoaëc coù theå xaûy ra trong bao daây thaàn kinh toïa(5). Vò trí thöôøng gaëp nhaát laø taïi khôùp chaäu, taïi ñaây caùc moâ sôïi, caùc maùu tuï 112 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 cuõ, caùc moâ noäi maïc töû cung cuøng vôùi caùc cô taïi khuyeát chaäu cheøn eùp leân daây thaàn kinh toïa. Caùc beänh nhaân thöôøng than phieàn ñau ôû vuøng moâng vaø hoâng lan xuoáng chaân. Ñau ñoâi khi thay ñoåi theo chu kyø kinh nguyeät(4). Ôû beänh nhaân naøy, vò trí ñau vaø kieåu ñau khaù gioáng, nhöng treân hình aûnh hoïc khoâng thaáy daáu hieäu cuûa maùu tuï cuûa xuaát huyeát theo chu kyø kinh khoâng ñöôïc phuø hôïp. Caùc khoái daïng u khaùc coù theå aûnh höôûng ñeán daây thaàn kinh toïa vuøng khung chaäu coù theå bao goàm: u daây thaàn kinh laønh tính hoaëc aùc tính, lipomas, lymphoma ñôn ñoäc, vaø hemangioblastoma, hemangiopericytoma, ...(2,4) Trieäu chöùng laâm saøng ñieån hình cuûa caùc u naøy bao goàm söng vaø ñau vuøng moâng, yeáu chaân, ñau theo phaân boá cuûa daây thaàn kinh toïa khi ñeø sau voøa vuøng moâng. Tuy nhieân cuõng coù nhieàu baùo caùo ghi nhaän khoâng coù caùc daáu hieäu naøy(1,2,4). Phaãu thuaät giaûi eùp giuùp caûi thieän trieäu chöùng vaø cung caáp thoâng tin giaûi phaåu beänh lyù laø chaån ñoaùn cuoái cuøng chính xaùc nhaát. KEÁT LUAÄN Cheøn eùp daây thaàn kinh toïa trong khung chaäu laø moät beänh lyù ít gaëp. Bieåu hieän laâm saøng gioáng nhö cheøn eùp do thoaùt vò ñóa ñeâm coät soáng thaét löng nhöng keát quaû caän laâm saøng coù nhöõng neùt ñaëc tröng rieâng. Chaån ñoaùn ñoøi hoûi vieäc thaêm khaùm caån thaän, nhaát laø quan saùt vuøng teo vaø yeáu cô töø moâng xuoáng chaân. Ñieän cô giuùp loaïi tröø sang thöông vuøng reã, ñaùm roái thaét löng vaø daây thaàn kinh toïa vuøng chaân. Xquang vaø CTScan khung chaäu giuùp chaån ñoaùn toån thöông xöông vaø khoái u daïng xöông. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa sang thöông vuøng moâng vaø khung chaäu laø khoái choaùng choã moâ meàn vôùi öu theá chaån ñaùn cuûa MRI. Phaãu thuaät giaûi eùp laø phöông phaùp ñöôïc ñeà nghò khi beänh nhaân ñau nhieàu vaø coù khieám khuyeát thaàn kinh. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bickels J, Henshaw R.M, et al. Extraspinal bone and soft-tissue tumors as a cause of sciatica. Spine 1999; 24: 1611-1616. 2. Harrison MJ, et al. Hemangiopericytoma of the sciatic notch presenting as sciatica in a young healthy man: Case report. Neurosurgery 1995; 37: 1208-11. 3. Lam K.S, Moulton. Stress fracture of the scarum in a child. Ann Rheum Dis 2001; 60: 87-88. 4. Stewart JD. Sciatic nerve. In Focal Peripheral Neuropathies, 3ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000: 375-403. 5. Victor M, Ropper AH. Diseases of the peripheral nerves. In Principles of Neurology, 7ed, McGraw-Hill, Philadelphia, 2003: 1437-1438. 113