Đề tài Tiêm fluconazole dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc nặng do nấm – Trần Ánh Dương

111 TIÊM FLUCONAZOLE DƯỚI KẾT MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG DO NẤM (Severe Fungal Keratitis Treated With Subconjunctival Fluconazole) Safiye Yilmaz, Ahmet Maden. (2005) American Journal of Ophthalmology Vol 140 (3). Người dịch: TRẦN ÁNH DƯƠNG Bệnh viện Việt Nam- Cuba- Đồng Hới, Quảng Bình. TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole dưới kết mạc điều trị viêm loét giác mạc dai dẵng do nấm như là một liệu pháp thay thế các thuốc chống nấm thông thường. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 13 mắt của 13 bệnh nhân, tuổi trung bình 49,6 (từ 28 đến 75 tuổi) bị viêm loét giác mạc nặng do nấm mà không đáp ứng với điều trị tra mắt, tiêm tĩnh mạch với Fluconazole phối hợp với uống Itraconazole. Tất cả các bệnh nhân được tiêm 1 ml Fluconazole 2% dưới kết mạc hai lần/ngày ít nhất trong 5 ngày. Nếu cần thiết, tiếp tục tiêm một lần/ngày tối đa là 14 ngày tính từ ngày thứ 5. Kết quả: 6 bệnh nhân khỏi trong vòng 5 ngày đầu, 7 bệnh nhân còn lại phải cần tiêm hơn 5 ngày nữa nhưng 1 trong 7 bệnh nhân này phải bị múc nội nhãn. Thị lực cuối cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo trên giác mạc. 4 bệnh nhân được ghép giác mạc quang học. Không có tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn thân. Kết luận: Tiêm Fluconazole dưới kết mạc có hiệu quả trong điều trị viêm giác mạc do nấm nặng và hữu ích để tránh được phẫu thuật can thiệp trong giai đoạn cấp tính (ghép giác mạc nóng). Mặc dù hiệu quả của liều lượng dùng khác nhau không thể xác định được trong 13 bệnh nhân này. Liều lượng được dùng trong nghiên cứu này dường như vừa an toàn vừa hiệu quả cho các bệnh nhân viêm loét giác mạc, mủ tiền phòng do nấm. Có hơn 100 loài nấm khác nhau bao gồm; nấm sợi, nấm men và loại lưỡng hình (tồn tại ở hai dạng trên nhưng chỉ gây bệnh khi chuyển sang dạng sợi) là tác nhân gây viêm loét giác mạc. Sự lựa chọn liệu pháp điều trị gặp khó khăn bởi không biết trước được các phản ứng phụ toàn thân của thuốc. Fluconazole là thuốc chống nấm thuộc nhóm Triazole có khả năng ngấm sâu vào nhãn cầu. Tiêm thuốc chống nấm dưới kết mạc được thực hiện trong vài trường hợp 112 nhiễm nấm mắt. Gần đây nhóm Triazole ngày càng được phổ biến như Fluconazole, Intraconazole vì thuốc có tính ưa nước, protein vận chuyển có trọng lượng thấp và có thể ngấm sâu vào nhãn cầu. Gần đây, thuốc có độc tính cao như Amphotericin, Natamycin và Miconazole là những thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị nấm giác mạc. Amphotericin và Natamycin là hai loại thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị. Nhưng vì những thuốc này thường không có sẳn chế phẩm tra mắt tại chỗ và giá thành đắt. Vì vậy, chúng tôi dùng Fluconazole tiêm dưới kết mạc để thay thế. Mục đích của nghiên cứu này là nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole dưới kết mạc trong các trường hợp viêm loét giác mạc nặng mà không đáp ứng với các thuốc chống nấm thông thường khác. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 68 bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ viêm loét giác mạc do nấm. 15 trong 68 bệnh nhân được yêu cầu điều trị bằng tiêm Fluconazole dưới kết mạc và được giải thích các biến chứng rủi ro có thể xảy ra. Tất cả các bệnh nhân được khám mắt và dùng chất nạo ổ loét để nuôi cấy và xét nghệm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm chủ yếu dựa vào phân tích trên kính hiển vi (soi) của chất nạo ổ loét vì nhiều trường hợp nuôi cấy âm tính. Kết quả gồm nấm sợi và nấm men và dạng trung gian (lưỡng hình). Có 2 bệnh nhân loại ra khỏi nhóm nghiên cứu vì kết quả nhuộm và nuôi cấy đều âm tính. 13 mắt của 13 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc do nấm đã được điều trị tra mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole phối hợp với uống Itraconazole nhưng không đáp ứng. Tuổi trung bình 49.61 (28-75). 8 bệnh nhân nữ (61.5%), 5 bệnh nhân nam (31.5%). 6 bệnh nhân (46.2%) có tiền sử đái tháo đường, 8 mắt (61.5%) có tiền sử chấn thương kèm dị vật giác mạc và toàn bộ dị vật có nguồn gốc hữu cơ. 8 bệnh nhân (61.5%) làm ruộng và 3 trong 8 bệnh nhân này bị đái tháo đường, 5 bệnh nhân (31.5%) còn lại làm nghề khác nhau. 6 mắt (46.2%) có tiền sử tra Corticosteoid hoặc kháng sinh phối hợp với Corticosteroid, 3 (23%) mắt tra kháng sinh, 4 (30.7%) bệnh nhân không dùng thuốc gì. Tất cả các bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng tra Fluconazole 2% 1lần/giờ. Khi bệnh nặng lên (tăng thâm nhiễm giác mạc, tăng mủ tiền phòng) tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống Itraconazole thêm ít nhất 10 ngày. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì tiến hành tiêm Fluconazole dưới kết mạc (tất cả các bệnh nhân do một bác sĩ tiêm). Kỹ thuật tiêm: tra thuốc tê, lấy 1 ml dung dịch Fluconazole 2% dùng để tiêm tĩnh mạch vào bơm tiêm 1 ml, tiêm dưới kết mạc nhãn cầu phía mũi hoặc phía thái dương ngày 2 lần trong 5 ngày. Việc quyết định có tiêm tiếp hay không dựa vào tình trạng đáp ứng lâm sàng của bệnh. Tiêm 1 ml Fluconazole 2% 1lần/ngày sau ngày thứ 5 và vẫn phối 113 hợp với tra, tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống Itraconazole. KẾT QUẢ 13 mắt trong 15 mắt của bệnh nhân có xét nghiệm nấm dương tính. 9 mắt có kết quả dương tính cả nhuộm và nuôi cấy, 2 mắt có kết quả âm tính cả cả nhuộm và nuôi cấy, 4 mắt còn lại có kết quả dương tính với một trong hai phương pháp trên. Bệnh nhân có kết quả nhuộm dương tính được chia thành hai nhóm nấm men và nấm sợi. 7 bệnh nhân có kết quả nhuộm dương tính trong đó có 3 bệnh nhân nhiễm nấm men và bốn bệnh nhân nhiễm nấm sợi. 6 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính trong đó 1 Fusarium, 1 Aspergillus, 4 Candida albicans. Hai bệnh nhân còn lại có kết quả nhuộm và nuôi cấy âm tính bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. 13 mắt đều viêm loét giác mạc có mủ tiền phòng. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị tra mắt Fluconazole 2%, tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống Itraconazole ít nhất trong 10 ngày. Thời gian điều trị trước khi tiêm Fluconazole dưới kết mạc trung bình 12.25 ngày (SD = 3.33 ngày). 6 mắt khỏi trong vòng 5 ngày, 4 mắt yêu cầu điều trị trong vòng 10 ngày, 3 mắt yêu cầu điều trị trong vòng 14 ngày. Có 4 mắt nhiễm nấm men được yêu cầu điều trị thêm 5 ngày, 5 mắt nhiễm nấm sợi điều trị khỏi trong vòng 5 ngày sau khi tiêm Fluconazole dưới kết mạc. 6 mắt bị sẹo giác mạc trung tâm, 6 mắt sẹo giác mạc ngoại biên. Thị lực cuối cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo giác mạc, có 4 mắt cần được ghép giác mạc. Thị lực trước khi tiêm Fluconazole từ nhận biết bóng bàn tay đến 1 hàng (bảng thị lực Snellen), 11 bệnh nhân thị lực tăng ít nhất là 1 hàng sau khi tiêm dưới kết mạc, 2 bệnh nhân thị lực không tăng, thị lực tăng trung bình là 1.8 hàng (từ +1 đến +5 hàng). Hết mủ tiền phòng trong vòng 2 đến 10 ngày (trung bình 5.06 ngày, SD 2.06 ngày). ổ loét khỏi hoàn toàn trong vòng từ 12 đến 50 ngày (trung bình 28.40 ngày, SD 11.66 ngày). Có 4 bệnh nhân được ghép giác mạc sau 8 tháng. Có 2 mắt thủng phòi màng Descemet sau tiêm hai tuần, trong đó một mắt tự liền, mắt còn lại không khỏi và bị múc nội nhãn. Có 3 mắt bị nhiễm nấm tái phát sau điều trị khỏi hoàn toàn, trong đó 2 mắt được tiêm lại Fluconazole một mắt bị thủng màng Descement và bị múc nội nhãn. Cuối cùng tất cả các bệnh nhân được khám không có đục thể thuỷ tinh, đục dịch kính hoặc nhiễm độc kết - giác mạc do thuốc chống nấm và không có tác dụng phụ toàn thân. BÀN LUẬN Nhiễm nấm giác mạc có tỷ lệ mắc cao ở các vùng nông thôn có khí hậu nóng và ẩm. 26 đến 35% trường hợp viêm loét giác mạc do nấm cần được ghép giác mạc xuyên. Mặc dù, có nhiều nhóm thuốc chống nấm đã được dùng tiêm dưới kết mạc nhưng nhiễm độc là một vấn đề lớn. Hiệu quả chống nấm của Fluconazole đã được một vài tài liệu chứng minh, nó được dùng rộng rãi dưới dạng chế phẩm tra có nồng độ thấp. 114 Fluconazole ngấm nhanh vào nhãn cầu đặc biệt trong viêm loét giác mạc lớp biểu mô giác mạc bị tổn thương (phá vỡ hàng rào). Nghiên cứu này chứng minh hiệu quả tiêm Fluconazole dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm có mủ tiền phòng mà không đáp ứng với điều trị tra mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống Itraconazole trong vòng 10 ngày. Thu hẹp mức độ thâm nhiễm, giảm mủ tiền phòng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đáp ứng tốt với liệu pháp này được nhìn thấy sau ngày thứ hai trên 2 mắt nhiễm Candida albicans và sau ngày thứ 12 trên 4 mắt. Trên lâm sàng đã chứng minh không có sự mất bù giác mạc và thiếu máu kết mạc trong qúa trình tiêm. 6 mắt khỏi sau 10 ngày tiêm. Tiêm thêm 5 đến 14 ngày trên 7 bệnh nhân chủ yếu có tiền sử đái tháo đường và sử dụng Corticosteroid. Liều, tần suất tiêm liên quan đến hiệu quả điều trị và mức độ nhiễm độc cần được nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn để xác định liều điều trị hiệu quả và liều gây độc cho giác mạc. Tiêm Fluconazole dưới kết mạc tránh được phẫu thuật can thiệp trong giai đoạn cấp tính. Nhiễm nấm giác mạc sâu đến màng Descemet với ít tổn thương biểu mô thì thuốc chống nấm rất khó ngấm sâu. Ngược lại, trong nghiên cứu ngày chứng minh rằng mức độ ngấm Fluconazole vào giác mạc và tiền phòng là tương đương nhau và với liều điều trị này vừa hiệu quả vừa an toàn.