Đề tài Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da - Nguyễn Thượng Nghĩa

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa ThS.Bs.Đặng Thế Việt BV Chợ Rẫy CÁC PHẦN TRÌNH BÀY 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. MỤC TIÊU 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 5. KẾT QUẢ 6. BÀN LUẬN 7. KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những bệnh chiếm tỉ lệ cao trên thế giới và có tỉ lệ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm xuống đáng kể nhờ các tiến bộ trong điều trị, trong đó không thể không kể đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da. Các thủ thuật can thiệp mạch vành thì phải dùng thuốc cản quang khá nhiều Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang tăng Bệnh thận do thuốc cản quang là một biến chứng nặng và là nguyên nhân gây suy thận đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện [1]. Tỉ lệ tử vong do bệnh thận do thuốc cản quang có thể lên đến 22%, đồng thời tỉ lệ tử vong sau 5 năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang trong thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứng này (44,6% và 14,5%) [2] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da càng ngày càng tăng. Tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu về biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang và cần thiết có thêm nghiên cứu để khảo sát tỉ lệ cũng như các yếu tố nguy cơ của biến chứng này. Rihal CS. et al.; Circulation 2002, 105 pp. 2259 - 2264. Neville Kukreja; Coronary Interventions 2012, InTech, Croatia, pp. 195 - 212 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Xác định tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang • Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da Định Nghĩa • Sự giảm cấp thời chức năng thận sau khi dùng thuốc cản quang ( Creatinin máu tăng 0.5mg /dl hoặc tăng 25% so với giá trị ban đầu) sau khi loại bỏ các nguyên nhân khác • Thường xuất hiện trong 24-48 h sau dùng thuốc cản quang • Creatinin máu đạt đỉnh sau 3-5 ngày • Creatinin máu trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày trong đa số các trường hợp • Thường đa số suy thận thể không thiểu niệu TỔNG QUAN Tần suất thay đổi 1-35%, Tỉ lệ tử vong cao Levy EM,JAMA 1996; Rihal CS et al, Circulation 2002; Gruberg, J Am Coll Cardiol 2000; McCullough PA, Am J Med 1997 Tỉ lệ CIN Tỉ lệ tử vong CIN (-) Tỉ lệ tử vong CIN (+) Levy et al. N= 16248 1.1% 7% 34 % Rihal et al. N= 7586 Bn 3.3% 1.4% 22% Mc Cullough et al. N = 1826 Bn PCI 14.5% 1.1% 7.1% ( 35.7% + HD) Gruberg et al. N= 439 BN CKD 37% 4.9% 14.9% ( 22.6% + HD) Tại Việt Nam , Maioli M, Circulation 2012;125:3099 2% 12% Diễn tiến bệnh thận do thuốc cản quang Đa số hồi phục nhưng tỉ lệ nhỏ bị suy thận mãn N= 1490 BN/ 3986 (2003 -2008) Dược động cơ bản thuốc cản quang • Chức năng là tăng độ cản quang tia X • Vòng Benzen gắn các nguyên tử Iode • Độ cản quang tùy thuộc vào nồng độ iode • Thể tích dịch cung cấp khi dùng thuốc cản quang: cứ mỗi 125 ml cản quang = 500ml thể tích dịch thêm vào huyết tương • Bài tiết chủ yếu tại thận • Thuốc kháng đông và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng bởi thuốc cản quang Cơ chế suy thận do thuốc cản quang 1. Độc tính trực tiếp của thuốc cản quang đvới tế bào ống thận (Osmotic nephrosis ) 2. Hiện tượng viêm phóng thích Cytokines Tổn thương tế bào nhu mô thận 3. Tắc nghẽn tế bào ống thận: Do thuốc cản quang kết tủa protein / tb ống thận 4. Các gốc tự do oxy hóa ↑ do hiện tượng tái tưới máu, stress oxy hóa ↑, dự trữ chất khử ↓ /người cao tuổi 5. Thuốc cản quang Thay đổi vi tuần hoàn /thận - Co mạch trực tiếp tb cơ trơn - Phóng thích các chất co mạch: endothelin & adenosin - Tăng áp lực trong ống thận giảm lưu lượng máu tới thận - Tăng áp lực thẩm thấu /ống thận kích hoạt cơ chế hồi quản ngược vi cầu - ống thận Yếu tố nội sinh • Bệnh thận mãn • Đái tháo đường bc thận • Tuổi • Thiếu nước • Tụt HA • HC Cung lượng tim thấp • Suy tim • Đạm máu giảm (<35 g/l) • Ghép thận Yếu tố liên quan tới thủ thuật • Dùng cản quang nhiều lần trong 72 giờ • Bơm cản quang động mạch • Thể tích lượng cản quang nhiều • Chất cản quang độ thẩm thấu cao Yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang Mehran, J Am Coll Cardiol 2004;44:1393–9 N= 8357 BN Chụp & Can thiệp ĐMV , thời gian 6 năm Định lượng chức năng thận Modification of Diet in Renal Disease equations (MDRD): eGFR, ml/min/1.73 m2= 186 x (Serum Creatinine [mg/dL]) -1.154 x (Age-0.203x (0.742 if female) x (1.210 if African American) (140- age) x Body Weight [kg]* Creatinine Clearance, ml/min = * Multiple by 0.8 in female Cockcroft-Gault equation: Serum Creatinine mg/dL] x 72 Risk Score Risk of CIN Risk of Dialysis ≤ 5 7.5% 0.04% 6 to 10 14.0% 0.12% 11 to 16 26.1% 1.09% ≥ 16 57.3% 12.6% Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399. Hypotension IABP CHF Age >75 years Anemia Diabetes Contrast media volume Yếu tố nguy cơ 5 5 5 4 3 3 Thang điểm 1 for each 100 cc3 Thang điểm Mheran Serum creatinine > 1.5mg/dl 4 eGFR <60ml/min/1.73 m2 2 for 40 – 60 4 for 20 – 40 6 for < 20 eGFR < 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) Calculate OR Prognostic significance of the proposed risk score for CIN extended to prediction of 1-year mortality. (Red bars = development dataset; blue bars = validation dataset.) CIN Risk Score & Nguy cơ tử vong sau 1 năm 31.2 33.3 15.5 5.5 1.9 2.0 5.7 13.5 0 5 10 15 20 25 30 35 Low Moderate High Very High 1 -y e a r m o rt a li ty Risk Groups: Risk Score: ≤5 6 to 10 11 to 15 ≥16 Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp NC 1. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang 2. Dân số nghiên cứu: bệnh nhân nhập khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 – 8/2015 3. Tiêu chuẩn chọn: Những bệnh nhân được thực hiện can thiệp mạch vành qua da tại khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy. 4. Tiêu chuẩn loại: - Bệnh nhân có Creatinine máu trước can thiệp mạch vành qua da > 1,5 mg/dl. - Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trước khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da. - Bệnh nhân đang có tình trạng mất máu cấp (do chấn thương, phẫu thuật, sau sanh, xuất huyết tiêu hóa ...). - Bệnh nhân đang có tình trạng ói, tiêu chảy cấp. - Bệnh nhân đã sử dụng thuốc cản quang hoặc các thuốc độc thận trong vòng 2 tuần. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm 5. Phương pháp tiến hành: ĐỊnh nghĩa biến – Bảng thu thập số liệu Đối tượng và phương pháp NC 6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: - Thống kê mô tả và thống kê phân tích - Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows . - Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ. - Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm. - Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. - So sánh mối liên quan giữa các yếu tố với BTDTCQ bằng phép kiểm 𝜒2 (chi bình phương), T test. - Nhận định sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Đối tượng và phương pháp NC KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm dân số NC Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=211) Tuổi 63,02 ± 11,45 Giới tính Nam: 62,6% Nữ: 37,4% Hút thuốc lá 12,11 gói-năm Tăng huyết áp 68,7% Đái tháo đường 18% Suy tim (NYHA) Không: 72% NYHA I: 0% NYHA II: 21,8% NYHA III: 5,2% NYHA IV: 1% BMI 22,75 ± 3,01 kg/m2 Tiền sử bệnh mạch vành 13,3% Đặc điểm dân số NC Xét Nghiệm Cận Lâm sàng Thiếu máu 36,5% Rối loạn lipid máu 87,7% Lượng thuốc cản quang 133,03 ml Creatinine trước thủ thuật 0,91 ± 0,16 mg/dl Creatinine sau thủ thuật 0,9 mg/dl eGFR trước thủ thuật 83,1 ± 18,57 ml/phút/1,73 m2 da eGFR sau thủ thuật 86,79 ± 21,64 ml/phút/1,73 m2 da Thang điểm Mehran (MRS) Thấp (≤5): 74,9% Trung bình (6-15): 24,6% Cao (≥16): 0,5% CV/eGFR 1,72 ± 0,62 Đặc điểm tổn thương ĐMV Tổn thương mạch vành Tần suất Tỉ lệ % Không tổn thương 4 1,9 Tổn thương Thân chung Thân chung + 1 nhánh Thân chung + 2 nhánh Thân chung + 3 nhánh 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh 207 24 3 8 13 49 81 53 98,1 11,4 1,4 3,8 6,2 23,2 38,4 25,1 Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ p OR (KTC 95%) Tuổi > 75 0,038 (𝜒2 test) 3,29 (KTC 95% = 1,1 – 9,88) Giới tính nữ 0,015 (𝜒2 test) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2) Đái tháo đường 0,008 (𝜒2 test) 4,66 (KTC 95% = 1,57 – 13,78) Suy tim ≥ NYHA III 0,021 (𝜒2 test) 4,65 (KTC 95% = 1,13 – 19,16) Thiếu máu < 0,001 (𝜒2 test) 8,06 (KTC 95% = 2,2 – 29,57) Lượng thuốc cản quang 0,04 (T test) - Thang điểm Mehran MRS > 5 < 0,001 (𝜒2 test) 25,35 (KTC 95% = 5,5 – 116,92) CV/eGFR > 1,85 0,015 (𝜒2 test) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2) Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu: Trong 211 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, có 15 trường hợp mắc bệnh thận do thuốc cản quang, chiếm tỉ lệ 7,1%. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bệnh thận do thuốc cản quang tại Việt Nam Nghiên cứu Năm Sô ́ BN Tỉ lê ̣ bệnh thận do thuốc cản quang (%) Nguyễn Hữu Bi 2004 100 9% Trương t Ngọc Quyên 2005 90 10% Lý ánh Loan 2008 201 6% Nguyễn Đức Công 2012 100 5% Trần Lê Minh Thái 2014 230 7.4% Ng Đinh Quốc Anh 2015 195 6.2% Tổng 916 7.3% NC chúng tôi 7,1% Bệnh thận do thuốc cản quang/nước ngoài Kết quả tương tự với các nghiên cứu thống kê gộp của các tác giả khác: Barthlomew ( 20479 BN), From (3236 BN) , Sherma ( 1111 BN), Weisbord ( 27000BN) tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang cũng tương tự Semin Nephrol. 2011 May ; 31(3): 300–309 Zhang T.; Am J Nephrol. 2011; 33:344-51 Nghiên cứu Năm Sô ́ BN Tỉ lê ̣ bệnh thận do thuốc cản quang (%) Sang Ho Jo et al. 2008 7/236 3% Zhou et al 2009 3/100 3% Anna Toso et al. 2009 33/304 10.8% Patti G. et al 2011 22/241 9.1% Zhang T. et al 2011 103/1196 8.6% Total 97/1399 6.9% NC chúng tôi 7,1% So sánh với NC nước ngoài Tỉ số nguy cơ (OR) Yếu tố nguy cơ Mehran và Cs. Chúng tôi Tuổi > 75 OR= 1,85 (1,22 – 2,26) OR= 3,29 (1,1 – 9,8) ĐTĐ type 2 OR= 1,5 (1,26 – 1,8) OR = 4,66 (1,57 – 13,8) Suy tim ứ huyết OR = 2,25 (1,68 – 3,01) OR = 4,65 (1,13 – 19,1) Thiếu máu OR = 1,6 (1,33 – 1,93) OR = 8,06 (2,2 – 29,57) Thể tích cản quang OR = 1,29 (1,21 – 1,37) Bệnh thận mãn Cre>1,5 mg% OR = 2,05 (1,59 – 2,66) IABP OR= 2,54 (1,97 – 3,26) Phái nữ OR = 3,68 (1,21 – 11,2) Thang điểm MRS >5 OR = 25,35 (5,5 – 116,92) Kết luận  Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu 7,1%.  Các yếu tố nguy cơ của biến chứng này bao gồm: độ tuổi, giới tính, Đái tháo đường, Thiếu máu, Suy tim, thang điểm MRS >5.  Bảng điểm MRS tuy đã được xác định là có độ chính xác cao trong việc dự đoán bệnh thận do thuốc cản quang nhưng gặp khó khăn trong việc sử dụng trên lâm sàng vì tính chất phức tạp.  Tỉ số CV/eGFR tuy chưa thống nhất được rõ điểm cắt nhưng đã thể hiện giá trị trong việc dự báo bệnh thận do thuốc cản quang và thuận tiện trong việc sử dụng trên lâm sàng.