Đề tài Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

LỜI NÓI ĐẦU Trong cuộc sống con người luôn gặp phải nhiều loại rủi ro, một trong những loại rủi ro thường nhật mà con người gặp phải thường ngày là ốm đau bệnh tật, từ đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh. Do đó việc đảm bảo khả năng tài chính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng đối với tất cả mọi người trong xã hội. Quá trình chuyển đổi kinh tế từ nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang nền kinh tế thị trường thì các khoản chi phí khám chữa bệnh của người bệnh cũng không còn được bao cấp miễn phí như trước đây nữa. Mặt khác khi thực hiện đường lối đổi mới về kinh tế xã hội, khả năng bao cấp của Nhà nước trong việc thực hiện khám chữa bệnh không còn phù hợp nữa. Do vậy, BHYT ra đời theo Nghị định 229/HĐBT ngày 15/08/1992 chính là phương thức trợ giúp hữu hiệu nhất đối với người không may gặp phải rủi ro ồm đau bệnh tật với điều kiện có tham gia BHYT. Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quỹ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh. Từ điều này cho thấy, nguồn thu BHYT để hình thành nên quỹ là rất quan trọng nó quyết định đến chất lượng công tác khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó còn quyết định đến sự thành bại của chính sách này. Do vậy trong quá trình thực tập ở Phòng Khai Thác - BHYT Hà nội, với tinh thần muốn hiểu sâu hơn về nguồn thu cũng như công tác huy động nguồn thu ở tại cơ quan trên địa bàn thành phố tôi đã chọn đề tài: “Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội”. Kết cấu của chuyên đề gồm các phần sau: Phần I: Khái quát chung về BHYT. Phần II: Thực trạng của việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà Nội. Phần III: Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cường nguồn thu cho BHYT Hà Nội. PHẦN I: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BHYT I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT. 1. Sự cần thiết khách quan của BHYT. Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai. Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT. Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó. Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên. Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này. Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn. ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để điều trị hữu hiệu. Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho người nghèo. Để khắc phục từng bước những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT. Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội. 2. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT. BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: + Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh. + Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. + Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. + Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh. + Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước. - Từ quỹ BHYT. - Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế. - Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nươc cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. + Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. + Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. - BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế. Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh. II. SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ. 1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nước trên thế giới. Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã được Chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau. Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là: + Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng. + Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp. + Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại. Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở một số nước: 1.1. BHYT ở Pháp. Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đối tượng tự nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người bảo hiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương). BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau: + Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này được chia thành bốn bộ phận: - Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế. - Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và bộ phận dự phòng. - Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị. - Bộ phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương. + Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng. - Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra. - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT. - Thông tin y tế. Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT. 150 cơ quan BHYT. 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội. 22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm. + Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia, quỹ này được phân thành 3 cấp: - Quỹ BHYT trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý. - Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chế của Nhà nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh). 129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành). 4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo). - Quỹ BHYT cơ sở. Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểu ban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi. Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện. Bắt buộc đối với người làm công ăn lương. Cả hai loại đối tượng này khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh toán được thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi. Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm: - Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT. - Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT. - Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT. - Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT. 1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc. Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như không có người tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc. Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT. Năm 1981 BHYT được mở rộng thí điểm đến cả những người lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị. Ngay từ khi thực hiện, Nhà nước đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải từng bước nâng cao trách nhiệm chăm sóc người bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. - BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại: + Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm 53,2%. + Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%. + Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%. + Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%. - Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau: + Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội. + Thu từ các tầng lớp dân cư. + Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện. Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%. Quỹ này được sử dụng như sau: + Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%. + Chi cho quản lý chiếm 12%. + Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu. Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình. + Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập. + Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động đóng góp từ 50-66%. Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn được Nhà nước cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau: + Trợ cấp cho các đối tượng xã hội. + Sử dụng cho thông tin y tế. + Kinh phí giáo dục sức khoẻ. + Cho một số mục đích nhân đạo. Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà nước đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ. - Cơ chế BHYT Hàn Quốc được sắp xếp như sau: BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì. Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc được Nhà nước quy định thống nhất ở một số nhiệm vụ cụ thể sau: + Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân sự. + Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành lập được Nhà nước tài trợ thêm. + Thường xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT. Cơ quan BHYT được Nhà nước giao cho những nhiệm vụ sau: + Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT. + Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn thư khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT. 1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. BHYT thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90. - Đối tượng tham gia BHYT. + BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý. + Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người được BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người được hưởng BHYT. - Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước. Mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. - Quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng. 2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam. Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989. Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam. Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992. - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992. - Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992. - Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992. - Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992. - Và một số thông tư, chỉ thị khác. Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ Chí Minh đã được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và Gia Lai đến tháng 4/1993 mới được thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phường, cho đến nay cả nước ta đã có 66 cơ quan BHYT. Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trò của mình trong giai đoạn mới. Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả và hiệu quả đạt được đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống kê ta thấy số người tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000 người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000 người, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người chiếm hơn 12,6% dân số trong cả nước, với số thu được xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5 triệu người tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng. Ngoài ra hàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ thể năm 1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người, năm 1997 con số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu lượt người. Trong số những người tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều người mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho người tham gia, đặc biệt là những người nghỉ hưu, người mất sức lao động, người không nơi nương tựa. Bên cạnh những kết quả thu được, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nước, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm chưa phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trường pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ương tới địa phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được. Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYT cho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã phường. Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết được những điều bất hợp lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc. Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là: + Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT. + Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT. + Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng như nâng cao được ý thức của người tham gia BHYT. + Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc. + Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia. + Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện. Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những kết quả quan trọng, cụ thể: Năm Chỉ tiêu 1999 2000 2001 Tổng số người tham gia (người) 9.660.525 10.500.000 12.500.000 Tổng thu phí BHYT (triệu đ) 661.494 943.800 1.150.000 (Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn) Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng như phục vụ tốt hơn các đối tượng tham gia BHYT. III. NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT VIỆT NAM. 1. Đặc điểm của BHYT Việt Nam. BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may bị ốm đau. Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hưởng xấu đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan BHYT. Việc triển khai BHYT nói chung cũng như BHYT Việt Nam nói riêng nó có các đặc điểm cơ bản sau: + Đối tượng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này được đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảm thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được. + Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng được những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi ngưới sẽ bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh. Đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. + Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. + Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn được Chính phủ các nước quan tâm. + Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nước đầu tư cho y tế còn hạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách Nhà nước không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng như quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong tương lai. 2. Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam. Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan hệ ba bên: tổ chức BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng BHYT. Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tượng là: người sử dụng lao động kết hợp với người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện. Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các mối quan hệ trong nội bộ BHYT. Trước hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng như sau: + Người tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT. + BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. + Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết với cơ quan BHYT. Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy định của điều lệ BHYT. Như vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi người tham gia BHYT chủ yếu là đối tượng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó, người tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, người tham gia BHYT là người mua dịch vụ BHYT, người bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song người cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT, làm mất lòng tin của người tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT. Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT được tổ chức phân tán theo địa phương, ngành. Quản lý Nhà nước và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các bộ phận như được trình bày theo sơ đồ sau: BHYT Việt Nam Người tham gia BHYT Cơ sở khám chữa bệnh 3. Đối tượng và phạm vi của BHYT. 3.1. Đối tượng của BHYT. BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. 3.1.1. BHYT bắt buộc: Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đối tượng của BHYT được quy định như sau: a. Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam trong danh sách lao động thường xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong: + Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội. + Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước Quốc tế mà nước ta tham gia ký kết hoặc quy định khác. + Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. b. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng hưởng lương từ ngân sách Nhà nước kể cả người trong thời gian tập sự và người có hợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã được thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước. c. Cán bộ hưởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phường, thị trấn theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm: + Bí thư, Phó bí thư Đảng uỷ xã (Bí thư, Phó bí thư chi bộ xã ở những nơi chưa có Đảng bộ). + Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận, Trưởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trưởng Ban chỉ huy quân sự xã, Trưởng công an xã. + Uỷ viên UBND xã. + Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: Tư pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp. Tổng số cán bộ của các chức danh trên không được vượt quá số lượng cán bộ được quy định cho từng loại xã. d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng. e. Người đang hưởng chế độ BHXH dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH. f. Người có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, gồm: + Người hoạt động cách mạng trước Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, người có công nuôi liệt sỹ đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng. + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 21% trở lên. + Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có giấy chứng nhận theo quy định. + Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên. + Người có công giúp đỡ Cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. g. Các đối tượng bảo trợ xã hội được thực hiện theo quy định hiện hành. Các đối tượng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài hạn trong nước vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định. 3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT được Chính phủ cho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp dụng cho tất cả các đối tượng ngoài những đối tượng BHYT bắt buộc, kể cả người nước ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Như vậy, đối tượng của BHYT tự nguyện có số lượng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau. Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tượng sau: + BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các học sinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻ BHYT nhân đạo. + Đối tượng là người nông dân. + Đối tượng là người nghèo. Người thuộc diện quá nghèo được miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo được áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nước công bố theo từng thời kỳ. Người thuộc diện quá nghèo được cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tượng tham gia tự nguyện và nếu chương trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả nước. Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng được phục vụ tốt hơn. 3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế. a. người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú gồm: + Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. b. Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT khi: + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ. + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế. + Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. c. Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. d. Người có thẻ BHYT không được thanh toán trong các trường hợp sau: + Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng. + Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai. + Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo. + Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. + Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai. + Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật. + Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này. 4. Mức đóng và phương thức đóng BHYT. 4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế. Phí BHYT là một khoản tiền mà người tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT trên cơ sở tổng quỹ lương hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các khoản chi phí BHYT cho người tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật. Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho người tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện được chức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa người với người. Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau: - Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán bộ phường, xã, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngườilàm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương đến xã, phường. + Đối với người hưởng lương: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, lương chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng công chức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phường, thị trấn mức đóng BHYT bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. - Các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. - Các đối tượng là người có công với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tượng đóng. - Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên. STT Cấp học Mức đóng BHYT khu vưc nội thành (đ/hs/năm) Mức đóng BHYT khu vực ngoại thành (đ/hs/năm) 1 Tiểu học - Trung học cơ sở - Trung học phổ thông 25000 20000 2 Đại học - Cao đẳng - Trung học chuyên nghiệp và dạy nghề. 40000 40000 - Mức đóng BHYT cho người nghèo là 30.000 đồng/thẻ/người/năm. 4.2. Phương thưc đóng BHYT. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý và ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo quy định như sau: + Người sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tượng BHYT bắt buộc trích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động được hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thông. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của người lao động được trích từ tiền lương, tiền công của mỗi cá nhân. + Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục b, c, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởng lương từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nước. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, người lao động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân. + Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục d, f, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT. Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà nước. + Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tượng quy định tại mục e, phần đối tượng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần. 5. Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT. 5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT. 5.1.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT bắt buộc được hình thành tư nguồn sau đây: + Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước. Các đối tượng này bao gồm: B1: Các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà nước. B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi. B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên. B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài. B5: Các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam. B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức. B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội. B8: Uỷ ban nhân dân các cấp. B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp. + Lãi của số tiền chậm nộp BHYT. + Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước. + Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng). + Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước. + Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật của Nhà nước về BHYT. + Thu từ các nguồn khác. 5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện. a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác. Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thương binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT. c. Quỹ BHYT cho nông dân. Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia. 5.2. Cơ chế quản lý quỹ BHYT. 5.2.1. Đối với BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau: - Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh. + Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. + Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. - Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam. 5.2.2. Đối với BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định. - Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. - Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT. Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có: a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được sử dụng như sau: * 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó: + 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường. + 1% chi cho hoạt động của ngành. + 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường. + 20% để lập tủ thuốc tại trường học. Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định. * 65% số thu để lại BHYT trong đó: + 60% dành cho khám chữa bệnh. + 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT. + 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng. + 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam. Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được sử dụng như sau: * Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó: - 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. - 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó: + 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu. + 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú. + 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú. * Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữa bệnh thực tế cho người thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp. c. Quỹ BHYT cho người nông dân. Quá trình quản lý cũng như sử dụng tương tự như quỹ BHYT cho người nghèo. 6. Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. * Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT: Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT. Tại cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụ sau: + Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn. * Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây: + Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT. + Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện. + Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên như sau: a. Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước. b. Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nước, 20% chi phí còn lại người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ. * Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. * Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phương thức sau: + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. + Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế. 7. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT. 7.1. Đối với người có thẻ BHYT. 7.1.1. Trách nhiệm: Nộp phí đầy đủ, đúng hạn theo văn bản pháp quy của Nhà nước chấp hành mọi nội quy, quy chế của các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị. Thực hiện đúng các thủ tục, giấy tờ pháp lý theo quy định của Bộ Y tế. Cụ thể: + Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn. + Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh. + Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ. 7.1.2. Quyền lợi: + Được khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nước quy định (trước đây, BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhưng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính phủ kèm theo thông tư liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chi phí khám chữa bệnh người bệnh tự chi trả nhưng không vượt quá 6 tháng tiền lương tối thiểu. + Được khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có) của BHYT. + Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ. + Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp và phạm vi tham gia. 7.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. 7.2.1. Quyền lợi: + Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT. + Khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện đóng BHYT theo quy định. 7.2.2. Trách nhiệm: + Đóng BHYT theo đúng quy định. + Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh. 7.3. Đối với cơ quan BHYT. 7.3.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức các đại lý phát hành thẻ. + Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngưới được BHYT. + Được yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết. + Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. + Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. 7.3.2. Trách nhiệm: + Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ. + Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. + Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. + Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT. 7.4. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh. 7.4.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký. + Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. + Yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh. + Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. 7.4.2. Trách nhiệm: + Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. + Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. + Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế. + Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT. + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT. 8. Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngưới sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngưới có thẻ BHYT khi ốm đau. Vai trò của Nhà nước được thể hiện ở các điểm sau: Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính phủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Cụ thể nội dung đó là: 1/ Xây dựng các chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. 2/ Phối hợp với Bộ tài chính và Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. 3/ Hướng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT. Ngoài ra BHYT còn được sự hỗ trợ từ ngân sách của Nhà nước đối với đầu tư cơ sở vật chất, và một số hạng mục khác. 9. Mối quan hệ giữa BHYT - BHXH và sự sác nhập giữa BHYT vào BHXH ở Việt Nam. Trước tiên BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với người lao động có tham gia BHXH khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc làm mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình của họ góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Đối với BHYT được hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay một phần chi phí khám chữa bệnh đối với người lao động nói riêng hay tất cả mọi người trong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắc phải ốm đau bệnh tật. Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội cùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu được đối với người lao động. Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho người lao động (BHXH) còn chính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho người lao động, khi họ không may gặp phải rủi ro về sức khoẻ. Mặt khác hai chính sách này đều dựa trên sự đóng góp của các bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chi trả khi người lao động gặp rủi ro. Chính sách BHYT là chính sách bảo đảm về mặt sức khoẻ, do đó nó còn có tác dụng hỗ trợ, cũng nhưn giảm bớt sự chi trả của chính sách BHXH khi người lao động được chăm sóc sức khoẻ tốt. Ngoài ra chính sách BHYT có đối tượng tham gia rộng hơn sơ với chính sách BHXH. Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng như nhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán bộ Chính phủ, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính và Bộ y tế đã ban hành thông tư liên tịch số 09/2002/TTLB-BTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hướng dẫn việc chuyển giao BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam với nội dung cơ bản sau: Chuyển giao nguyên trạng BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Trong thời gian chuyển giao không thay đổi về chức năng, nhiệm vụ tổ chức, nhân sự, tài sản, tài chính, đảm bảo chính sách chế độ theo quy định của Nhà nước đối với cán bộ quản lý, công chức, viên chức. Thực hiện đầy đủ, liên tục, kịp thời các chế độ chính sách của Nhà nước về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ đối với những người đang tham gia BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định hiện hành. Tiếp tục thực hợp đồng khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT giữa cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh. Tổng kết thực hiện chế độ BHYT để trình Chính phủ bổ sung sửa đổi chính sách và mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân. Ổn định tư tưởng, đoàn kết trong cán bộ, công chức, viên chức để hoàn thành nhiệm vụ được giao. PHẦN II: THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH THU BHYT Ở BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI. I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI 1. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội. Bảo hiểm y tế Hà nội được thành lập theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) và Quyết định số 2795/QB - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ Ban Nhân Dân thành phố Hà nội, với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trong địa bàn thủ đô để thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội. Ban đầu BHYT Hà nội hết sức khó khăn với cơ sở vật chất thiếu thốn, chật hẹp ở 18B Hàng Lược, thuê của Nhà nước chỉ có 60 m2. Mặc dù địa điểm chật hẹp, trang bị thiếu thốn, nhưng các mặt hoạt động của BHYT vấn được triển khai đồng bộ, từng bước đi vào nề nếp. Đến năm 1997, mọi hoạt động quản lý nghiệp vụ của toàn bộ cơ quan đều được thực hiện 100% trên máy vi tính, nên đã giải quyết được hầu hết cac yêu cầu phức tạp trong quản lý trên địa bàn thành phố, đặc biệt là khâu quản lý cac chi phí khám chữa bệnh tại cac cơ sở y tế. Điều đáng phấn khởi là nhờ sự quan tâm của các cấp lánh đạo thành phố và Sở y tế, năm 1997 BHYT Hà nội được chuyển về cơ sở mới ở 106 Tô Hiến Thành với tổng diện tích mặt bằng 1000 m2. Trong 5 năm đầu từ 1992 - 1997, BHYT Hà nội đã quán triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT và thực hiện khẩu hiệu: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khắc phục khó khăn cố gằng giành được những kết quả ban đầu với hơn 35% dân số trên địa bàn thủ đô tham gia BHYT. Đến năm 1998, cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác BHYT đã khẳng định được vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân, người dân ngày càng hiểu rõ hơn chính sách BHYT, số người tham gia ngày càng đông hơn, quyền lợi của các bên tham gia BHYT cũng được bảo đảm, cơ quan BHYT Hà nội cũng ngày càng phát triển mạnh đáp ứng tốt hơn sự nghiệp phát triển BHYT. Ngày 13/08/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội hiện nay. Năm 1999 là năm đầu tiên ngành BHYT thực hiện Nghị định 58/CP cùng với cả nước, BHYT Hà nội đã triển khai thực hiện với nội dung và phương thức hoạt động có nhiều thay đổi. Trong quá trình hoạt động và phát triển, cơ quan BHYT Hà nội được sự chỉ đạo toàn diện của BHYT Việt nam, của Bộ y tế và các Bộ liên ngành trong việc triển khai công tác chuyên môn, mở rộng và phát triển các loại hình Bảo hiểm y tế. BHYT Hà nội đã dần khắc phục những khó khăn nhanh tróng ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, góp phần thực hiện thành công chính sách xã hội ở thủ đô. BHYT Hà nội đến nay, ngoài việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc còn tiến hành triển khai rộng rãi nhiều loại hình BHYT tự nguyện như BHYT học sinh - sinh viên, BHYT cho người nghèo, BHYT nông dân... Tất cả các loại hình bảo hiểm đều đang được chú trọng triển khai và thu kết quả rất đáng mừng. Tuy còn nhiều khó khăn do sự chuyển đổi căn bản chính sách BHYT trên phạm vi cả nước nhưng BHYT Hà nội đã phát triển cả về đội ngũ và chất lượng công tác. Cán bộ công nhân viên đa số còn trẻ, nhiệt tình trách nhiệm với công việc, tận tuỵ với sự nghiệp phát triển của ngành, có quyết tâm khắc phục mọi khó khăn để hoàn thành nhiêm vụ. Đội ngũ lãnh đạo cơ quan, cấp uỷ và chi bộ đã được kiện toàn, có tinh thần trách nhiệm cao, có quyết tâm xây dựng đơn vị vững mạnh, dám nghĩ, dám chịu trách nhiệm, là hạt nhân lôi cuốn mọi hoạt động của đơn vị. 2. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội. 2.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội. BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 người trong đó: + 22 người công tác tại 18B Hàng Lược. + 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người). Qua 5 năm hoạt động, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, đối tượng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển và các cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT Hà nội phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn. Đến năm 1997 BHYT Hà nội đã có trên 180 người (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đa phần là bác sĩ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính... Trong thời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánh BHYT quận, huyện. Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội. Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế. Sau Nghị định 58/CP ra đời, cơ cấu tổ chức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi: Bộ y tế HĐQL BHYT Việt nam BHYT Việt nam BHYT Hà nội Phòng hành chính tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác (Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trước ngày 24/01/2002) Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện. Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ. Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tăng lên rất nhiều, có 250 người. Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 người + Bác sĩ 90 người + Cử nhân kinh tế 35 người + Trung cấp kinh tế tài chính 20 người + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 người + Các loại cán bộ khác 77 người 2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội. 2.2.1. Lãnh đạo cơ quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc sở y tế về quản lý nhà nước toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phương hướng hoạt động, BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động của BHYT Hà nội. + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công. 2.2.2. Các phòng ban: Các phòng làm chức năng tham mưu, giúp việc cho giám đốc chỉ đạo triển khai các hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phòng tài chính kế toán. + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc về toàn bộ công tác thu tiền đóng BHYT của các đơn vị tham gia BHYT theo quy định của BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu BHYT của các đơn vị, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định. + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định, không được thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trường hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ do Giám đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại cho cán bộ khai thác (số tiền phải được viết bằng chữ và bằng số). b) Phòng khai thác. + Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của công tác khai thác; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc trong phạm vi địa bàn; tình hình tham gia và thời hạn sử dụng thẻ, sự biến động đối tượng ở từng cơ quan đơn vị để quản lý đối tượng và có chương trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo đúng các quy định của Nhà nước. Thực hiện các biện pháp quản lý để cấp thẻ đúng đối tượng, chống lạm dụng. + Hướng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai thác theo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý. + Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địa phương; tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó được phê duyệt. + Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hướng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu được giao. +Giúp Giám đốc giải quyết các vướng mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền. c) Phòng in ấn phát hành thẻ. + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định. + Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các đơn vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT. Các nhân viên được phân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu trách nhiệm trước Phòng và Giám đốc những đơn vị đó. + Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số người trong từng đơn vị đã được duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số người tham gia, số người tăng giảm trong kỳ đóng BHYT. Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lượng thẻ đã được duyệt. Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những trường hợp sai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót. Khi giao nhận thẻ, tờ khai trong phòng hành chính quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lượng thẻ của từng đơn vị, thẻ mới cấp lại, bổ xung) có ký giữa người giao và người nhận. + Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanh toán viện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thông báo những công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT. d) Phòng giám định BHYT. + Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT. Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phương để chủ động xây dựng chương trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ. +Hướng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám định theo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnh vực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT. Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý. + Thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lưu lượng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vượt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phương nhằm quản lý và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành vi tiêu cực. + Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu trách nhiệm về các số liệu đó. Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền. e) Phòng hành chính quản trị. + Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo đúng quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể thức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành. + Lập chương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chương trình công tác của đơn vị đảm bảo tiến độ. Đề xuất việc phân công giải quyết những nhiệm vụ phát sinh, những công việc đột xuất chưa thuộc chức năng của phòng nào hoặc liên quan đến nhiều phòng nhưng chưa có đầu mối chủ trì giải quyết. + Phối hợp với các Phòng để xây dựng kế hoạch theo các quy định hiện hành. Giúp Giám đốc đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng quý, năm của đơn vị. Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động của đơn vị; chuẩn bị các nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm. + Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị. Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn về mọi mặt. Thực hiện các nhiệm vụ về xây dựng, sửa chữa và mua sắm theo các quy định của Nhà nước và hướng dẫn của BHYT Việt nam. + Thực hiện công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền. Thực hiện công tác thi đua khen thưởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân của đơn vị. + Tham mưu, đề xuất và thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của đơn vị trong từng giai đoạn và theo định hướng thống nhất của BHYT Việt Nam. 2.2.3. Các chi nhánh: Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trưng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm. Các chi nhánh thực hiện: + Tuyên truyền giải thích chế độ, chính sách BHYT cho cán bộ và các tầng lớp dân cư ở địa phương. Hướng dẫn các tầng lớp dân cư tham gia BHYT với những loại hình phù hợp. + Tham gia xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội ở địa phương. Tổ chức thực hiện và đào tạo điều kiện thuận lợi để các tầng lớp dân cư trên địa bàn tham gia BHYT. + Nắm chắc các đối tượng BHYT bắt buộc trong địa bàn phụ trách; hướng dẫn, đôn đốc các đơn vị thực hiện các thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành hoặc gia hạn thẻ; nắm chắc tình hình tham gia, thời gian sử dụng và gia hạn thẻ, sự biến động về lao động trong từng cơ quan, đơn vị trong địa bàn để quản lý đối tượng và đông đốc việc thu nộp BHYT đúng thời hạn, đúng đối tượng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc. Tổ chức thực hiện một số nhiệm vụ thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo sự phân công của Giám đốc BHYT tỉnh và hướng dẫn nghiệp vụ của phòng khai thác. + Đề xuất những biện pháp để không ngừng phát triển và nâng cao vai trò của chi nhánh; cải tiến, bổ xung các quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu quả. Báo cáo thường xuyên các mặt hoạt động của chi nhánh, theo quy định của Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm trong việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng và đảm bảo an toàn cơ sở vật chất của đơn vị. 3. Thực trạng hoạt động của cơ quan Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT. + Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán. Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội. a. Công tác khai thác và phát hành thẻ. Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng chưa cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc như: hưu trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số lượng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, trường học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành được 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả nước là 15%) và là một trong những địa phương dẫn đầu trong cả nước. Bảo hiểm y tế cho người nghèo cũng được thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 người nghèo (80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả nước về số thẻ phát hành cho đối tượng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên). b. Công tác giám định - thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT. Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung ương trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả nước. Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả. c. Công tác tài chính kế toán. công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế. Số thu qua các năm như sau: (Đơn vị: tỷ đồng). Năm Kế hoạch thu (1000đ) Thu thực tế (1000đ) Tỷ lệ hoàn thành KH (%) 1997 42.600.000 42.595.000 99,99% 1998 68.500.000 73.000.000 106,57% 1999 78.300.000 80.863.586 103,27% 2000 97.500.000 98.305.553 100,83% 2001 116.200.000 127.778.811 109,96% (Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội). Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng bước khắc phục và vượt lên những khó khăn đó để đạt được những kết quả đáng khích lệ: + Chính sách BHYT ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ưu việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này được biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và chương trình này cũng đã được nhân hưởng ứng khá nhiệt tình. + Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần được cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc. + Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng như BHYT tự nguyện. + Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT. + Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu như đã giảm rất nhiều. + Quỹ khám chữa bệnh BHYT được cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông tư 11. + Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vượt qua khó khăn thử thách ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô. + Quyền lợi của người lao động được đảm bảo đúng nguyên tắc, người lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ. Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là: + Về tổ chức: trước sự chuyển đổi phương thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên. + Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng như những khó khăn trong công tác lãnh đạo. + Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ. + Sự lạm dụng về BHYT tuy đã được hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh. + Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện chưa có trụ sở làm việc. + Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn chưa chủ động trong công việc, còn có hiện tượng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, chưa giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng. + Công tác cải cách hành chính đã được quan tâm nhưng kết quả còn hạn chế chưa đáp ứng được yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn rườm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng. + Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc chưa đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, chưa sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc. + Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân chưa tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh hưởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan. II- THỰC TRẠNG CỦA VIỆC HUY ĐỘNG NGUỒN THU Ở BHYT HÀ NỘI. 1. Đặc điểm kinh tế - xã hội và dân số ở Hà nội. Thủ đô Hà nội với bề dày nghìn năm văn hiến, là trung tâm chính trị, hành chính, văn hoá, khoa học công nghệ đồng thời là trung tâm lớn về kinh tế và giao dịch quốc tế của cả nước. Hà nội có diện tích tự nhiên là 927 km2, là trung tâm, là đầu mối của hầu hết các tuyến giao thông của cả nước về đường sắt, đường bộ, đường thuỷ và đường hàng không càng làm cho việc giao lưu trong nước cũng như quốc tế thuận lợi hơn, góp phần vào sự phát triển kinh tế cũng như văn hoá của Hà nội. Hà nội tập trung 44 trương Đại học và Cao Đẳng với 33 vạn sinh viên, là nơi tập trung các viện nghiên cứu, trung tâm khoa học tự nhiên và khoa học xã hội nhân văn quốc gia, các cơ quan Trung ương các bộ ngành, các cơ quan thông tấn, báo chí, các đoàn nghệ thuật, bảo tàng, thư viện quốc gia... đều đóng ở Hà nội. Trên địa bàn hà nội có 61 Tổng công ty, 914 doanh nghiệp Nhà nước; gần 4000 doanh nghiệp được thành lập theo hai luật công ty và luật doanh nghiệp tư nhân, 182 chi nhánh của tỉnh bạn; 324 dự án có vốn đầu tư nước ngoài và gần 90 nghìn hộ cá thể kinh doanh trong các ngành kinh tế. Hà nội hiện có 12 đơn vị hành chính cấp huyện (gồm 7 quận và 5 huyện); 243 đơn vị hành chính cấp xã (gồm 115 phường, 6 thị trấn và 122 xã). Trình độ phát triển về kinh tế văn hoá xã hội ở mỗi vùng (nội thành- ngoại thành) không đồng đều, có vùng còn khó khăn như ở huyện Sóc Sơn hay ở một số xã huyện Thành Trì, Từ Liêm. Dân số thành phố Hà nội thời điểm 31/12/1999 là 2.711.600 (hiện nay không có số liệu), mật độ dân số bình quân là 2.925 người/km2. Ngoài ra còn có những đơn vị đóng quân trên địa bàn Hà nội, người không có hộ khẩu Hà nội, khách vãng lai, người lao động tự do từ các tỉnh về ước tính có khoảng trên một triệu người làm cho mật độ dân số càng đông hơn. Từ một nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, bước đầu đã chuyển sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Cơ cấu kinh tế từng bước chuyển dịch theo hướng công nghiệp hoá, hiện đại hoá; từ công nghiệp - nông nghiệp - dịch vụ đã chuyển sang công nghiệp - dịch vụ - nông nghiệp. Đăc biệt trong những năm cuối thế kỷ XX, thủ đô đã thực sự khởi sắc bởi tốc độ tăng trưởng kinh tế bình quân hàng năm 9-10% (GDP), cao hơn cả nước từ 2-3%. GDP bình quân đầu người đạt 990 USD (năm 2000), bằng khoảng 2,29 lần vùng Đồng Bằng Sông Hồng và 2.07 lần so với cả nước. Về đầu tư nước ngoài, Hà nội có 382 dự án còn hiệu lực hoạt động với tổng số vốn đầu tư là 8,3 tỷ USD, đứng thứ hai trong cả nước về thu hút vống đầu tư trực tiếp của nước ngoài. Cùng với sự phát triển của lực lượng sản xuất, quan hệ sản xuất mới từng bươc được xây dựng và củng cố. Các doanh nghiệp của Hà nội từng bước được sắp xếp lại theo hướng năng suất chất lượng hiện quả tăng tính \cạnh tranh một cách lành mạnh. Giá trị sản xuất nông - lâm nghiệp bình quân 1 Ha canh tác đạt 40,4 triệu đồng (tăng gần 4 lần so với năm 1989). Bộ mặt nông thôn ngoại thành thay đổi rõ rệt, mức thu nhập tăng 2,6 lần so với năm 1990. Đến nay tỷ lệ hộ giàu ở nông thôn đạt 24%, tỷ lệ hộ nghèo giảm còn 3% (thành 1,7%, cả nước 12%). Trên địa bàn thành phố có 52 cơ sở là các bệnh viện Trung ương, bện viện thuộc lực lượng vũ trang, công an, bệnh viện ngành, bệnh viện thành phố, các trung tâm chuyên khoa, phòng khám đa khoa, ngoài ra còn có hàng trăm phòng y tế thuộc cơ quan xí nghiệp, trạm y tế xã phường, các phòng khám tư nhân tạo thành mạng lưới y tế rộng khắp phục vụ thuận tiện nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Hà nội đã và đang chuyển mình, ngày một khởi sắc, bóng dáng của thủ đô hiện đại, văn minh đã hình thành ngày một rõ nét, kinh tế - xã hội ngày càng phát triển, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, trong đó bao gồm cả chăm sóc - bảo vệ sức khoẻ của nhân dân. Đây là điều kiện thuận lợi cho việc triển khai, mở rộng công tác BHYT, đồng thời cũng đòi hỏi công tác BHYT phải có những đổi mới, phát triển, hoàn thiện xứng tầm với sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân ở một thủ đô văn minh hiện đại. Một trong những khâu then chốt của hoạt động BHYT là hoạt động tạo nguồn thu cho BHYT, khâu này nó quyết định đến sự thành bại của bản thân chính sách, mà nguồn thu lại được thực hiện trực tiếp thông qua công tác khai thác và phát hành thẻ. Nhìn nhận được vấn đề cực kỳ quan trọng trên BHYT Hà nội đã tích cực trển khai hoạt động khai thác và phát hành thẻ để tạo nguồn thu, cụ thể ta có bảng số liệu sau về khai thác và nguồn thu qua một số năm như sau: Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng Dân số Hà nội (người) %/ Dân số Tổng thu BHYT (1000đ) 1997 506134 254.000 760134 2.464.100 29,87% 53582986 1998 537523 266.451 841.730 2.539.400 33,15% 72212085 1999 618.924 221.000 839.924 2.542.125 33,04% 80.865.586 2000 633.007 242.761 875.768 2.736.400 32,00% 99.487.997 2001 673.169 268.572 941.741 2.754.600 34,19% 127.778.811 (Nguồn: Bảng thống kê hoạt động khai thác BHYT- Phòng khai thác BHYT Hà nội). Cùng với sự phát triển của ngành BHYT cả nước, BHYT Hà nội đã không ngừng phát triển. Qua số liệu ở trong bảng trên cho ta thấy công tác phát hành thẻ của BHYT Hà nội, cũng như nguồn thu tăng dần qua từng năm, nếu năm 1993 tỷ lệ tham gia đạt 12,6% dân số Hà nội và tổng thu chỉ đạt 9.786.000.000đ thì đến năm 2001 tỷ lệ số người tham gia so với tổng dân số đã là 34,19% và tổng thu đạt tới 127.778.811.000đ đạt được kết quả này BHYT Hà nội là một trong những địa phương dẫn đầu trong cả nước về huy đông nguồn thu của BHYT. Do đó để biết được thực trạng của nguồn thu ở từng loại hình tại BHYT Hà nội ta lần lượt sang những phần sau: 2. Thực trạng về nguồn huy động tự nguyện. Trong việc huy động nguồn thu từ loại hình BHYT tự nguyện thì loại hình BHYT học sinh - sinh viên vẫn chiếm gần như là tuyệt đối trong tổng nguồn thu từ loại hình tự nguyện, mặc dù trong thời gian qua có triển khai thí điểm hoạt động BHYT tự nguyện cho nông dân và các đối tượng khác nhưng hầu như kết quả đạt được thường rất thấp và loại hình này thường không được triển khai tiếp (như thực hiện ở Gia lâm). Việc thực hiện BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên bắt đầu được BHYT Hà nội triển khai từ năm 1995. Việc triển khai này nhằm mục đích thực hiện tốt chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước về chăm sóc sức khoẻ cho thế hệ trẻ, tạo điều kiện cho học sinh - sinh viên có đủ sức khoẻ học tập tốt, góp phần đào tạo một cách toàn diện cho học sinh cả về trí và lực để phục vụ cho công cuộc đổi mới do Đảng ta khởi xướng và lãnh đạo. Việc thực hiện chính sách này được thực hiện theo những nguyên tắc sau: + Huy động số đông học sinh tham gia BHYT để thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh tại nhà trường, giúp đỡ có hiệu quả cho những học sinh bị rủi ro ốm đau bệnh tật và không may bị tử vong đều được quỹ BHYT chi trả theo quy định. + Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT, quỹ BHYT học sinh - sinh viên được hạch toán riêng, tự cân đối thu chi, cuối năm quỹ BHYT học sinh còn kết dư được trích một phần để nâng cấp trang thiết bị y tế trường học, tạo điều kiện chăm sóc sức khẻo ban đầu phục vụ cho học sinh ngay tại trường học. + Chương trình BHYT học sinh - sinh viên được phối hợp hoạt động cùng với chương trình y tế học đường nhằm nâng cao chất lượng hoạt động và phát triển mạng lưới y tế học đường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh ngay tại trường học. Đồng thời giáo dục kiến thức phòng chống các dịch bệnh, ma tuý học đường, HIV/AIDS. Với chương trình BHYT học sinh - sinh viên giúp cho từng gia đình học sinh - sinh viên tránh được những khó khăn về mặt tài chính và yên tâm hơn khi không may con mình bị ốm đau, bệnh tật. Với tính chất ưu việt của loại hình này trong thời gian qua BHYT Hà nội đã không ngừng đầy mạnh triển khai loại hình, và thu được những thành tựu nhất định, cụ thể ta có bảng số liệu sau: Năm Tổng số HS-SV trên toàn thành phố (người) Số học sinh - sinh viên tham gia (người) Tỷ lệ HS-SV tham gia Tốc độ tăng, giảm số người tham gia 1997 498.500 254.000 50,95% 1998 581.700 266.451 45,81% 4,90% 1999 532.531 221.000 41,50% -17,06% 2000 571.992 242.761 42,44% 9,85% 2001 651.176 268.572 41,24% 18,18% (Nguồn: Báo cáo tổng kết các năm 1997-2001 của phòng khai thác - BHYT Hà nội). Qua số liệu ở bảng trên ta thấy: nhìn chung hiệu quả khai thác của BHYT Hà nội với đối tượng học sinh - sinh viên còn chưa cao, cụ thể năm 1997 đạt mức cao nhất chỉ có 63,80% số học sinh - sinh viên tham gia, đồng thời số lượng tham gia BHYT có xu hướng giảm qua các năm, và chỉ tăng lại ở năm 2001 có tới 41,24% học sinh - sinh viên tham gia (tức là năm học 2001-2002) đây có thể là một dấu hiệu khả quan báo hiệu sự gia tăng trở lại của loại đối tượng học sinh - sinh viên trong những năm tới. Cụ thể năm 1998 đối tượng tham gia tăng 4,9%, và năm 1999 giảm 17,06%, năm 2000 tăng 9,85% và tăng lại vào năm 2001 là 18,18%. Để biết thêm về nguồn thu ta có bảng số liệu sau: Năm Tổng thu tự nguyện (1000đ) Tốc độ tăng, giảm tổng thu tự nguyện Tỷ lệ so với tổng thu 1997 4.900.000 9,14% 1998 5.500.000 12,24% 7,62% 1999 4.877.000 -11,36% 6,03% 2000 6.464.000 32,54% 6,50% 2001 7.005.612 32,64% 5,48% (Nguồn: Báo cáo tổng kết các năm 1997-2001 của phòng khai thác - BHYT Hà nội). Đúng như sự tăng giảm của đối tượng tham gia, tổng thu BHYT tự nguyện cũng có xu hướng giảm so với tổng thu và đến năm 2001 lại có xu hướng tăng. Cụ thể năm 1997 tổng thu BHYT tự nguyện chiếm 11,5% so với tổng thu và từ đó có xu hướng giảm (năm 1999 tốc độ giảm là 11,36% so với năm 1998, tức là tổng thu chỉ đạt 4,875 tỷ đồng trong khi đó năm 1998 tổng thu đạt 5,5 tỷ đồng) cho đến năm 2000 (năm 2000 tổng thu BHYT tự nguyện đạt 6,464 tỷ đồng và chiếm 6,50% so với tổng thu BHYT), đến năm 2001 (tức năm học 2001-2002) nguồn thu lại có xu hướng giảm và chiếm 5,48% so với tổng thu BHYT và đạt mức 7,005 tỷ đồng. Còn về tốc độ tăng giảm của tổng thu BHYT tự nguyện qua các năm theo số liệu ở bảng trên ta có nhận xét như sau: năm 1998 so với năm 1997 tổng thu tăng 12,24%, và đến năm 1999 so với năm 1998 tổng thu lại giảm 11,36%, rồi sau đó lại có xu hướng tăng trở lại trong các năm 2000 và năm 2001 (năm 2000 tăng 8,34% so với năm 1999 và năm 2001 tăng 32,64% so với năm 2000). Sở dĩ sảy ra hiện tượng giảm số đối tượng tham gia, từ đó làm giảm tổng thu BHYT tự nguyện từ năm 1998 (tức là từ năm học 1998-1999) là do một số nguyên nhân sau: Thứ nhất: Do sự thay đổi về văn bản pháp quy cụ thể Nghị định 58/CP ngày 13/08/1998 ra đời, vì vậy mà BHYT Hà nội cũng như các trường học chưa nắm chắc các Thông tư hướng dẫn thi hành Nghị định mới này, mặt khác các văn bản hướng dẫn chưa kịp thời và đầy đủ. Thứ hai: Do trong thời gian đó bảo hiểm thương mại đã dần khẳng định được vị trí của mình như một số loại hình bảo hiểm thân thể học sinh của các công ty: Bảo Việt, Bảo Minh, PJICO,... do đó gia đình học sinh đã tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại trên và không tham gia BHYT. Thứ ba: Do mạng lưới y tế trường học ở các trường Đại học, Cao đẳng, Trung học chuyên nghiệp, các trường trung học phổ thông, phổ thông cơ sở được trang bị cơ sở vật chất cũng như thuốc men còn quá sơ sài. Điều này dẫn đến công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại trường học không hiệu quả, từ đó dẫn đến gây mất lòng tin cho các bậc phụ huynh cũng như ngay bản thân người tham gia BHYT. Qua sự phân tích ở trên ta thấy nguồn thu của BHYT tự nguyện trong những năm triển khai vừa qua chiếm một tỷ lệ khá khiêm tốn (tỷ lệ cao nhất đạt 11,50%) so với tổng thu BHYT, trong khi đó việc huy động nguồn thu từ loại đối tượng này là còn có triển vọng rất cao, bởi vì cũng theo sự phân tích ở trên còn hơn 50% số đối tượng học sinh - sinh viên chưa tham gia BHYT học sinh - sinh viên. Do vậy nhiệm vụ đặt ra cho BHYT Hà nội trong những năm tới, là làm sao có thể khai thác được số đối tượng chưa tham gia này từ đó sẽ tăng được nguồn thu cho loại hình BHYT tự nguyện và điều này cũng có nghĩa là tổng thu BHYT được tăng thêm, giúp cho công tác chăm sóc sức khoẻ cho học sinh - sinh viên, những chủ nhân tương lai của đất nước được tốt hơn. 3. Thực trạng của việc huy động từ nguồn bắt buộc. Trong cơ chế kinh tế kế hoạch hoá tập trung việc chi trả chi phí khám chữa bệnh đều được Nhà nước bao cấp hoàn toàn, mọi người đi khám chữa bệnh hoàn toàn không phải mất một khoản chi phí nào. Nhưng khi nước ta chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự định hướng của Nhà nước thì việc bao cấp chi phí khám chữa bệnh là không còn phù hợp nữa, do vậy Nghị định NĐ 229/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã giải quyết được vấn đề trên với sự trợ giúp của chính sách BHYT từ đó góp phần bảo vệ sức khoẻ của người lao động một cách tốt hơn. Hà nội là một trong những trung tâm kinh tế lớn của cả nước, là nơi tập trung nhiều nhà máy, xí nghiệp (như đã giới thiệu ở mục 1 của phần này) và do đó khối lượng lao động tập trung ở đây cũng lớn. Vì vậy việc bảo vệ sức khoẻ cho đối tượng này thông qua chính sách BHYT cũng được thành phố Hà nội rất quan tâm và BHYT Hà nội là cơ quan trực tiếp triển khai thực hiện chính sách này. Để biết rõ về tình hình thực hiện chính sách này ở BHYT Hà nội ta có các bảng số liệu sau: Năm Đối tượng tg bắt buộc (người) Tổng đối tượng tham gia (người) Tỷ lệ Tốc độ tăng, giảm 1997 506134 736.000 65,49% 1998 537523 841.730 68,34% 19,35% 1999 618.924 839.924 73,69% 7,59% 2000 633.007 860.255 73,58% 2,28% 2001 673.169 941.741 71,48% 6,34% (Nguồn: Báo cáo tổng kết các năm 1997-2001 của phòng khai thác BHYT Hà nội). Qua bảng trên cho ta thấy: Số đối tượng tham gia BHYT ở thành phố Hà nội có xu hướng tăng qua các năm, cụ thể năm 1998 so với năm 1997 thì tốc độ tăng đạt 19,35% và sau đó xu hướng tăng này lại giảm qua các năm biểu hiện năm 1999 so với năm 1998 tăng 7,95%; năm 2000 so với năm 1999 tăng 2,28%; cho đến năm 2001 tốc độ này lại tăng lên đạt 6,34%. Cũng theo bảng trên cho thấy: tỷ lệ so với tổng số đối tượng tham gia qua các năm đều có xu hướng tăng cụ thể: năm 1997 tỷ lệ này chiếm 65,49%, năm 1998 chiếm 68,34%, năm 1999 chiếm 73,69%, năm 2000 chiếm 73,48%. Cùng với sự tăng lên của tỷ lệ này thì số người tham gia BHYT bắt buộc cũng tăng lên qua các năm, biểu hiện: năm 1997 có 482.000 đối tượng tham gia BHYT cho đến năm 2001 đã có 673.169 đối tượng tham gia. Điều này một phần cho thấy nền kinh tế của nước ta luôn có tỷ lệ tăng trưởng dương qua các năm trên, mặt khác cũng cho thấy hiệu quả khai thác của BHYT Hà nội đối với loại đối tượng bắt buộc ngày càng tăng lên qua các năm. Cho đến năm 2001 tỷ lệ loại đối tượng bắt buộc so với tổng đối tượng tham gia là 71,48% (năm 2000 tỷ lệ này là 73,58%), sở dĩ có hiện tượng giảm này là do tron năm 2001 đối tượng tham gia BHYT tự nguyện đã tăng trở lại. Còn về nguồn thu ta có số liệu sau về nguồn thu: Năm Thu BHYT bắt buộc (1000đ) Tổng thu (1000đ) Tỷ lệ so với tổng thu Tốc độ tăng, giảm 1997 48682986 53582986 90,86% 1998 66712085 72212085 92,38% 37,03% 1999 75.988.586 80.865.586 93,97% 13,91% 2000 93.023.997 99.487.997 93,50% 22,42% 2001 120.773.199 127.778.811 94,52% 29,83% (Nguồn: Báo cáo tổng kết các năm 1997-2001 của phòng khai thác BHYT Hà nội). Qua bảng số liệu trên cho thấy tổng thu BHYT bắt buộc luôn tăng qua các năm, cụ thể: năm 1997 tổng thu chỉ đạt 37,695 tỷ đồng nhưng cho đến năm 2001 tổng thu BHYT bắt buộc này đã đạt tới 127,733 tỷ đồng. Điều này đạt được là do BHYT Hà nội đã tích cực triển khai thác cũng như trong giai đoạn này Luật doanh nghiệp ra đời đã cải tiến phần nào thủ hành chính trong việc thành lập doanh nghiệp. Do đó các doanh nghiệp mới lần lượt được ra đời điều này đồng nghĩa với số lao động tăng nhanh dẫn đến số tham gia BHYT bắt buộc cũng tăng nhanh và đưa đến tổng thu cũng tăng lên. Ngoài ra do mức đóng của BHYT bắt buộc dựa vào lương của đối tượng tham gia, do đó một sự tăng lên của lương sẽ làm cho tổng thu BHTY bắt buộc tăng lên,