Đề tài Tai biến chảy máu au lấy sỏi thận qua da

TAI BIẾN CHẢY MÁU AU LẤY SỎI THẬN QUA DA TÓM TẮT Mục đích:Trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải qua da. Chụp động mạch thận phát hiện túi phình giả xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải. Kết quả: Bơm tắc mạch bằng Histoacryl. Bệnh nhân hết tiểu máu và xuất viện sau thủ thuật một ngày Kết luận: Tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ABSTRACT SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 215 – 217 We report a case of intrarenal pseudoaneurysm of the right kidney after percutaneous nephrolithotomy in a 70-year-old male. Diagnosis was established by angiography. Treatment was successfully achieved by endocvascular occlusion using cyanoacrylic glue. MỞ ĐẦU Tại các nước kinh tế phát triển, lấy sỏi qua da (PCNL) là phương tiện hàng đầu điều trị sỏi thận kích thước lớn. Đây là phẫu thuật ít xâm hại và tương đối an toàn(Error! Reference source not found.). Trong các biến chứng nặng của PCNL, chảy máu là biến đáng lo ngại, xảy ra trong 1 đến 11% trường hợp(Error! Reference source not found.). Y văn thế giới công bố tỷ lệ chảy máu sau PCNL cần can thiệp bằng tắc mạch chọn lọc là 0.8 đến 1.4%(Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, chưa có công trình nào ứng dụng tắc mạch điều trị chảy máu sau PCNL. Bài viết này báo cáo một trường hợp can thiệp tắc mạch chọn lọc điều trị thành công tai biến chảy máu sau PCNL tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. BỆNH ÁN Bệnh nhân nam Hàng Văn P. 70 tuổi, nhập viện do tiểu máu đại thể. Cách nhập viện 18 ngày, bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận qua da. Sỏi bể thận kích thước 20 mm gây ứ nước thận phải độ 2. Vào thận từ đài dưới, tán sỏi thận bằng dụng cụ tán sỏi siêu âm. Thời gian mổ 40 phút, sạch sỏi hoàn toàn. Bệnh nhân xuất viện sau mổ 3 ngày. Khi xuất viện, nước tiểu vàng trong. Bảy ngày sau xuất viện, bệnh nhân có những đợt tiểu máu tái đi tái lại. Cách nhập viện một ngày, bệnh nhân tiểu máu cục, bí tiểu phải đặt thông niệu đạo lưu. Soi bàng quang thấy máu chảy từ lổ niệu quản phải. Hình chụp chọn lọc động mạch thận phải ghi nhận túi phình giả (pseudoaneurysm) xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải (hình 1). Tiến hành bơm tắc mạch bằng Histoacryl (hình 2). Mười hai giờ sau thủ thuật, nước tiểu vàng trong hoàn toàn. Bệnh nhân xuất viện sau thủ thuật một ngày. Tái khám một tháng sau, thận phải sạch sỏi, ứ nước nhẹ. Tổng phân tích nước tiểu không có hồng cầu và bạch cầu. Hình 1 – Túi phình giả vị trí 1/3 dưới thận phải Hình 2 – Hình ảnh sau tắc mạch chọn lọc BÀN LUẬN Trong phẫu thuật PCNL, chảy máu có thể xảy ra ở bất kỳ bước nào của phẫu thuật: trong quá trình đâm kim vào đài thận, nong đường hầm vào thận, tán sỏi, gắp sỏi hoặc thậm chí sau khi hoàn tất phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Đa số chảy máu xảy ra do tổn thương nhánh động mạch phân thùy trước hoặc sau của động mạch thận(Error! Reference source not found.). Khi tổn thương động mạch xảy ra, máu động mạch với lưu lượng áp lực cao sẽ thoát mạch tràn vào hệ thống tĩnh mạch đang có áp lực thấp gây ra rò động – tĩnh mạch; hoặc tràn vào nhu mô thận và vùng mô quanh rốn thận tạo ra túi phình giả(Error! Reference source not found.). Trong những trường hợp này, can thiệp nội mạch là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Hiện nay có nhiều loại vật liệu được sử dụng làm tắc mạch như Ethanol, Gel foam, coil, bóng hoặc N-butyl-2- cyanoacrylate(Error! Reference source not found.). Gel foam có khuyết điểm như dễ trào ngược trở vào các động mạch bình thường, không gây tắc được mạch máu kích thước lớn và có thể bị hấp thu sau một thời gian sử dụng. Coil và bóng là những vật liệu gây tắc mạch tốt nhưng khá đắt tiền(Error! Reference source not found.). Ở bệnh nhân này, chúng tôi chọn keo cyanoacrylic để gây tắc mạch do tính bền vững của vật liệu và giá thành rẻ hơn coil hoặc bóng(Error! Reference source not found.) Srivastava(Error! Reference source not found.) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi thận qua da có 27 trường hợp (1.4%) chảy máu sau mổ cần can thiệp nội mạch. Trung bình thời gian từ PCNL đến khi chảy máu là 8 ngày (thay đổi từ 2 đến 18 ngày). Các thương tổn phát hiện khi chụp động mạch gồm: túi phình giả (48%), rò động tĩnh mạch (22.2%), kết hợp cả hai tổn thương (14.8%), tổn thương động mạch thắt lưng (3.7%). Có 11.3% trường hợp chảy máu nhưng không phát hiện tổn thương khi chụp động mạch chọn lọc. Tắc mạch chọn lọc thực hiện ở 24 bệnh nhân và thành công trong 22 trường hợp (91.6%). Vật liệu để tắc mạch: 13 trường hợp dùng coil kim loại, 5 trường hợp dùng Gelfoam và 8 trường hợp dùng cả hai vật liệu. Sau tắc mạch có 2 trường hợp chảy máu tái phát do trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc. Nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi so với trước và sau tắc mạch. Theo Srivastava(Error! Reference source not found.), kích thước sỏi lớn là yếu tố nguy cơ duy nhất gây chảy máu khi thực hiện PCNL. Trái lại El-nahas(Error! Reference source not found.) cho rằng các yếu tố nguy cơ chảy máu gồm: đường vào thận từ đài trên, thận duy nhất, sỏi san hô toàn bộ, vào thận với nhiều đường hầm và kinh nghiệm phẫu thuật viên kém. Mặc dù mặt sau đài dưới được xem là vùng thao tác an toàn nhất khi nong đường hầm vào thận, nhưng Sampaio đã phát hiện 38% các đơn vị thận có một nhánh động mạch đi sát quanh cổ đài dưới. Nhánh mạch máu này là nguyên nhân gây chảy máu trong 13% trường hợp vào thận qua đài dưới(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Để tránh chảy máu trong PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ một số nguyên tắc: vào thận từ đài sau (Error! Reference source not found.), vào thận từ đáy của đài thận(Error! Reference source not found.), không nong đường hầm quá sâu vào đến bể thận(Error! Reference source not found.) và không xoắn vặn ống soi thận quá mức trong lúc tháo tác để tránh làm rách nhu mô thận(Error! Reference source not found.). Ngoài ra để hạn chế chảy máu, nên nong đường hầm vào thận bằng bóng thay vì nong bằng ống nong Amplatz hoặc Alken(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tóm lại, tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn rất hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.