Đề tài Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mi sau cắt bỏ ung thư mi – Lê Minh Thông

36 SỬ DỤNG VẠT SỤN KẾT MẠC TRONG TẠO HÌNH MI SAU CẮT BỎ UNG THƯ MI LÊ MINH THÔNG Bệnh viện mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT 35 trường hợp ung thư mi được phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt sụn kết mạc của mi đối diện cùng mắt. Chẩn đoán mô bệnh học chỉ có 3 loại ung thư gồm có ung thư tế bào đáy (23 trường hợp (TH)), ung thư tế bào vẩy (7 TH) và ung thư tế bào nhờn (5 TH). Mi trên chiếm 11 TH trong đó có 5 UT-TBĐ, mi dưới chiếm 24 TH trong đó có 18 UT-TBĐ. Để tạo hình mi, chuyển vạt sụn kết mạc đơn thuần có 22 TH, chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai và tạo hình góc mi) 13 TH. Với thời gian theo dõi trung bình là 26 ± 12 tháng, kết quả ghi nhận như sau: tốt (đạt yêu cầu chức năng mi và thẩm mỹ) 23 TH, hài lòng (chỉ đạt yêu cầu bảo toàn chức năng mi) 11 TH, không đạt 1 TH. Biến chứng trầm trọng gồm có: 1 TH quặm mi, 1 TH lật mi dưới, 2 TH tái phát tại chỗ. Hạn chế thẩm mỹ: Độ mở khe mi không cân xứng với mắt bên kia (6 TH), không có nếp mi đôi (7), biên độ cử động mi bị hạn chế (4 TH). Kết luận rút ra như sau: Vạt sụn kêt mạc tạo hình mi sau cắt trọn ung thư mi là kỹ thuật thích hợp đối với các thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mi. Phẫu thụât thực hiện dưới kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao và giúp việc tạo hình được thực hiện chính xác theo từng lớp lang giải phẫu học nên ít biến chứng. Phẫu thuật 2 thì nên thời gian mỗi lần mổ rút ngắn lại khiến bệnh nhân đa số là ngưới già yếu chịu đựng cuộc mổ dễ dàng. Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử thiểu dưỡng mô ghép. Trong điều trị ung thư mi,phẫu thuật viên thường đối đầu với mâu thuẩn khó giải quyết là làm sao (1) đảm bảo an toàn tính mệnh người bệnh và (2) bảo vệ toàn vẹn chức năng nhãn cầu và phục hồi thẩm mỹ mắt sau khi cắt trọn u [8] . Cắt trọn u trừ hao về phía mô lành sẽ đảm bảo yêu cầu 1 nhưng ngay sau đó thầy thuốc gặp khó khăn trong khâu tạo hình để đảm bảo yêu cầu 2. Ngược lại cắt u trọn tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho tạo hình mi đáp ứng yêu cầu 2 nhưng không đảm bảo yêu cầu 1 về lâu dài. Tìm một phương pháp mổ khả dĩ đáp ứng 37 được 2 yêu cầu trên là vấn đề thách thức cho các thầy thuốc nhãn khoa tham gia điều trị trong lĩnh vực này. Nhằm mục đích trên, báo cáo này lượng giá kết quả điều trị của 35 trường hợp ung thư mi ăn lan rộng bằng cách sử dụng vạt sụn kết mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt bỏ ung thư mi thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật trong 3 năm 2001-2003 tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các ung thư lan rộng phải cắt bỏ nhiều hơn 1/3 mi đối với mi trên hoặc nhiều hơn 1/2 mi đối với mi dưới, có nghĩa khối lượng mô cắt bỏ không cho phép nối tận tận phần mi còn lại (theo nguyên tắc của Converse [6]). Mức độ ăn lan cũng chưa xâm nhập vào cùng đồ hoặc mô hốc mắt đến mức phải chỉ định nạo vét toàn bộ hốc mắt. Sau đây là đặc điểm dịch tễ của 35 trường hợp được mổ: các bệnh nhân (BN) được mổ trong độ tuổi từ 30 đến 80 tuổi, nhóm tuổi 30-45 có 7 TH, từ 46-60 có 18 TH, và từ 61-80 tuổi có 10 TH. Tỉ lệ nam/nữ: 24/21. Vị trí tổn thương: mi trên 11 TH có 5 K tế bào đáy (Ktbđ), mi dưới 24 TH có 18 Ktbđ. Về đặc điểm đi kèm, có 1 trường hợp viêm bờ mi kinh niên, 3 trường hợp được mổ chắp lẹo nơi có tổn thương từ 1-2 lần, có 3 trường hợp tái phát sau khi cắt u hạn chế rồi khâu tận tận ở tuyến dưới. Kích thước u so với kích thước mi trên đó u phát triển như sau:nhỏ hơn 1/3 mi có 5 TH,lớn hơn 1/3 mi nhưng nhỏ hơn 2/3 mi có 27 TH, lớn hơn 2/3 mi có 3 TH. Tất cả các trường hợp đều chưa sờ thấy hạch. Tất cả các trường hợp đều không làm sinh thiết trước mổ, chẩn đoán chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và quyết định làm phẫu thuật cắt trọn kết hợp với tạo hình dưới kính hiển vi phẫu thuật. Toàn bộ mẫu mô sau đó được gửi chẩn đoán giải phẫu bệnh tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa do PGS Nguyễn Sào Trung đọc. Phẫu thuật gồm 2 thì đều thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật và gây tê tại chỗ:  Thì 1 bao gồm cắt u trọn và tạo vạt sụn kết mạc từ mi lành đối diện để tạo hình mi bị khuyết mô. Tạo hình mi bị khuyết mô có 2 cách: (1) Chuyển vạt sụn kết mạc đơn thuần dành cho khuyết mô mi không vượt quá 2/3 chiều dài mi có 22 TH, (2) Chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp có kết hợp ghép rời sụn tai và tạo hình góc mi cho 13 TH khuyết gần toàn bộ mô mi.  Thì 2: Tiến hành 1 tháng sau nhằm tái tạo lại bờ tự do của mi, khâu sắp xếp lại các cấu trúc của mi theo lớp lang giải phẫu học. 38 Hình 1. Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn thuần cho mi dưới.(A) Khuyết mô mi dưới sau cắt bỏ ung thư.(B) Bóc tách vạt S-KM từ mi trên cách bờ tự do 3-4mm.(C) Vạt S-KM được bóc tách cho tới dây chằng ngang Whitnall.(D) Khâu vạt S-KM vào chổ khuyết mô mi dưới. Trường hợp mô mi cắt bỏ gần toàn bộ thì ghép thêm sụn rời ở một hoặc 2 bên của vạt S- KM bắc cầu. (E) Da ghép rời lấy từ vùng sau tai hoặc mi đối diện ghép lên chổ vạt S-KM bắc cầu. (F) Một tháng sau,mổ thì 2 tạo hình khe mi, cắt vạt S-KM với sự bảo vệ của sonde crenelleé chịu bên dưới. (G). Khâu chỉnh sửa lại bờ sụn mi trên [2] Hình 2. Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn thuần cho mi trên. A. Khuyết mô mi dưới sau cắt bỏ ung thư và đường rạch toàn bộ bề dầy mi dưới để bắc cầu lên mi trên. B. Vạt sụn kết mạc sau khi bắc cầu vào chỗ khuyết mi trên, còn vạt da cơ được bóc tách khỏi vạt S-KM. C.Dùng sụn rời lấy từ vành tai, mũi ghép bên trên vạt S-KM. D. Vạt da cơ được khâu phủ trở lại bên trên sụn ghép. Trường hợp mô mi cắt bỏ gần toàn bộ thì ghép 39 thêm sụn rời ở một hoặc 2 bên của vạt S-KM bắc cầu. Một tháng sau sẽ tạo hình lại khe mi như hình 1F. Đây là công trình tiền cứu mô tả cắt dọc thực hiện trong 3 năm từ 2001 đến 2003. Để đánh giá kết quả chúng tôi căn cứ trên 2 tiêu chuẩn chức năng và thẩm mỹ trong đó tiêu chuẩn đầu là chính, tiêu chuẩn sau là phụ. Có 3 mức độ đánh giá: [7]  Tốt: Đạt yêu cầu bảo vệ nhãn cầu và yêu cầu thẩm mỹ. Yêu cầu che chở có 2 tiêu chuẩn (1) giác mạc không có nguy cơ bị loét do hở mi (2) sự vận động của mi không bị hạn chế. Yêu cầu thẩm mỹ cũng có 2 tiêu chuẩn phụ (1) bề cao và bề dài khe mi đạt kích thước bình thường so với mắt bên lành (2) góc trong trong và ngoài khe mi không bị biến dạng.  Trung bình: đảm bảo yêu cầu che chở giác kế mạc, sự vận động mi có bị giới hạn phần nào. Yêu cầu thẩm mỹ chỉ đạt 1 hoặc không đạt tiêu chuẩn nào.  Không đạt: Không đạt yêu cầu che chở phải mổ lại KẾT QUẢ Độ nhạy chẩn đoán lâm sàng của các K mi được tóm tắt ở bảng 1 Bảng1. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẩu bệnh Bảng 1 cho thấy có 3 TH chẩn đoán lâm sàng là Ktbđ nhưng giải phẫu bệnh là Ktbv, 3 TH chẩn đoán lâm sàng Ktbv giải phẫu bệnh là Ktbđ. Đối với Ktbn thì chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh đều phù hợp. Tương tự không có trường hợp nào lâm sàng chẩn đoán ung thư mà giải phẫu bệnh lại là u lành. Với thời gian theo dõi trung bình 26±12 tháng lâu nhất là 3 năm, gần nhất là 1 tháng các kết quả và biến chứng ghi nhận được tóm tắt ở bảng 2 và 3: Chẩn đoán trước mổ Phù hợp Sai đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh N0 % K tế bào đáy 20 17 85 3 K tế bào vẩy K tế bào vẩy 10 7 70 3 K tế bào đáy K tế bào nhờn 5 5 100 0 K mi 35 35 100 0 40 Bảng 2. Kết quả ghi nhận được Tốt Trung bình Thất bại N0 % N0 % N0 % Vạt sụn kết mạc đơn thuần 16 72 6 28 0 0 Vạt sụn kết mạc phức tạp 7 54 5 38 1 8 Tổng 24 66 10 31 1 3 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị của 2 kỹ thuật mổ (p> 0.05). Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng Vạt S-KM đơn thuần 22TH Vạt S-KM phức tạp 13TH N0 N0 K tái phát tại chổ 1 1 Quặm mi trên 0 1 Lật mi 0 1 Biến dạng độ cong bờ mi 1 1 Biến dạng bề cao khe mi 0 1 Biên độ cử động mi bị hạn chế 1 3 Không có nếp mi đôi 3 4 Về các biến chứng gặp phải thì nhóm sử dụng vạt S-KM đơn thuần có biến chứng ít hơn nhóm vạt S-KM phức tạp (p< 0.05 với tét chính xác Fisher). BÀN LUẬN 1. Về vấn đề chẩn đoán: Chẩn đoán làm sàng các ung thư mi lan rộng với khối u lành không khó và khi đó thường hiện diện các dấu hiệu đặc trưng như khối sùi dễ chảy máu khi chạm đến, khối cứng nhiều thùy thâm nhiểm vào da, có nhiều tân mạch. Bảng 1 cho thấy 35 trường hợp chẩn đoán lâm sàng trước mổ là ung thư đều chính xác đối chiếu với xác chẩn mô bệnh học,không có trường hợp nào chẩn đoán sai u lành cho là u ác. Điều này cho phép chúng tôi tin rằng không cần làm sinh thiết để có xác chẩn trước khi quyết định phẫu thuật tạo hình, làm vậy có 3 điều lợi (1) BN không mất thời gian chờ đợi kết quả sinh 41 thiết (đa số BN đều ở xa) và loại trừ nguy cơ phát tán ung thư do sinh thiết gây ra (2) hạn chế sự mất mô lành do cắt u sinh thiết (vị trí cắt ở biên giới giữa mô lành và tổn thương) giúp công đoạn tạo hình dễ dàng hơn (3) sinh thiết bằng mẫu mô nhỏ cho kết quả mô bệnh học đôi khi không chính xác (trả lời là mô viêm kinh niên chẳng hạn) làm cho chỉ định điều trị trở nên lúng túng. Tuy nhiên chẩn đoán phân loại K mi trên lâm sàng đối chiếu với xác chẩn mô bệnh học thì có khác biệt. Trong 20 TH ung thư tế bào đáy chẩn đoán lâm sàng có 3 TH mô bệnh học trả lời là ung thư tế bào vẩy, như vậy độ nhạy đạt 85%. Trong 10 TH chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy có 3 TH mô bệnh học trả lời ung thư tế bào đáy,như vậy độ nhạy trong chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy đạt 70%. Điều này cho thấy chẩn đoán phân loại ung thư tế bào vẩy trên lâm sàng kém chính xác hơn ung thư tế bào đáy. Ung thư tế bào đáy có những đặc trưng dễ chẩn đoán như thường phát sinh từ nốt ruồi có sẵn, tiến triển chậm ,thâm nhiểm da gây co kéo, có sắc tố quanh sang thương dạng mối đùn [1]. Tuy nhiên có thể chẩn đoán lầm là Ktbv khi có sự hiện diện của tăng sản giả biểu mô (pseudoepitheliomatuos hyperplasia) [6]. Đối với Ktbn chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 100% đối chiếu với kết quả mô bệnh học. Ktbn dễ chẩn đoán sai đối vơi các bác sĩ chưa kinh nghiệm khi đối diện với Ktbn núp dưới hội chứng giả dạng như viêm bờ mi kinh niên hay chắp lẹo [4]. Trong nhóm Ktbn, có 1 TH kèm viêm bờ mi kinh niên, 3 TH có tiền căn tái phát sau mổ chắp lẹo. 2. Về kỹ thuật mổ: Tại sao phải mổ dưới kính hiển vi phẫu thuật? Hai phương cách có sẳn giúp cắt u an toàn không sợ sót mô ung thư là Kỹ thuật vi bản đồ của Mohs (Mohs' micrographic surgery) [9] và sinh thiết trọn với kiểm soát sinh thiết lạnh (excisional biopsy with frozen section control) [5]. Hiện tại bệnh viện chưa có thể thực hiện 1 trong 2 kỹ thuật trên nên việc cắt u dưới kính hiển vi là giải pháp thay thế hạn chế cắt bỏ nhiều mô lành. Khi cắt u bằng mắt thường người ta thường tôn trọng nguyên tắc kinh điển sau [3]: Ktbđ cách mép sang thương 0,5cm đối với Ktbđ, và cách mép 1cm đối với Ktbn và Ktbv. Kính hiển vi cho phép nhận diện rõ đâu là giới hạn của sang thương và mô lành nên tiết kiệm được mô, tạo thuận lợi cho việc tạo hình ở thì tiếp theo. Thực vậy tạo hình mi mất 1 phần không phức tạp khó khăn như mất toàn bộ mi. Đối với thầy thuốc nhãn khoa vốn quen sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nên phát huy tối đa lợi thế của công cụ này. Kính hiển vi phẫu thuật cho phép việc bắc cầu vạt sụn kết mạc ở thì 1 và tái tạo khe mi ở thì 2 được thực hiện đúng lớp lang giải phẫu học nhờ nhận diện rõ các cấu trúc của mi. Điều này giúp cho mi 42 tạo hình đạt yêu cầu thẩm mỹ và chức năng cao hơn đồng thời biến chứng phẫu thuật cũng ít hơn nhìn bằng mắt thường. Tại sao dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mi? Trong tạo hình mi có 3 nguyên tắc cơ bản cần tôn trọng: (1) ba thành phần cơ bản của mi là sụn,da,kết mạc trong đó sụn là yếu tố quan trọng coi như khung chịu lực của mi (2) đảm bảo bản lề chuyển động của mi (tái tạo dây chằng mi trong và ngoài) để biên độ cử động của mi không bị hạn chế (3) tăng cường dinh dưỡng mô ghép. Qua nhiều năm phẫu thuật trong lĩnh vực này chúng tôi nhận thấy dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mi là giải pháp đảm bảo tốt nhất 3 yêu cầu này. Ghép sụn mảnh rời (lấy từ sụn mi bên lành cùng bên hay đối diện, sụn vành tai, sụn vách ngăn mũi...) và vạt da theo phương pháp Mustardé [2] có khuyết điểm (1) thiểu dưỡng hoại tử ở bờ mi tái tạo dù có tăng cường dinh dưỡng mô ghép bằng cách di thực cơ vòng lên bề mặt sụn ghép (2) hạn chế cử động mi, (3) thời gian phẫu thuật kéo dài. Dùng vạt sụn kết mạc bắc cầu chia 2 thì phẫu thuật cho phép rút ngắn thời gian cuộc mổ (trung bình 45 phút ± 10), mổ dưới gây tê tại chổ, ít mất máu nên rất phù hợp cho người lớn tuổi. Trước đây chúng tôi cho rằng vạt sụn kết mạc chỉ thích hợp cho ung thư phần giữa mi [7]. Giờ đây hạn chế này đã được khắc phục, nó có thể áp dụng cho mọi vị trí và mức độ cắt bỏ mô mi từ từng phần đến toàn phần nhờ kết hợp với ghép sụn rời ở 1 hoặc 2 bên của vạt sụn kết mạc bắc cầu. Chúng tôi gọi kỹ thuật này là vạt sụn kết mạc phức tạp và đây là sáng kiến chưa thấy mô tả trên y văn thế giới. 3. Về kết quả điều trị: Trong nghiên cứu này chúng tôi đã tiến hành 22 TH áp dụng kỹ thuật vạt sụn kết mạc đơn thuần, 13 TH vạt sụn kết mạc phức tạp sự khác biệt về kết quả của 2 kỹ thuật mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0.05). Điều này chứng tỏ vạt sụn kết mạc phức tạp là một sáng kiến có ích giúp mở rộng chỉ định cho mọi mức độ mất mô mi mà kết quả vẫn ngang nhau. Trong nhóm BN sử dụng vạt sụn kết mạc phức tạp có 1 trường hợp thất bại phải mổ lại vì mi bị biến dạng nhiều, không đạt yêu cầu thẩm mỹ cũng như chức năng bảo vệ nhãn cầu. Do thiếu kinh nghiệm bước đầu, trong phẫu thuật thì 2 chúng tôi chưa bóc tách kỹ mọi sẹo dính nên khâu chưa đúng lớp lang giải phẫu. Các trường hợp sau đều khắc phục sự thiếu kinh nghiệm này. Về các biến chứng gặp phải thì nhóm sử sụng vạt S-KM đơn thuần có biến chứng ít hơn nhóm vạt S-KM phức tạp (p<0.05). Một trường hợp tái phát tại chổ thuộc nhóm vạt S-KM đơn thuần là Ktbđ. Trường hợp này là hậu quả của sự cố gắng bảo tồn lệ quản khi cắt bỏ khối u. Một trường hợp tái phát thuộc nhóm vạt S-KM phức tạp là ung thư tế bào gai biệt hóa kém, tái phát tại chổ sau 1 năm. Các biến chứng khác đều không đáng kể 43 có thể chỉnh sửa lại nhưng đa số thuộc nhóm BN lớn tuổi, họ hài lòng với kết quả đạt được và đều không có yêu cầu mổ lại. KẾT LUẬN Vạt sụn kết mạc tạo hình mi sau cắt trọn ung thư mi là kỹ thuật thích hợp đối với các thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mi. Phẫu thụât thực hiện dưới kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao và giúp việc tạo hình được thực hiện chính xác theo từng lớp lang giải phẫu học nên ít biến chứng. Phẫu thuật 2 thì nên thời gian mỗi lần mổ rút ngắn lại khiến BN đa số là ngưới già yếu chịu đựng cuộc mổ dễ dàng. Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử thiểu dưởng mô ghép. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho mọi mức độ mất mô mi nhờ sáng kiến ghép sụn rời bổ sung 2 bên vạt S-KM bắc cầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. BONIUK M, ZIMMERMAN LE,: Sebaceous carcinoma of the eyelid, eyebrow, caruncle, and orbit. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1968; 72: 619-41. 2. CIES WA, BARTLETT RE: Modification of the Mustarde and Hughes methods of reconstruction of the lower lid. Ann Ophthalmol 7: 1497, 1967. 3. DOXANAS MT, GREEN WR, ILIFF CE.: Factors in successful surgical management of basal cell carcinoma of the eyelids. Am J Ophthalmol. 1981; 91: 726-36. 4. DOXANAS MT, GREEN WR.: Sebaceous gland carcinoma. Arch Ophthalmol. 1984; 102: 245-9. 5. GLATT HJ, OLSON JJ, PUTTERMAN AM.: Conventional frozen sections in periocular basal cell carcinoma: A review of 236 cases. Ophthalmic Surg. 1992; 23: 6-9. 6. KWITKO ML, BONIUK M, ZIMMERMAN LE.: Eyelid tumors with reference to lesions confused with squamous cell carcinoma. I. Incidence and errors in diagnosis. Arch Ophthalmol. 1963; 69: 693-7. 7. LE MINH THONG: Điều trị ung thư mi lan rộng bằng phẫu thuật kết hợp với tạo hình mi. Y học TP. Hồ Chí Minh. Phụ bản chuyên đề ung bướu học; tập 2 số 3/1998 trang 112-118. 8. MCCORD CD, TANENBAUM M: Oculoplastic Surgery, 2nd ed, Chaps 8, 9, 10. New York, Raven Press, 1987 44 9. MOHS FE.: Micrographic surgery for microscopically controlled excision of eyelid tumors. Arch Ophthalmol. 1986; 104: 901-9. 10. SMITH B.,CONVERSE J.M.: Plastic and reconstruction surgery of the eye and adnexa. The C.V. Mosby company 1967; 11: 65-104 11. WESLEY RE, MCCORD CD: Transplantation of eye bank sclera in the Cutler-Beard method of upper eyelid reconstruction. Ophthalmology 87: 1022, 1980.