Đề tài Sử dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) để nâng cao chất lượng nước trong việc chạy thận

Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Sử Dụng Công Cụ Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (RCA) Để Nâng Cao Chất Lượng Nước Trong Việc Chạy Thận Improving water quality in a dialysis unit using root cause analysis (Edited Translation) Lê Ngọc Toàn, Phan Thạch Khuê, Trần Đặng Minh Trí lược dịch Tác Giả ● Pallavi Yadav MBBS, MHA, CQPA – Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, BV Đại Học Minnesota ● Dawn England MPH, CPHQ, CIC – Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, BV Đại Học Minnesota ● Caprice Vanderkolk RN, MS, BC-NE – Khoa Chạy Thận, BV Đại Học Minnesota ● Pui-Ying Iroh Tam MD - Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn & Khoa Bệnh Truyển Nhiễm Nhi, BV Đại Học Minnesota Giới Thiệu Đại Cương Các bệnh nhân chạy thận được tiếp xúc với lượng lớn nước từ các máy lọc máu. Nếu nước được xử lý không đầy đủ để loại bỏ chất gây ô nhiễm vi khuẩn và hóa học, sức khoẻ của bệnh nhân có nguy cơ bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Ở Hoa Kỳ, chất lượng nước từ máy thẩm tách máu (hymodialysis, HD) và máy thẩm thấu ngược (reverse osmosis, RO) trong các khoa chạy thận phải đạt được những tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thiết Bị Y Tế Hoa Kỳ (American Association of Medical Instrument, AAMI). Hình 1 - Máy thẩm tách máu (HD) Hình 2- Máy thẩm thấu ngược (RO) Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 1 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu đã sử dụng công cụ Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (root cause analysis, RCA) để tìm hiểu và xử lý các tác nhân ảnh hưởng đến chất lượng nước trong các máy HD và RO tại khoa chạy thận của BV Đại Học Minnesota. Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu trong khoa chạy thận của BV, sau khi vi khuẩn Sphingomonas paucimobilis ​được tìm thấy trong một số mẫu nước lất từ máy HD và RO, và NVYT cảnh báo nguy cơ ảnh hưởng đến các bệnh nhân. Nguy Cơ Các đơn vị lọc máu tại bệnh viện nhận nước từ nguồn nước chính của cơ quan cung cấp nước, thông qua các hệ thống phân phối của bệnh viện. Các hệ thống phân phối nước này bao gồm các mạng lưới phức tạp gồm nhiều loại vật liệu đường ống, ống cong, ống vòng, ống không sử dụng, và bể chứa. Các mạng lưới phức tạp này khiến tốc độ lưu thông nước bị giảm, hoặc tạo ra các chỗ nước tù đọng, và có thể làm tăng nguy cơ hình thành màng sinh học (biofilm). Có nhiều sinh khuẩn phát triển mạnh trong màng sinh học. Các mầm bệnh trong màng sinh học được ước tính có khả năng kháng chất chống vi khuẩn hơn đến 3000 lần, so với các sinh khuẩn tự do trong nước (free-floating). Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ cao về các lâm sàng, ví dụ như phản ứng tự miễn dịch (pyrogenic reaction), nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp nặng (septicemia with severe hypotension), và sốc từ nước thẩm phân. Do đó, việc đo lường và theo dõi chất lượng nước và tỷ lệ nhiễm khuẩn là rất quan trọng để duy trì chất lượng và phòng ngừa nhiễm khuẩn trong các chương trình lọc máu. Đây cũng cũng là yêu cầu của Bảo Hiểm Y Tế (Medicare and Medicaid) theo các khuyến cáo từ Hiệp hội AAMI . Hình 3 - Vi khuẩn Sphingomonas paucimobilis Môi Trường Môi trường của nghiên cứu này là khoa chạy thận người lớn tại BV Đại Học Minnesota, thành phố Minneapolis, Bang Minnesota, Hoa Kỳ. Khoa chạy thận có 6 phòng bệnh nhân, và các máy chạy thận cho ca sáng và tối. Với những bệnh nhân rất nặng không thể đến khoa, máy HD và RO xách tay có thể được chuyển đến phòng của họ. Khoa chạy thận có tổng cộng 12 máy HD và 7 máy RO. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 2 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Định Nghĩa Ca Có Liên Quan và Đánh Giá Rủi Ro Một ca có liên quan được định nghĩa là bất kỳ bệnh nhân nào (nội trú hay ngoại trú) đang, hoặc trong vòng 8 tuần trước đó đã trải qua, thẩm tách máu trong khoa chạy thận; và mẫu cấy máu trong, hoặc sau, quá trình thẩm tách có kết quả dương tính với vi khuẩn S paucimobilis​. Chúng tôi đã xem lại bệnh án điện tử các ca chạy thận trong 2 tháng trước đó để tìm những bệnh nhân có nhiễm khuẩn S paucimobilis​ hoặc bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào khác. Đồng thời chúng tôi thiết lập một phần mềm giám sát tự động (Safety Surveillor của công ty Premier tại thành phố Charlotte), và tất cả các bệnh nhân chạy thận sau đó được liên tục theo dõi. Hình 4 - Phần mềm Safety Surveillor giúp theo dõi các bệnh án điện tử và cảnh báo các ca bệnh nhất định, thông qua các tiêu chí được xác lập (ví dụ như các BN chạy thận và nhiễm trùng S paucimobilis) CÔNG CỤ VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương Pháp RCA Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (Root-Cause-Analysis, RCA) là một phương pháp điều tra có tính hệ thống khi các sự kiện về an toàn bệnh nhân (patient safety incidents) xảy ra. RCA được sử dụng rộng rãi như một công cụ cải tiến chất lượng giúp phân tích sai sót, bằng cách tìm ra nguyên nhân tiềm ẩn, và tránh tập trung vào các sai lầm do cá nhân gây ra. Để xử lý vấn đề chất lượng nước trong khoa chạy thận, chúng tôi đã dùng phương pháp RCA để tìm ra các nhân tố góp phần tạo tạo ra mức độ vi khuẩn cao trong các mẫu nước, và từ đó đưa ra các khuyến cáo để cải tiến chất lượng. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 3 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Hình 5 - Khoa chạy thận của BV Đại Học Minnesota Lấy Mẫu Nước Các mẫu nước và thẩm phân được thu thập tại các điểm khác nhau trong hệ thống xử lý nước, bao gồm các đầu vòi trong bộ máy lọc máu, máy HD, và máy RO di động (Xem Hình 6). Dữ liệu từ 3 loại nước thử nghiệm đã được thu thập và phân tích: ● Nước thẩm phân được gửi nuôi cấy vi khuẩn tại Phòng thí nghiệm Chẩn đoán bệnh Truyền nhiễm của Trường Đại Học Minnesota ● Nước thẩm phân cũng đã được gửi đi để kiểm tra mức độ độc tố của endotoxin (Limulas Amebocyte Lysate (LAL) test; do công ty AmeriWater tại Dayton, OH thực hiện) ● Nước môi trường được lấy mẫu từ các vòi nước và các que của máy lọc máu và được thử nghiệm trong phòng thí nghiệm của BV. Các mẫu nước môi trường được lấy bằng cách mở vòi nước và cho phép nước chảy ít nhất 60 giây trước khi thu gom trong một hộp chứa vô trùng, không chứa endotoxin, đúng theo hướng dẫn của AAMI. Một nhân viên được đào tạo thu thập và giao các mẫu đến phòng thí nghiệm trong vòng 4 giờ để nuôi cấy mỗi tháng một lần. Do những hạn chế về chi phí, sự phát triển của vi khuẩn đã được ghi nhận trên nhiều mẫu nước trong giai đoạn tiền can thiệp, nhưng chỉ một mẫu các đĩa đại diện đã được gửi đến Phòng thí nghiệm Chẩn đoán bệnh nhiễm trùng để phân loại. Sau đó, tăng trưởng tiếp theo được xác định dựa trên hình dáng, màu sắc, và khuẩn lạc (colony). Mức độ nhiễm bẩn của nước thẩm phân và nước môi trường được báo cáo theo 3 loại, dựa trên tiêu chuẩn của AAMI: chấp nhận được (<50 CFU / mL), có thể thực hiện được (50-199 CFU / mL) và không thể chấp nhận (≥ 200 CFU / mL). (CFU: colony forming unit, đơn vị hình thành khuẩn lạc) Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 4 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Hình 6 – Sơ đồ các điểm lấy mẫu nước trong hệ thống phân phối nước bệnh viện (được đánh số từ 1 đến 12). Các Từ khoá: Well Pump (Bơm từ Giếng), Well Tank (Bể Chứa Nước Giếng), Circ Pump (Bơm Tuần Hoàn), Chlorine Pump (Bơm Chất Chlorine), Chlorine Monitor (Đo Giám Sát Chlorine), Regulator (Thiết Bị Điều Tiết), Emergency City Water (Nguồn Cung Cấp Nước Khẩn Cấp của Thành Phố), RPZ (Reduced Pressure Zone Valve, Van Giảm Áp – để tránh dòng chảy ngược), Multimedia Filter (Lọc Đa Cấp), Brine Tank (Bể Nước Muối), Water Softeners (Làm Mềm Nước), Carbon Filters (Lọc Bằng Carbon), Heater (Làm Nóng), RESIN (Lọc Bằng Nhựa Trao Đổi Ion), Infeed Filter (Lọc Nhồi), Unit J RO (Máy Thẩm Thấu Ngược Đánh Số “J”), Drain (Thoát Nước), Product Divert Valve (Van Luân Chuyển), UV Light (Đèn Cực Tím), Over Temp Valve (Van Thoát Nếu Nhiệt Độ Quá Cao), RO Tank (Bể RO), Pyrogen Filters (Lọc Chất Gây Sốt), Flow Meter (Đo Dòng Chảy), Conductivity Meter (Đo Độ Dẫn Điện), Dialysis Equip Room (Phòng Máy Chạy Thận), Dialysis Suite (Phòng Bệnh Nhân Chạy Thận). Kỹ Thuật Xét Nghiệm Vi Khuẩn Vi khuẩn được nuôi cấy trong môi trường Trypticase Soy Agar (TAS) hoặc tương đương. Số liệu đếm khuẩn lạc được thu thập bằng kỹ thuật lọc màng hoặc kỹ thuật tấm trải. Sự phát triển của vi khuẩn được báo cáo là CFU ở thời điểm 24 và 48 giờ. Điều này phù hợp với hướng dẫn của AAMI. Phương pháp tiêu chuẩn để đo nồng độ endotoxin là thử nghiệm Limulas Amebocyte Lysate (LAL), và chúng tôi sử dụng phương pháp khảo sát động học (kinetic assay methodology). Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 5 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Áp Dụng RCA Quy Trình Làm Việc Một nhóm truy tìm nguyên nhân gốc rễ đa ngành được thành lập, với sự tham gia của các nhân viên KSNK, giám đốc y tế của BV, điều dưỡng trưởng, nhân viên quản lý cơ sở vật chất, và các kỹ thuật viên y sinh. Nhóm RCA họp ít nhất hai lần mỗi tháng. Nhân viên KSNK được giao việc phỏng phấn các kỹ thuật viên y sinh, kỹ sư cơ sở vật chất, phòng cung ứng (supply chain), điều dưỡng chạy thận, và các bác sĩ trong khoa. Các phản hồi và quan sát được tổng hợp để vẽ ra biểu đồ nguyên-nhân-và-kết-quả (cause-and-effect chart), và đưa ra các gỉa thuyết. Quá trình làm việc rất hệ thống này giúp cải tiến các quy trình và cơ cấu của khoa chạy thận. Để đánh giá sự thành công của các biện pháp can thiệp, nước từ máy HD và RO và vòng nước thẩm phân đã được kiểm định trong thời gian can thiệp là 8 tháng (tháng 3 đến tháng 10 năm 2016) cải tiến. Sơ Đồ Nguyên Nhân Và Kết Quả Dựa trên các cuộc phỏng vấn và quan sát, biểu đồ nguyên-nhân-và-kết-quả RCA đã vẽ ra (Hình 7). Việc này giúp xác định nhiều nguyên nhân tiềm ẩn và các yếu tố làm mức độ nhiễm khuẩn cao trong nước thẩm phân. Hình 5 - Biểu Đồ RCA – Bản tiếng Anh Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 6 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Hình 7 – Biểu Đồ RCA – Bản Tiếng Việt ( có phân loại theo nhóm nguyên nhân) Loại Bỏ Hai Giả Thuyết Giả Thuyết 1 – Màng Sinh Học Các mẫu nuôi cấy, từ mẫu đầu tiên thu được sau thời gian chờ 24 giờ, cao hơn đáng kể so với sau 60 giây rửa sạch. Điều này cho thấy có sự hiện diện của màng sinh học trong hệ thống hoặc sai số trong lấy mẫu. Việc phân tích cẩn thận dữ liệu tổng hợp từ tất cả các mẫu nước thu thập từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016 cho thấy hai dấu hiệu thường thấy cho sự hiện diện của màng sinh học (kết quả nuôi cấy thất thường, và mức độ độc tố endotoxin cao với kết quả xét nghiệm vi khuẩn tương ứng thấp) được thoả mãn. Vì vậy, chúng tôi bỏ qua giả thuyết rằng màng sinh học trong hệ thống ống cấp nước là nguồn gây bệnh. Giả Thuyết 2 – Thiết Bị Cũ Chúng tôi cũng điều tra giả thuyết rằng các máy móc đã cũ và do đó không thể làm vệ sinh hoàn toàn được. Để làm việc này, chúng tôi kiểm tra tổng số giờ sử dụng cho mỗi máy, và xác nhận lại với các chuyên gia trong ngành. Trong khoa chạy thận, chỉ có một số máy là được dùng hơn 10 ngàn giờ, và ngay cả con số này cũng là thường gặp trong các khoa chạy thận chạy thận khác. Do đó, chúng tôi cho rằng khả năng bản thân các máy móc, là nguyên nhân khiến lượng vi khuẩn cao, là thấp. Hai Giả Thuyết Được Nghiên Cứu ● Một khả năng khác là các máy được bảo trì sai. Có nhiều khoa phòng tham gia vào nhiều bước trong việc vệ sinh và bảo trì các máy HD và RO (điều dưỡng chạy thận, kỹ thuận viên sinh hoá, khoa xử lý vô trùng). ● Nhóm làm việc RCA cũng đã xác định được sự khác sai biệt trong quá trình lấy mẫu và thiết bị. Các vòi nước và ống được sử dụng để lấy nước để nuôi cấy mẫu không được làm sạch trước khi thu mẫu. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 7 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Hình 8 - Rửa quả lọc của bệnh nhân tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai - Ảnh: L.Anh Hai giả thuyết này được phân nhánh thành các yếu tố nhỏ hơn (xương rẽ nhánh trong Hình 7). Từ đó các lỗ hổng (gaps) trong an toàn bệnh nhân được xác định và chúng tôi đã lên kế hoạch can thiệp (Bảng 1). Lĩnh Vực Các Lỗ Hổng (Gap) Và Yếu Tố Có Liên Quan Can Thiệp và Kế Hoạch Hành Động Quy Trình Gap 1:​ Kỹ thuật để chuẩn bị các mẫu vòi, ống thu gom và điểm lấy mẫu được xem xét và thấy là không đầy đủ. Chuẩn bị các vòi bằng mẫu bằng cách áp dụng cồn bằng bình nước phun để khử trùng đồng đều, thay vì đổ cồn trực tiếp vào thiết bị. Gap 2:​ Quá trình lấy mẫu, làm sạch và khử trùng hiện tại cần được cải tiến để NVYT tuân thủ nghiêm ngặt hơn, theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất Quy trình mới cho việc vệ sinh máy HD được thiết lập và áp dụng (Bảng 2). Gap 3:​ Trách nhiệm duy trì và giám sát các hệ thống cấp nước được chia nhiều phòng ban và cá nhân. Các cuộc phỏng vấn cho thấy rằng mức độ hiểu biết và trách nhiệm về sự an toàn của nước thẩm tách không đồng đều. Việc phân mảng trách nhiệm của các phòng ban và cá nhân khác nhau dẫn đến vấn đề chất lượng nước thẩm phân không nhận được sự tập trung cần thiết để đảm bảo và duy trì sự an toàn của bệnh nhân, bảo trì dự phòng và tuân thủ quy định. Trách nhiệm giám sát công nghệ thẩm tách, hệ thống RO, hệ thống phân phối nước, máy lọc máu, và thiết bị liên quan đến thẩm phân được giao cho một cá nhân có trình độ chuyên môn và có năng lực. Tạo ra vị trí kỹ thuật viên chuyên môn chạy thận. Mỗi máy RO được đi liền với một máy HD để dễ theo dõi. NVYT được đào tạo lại hằng năm về vấn đề chất lượng nước. Cấu Trúc Gap 1: Ống lấy mẫu dài và vòi được sử dụng để lấy mẫu từ hộp nước (water box) được xác định là nguồn vi khuẩn đóng góp vào kết qủa lượng vi khuẩn cao. Vệ sinh vòi và ống lấy mẫu bằng dung dịch ít nhất là 70% cồn. Gap 2: Mẫu vi khuẩn / endotoxin trong nước được lấy ở 2 điểm: ống trả nước lại bể khử trùng từ phòng chạy thận, và ống trả về bể từ đèn chiếu tia cực tím. Hai điểm lấy mẫu này không mang tính đại diện cho tình trạng của cả hệ thống phân phối RO. Đồng thới các lấy mẫu này cũng không phù hợp với quy định của chính phủ. Áp dụng quy trình vệ sinh mới – tuân thủ tốt hơn các hướng dẫn của nhà sản xuất. Quy trình này tăng tần suất làm vệ sinh, đồng thời giao trách nhiện trực tiếp cho điều dưỡng và nhân viên sinh hoá. Đồng thời, những điểm thu thập mẫu endotoxin và vi khuẩn mới sẽ được áp dụng. (Xem Bảng 2). Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 8 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Bảng 1 – Các lỗ hổng được xác định trong vấn đề an toàn nước thẩm phân. Kế hoạch này bao gồm việc thành lập một qui trình mới cho việc vệ sinh và vô trùng máy móc (Xem Bảng 2). Quy Trình Tránh Nhiệm Tần Suất Thực Hiện Bình Luận Tráng Nhân viên sinh hoá Hẳng ngày Ghi chú vào tất cả các bước trong danh sách bảng kiểm được để phía sau mỗi máy. Sau mỗi lần điều trị Sau mỗi lần áp dụng hoá chất Lau phía ngoài Nhân viên sinh hoá Sau mỗi lần điều trị Dùng chất tẩy rửa phù hợp (per aacetic acid) Dùng chất sút để vệ sinh máy Dùng khăn lau màu xám (Sani-Cloth) để lau màn hình Ống dẫn máu và đầu dò được tháo ra và vứt vào thùng chứa nguy hiểm sinh học Dùng thúng rác nguy hiểm sinh học (màu đỏ) Bộ phận bảo vệ đầu dò bên trong máy phải được thay thế trong trường hợp bị nhiễm bẩn. Rửa Acid Nhân viên sinh hoá Hằng ngày Ghi vào checklist trên máy Sùng chất giấm, từ 10-60 phút Vệ Sinh Nhiệt Nhân viên sinh hoá Hẳng ngày Ghi vào hồ sơ checklist để trên máy Tráng Hoá Chất Nhân viên sinh hoá Hằng tuần Vào ngày thứ 7 trong tuần Dùng sút rồi tráng nước Ngâm Đọng (Dwell) Hoá Chất Nhân viên sinh hoá Hằng tháng Dùng hoá chất không ăn mòn (như formaldehyde, per accetic acid). Tráng lại trước khi dùng. Quả Lọc Thận Điều dưỡng chạy thận Hằng ngày: 1. Vô trùng với sút và tráng bằng nước RO, đặt lên khăn sạch để khô 2. Không được chạm bằng tay không, dùng găng để cầm vào phần đầu màu đỏ và màu xanh Rửa, vô trùng, sấy khô, cất vào chỗ phù hợp Bảng 2 – Quy trình chuẩn mới cho việc vệ sinh thiết bị thẩm phân Các máy có lượng vi khuẩn lớn đã được tạm dừng sử dụng, vệ sinh hoàn toàn, rồi lấy mẫu cấy lại. Nếu sau đó kết quả cấy mẫu vẫn có lượng vi khuẩn cao hơn tiêu chuẩn của AAMI, một quy trình vô trùng cao hơn sẽ được áp dụng – theo đúng hướng dẫn của Bảo Hiểm Y Tế Hoa Kỳ (Hình 8). Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 9 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Hình 9 - Quy trình giám sát máy thẩm phân (HD) và máy thẩm thấu ngược (RO) tại khoa chạy thận (Tiếng Anh) Hình 10 - Quy trình giám sát máy thẩm phân (HD) và máy thẩm thấu ngược (RO) tại khoa chạy thận (Tiếng Việt) Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 10 Tạp Chí Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ (2017) Tổng Kết Hình 11 – Tỉ lệ phần trăm máy HD và RO có mẫu cấy vi khuẩn dưới 50 CFU từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016. Mũi tên chỉ lúc dự án cải tiến dựa trên nghiên cứu nguyên nhân gốc rễ được thực thi. Kết Quả Trước khi cải tiến, chỉ có 40% máy HD và RO có nước đạt tiêu chuẩn của AMMI. Sau khi các quy trình mới được áp dụng từ tháng 3 năm 2016, giám sát trong một tháng sau đó cho thấy 100% NVYT tuân thủ quy trình chuẩn. Đồng thời 100% các mẫu nuôi cấy nước lấy từ máy HD và RO đều đạt được các tiêu chuẩn chất lượng của AMMI liên tục trong 8 tháng sau đó (Tháng 4 – Tháng 10, xem Hình 11). Kết Luận Phương pháp RCA đã giúp cải thiện thành công an toàn cho bệnh nhân, chất lượng chăm sóc, đơn giản hoá các quy trình, và nâng cao hiệu quả làm việc của nhân viên trong khoa chạy thận. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 11