Đề tài So sánh kết quả thị lực và độ nhạy tương phản giữa acrysof restor và acrysof đơn tiêu tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh

SO SÁNH KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN GIỮA ACRYSOF RESTOR VÀ ACRYSOF ĐƠN TIÊU TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP. HCM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá thị lực và độ nhạy tương phản và một số vấn đề liên quan giữa hai loại kính AcrySof ReSTOR và AcrySof SA60AT tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp: Nhóm Đa tiêu gồm 43 mắt, Nhóm Đơn tiêu gồm 55 mắt đục thủy tinh thể tuổi già có độ loạn thị nhỏ hơn 1D và không có bệnh lý nào khác đi kèm. Kết quả đánh giá sau 3 tháng bao gồm thị lực có kính và không kính xa và gần, độ nhạy tương phản, tỷ lệ không phụ thuộc kính và độ nhạy tương phản. Kết quả: Nhóm Đa tiêu có thị lực xa không chỉnh kính 86% từ 5/10 trở lên và thị lực gần không chỉnh kính 88% từ 5/10 trở lên. Hai nhóm Đa tiêu và Đơn tiêu có thị lực xa có kính và không kính tương tự nhau nhưng nhóm Đa tiêu trội hơn hẳn ở thị lực gần không kính. Độ nhạy tương phản (ĐNTP) trung bình của Nhóm Đa tiêu và Đơn tiêu lần lượt là 1,53dB và 1,70dB. ĐNTP của Nhóm Đa tiêu giảm có ý nghĩa ở thị tần 18c/d. Kết luận: Kính Acrysof Restor cho phép bệnh nhân nhìn cả xa lẫn gần với tỷ lệ không phụ thuộc kính là 90%. ĐNTP của Acrysof Restor giảm hơn so với Acrysof SA60AT nhưng không ảnh hưởng đến thị giác sinh hoạt của người bệnh. ABSTRACT VISUAL ACUITY AND CONTRAST SENSITIVITY: ACRYSOF RESTOR VS. ACRYSOF SA60AT MONOFOCAL INTRAOCULAR LENSES IN HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL Nguyen Nhu Quan, Tran Thi Phuơng Thu, Nguyen Đo Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 65 – 69 Purpose: To compare the visual acuity and contrast sensitivity in eyes with the AcrySof ReSTOR multifocal intraocular lens (IOL) and eyes with the monofocal AcrySof SA60AT IOL at the Ho Chi Minh City Eye hospital, Vietnam. Method: 43 eyes had phacoemulsification cataract extraction and implantation of a ReSTOR multifocal IOL in the capsular bag. Inclusion criteria were corneal astigmatism less than 1 diopter (D) and no associated ocular disease. A complete ophthalmic examination, including uncorrected visual acuity, best spectacle-corrected visual acuity, and contrast sensitivity, was performed 3 months postoperatively. Results were compared with those in 55 eyes with the AcrySof monofocal IOL single-piece IOL. Results: In the multifocal group, 86% had an uncorrected distance visual acuity of 0.5 or better and 88% had an uncorrected near visual acuity at 33 cm of 0.5 or better. The multifocal group and monofocal group had similar distance uncorrected and best corrected visual acuities; however, the multifocal group had significantly better near uncorrected acuity. The mean contrast sensitivity values were 1.53 dB in the multifocal group and 1.70 dB in the monofocal group. The contrast sensitivity of multifocal group is statistically lower at the spatial frequency of 18 cycles/degree. Conclusions: The ReSTOR multifocal IOL provided a satisfactory full range of vision; 90% of the patients achieved total spectacle independence. Contrast sensitivity was lower than with the SA60AT monofocal IOL but does not affect patients’ visual perfomance. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật đục thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn đã có những bước tiến vượt bậc trong hai thập niên qua. Thêm vào đó, ngày nay số lượng người bị lão thị trong dân số rất lớn và có nhu cầu điều chỉnh lão thị ngày càng nhiều. Kính nội nhãn trước đây được thiết kế với mục đích là đem lại thị lực nhìn xa cho người bệnh được gọi là kính nội nhãn đơn tiêu. Loại kính này không thể điều tiết như mắt người bình thường được nên bệnh nhân có thể nhìn xa rõ nhưng khi nhìn gần phải có kính đọc sách hỗ. Trong những năm gần đây đã xuất hiện nhiều loại kính nội nhãn mới có nhiều cải tiến nhằm giải quyết phần nào hiện tượng lão thị khi thay thế thủy tinh thể tự nhiên sau phẫu thuật với mục đích giảm tỷ lệ phụ thuộc kính cho người bệnh. Tại Bệnh viện Mắt TP.HCM, kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor được đưa vào sử dụng từ cuối năm 2005 và có kết quả ban đầu rất khả quan(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Một đặc điểm đáng lưu ý là loại kính giả điều tiết này được sản xuất dựa trên loại kính nền là AcrySof SA60AT mà đây cũng là một trong những loại kính nội nhãn mềm đơn tiêu được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới và đã cho kết quả rất tốt và ổn định(Error! Reference source not found.). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt kính nội nhãn AcrySof ReStor ở bệnh nhân đục thủy tinh thể và so sánh với loại kính nền là AcrySof SA60AT nhằm đánh giá một cách khách quan nhất về hiệu quả những thay đổi trong thiết kế kính. Ngoài ra, do thiết kế mới để có thể giúp nhìn xa và gần bao gồm những vùng nhiễu xạ, kính AcrySof ReStor sẽ làm giảm độ nhạy tương phản và cũng như các loại kính đa tiêu khác gây cho bệnh nhân những than phiền thị giác ở mức độ nhất định. Chúng tôi muốn lượng giá kết quả thị lực, mức độ giảm độ nhạy tương phản và các than phiền thị giác ảnh hưởng tới cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu, cắt dọc, có nhóm đối chứng, không ngẫu nhiên. Trong thời gian từ 12/2006 đến tháng 12/2007 chúng tôi đưa vào nghiên cứu 98 bệnh nhân (98 mắt) trong đó nhóm Đa tiêu là 43 bệnh nhân còn nhóm Đơn tiêu gồm 55 bệnh nhân. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân bị đục T3 tuổi già có tuổi từ 45 đến 70, loạn thị giác mạc < 1D, hợp tác tốt để đo được các chỉ số sinh trắc để tính công suất kính nội nhãn bằng máy IOL Master. Riêng đối với nhóm đa tiêu thì bệnh nhân cần phải có mong muốn giảm sự lệ thuộc vào kính điều chỉnh do tính chất nghề nghiệp hoặc không thích bị phụ thuộc nhiều vào kính điều chỉnh sau khi phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm tất cả những bất thường khác của nhãn cầu và thời gian hậu phẫu dưới 3 tháng. KẾT QUẢ Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,5 ± 4,3 (45 - 68) đây là khoảng tuổi mà bệnh nhân có lão thị đi kèm và có nhu cầu không đeo kính. Trong Nhóm Đa tiêu tỷ lệ nữ giới cao hơn so 1,5 lần so với nam giới. Có thể là do nữ giới quan tâm đến sức khỏe mình nhiều hơn, có nhu cầu cho những công việc cần nhìn gần hơn và đòi hỏi về mặt thẩm mỹ bên ngoài cao hơn nam giới. Thị lực trước mổ trung bình của hai nhóm Đa tiêu và Đơn tiêu là 2/10 và không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Thị lực xa không chỉnh kính trung bình của Nhóm Đa tiêu là 7/10 và Nhóm Đơn tiêu là 8/10 và sự khác biệt này không có ý nghĩa. Trong đó 86,04% bệnh nhân trong Nhóm Đa tiêu và 92,72% trong Nhóm Đơn tiêu có thị lực xa không chỉnh kính từ 5/10 trở lên. Thị lực xa có chỉnh kính trung bình của hai nhóm là 9/10 trong đó Nhóm Đa tiêu có nhỉnh hơn Nhóm Đơn tiêu một chút nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa. Sau khi có chỉnh kính thì cả hai nhóm đạt 100% bệnh nhân có thị lực từ 5/10 trở lên. Như vậy thị lực nhìn xa của hai nhóm Đa tiêu và Đơn tiêu đều rất tốt và không khác biệt nhau, tương tự như các nghiên cứu trước đây(Error! Reference source not found.). Thị lực gần không chỉnh kính trung bình của Nhóm Đa tiêu là > 8/10 và Nhóm Đơn tiêu là 3/10 và sự khác biệt này là rất rõ ràng. Khi không có kính điều chỉnh có tới 88,37% Nhóm Đa tiêu đạt thị lực ≥ 5/10 trong khi đó tỷ lệ này ở Nhóm Đơn tiêu chỉ có 24,45%. Khi có kính điều chỉnh thị lực gần của hai nhóm đều đạt 9/10 và không còn khác biệt có ý nghĩa. Như vậy khi không dùng kính để nhìn gần thì rõ ràng đa số bệnh nhân Nhóm Đa tiêu đều có thị lực hữu ích để làm việc trong khi đó tỷ lệ này ở Nhóm Đơn tiêu rất thấp. Nên lưu ý là trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo sát thị lực gần ở khoảng cách tiêu chuẩn là 33 cm. Những bệnh nhân bị đục thủy tinh thể trên 60 tuổi hầu hết đã quen với hiện tượng lão thị nên đã cố định khoảng cách đọc sách của mình xa hơn ở mức 36 cm (tương ứng với độ kính gọng 2,50 D hoặc 2,75 D). Chính vì thế trong thời gian hậu phẫu nếu bệnh nhân than phiền không đọc được sách ở khoảng cách cũ thỉ chỉ cần yêu cầu bệnh nhân đọc ở khoảng cách gần hơn (khoảng 30 - 33cm) và cho họ đọc thử ở khoảng cách nói trên sẽ giải quyết được than phiền hay gặp này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Biểu đồ 1. Biểu diễn thị lực gần không kính theo nhóm. Thị lực gần không chỉnh kính của Nhóm Đa tiêu tốt tương đương với thị lực chỉnh kính tốt nhất của Nhóm Đơn tiêu và thị lực này đã cho phép bệnh nhân thực hiện được những hoạt động cần thị lực gần mà không cần phải mang kính. Điều này lý giải tỷ lệ không phụ thuộc kính trong nghiên cứu của chúng tôi là rất cao 90%. Trong Nhóm Đơn tiêu chỉ có một số ít 7,3 % bệnh nhân không dùng đến kính là do họ không đòi hỏi quá cao về thị lực xa và khúc xạ hậu phẫu có cận thị. Đa số trường hợp khúc xạ hậu phẫu mong muốn là chính thị vì thế số lượng bệnh nhân trong Nhóm Đơn tiêu không phụ thuộc vào kính sẽ rất ít nếu khúc xạ thực tế hậu phẫu đúng như mong muốn. Lưu ý rằng, nghiên cứu gần đây cho thấy kính đơn tiêu cũng có mức điều tiết nhất định khoảng 0,75D - 0,91D(Error! Reference source not found.). Nhóm Đa tiêu có độ nhạy tương phản (ĐNTP) thấp hơn Nhóm Đơn tiêu nhưng sự khác biệt về ĐNTP trung bình (log) thì không khác biệt. Ở tần số 18c/ deg thì sự khác biệt này mới đáng kể. Trong thực tế thì khác biệt ở thị tần này không ảnh hưởng quá nhiều đến cuộc sống của người bệnh do vẫn còn nằm trong giới hạn bình thường. Khi thử ĐNTP ánh sáng tốt, các nghiên cứu trong y văn trước đây cũng đều chứng tỏ Nhóm Đa tiêu có ĐNTP thấp hơn Nhóm Đơn tiêu do cấu trúc quang học của kính nhưng sự khác biệt trong đa số trường hợp đều không có ý nghĩa thống kê(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Jose Alfonso(Error! Reference source not found.), Montes-Mico(Error! Reference source not found.) cũng thực hiện các thử nghiệm ĐNTP ánh sáng tốt đối với bệnh nhân đặt kính đa tiêu cho thấy ĐNTP giảm nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Chúng tôi cũng rút ra được kết quả tương tự. Sự giảm ĐNTP của kính đa tiêu so với kính đơn tiêu là do sự phân bổ của năng lượng ánh sáng giữa hai hay nhiều tiêu cự. Kết quả ĐNTP phụ thuộc vào sự khác nhau về nguyên lý hoạt động (khúc xạ hay nhiễu xạ) và cấu trúc quang học của kính. Chẳng hạn như kính Array SA-40N (AMO) là một kính có 5 vùng khúc xạ phân bố khoảng 50% năng lượng ánh sáng cho tiêu xa và khoảng 20% cho tiêu gần. Phân bổ năng lượng ánh sáng của kính Acrysof ReStor thay đổi theo kích thước đồng tử khoảng 40 - 90% cho tiêu xa và khoảng 9 - 40% cho tiêu gần. Sự khác biệt về phân bổ năng lượng ánh sáng theo kích thước đồng tử khiến cho kích thước đồng tử có vai trò quan trọng đối với kết quả thị giác của kính đa tiêu. Tuy nhiên trên thực tế các nghiên cứu cho thấy sự ảnh hưởng này là không nhiều như vậy. Có lẽ là do ảnh hưởng của các loại quang sai khác như sắc sai và các vùng chuyển tiếp của IOL đã làm giảm bớt đi sự khác biệt này. Nghiên cứu của chúng tôi không thử nghiệm ĐNTP ánh sáng kém. Y văn cho thấy ĐNTP ánh sáng kém của Kính Đa tiêu giảm xuống nhiều hơn so với ĐNTP ánh sáng tốt đặc biệt ở các thị tần cao(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong điều kiện ánh sáng kém thì kích thước đồng tử sẽ lớn hơn do đó sẽ làm giảm ĐNTP ở các thị tần cao do các quầng mờ của quang sai gây ra lớn hơn. So với các kính đa tiêu khúc xạ như Array SA-40N (AMO) thì kính Acrysof ReStor vẫn có ĐNTP cao hơn do có các vùng chuyển tiếp nhiễu xạ phân bổ năng lượng ánh sáng nhiều hơn đến tiêu xa. Nghiên cứu của Stephen S. Lane(Error! Reference source not found.) với cỡ mẫu khá lớn (Nhóm Đa tiêu có 457 bệnh nhân, Nhóm Đơn tiêu 157 bệnh nhân) cho thấy ĐNTP ánh sáng kém không khác biệt giữa Nhóm Đa tiêu (Acrysof ReStor) và Nhóm Đơn tiêu (Acrysof SA60AT). Bảng 1. Độ nhạy tương phản từng thị tần theo nhóm Nhóm 1.5 c/deg 3 c/deg 6 c/deg 12 c/deg 18 c/deg Nhóm Đa tiêu 1,65 ± 0,17 1,85 ± 0,15 1,82 ± 0,16 1,5 ± 0,22 0,85 ± 0,21 Nhóm Đơn tiêu 1,69 ± 0,19 1,9 ± 0,21 1,84 ± 0,17 1,7 ± 0,19 1,4 ± 0,23 P (t- test) 0,612 0,598 0,351 0,088 0,001(*) Những than phiền về thị giác ở Nhóm Đa tiêu nhiều hơn so với Nhóm Đơn tiêu nhưng chủ yếu thuộc vào mức độ nhẹ hoặc trung bình tức là không trở ngại nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tỷ lệ hài lòng khá cao với Nhóm Đa tiêu (Acrysof ReStor)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) có lẽ là do cấu trúc nhiễu xạ “hòa trộn” (apodized: step – heights blending) của loại kính này Sự “hòa trộn” này làm giảm thất thoát năng lượng ánh sáng nhờ nhiễu xạ bậc cao và sự chuyển tiếp trơn tru giữa các vùng phân bổ ánh sáng vào hai tiêu xa và gần. Chính vì thế, ảnh tạo ở 2 tiêu điểm sẽ nét hơn và giảm đi các khó chịu về thị giác như quầng sáng hay chói(Error! Reference source not found.). Bảng 2. Tỷ lệ than phiền thị giác theo nhóm (%). Nhóm Khó chịu thị giác về đêm Quầng sáng Chói Không/ Nhẹ TB Nặng Không/ Nhẹ TB Nặng Không/ Nhẹ TB Nặng R 88,38 9,30 2,32 74,42 20,93 4,65 76,75 18,60 4,65 C 94,60 3,60 1,80 98,20 1,80 0 100 0 0 Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như y văn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), kính đa tiêu đã được minh chứng là có hiệu quả tốt với thị lực gần mà không ảnh hưởng đến thị lực xa. Thị lực xa có kính và không kính là tương đương giữa hai nhóm Đa tiêu và Đơn tiêu. Thị lực gần ở nhóm Đa tiêu đạt 88,37% ≥ 5/10 cũng như tỷ lệ không phụ thuộc kính là 90% vượt trội hơn rất nhiều so với kính đơn tiêu thông thường. ĐNTP giữa hai nhóm khác biệt không đáng kể và không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của người bệnh nhưng than phiền thị giác ở nhóm Đa tiêu nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm Đơn tiêu. Tác dụng tích cực của thị lực gần tốt cũng như tỷ lệ không phụ thuộc kính cao của kính đa tiêu có vượt trội hơn hẳn khi so sánh với những than phiền thị giác như quầng sáng hay chói hoặc giảm độ nhạy tương phản hay không thì hoàn toàn do chọn lựa cá nhân của người bệnh. Vấn đề là ở chỗ chúng ta phải cung cấp đầy đủ thông tin để người bệnh có được lựa chọn đó. Quyết định cuối cùng của người bệnh chắc chắn phụ thuộc vào mong muốn không phải mang kính và hiểu biết thực tế về những than phiền thị giác có thể gặp phải. Tính chất quang học của kính nội nhãn ngày nay đã được hiểu rõ. Những nghiên cứu trong tương lai về những loại kính nội nhãn tương tự sẽ được tiếp tục với những tiêu chuẩn đánh giá khách quan hơn không chỉ đối với thị lực gần mà còn cả thị lực trung gian. Các hướng nghiên cứu khác trong tương lai với mục đích giảm tỷ lệ phụ thuộc kính cho người bệnh sẽ là các kính nội nhãn điều tiết(4).