Đề tài So sánh kết quả điều trị cận thị giữa lasik phân tích giá trị Q và lasik thường qui

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ GIỮA LASIK PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ Q VÀ LASIK THƯỜNG QUI TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả phẫu thuật điều trị cận thị giữa phương pháp lasik thường qui và lasik phân tích giá trị Q. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Nhóm 1(58 mắt), được phẫu thuật theo phương pháp Lasik phân tích giá trị Q, nhóm 2 (nhóm chứng) gồm 47 mắt theo phương pháp Lasik thường qui, trên máy Technolas 217Z 100. So sánh kết quả giữa 2 nhóm về độ an toàn, hiệu quả, tính phi cầu (Q), quang sai, thị lực tương phản và thăm dò sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Thời gian theo dõi 6 tháng. Kết quả: Chỉ số an toàn đều trên 1 ở hai nhóm, không có khác biệt. Nhóm 1 cho tỷ lệ đạt UCVA 20/16 cao hơn LASIK thường qui. Độ chênh lệch Q tại thời điểm 6 tháng ở nhóm 1 là 0,54 ± 0,22 và ở nhóm 2 là 0,77 ± 0,26. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P= 0,000. Cầu sai tăng thêm và tổng quang sai bậc cao tăng thêm sau phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa với P< 0,05. Tại thời điểm 6 tháng chỉ có cầu sai tăng thêm khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (p= 0,000). Sự thay đổi thị lực tương phản sau phẫu thuật ở 2 nhóm có khác biệt ở thị tần B và C tại thời điểm 3 tháng (P= 0,009 và 0,049). Tỷ lệ trường hợp rất hài lòng với thị lực về đêm sau phẫu thuật ở nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2 (95,5% so với 59%). Kết luận: Hai phương pháp lasik phi cầu và lasik chuẩn đều an toàn và hiệu quả. Tính phi cầu (Q) ở nhóm Lasik phi cầu được bảo tồn tốt hơn nhóm Lasik chuẩn giúp gây cầu sai và tổng quang sai bậc cao sau phẫu thuật ít hơn. Thị lực tương phản ở thị tần B và C của nhóm lasik phi cầu cũng được cải thiện sau phẫu thuật. ABSTRACT ASPHERIC VERSUS STANDARD LASIK: 6 - MONTH CONTROLLED CLINICAL TRIAL Ha Tu Nguyen, Tran Thi Phương Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 35 - 40 Purpose: To analyse ocular wavefront error and corneal asphericity (Q) in myopic and myopic astigmatism patients treated with aspheric profile versus standard frofile. Methods: controlled clinical trial. Fifty eight eyes were treated with aspheric profile lasik (AS group) and 47 eyes were treated with standard lasik (control group), using the Technolas 217Z 100 (B&L). Uncorrected visual acuity, manifest refraction, asphericity (Q), higher oder abberation (spherical, coma, and HORMS), contrast sensitivity and patient satisfaction at 6 months postoperatively were compared between the As group and the control group. Results: The UCVA of 20/16 Snellen in the As group was better than in the standard group (p <0.05). The As group showed less oblate corneal asphericities (mean Q of 0.54 ± 0.22) than the control group (mean Q of 0.77 ± 0.26) (P=0.000). The induced spherical abberation and the induce higher oder RMS in the As group was statistically significantly less than the control group ( P<0.05). At 6 month, only the induced spherical abberation was statistically significantly different. The contrast sensitivity at the 3 and 6 c/deg in the As group were improved statistically significantly in compare with the control group at 3 month (P= 0.018 and P= 0.049). Percentage of patients satisfied with night vision in the As group was much more than the control one (95% vs 59%). Conclusion: Aspheric profile and standard lasik were safe and efficient for the correction of myopia and myopic astigmatism. More over, aspheric profile lasik was more effective; better maintained the corneal asphericity; induced less spherical abberation and total HOAs as well as better improved contrast sensitivity at the 3 and 6 c/deg than standard treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ LASIK là phẫu thuật điều trị tật khúc xạ an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên sau phẫu thuật LASIK thường qui, một số bệnh nhân vẫn gặp các rối loạn thị giác về đêm như lóa đèn, hào quang, nhìn hình bị tia,... Ronald Krueger và Maria Chalita(Error! Reference source not found.) cho rằng các loại quang sai như coma ngang và coma toàn bộ có liên quan với triệu chứng nhòe hình, có bóng hay bị tia, trong khi cầu sai có liên quan với các triệu chứng lóa đèn, hào quang và bị tia. Phẫu thuật LASIK thường qui gây tăng quang sai bậc cao ở nhiều mức độ khác nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Quang sai bậc cao tăng lên sau phẫu thuật LASIK thường qui là do hình dạng giác mạc bị thay đổi từ dạng cầu lồi bình thường sang dạng cầu dẹt(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Để hạn chế quang sai bậc cao tạo ra, người ta đưa ra phương pháp LASIK phân tích giá trị Q với thuật toán phi cầu. Mục đích của LASIK phân tích giá trị Q là bảo tồn tính phi cầu của giác mạc, giữ cho giác mạc có dạng cầu lồi (với giá trị Q âm) như trước phẫu thuật, hạn chế cầu sai tạo ra. Vì vậy LASIK phân tích giá trị Q còn có tên phổ biến hơn là LASIK phi cầu. Phác đồ phi cầu bao gồm tăng xung laser đến chu biên và điều chỉnh đáp ứng cơ sinh học của giác mạc. Jim Schwiegerling(Error! Reference source not found.) cho biết sự lấy mô giác mạc lý tưởng là tăng lấy mô ở chu biên. Michael Mrochen(Error! Reference source not found.) đã đưa ra công thức lý thuyết trong đó độ sâu lấy mô ở chu biên vùng chiếu laser tăng lên đến 35% so với cách lấy mô cổ điển. Trên thế giới nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp phi cầu so với phương pháp thường qui như Robert Ang(Error! Reference source not found.) (LASIK phi cầu) hay Mastropasqua(Error! Reference source not found.) (PRK phi cầu). Prema Padmanabhan(Error! Reference source not found.) kết luận rằng các loại quang sai bậc cao tăng thêm không khác biệt giữa LASIK phân tích mặt sóng và LASIK phi cầu, ngoại trừ cầu sai dương. Hiệu quả của LASIK phi cầu càng có ý nghĩa khi cách tiến hành rất đơn giản, nhanh chóng, không mất thời gian đo quang sai như LASIK phân tích mặt sóng. Vì lẽ đó, LASIK phi cầu ngày càng được ưa chuộng trên thế giới. Tại Việt nam, LASIK phi cầu được áp dụng từ giữa cuối năm 2006, cho kết quả rất đáng khích lệ, và ngày càng được các phẫu thuật viên ưu tiên chọn lựa. Nhằm đánh giá tính ưu việt của phẫu thuật LASIK phân tích giá trị Q, chúng tôi tiến hành nghiên cứu So sánh kết quả điều trị cận thị giữa LASIK thường qui và LASIK phân tích giá trị Q. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có độ cầu nhỏ hơn hay bằng -7D, độ trụ dưới 3D được phẫu thuật tại khoa khúc xạ Bệnh viện Mắt từ tháng 3 đến tháng 9/2007. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu gồm 58 mắt được phẫu thuật theo phương pháp phi cầu, nhóm chứng gồm 47 mắt được phẫu thuật theo phương pháp thường qui. Bệnh nhân được khám và tư vấn trước phẫu thuật gồm các bước khám sinh hiển vi, chụp bản đồ giác mạc, đo khúc xạ chủ quan và khách quan, đo giá trị Q, đo quang sai bậc cao, đo độ nhạy tương phản, đo chiều dày giác mạc, giải thích và tư vấn. Bệnh nhân được phẫu thuật với dao tạo vạt tự động Moria M2, chiếu laser với máy Technolas 217Z100 (B&L) theo chế độ thường qui hay chế độ phi cầu. Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các biến số so sánh giữa 2 nhóm gồm có độ cầu tương đương (SE); thị lực không chỉnh kính (UCVA); thị lực có chỉnh kính (BCVA); giá trị Q; quang sai bậc cao gồm cầu sai, coma dọc, coma ngang và tổng quang sai bậc cao HORMS; độ nhạy tương phản và mức độ hài lòng về rối loạn thị giác đêm. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ Ngoại trừ vùng chiếu laser có khác biệt giữa với p<0,05, các đặc điểm còn lại như tuổi, UCVA, BCVA, độ cầu tương đương (SE) trước mổ, cầu sai, coma dọc, coma ngang, HORMS, độ nhạy tương phản ở từng thị tần 1,5; 3; 6; 12; 18c/deg đều không khác biệt giữa hai nhóm phi cầu và thường qui. Kết quả về thị lực và khúc xạ Chỉ số hiệu quả ở cả hai nhóm đều đạt trên 1 tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ mắt đạt thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau mổ bằng 20/12,5 ở nhóm phi cầu cao hơn nhóm thường qui một cách có ý nghĩa với p<0,05. Chỉ số an toàn ở 2 nhóm cũng đều trên 1 tại các thời điểm 3 và 6 tháng. Tỷ lệ an toàn còn biểu hiện ở tình trạng tăng hay giảm hàng Snellen của thị lực chỉnh kính sau mổ. Ở cả hai nhóm không có trường hợp nào giảm hàng Snellen, trong khi tỷ lệ tăng 2 hàng là 37,8% trường hợp ở nhóm phi cầu và 29,4% ở nhóm thường qui. Tuy vậy, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Về mặt khúc xạ, cả hai nhóm đều đạt tính ổn định cao. Sự thay đổi độ khúc xạ tồn dư ở nhóm phi cầu từ 1 tuần (0,48D) đến 6 tháng (0,35D) là rất thấp (0,13D). Sự thay đổi này ở nhóm thường qui là 0,29D (từ 0,61D đến 0,32D). Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa. Tính chính xác của hai nhóm cũng rất cao. Tại thời điểm 6 tháng, nhóm phi cầu có 81,1% sai lệch trong khoảng ±0,5D và 94,6 % sai lệch trong khoảng ±1D. Tỷ lệ này ở nhóm chứng lần lượt là 78,1% và 100%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tính chính xác (P> 0,05). Giá trị Q Sau phẫu thuật, ở cả hai nhóm Q đều chuyển từ âm sang dương. Sự thay đổi ∆Q so với trước phẫu thuật ở nhóm phi cầu là 0,54 ± 0,22 và 0,77 ± 0,26 ở nhóm thường qui. Nhóm phi cầu giữ cho Q ít dương hơn so với nhóm thường qui một cách có ý nghĩa với p=0,000. Sự thay đổi Q cũng có liên quan với tổng quang sai bậc cao HORMS trước phẫu thuật. Với HORMS ≤ 0,4 µm, sự thay đổi Q có khác biệt giữa hai nhóm phi cầu và thường qui (p=0,000). Nhưng không khác biệt có ý nghĩa khi HORMS > 0,4µm. Kết quả về quang sai bậc cao Bảng 1. Thay đổi quang sai bậc cao giữa hai nhóm Trung bình ± độ lệch chuẩn Phi cầu Thường qui P ∆ Cầu sai (µm) 3 tháng 0,16 ± 0,12 0,30 ± 0,13 0,000* 6 tháng 0,17 ± 0,10 0,32 ± 0,11 0,000 * 3 tháng 0,21 ± 0,17 0,23 ± 0,20 0,62 ∆ coma dọc (µm) 6 tháng 0,21 ± 0,16 0,23 ± 0,14 0,65 3 tháng 0,32 ± 0,23 0,24 ± 0,20 0,10 ∆ coma ngang (µm) 6 tháng 0,25 ± 0,20 0,27 ± 0,23 0,72 3 tháng 0,23 ± 0,19 0,34 ± 0,21 0,014* ∆ HO RMS (µm) 6 tháng 0,24 ± 0,16 0,29 ± 0,14 0,27 LASIK phi cầu gây cầu sai tăng thêm ít hơn so với LASIK thường qui tại thời điểm 3 và 6 tháng. Tuy nhiên HORMS tăng thêm ở nhóm phi cầu chỉ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thường qui tại thời điểm 3 tháng. Coma dọc và coma ngang không thay đổi có khác biệt giữa hai nhóm (bảng 1). Khảo sát sự thay đổi quang sai bậc cao ở các trường hợp có vùng chiếu laser 6,5mm ở hai nhóm, chúng tôi cũng có kết quả tương tự ( cầu sai tăng thêm và HORMS tăng thêm có khác biệt tại thời điểm 3 tháng; chỉ cầu sai tăng thêm có khác biệt tại thời điểm 6 tháng). Tại thời điểm 3 tháng, sự khác biệt về HORMS tăng thêm giữa hai nhóm có liên quan với HORMS trước phẫu thuật. Với HORMS trước phẫu thuật ≤ 0,4 µm, sự khác biệt về HORMS tăng thêm giữa hai nhóm có ý nghĩa với p= 0,000. Với HORMS trên 0,4 µm, sự khác biệt này không có ý nghĩa. Cầu sai tăng thêm cũng có liên quan với độ cầu tương đương trước phẫu thuật. Ở nhóm thường qui, cầu sai tăng thêm và SE trước phẫu thuật có mối tương quan thuận, mức độ trung bình với hệ số Pearson R= 0,49. Mối tương quan phù hợp mô hình tuyến tính với các hệ số và hằng số đáng tin cậy (p< 0.05). Ngược lại ở nhóm phi cầu, cầu sai tăng thêm và SE trước phẫu thuật có mối tương quan thuận, mức độ yếu R= 0,19 và các hệ số, hằng số không đáng tin cậy (p>0,05). Kết quả về chất lượng thị giác Độ nhạy tương phản sau phẫu thuật đều tăng so với trước phẫu thuật ở hai nhóm, có ý nghĩa ở thị tần 12, 18 c/deg đối với nhóm thường qui và ở thị tần 3, 6, 12, 18 c/deg ở nhóm phi cầu. Tuy nhiên, sự khác biệt độ nhạy tương phản giữa hai nhóm chỉ có ý nghĩa ở thị tần 3 và 6 c/deg tại thời điểm 3 tháng. Ở thời điểm 6 tháng, không có khác biệt về độ nhạy tương phản giữa 2 nhóm. Tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng ở nhóm phi cầu (79,3%) cao hơn so với nhóm thường qui (55,3%) một cách có ý nghĩa p<0,05. BÀN LUẬN Kết quả thị lực an toàn tương đương giữa LASIK phi cầu và thường qui. Tuy nhiên nhóm phi cầu cho kết quả thị lực hiệu quả hơn. Tính ổn định và chính xác tương đương giữa hai nhóm. Kết quả này cũng tương đương với các tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mục tiêu của LASIK phi cầu là bảo tồn tính phi cầu của giác mạc, giữ cho Q sau phẫu thuật bằng Q trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mục tiêu này không đạt được. Ở cả hai nhóm, Q đều chuyển từ âm trước mổ sang dương sau mổ. Tuy nhiên, so với nhóm thường qui, Q ở nhóm phi cầu ít dương hơn. Nói một cách khác, LASIK phi cầu tuy không bảo tồn được giác mạc ở dạng cầu lồi, nhưng giúp cho giác mạc ít có dạng cầu dẹt hơn. Kết quả này cũng tương tự các tác giả khác như Kernami 0, Mastropasqua, Robert Ang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Có thể lý giải sự chuyển hướng cầu dẹt của giác mạc sau mổ do các lý do như giảm hiệu quả của các xung laser đến chu biên và đáp ứng cơ sinh học của giác mạc(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mặt khác, hiệu quả bảo tồn hình dạng giác mạc cũng còn phụ thuộc vào HORMS trước mổ. LASIK phi cầu có hiệu quả cao đối với những trường hợp có HORMS trước mổ ≤ 0,4µm. Cầu sai tăng thêm ở nhóm phi cầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thường qui ở thời điểm 3 và 6 tháng (p = 0,000). Các báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự về sự khác biệt cầu sai sau phẫu thuật giữa LASIK phi cầu và LASIK thường qui(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) hay giữa PRK phi cầu và PRK thường qui(Error! Reference source not found.). Vùng chiếu laser là một trong các yếu tố có liên quan đến quang sai sau phẫu thuật lasik(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, do ở nhóm lasik thường qui có 21 mắt được điều trị theo chế độ plano scan với vùng chiếu laser 6. 2 mm, nên vùng chiếu laser có khác biệt giữa 2 nhóm (p <0,05). Để loại trừ ảnh hưởng của vùng chiếu laser, chúng tôi so sánh 26 trường hợp điều trị bằng chế độ tiết kiệm mô có cùng vùng chiếu laser 6,5mm với nhóm lasik phi cầu. Cầu sai tăng thêm sau phẫu thuật giữa nhóm phi cầu và 26 trường hợp này cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 3 và 6 tháng. Điều này rất quan trọng vì chứng minh được chính phác đồ phi cầu giúp giảm cầu sai tăng thêm, chứ không phải vì chế độ planoscan (với vùng chiếu laser nhỏ và không có vùng laser chuyển tiếp) gây tăng cầu sai sau phẫu thuật. Cầu sai sau phẫu thuật cũng có mối liên quan với độ cầu tương đương trước phẫu thuật. Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy độ cận càng cao, quang sai bậc cao sau phẫu thuật càng tăng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự liên quan này là tương quan thuận, trung bình, phù hợp với mô hình hồi qui tuyến tính ở nhóm lasik thường qui, nhưng lại là tương quan yếu, không phù hợp mô hình hồi qui tuyến tính ở nhóm lasik phi cầu. Nói một cách khác, ở nhóm lasik thường qui, độ cầu tương đương càng cao, cầu sai sau phẫu thuật càng tăng. Ngược lại, ở nhóm lasik phi cầu, cầu sai không tăng tuyến tính với độ cầu tương đương. Với độ cầu tương đương cao, cầu sai sau phẫu thuật chỉ tăng ít. Như vậy chế độ phi cầu có hiệu quả ở cả độ cận thấp và độ cận cao (trong nghiên cứu của chúng tôi là từ -1D đến -7D). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Robert Ang(Error! Reference source not found.) (đến -8D) và Koller(Error! Reference source not found.) (đến -9D). Sự gia tăng coma không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Kết quả cũng không thay đổi nếu khảo sát riêng các trường hợp có vùng chiếu laser 6,5mm. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Mastropasqua(Error! Reference source not found.). Sự gia tăng coma sau phẫu thuật có thể lý giải do vạt giác mạc(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên trong nghiên cứu của Robert Ang(Error! Reference source not found.), coma dọc tăng thêm cũng khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu. Chúng tôi cho rằng điều chỉnh quang sai dạng coma không phải là mục tiêu của LASIK phi cầu. Do vậy không nhất thiết sự thay đổi coma phải khác biệt giữa LASIK phi cầu và LASIK thường qui. Mặt khác, nghiên cứu của Koller(Error! Reference source not found.) cho thấy quang sai dạng coma giảm một cách có ý nghĩa so với trước phẫu thuật ở nhóm LASIK phân tích mặt sóng, trong khi không thay đổi ở nhóm LASIK phi cầu. HORMS tăng thêm ở nhóm phi cầu cũng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thường qui tại thời điểm 3 tháng. Ở thời điểm 6 tháng, sự khác biệt này không có ý nghĩa có thể do số bệnh nhân tái khám 6 tháng không cao (63,8% ở nhóm phi cầu và 46,8 % ở nhóm thường qui). HORMS tăng thêm cũng có liên quan đến HORMS trước mổ. LASIK phi cầu giúp hạn chế HORMS tăng thêm khi HORMS trước mổ ≤ 0,4µm. Với những trường hợp HORMS trước mổ cao, nên chọn phương pháp phân tích mặt sóng(Error! Reference source not found.). LASIK phi cầu cũng giúp cải thiện chất lượng thị giác. Độ nhạy tương phản ở nhóm phi cầu tăng hơn nhóm thường qui tại thị tần 3 và 6 c/deg tại thời điểm 3 tháng. KẾT LUẬN LASIK phi cầu cho kết quả thị lực an toàn tương đương, nhưng hiệu quả hơn LASIK thường qui. LASIK phi cầu giữ cho giác mạc sau mổ bớt có dạng cầu dẹt hơn với Q dương ít hơn, nên giảm cầu sai tăng thêm và HORMS tăng thêm, giúp cải thiện chất lượng thị giác hơn so với LASIK thường qui, nhất là trong trường hợp HORMS trước mổ ≤ 0,4µm.