Đề tài So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và acid tyrode trong thụ tinh trong ống nghiệm

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ phôi thoát màng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) chuyển phôi tươi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng được tiến hành tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Hai trăm bệnh nhân TTTON có chỉ định thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng laser và nhóm acid Tyrode. Kết quả: Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm sử dụng laser và nhóm sử dụng acid Tyrode để hỗ trợ phôi thoát màng (43% và 41%, p = 0,57). Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tương đương giữa 2 nhóm, 21,2% ở nhóm laser và 22,1% ở nhóm acid Tyrode (p = 0,85). Tỉ lệ đa thai giữa hai nhóm cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê (53,4% ở nhóm laser và 58,5% ở nhóm acid Tyrode, p = 0,21). Kết luận: Laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng ở các chu kỳ TTTON chuyển phôi tươi. ABSTRACT A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, DOUBLE BLIND STUDY COMPARING ASSISTED HATCHING USING LASER AND ACID TYRODE IN IN-VITRO FERTILIZATION PATIENTS Dang Quang Vinh, Vuong Thi Ngoc Lan, Le Thuy Hong Kha, Mai Cong Minh Tam, Truong Thi Thanh Binh, Ho Manh Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 135 – 142 Objective: To compare the efficiency of the two methods for assisted hatching (AH), laser-AH and AH using acid Tyrode. Material and method: This was a prospective, randomized, double blind study, conducted on IVF-ET patients from 07/2008 to 10/2008 at IVF Van Hanh. Two hundred patients were randomly assigned to receive laser or acid Tyrode for assisted hatching. Results: There were no significant differences between 2 groups of patients with regard to clinical pregnancy rate (43% in laser group and 41% in acid Tyrode group, p = 0.57), implantation rate (21.2% in laser group and 22.1% in acid Tyrode group, p = 0.85). The multiple pregnancy rate was also similar between two groups (53.4% in laser group and 58.5% in acid Tyrode group, p = 0.21). Conclusion: Laser is as effective as acid Tyrode for assisted hatching in IVF- ET patients, resulting in similar clinical pregnancy rate and implantation rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Phôi người sau khi hình thành từ quá trình thụ tinh sẽ được bao quanh bởi một lớp màng cấu tạo từ các phức hợp glycoproteins, màng zona pellucida (ZP). Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh; bảo vệ phôi trong những giai đoạn đầu phát triển và giúp các phôi bào không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc tử cung. Hiện tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào ngày 6-7 sau thụ tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng zona mỏng đi, và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mặc dù cơ chế sinh hóa chính xác còn chưa được hiểu rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi trường tử cung(Error! Reference source not found.). Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), phôi thường được nuôi cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi. Trong môi trường in vitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác với môi trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona pellucida có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng(4,5). Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng(Error! Reference source not found.). Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona dày hơn bình thường(4) làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày(Error! Reference source not found.). Do đó, trong một số trường hợp, khi phôi từ các chu kỳ TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) đã được triển khai và áp dụng thành công lần đầu tiên vào những năm cuối thập niên 80(Error! Reference source not found.). Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON. Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học(3,4); hóa học(Error! Reference source not found.) hay gần đây nhất là tia laser(2,15) để thực hiện các thao tác trên màng zona. Với các kỹ thuật trên, hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona. Nghiên cứu cho thấy cả 4 phương pháp này đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng(1,8,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, với những ưu nhược điểm của mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương pháp thường được áp dụng nhiều nhất là sử dụng acid Tyrode và laser(13,15,Error! Reference source not found.). Trong phương pháp sử dụng acid, zona pellucida dưới tác động của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid Tyrode, với độ pH 2,2 – 2,6, đã được sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này(15). Kích thước của lỗ thủng tạo thành thường rất khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng ZP của từng phôi cũng như đòi hỏi sự kinh nghiệm của người thao tác. Lợi điểm của acid Tyrode là chi phí đầu thấp, cơ động. Do đó, acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế giới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. Sai và cs năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Việc ứng dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi Tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Với những ưu điểm như có độ chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến(1,8,15). Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên khó khăn hơn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng thật sự có hiệu quả trên một số đối tượng chọn lọc như bệnh nhân lớn tuổi (> 35 tuổi); bệnh nhân TTTON thất bại nhiều lần; bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản cao (≥ 10 mIU/mL); phôi có độ dày màng ZP > 15µm hay trong các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh và chu kỳ trưởng thành trong ống nghiệm (IVM). Nghiên cứu cho thấy nếu một trung tâm TTTON có tỷ lệ thành công 25%, việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trên các bệnh nhân có chỉ định có thể giúp tỷ lệ có thai tăng lên 28% - 39%(Error! Reference source not found.). Hiệu quả của từng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng cũng đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới và kết quả cũng còn nhiều khác biệt(Error! Reference source not found.). Gần đây nhất, Feng và cs. đã ghi nhận laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng, và hiệu quả cao hơn nhóm sử dụng phương pháp cơ học và nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Tại Việt nam, trong hơn 10 năm phát triển của TTTON, nhiều tiến bộ trên thế giới đã được áp dụng và triển khai hiệu quả, cả về lâm sàng lẫn labo, với mục tiêu tăng tỷ lệ thành công của một chu kỳ điều trị. Với xu hướng đó, chúng tôi đã triển khai áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tại IVF Vạn Hạnh từ tháng 5/2008. Ban đầu, chúng tôi sử dụng phương pháp dùng acid Tyrode, sau đó, từ tháng 7/2008, chúng tôi đã áp dụng công nghệ laser để hỗ trợ phôi thoát màng. Kết quả bước đầu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng tăng khoảng 7% ở các chu kỳ TTTON có thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng so với không thực hiện(Error! Reference source not found.). Chúng tôi cũng đã ghi nhận những thuận lợi và bất lợi của cả 2 phương pháp trong quá trình triển khai thực hiện. Phương pháp dùng acid Tyrode ra đời trước công nghệ laser, hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm TTTON trên thế giới, tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi kỹ năng và sự chính xác cao của người thực hiện. Phương pháp dùng laser mới được áp dụng sau này, cũng đã chứng minh những ưu việt của nó như qui trình thao tác đơn giản hơn nhiều, nhưng chi phí đầu tư và bảo dưỡng khá lớn. Trong điều kiện các trung tâm TTTON tại Việt Nam, việc chọn lựa phương pháp nào để hỗ trợ phôi thoát màng nhằm tăng tỉ lệ có thai cho các chu kỳ điều trị TTTON cần được xem xét về nhiều khía cạnh như hiệu quả, độ an toàn, kỹ năng người thưc hiện và chi phí đầu tư. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng, sử dụng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân TTTON với mong muốn cung cấp thêm những chứng cứ khoa học về kỹ thuật này trên bệnh nhân Việt Nam, làm cơ sở cho việc phát triển hỗ trợ phôi thoát màng ở Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân làm TTTON-chuyển phôi tươi tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau đây: TTTON, chu kỳ chuyển phôi tươi Có chuyển phôi Có ít nhất một trong các chỉ định làm hỗ trợ phôi thoát màng: Người vợ > 35 tuổi Thất bại ít nhất 01 chu kỳ TTTON Nồng độ FSH cơ bản ≥ 10 mIU/mL Độ dày màng ZP > 15µm Đồng ý tham gia nghiên cứu (có ký cam kết) Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Các chu kỳ có xin trứng Các chu kỳ IVM Có < 2 phôi vào ngày chuyển phôi Độ dày NMTC < 7mm vào ngày chuyển phôi Có bất thường, dị dạng tử cung Yếu tố đánh giá kết quả Tỷ lệ thai sinh hóa Tỷ lệ thai lâm sàng Tỷ lệ làm tổ của phôi Tỷ lệ đa thai Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ down regulation, bắt đầu từ N21 vòng kinh, sử dụng agonist và recFSH. Trứng sau chọc hút được thụ tinh bằng phương pháp ICSI. Phôi được nuôi cấy trong điều kiện 37oC, 6%CO2: 7%O2: 87%N2. Chuyển phôi hai ngày sau chọc hút. Toàn bộ quá trình tạo phôi, nuôi cấy và chuyển phôi được thực hiện với hệ môi trường Medicult, Đan mạch. Vào ngày chuyển phôi, bệnh nhân có chỉ định hỗ trợ thoát màng sẽ được bác sỹ tư vấn đầy đủ về kỹ thuật. Nếu đồng ý, bệnh nhân được hướng dẫn ký cam kết và được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm hỗ trợ thoát màng bằng laser hay bằng acid Tyrode. Toàn bộ quá trình thực hiện ngẫu nhiên do một nhân viên không thuộc khoa Hiếm muộn đảm trách và được làm mù đối với bệnh nhân và bác sỹ lâm sàng. Tất cả phôi trước khi thoát màng đều được đo chiều dày của màng ZP, sử dụng phần mềm của hệ thống Zilos-tk laser (Hamilton Thorne, Mỹ). Trong cả hai nhóm bệnh nhân, hỗ trợ thoát màng được thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona pellucida (zona thinning) và được tiến hành ít nhất 1 tiếng trước khi chuyển phôi. Tất cả trường hợp thoát màng bằng laser và acid Tyrode trong thời gian nghiên cứu đều do một chuyên viên phôi học có kinh nghiệm thực hiện. Hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode Phôi được cho vào đĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ), bên trong có chứa 3-4 giọt môi trường Sperm Preparation và 1 giọt acid Tyrode (Medicult, Đan mạch). Mỗi giọt môi trường sẽ chứa một phôi. Một hệ thống kim giữ trứng và kim hỗ trợ thoát màng (Humagen, Mỹ) được chuẩn bị sẵn. Sử dụng kim giữ trứng để cố định phôi sao cho kim AH tiếp xúc phôi ở vị trí có khoang PVS rộng nhất hay nơi có nhiều fragment nhất. Acid Tyrode trong kim AH được bơm từ từ xung quanh một phạm vi nhỏ của màng ZP (khoảng 30-40µm) cho đến khi màng ZP mỏng đi khoảng 50% so với ban đầu. Rửa phôi ngay sau đó với môi trường nuôi cấy (ISM1, Medicult, Đan mạch) 3-4 lần trước khi chuyển phôi vào hộp cấy để chờ chuyển phôi. Hỗ trợ thoát màng bằng laser Hỗ trợ thoát màng được tiến hành trong dĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ), bên trong có chứa 3-4 giọt môi trường Sperm Preparation (Medicult, Đan mạch). Mỗi giọt môi trường sẽ chứa một phôi. Sử dụng tia laser từ hệ thống Zilos-tk (Hamilton Thorne, Mỹ). Chiều dài của vùng làm mỏng vào khoảng 30- 40µm, với độ rộng khoảng 50% chiều dày của màng ZP. Ngay sau khi hoàn tất, phôi được rửa trong dĩa petri 35 (Becton Dickinson, Mỹ), với các giọt môi trường ISM1 (Medicult, Đan mạch) và được chuyển vào hộp cấy để chờ chuyển phôi. Khoảng 15 phút trước khi chuyển phôi, phôi được cho vào môi trường UTM (Medicult, Đan Mạch). Toàn bộ bệnh nhân được chuyển phôi bằng catheter Tulip 4000 (Gynetics, Bỉ) dưới hướng dẫn của siêu âm ngả bụng. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể sau chuyển phôi trong hai tuần bằng estradiol và progesterone ngoại sinh. Hai tuần sau chuyển phôi, bệnh nhân được thử beta- hCG, trên 25 mIU/mL được xem là dương tính. Thai lâm sàng được xác nhận khi có hình ảnh của ít nhất một túi thai với hoạt động tim thai vào ba tuần sau thử máu. Thu thập và phân tích số liệu Số liệu được thu thập qua bảng câu hỏi có sẵn. Quản lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS. Sử dụng các phép kiểm thống kê X2 và t-test để so sánh các giá trị phần trăm và trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân. Trong tất cả trường hợp, p < 0.05 được xem là ngưỡng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008, có 200 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu và được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm sử dụng laser (100 bệnh nhân) và nhóm sử dụng acid Tyrode (100 bệnh nhân). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về một số đặc điểm của bệnh nhân ở hai nhóm điều trị như tuổi trung bình, số lần thực hiện IVF, nồng độ FSH cơ bản cũng như nguyên nhân vô sinh (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân của hai nhóm Laser (n = 100) Acid (n = 100) P Laser (n = 100) Acid (n = 100) P Tuổi vợ trung bình 32,2 ± 4,6 32,9 ± 4,4 0,34 Số lần thực hiện TTTON 1,4 ± 0,9 1,5 ± 1,0 0,65 Nồng độ FSH cơ bản 6,8 ± 1,9 7,0 ± 2,8 P = 0,7 Nguyên nhân vô sinh (%) Bất thường tinh trùng 46,7 43,9 Tai vòi 15,3 14,6 LNMTC 5,3 4,9 Giảm dự trữ buồng trứng 9,7 10,6 0,52 Laser (n = 100) Acid (n = 100) P Rối loạn phóng noãn 12,7 14,2 Khác 10,3 11,8 Các đặc điểm trong chu kỳ kích thích buồng trứng của hai nhóm bệnh nhân được trình bày trong bảng 2. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổng liều FSH, số trứng chọc hút cũng như tỷ lệ thụ tinh. Số phôi tốt, số phôi chuyển trung bình cũng như độ dày NMTC vào ngày chuyển phôi giữa hai nhóm bệnh nhân cũng không khác biệt. Bảng 2. Đặc điểm chu kỳ điều trị của hai nhóm Laser (n = 100) Acid (n = 100) p Tổng liều FSH sử dụng 2576 ± 105,9 2610,9 ± 131,5 083 Số trứng chọc 13,6 ± 5,9 13,8 ± 5,4 0,87 hút Tỷ lệ thụ tinh (%) 81 78 0,75 Số phôi tốt trung bình 4,7 ± 3,1 4,7 ± 4,0 0,95 Số phôi chuyển trung bình 3,6 ± 0,8 3,7 ± 0,9 0,82 Độ dày NMTC (mm) 11,2 ± 1,9 11,3 ± 0,2 0,69 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ thai sinh hóa (bảng 3). Tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm sử dụng laser là 43% so với 41% ở nhóm sử dụng acid Tyrode (p = 0.57). Tỷ lệ làm tổ của phôi cũng không khác biệt giữa hai nhóm, 21.2% ở nhóm laser và 22.1% ở nhóm acid. Tỷ lệ đa thai ở hai nhóm lần lượt là 53.4% và 58.5% (p = 0.21). Bảng 3. Kết quả chu kỳ điều trị Laser (n Acid (n = 100) = 100) Tỷ lệ thai sinh hóa 8 (8/100) 6 (6/100) 0,89 Tỷ lệ thai lâm sàng (%) 43 (43/100) 41 (41/100) 0,57 Tỷ lệ làm tổ (%) 21,2 (69/326) 22,1 (69/312) 0, 85 Tỷ lệ đa thai (%) 53,4 (23/43) 58,5 (24/41) 2 thai 21 20 3 thai 1 4 4 thai 1 0 0,21 BÀN LUẬN Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng đầu tiên được thực hiện tại Việt nam nhằm so sánh hiệu quả của hỗ trợ thoát màng bằng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân TTTON-chuyển phôi tươi và có chỉ định thực hiện hỗ trợ thoát màng. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi cũng như tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân sử dụng laser và sử dụng acid Tyrode. Thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào ba yếu tố chính, chất lượng phôi chuyển, sự chấp nhận của niêm mạc tử cung và sự tương tác giữa niêm mạc tử cung và phôi. Để có thể “tương tác” với niêm mạc tử cung, phôi phải thoát khỏi lớp màng trong suốt (zona pellucida). Người ta thấy rằng quá trình thoát màng chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động sản xuất men lysin của lớp trophectoderm của phôi(Error! Reference source not found.). Trong môi trường in vitro, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona pellucida có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng(Error! Reference source not found.). Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona dày hơn bình thường(Error! Reference source not found.) làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày. Do đó, trong một số trường hợp, khi phôi TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Đây chính là tiền đề cho sự ra đời của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng vào năm 1989(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên khó khăn hơn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng có hiệu quả trên một số đối tượng chọn lọc như bệnh nhân lớn tuổi, thất bại nhiều lần, FSH cơ bản cao, các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, chu kỳ trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Một trong các cơ chế giải thích cho việc gia tăng cơ hội thành công trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng là giúp cho phôi có thể phát triển nhanh hơn. Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột, người ta thấy tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn blastocyst ở nhóm có hỗ trợ thoát màng vào ngày 3 cao hơn nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Về mặt kỹ thuật, hỗ trợ phôi thoát màng có thể được tiến hành bằng cơ học, sử dụng acid, sử dụng men pronase và gần đây là sử dụng laser. Nghiên cứu cho thấy cả 4 phương pháp này đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, với những ưu nhược điểm của mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương pháp thường được áp dụng nhiều nhất là sử dụng acid Tyrode và laser(8,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Với acid Tyrode, người ta sẽ bơm một lượng acid (thể tích càng ít càng tốt) để làm thủng hay làm mỏng màng zona. Phương pháp này thường được áp dụng cho các phôi vào giai đoạn ngày 3, khi màng zona còn tương đối dày và khoang quanh phôi (perivitelline space) còn tương đối dễ xác định. Tuy nhiên, cần lưu ý là dung dịch acid có thể làm tổn thương các phôi bào sát nơi thực hiện thoát màng, nếu làm thủng màng ZP. Do đó, việc hạn chế thời gian phôi tiếp xúc với acid là rất quan trọng khi áp dụng phương pháp này, có thể thực hiện bằng cách thao tác nhanh và kiểm soát lượng acid hợp lý(Error! Reference source not found.). Việc này đòi hỏi rất nhiều kinh nghiệm và kỹ năng thao tác ở người thực hiện. Trong khi đó, với hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Việc thao tác thực hiện trở nên dễ dàng, nhanh chóng và chính xác cũng như ít phụ thuộc vào tay nghề của người thực hiện. Ngoài ra, với hệ thống laser, người ta có thể ứng dụng triển khai thêm nhiều kỹ thuật khác dễ dàng hơn. Đây là lý do mà hiện nay, xu hướng sử dụng laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên phổ biến. Tuy nhiên, với hỗ trợ thoát màng bằng laser, nguy cơ nhiệt từ laser làm nóng chảy màng zona có thể lan truyền trực tiếp đến các phôi bào xung quanh. Đồng thời, nhiệt tỏa ra cũng có thể làm nóng môi trường xung quanh phôi, có thể gây ảnh hưởng đến toàn bộ phôi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện bằng cách tạo một lỗ thủng trên màng ZP (zona breaching) hay làm mỏng màng ZP (zona thinning). Khi tạo thành lỗ trên màng ZP của phôi trong giai đoạn phân chia, nguy cơ mất phôi bào có thể xảy ra dưới tác động co thắt của tử cung(Error! Reference source not found.). Ngoài ra, với kỹ thuật làm mỏng màng ZP, cơ hội phôi bào bị tác động bởi acid hay bởi nhiệt lượng từ tia laser có thể được giảm thiểu. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên phôi trữ lạnh, Ng và cs. cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn ở nhóm làm mỏng màng so với nhóm tạo thành một lỗ trên màng ZP(Error! Reference source not found.). Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Mantoudis năm 2001(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp làm mỏng màng ZP được áp dụng cho cả hai nhóm bệnh nhân. Hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ thoát màng đã được khảo sát trong nhiều nghiên cứu. Trong một nghiên cứu năm 2006 khi thực hiện hỗ trợ thoát màng trên phôi ngày 3 bằng acid Tyrode hay laser, tỷ lệ phôi phát triển đến blastocyst và tỷ lệ blastocyst có chất lượng tốt vào ngày 5 trong hai nhóm tương đương nhau(Error! Reference source not found.). Trong một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng vào năm 2007, Lazendorf và cộng sự cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ làm tổ ở hai nhóm sử dụng laser và acid là tương đương, lần lượt là 45.6% và 25.5% so với 46.3% và 29.4%. Tỷ lệ sảy thai và tỷ lệ đa thai cũng không khác biệt(Error! Reference source not found.). Các kết quả này cũng được khẳng định trong nhiều nghiên cứu khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy laser và acid Tyrode có hiệu quả như nhau trong kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng ở những bệnh nhân có chỉ định. Đa thai là một trong những vấn đề đáng quan tâm của một chương trình TTTON. Seif và cs năm 2008 cho thấy trong các chu kỳ hỗ trợ phôi thoát màng, nguy cơ đa thai tăng đến 54%. Nguy cơ đa thai ở những phụ nữ có hỗ trợ thoát màng là 1,83 (khoảng tin cậy 95% là 1,19 – 2,83)(Error! Reference source not found.). Xu hướng này cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ đa thai cao hơn 50% trong cả hai nhóm. Điều này cho thấy hiệu quả thật sự của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và bằng acid trong việc tăng khả năng làm tổ của phôi. Do đó, trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng, số lượng phôi chuyển là điều cần được quan tâm. Tính an toàn của kỹ thuật cũng được khẳng định qua số liệu của các nghiên cứu. Trong một nghiên cứu thực hiện năm 2006 nhằm khảo sát tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trên trẻ sinh ra từ hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode, Sai và cs cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có can thiệp và nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Các tác giả khác cũng cho thấy độ an toàn của việc sử dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bảng 4. So sánh hai phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng Laser Acid Tyrode Hiệu quả Tương đương Tương đương Đầu tư ban đầu Cao Thấp Chi phí cho dụng cụ tiêu hao Ít hơn Nhiều hơn Kỹ thuật thực hiện Dễ hơn Khó hơn Thời gian thực hiện Nhanh Chậm Yếu tố cần quan tâm Nhiệt lan tỏa Nồng độ acid Độ an toàn Tương Tương đương đương Bảo trì Cần Không cần Triển khai các ứng dụng khác Thuận tiện hơn Không thuận tiện Trong tình hình Việt nam, với tỷ lệ thành công tại các trung tâm vào khoảng 30% như hiện nay, thì việc triển khai thành công kỹ thuật hỗ trợ thoát màng có thể đưa tỷ lệ thai lâm sàng tăng lên khoảng trên dưới 45%(Error! Reference source not found.). Đây là một con số có ý nghĩa rất lớn đối với những người làm công tác điều trị vô sinh. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý là hỗ trợ phôi thoát màng chỉ là một giải pháp “hỗ trợ” cho quá trình làm tổ của phôi được xảy ra dễ dàng hơn. Sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó, chất lượng phôi và sự chấp nhận của NMTC là quan trọng. Nghiên cứu cho thấy khả năng thoát màng của phôi phụ thuộc vào số lượng tế bào(Error! Reference source not found.). Số tế bào của phôi ở giai đoạn blastocyst lại được chứng minh là có liên hệ mật thiết với quy trình nuôi cấy phôi(Error! Reference source not found.). Do đó, hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng chỉ thật sự được phát huy khi chúng ta đã xây dựng được một quy trình hoạt động lâm sàng và labo có hiệu quả và ổn định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và bằng acid Tyrode trên bệnh nhân có chỉ định thực hiện phương pháp này có tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ đa thai cao như nhau. Kết quả này rất có ý nghĩa trong tình hình Việt nam, khi việc đầu tư một hệ thống laser với chi phí lớn còn là một vấn đề lớn với không ít trung tâm. Hơn nữa, như đã đề cập, những lợi điểm của hệ thống laser so với acid Tyrode chủ yếu là trong vấn đề thao tác và huấn luyện, đào tạo cũng như việc triển khai thêm các ứng dụng khác (bảng 4). Tuy nhiên, các lợi điểm này chỉ thực sự có ý nghĩa ở các trung tâm lớn, với số chu kỳ điều trị trên 1000 chu kỳ/năm. Đối với các trung tâm chưa có điều kiện đầu tư, acid Tyrode vẫn có thể là một chọn lựa đầu tay trong hỗ trợ thoát màng khi hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đã được khẳng định từ nhiều nghiên cứu. Đây cũng là một xu hướng chung hiện nay của các trung tâm TTTON trong khu vực và trên thế giới. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy laser và acid Tyrode có hiệu quả như nhau trong hỗ trợ phôi thoát màng ở những chu kỳ TTTON. Với các ưu khuyết điểm của từng phương pháp, việc sử dụng laser hay acid Tyrode trong hỗ trợ thoát màng cần được xem xét trong điều kiện cụ thể của từng trung tâm TTTON.