Đề tài So sánh đọc điện tâm đồ bằng mắt thường và bằng vi tính – Nguyễn Xuân Cẩm Huyên

SO SAÙNH ÑOÏC ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ BAÈNG MAÉT THÖÔØNG VAØ BAÈNG VI TÍNH Nguyeãn Xuaân Caåm Huyeân*, Nguyeãn Maïnh Phan**, Nguyeãn Löu Thò Myõ Vaân*, Traàn Vöông Chieán* TOÙM TAÉT Hieän nay vieäc söû duïng caùc maùy ño ñieän taâm ñoà vi tính giuùp cung caáp töï ñoäng moät soá keát quaû ñaõ trôû neân phoå bieán song coù söï khaùc bieät vôùi vieäc ñoïc baèng maét. Khi tieán haønh so saùnh vieäc ñoïc baèng hai phöông phaùp naøy treân ñieän taâm ñoà cuûa saùu möôi hoïc sinh caáp 3 chuùng toâi nhaän thaáy veà bieân ñoä, söï sai bieät (tính baèng %) toû ra lôùn nhaát ñoái vôùi soùng P (25%) vaø soùng Q (28%), keá ñoù laø soùng T (14%), vaø nhoû nhaát ñoái vôùi soùng R (2%) vaø soùng S (6%). Veà thôøi gian, söï sai bieät lôùn nhaát laø ñoái vôùi thôøi gian QRS (7%), thaáp hôn ñoái vôùi PR (4%) vaø QT (3%). Baùc só vaãn caàn kieåm tra laïi vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà cuûa maùy vaø khi söû duïng caùc trò soá tham khaûo thieát laäp baèng vi tính caàn hieåu coù söï khaùc bieät trong caùc “giôùi haïn bình thöôøng”. SUMMARY COMPARISON BETWEEN VISUAL AND COMPUTER MEASUREMENTS OF ECGS Nguyen Xuan Cam Huyen, Nguyen Manh Phan, Nguyen Luu Thi My Van, Tran Vuong Chien *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 30 – 33 The use of computer electrocardiography has become more popular but there are differences between visual and computer measurements. The comparison on ECGs of sixty senior high-school pupils showed that the the most pronounced differences (% difference) in amplitude were observed with P wave (25%) and Q wave (28%) then with T wave (14%); they were less for R (2%) and S wave (6%) amplitudes. Differences were bigger for QRS duration (7%) than for PR (4%) and QT durations (3%). Reviewing ECG by the physician is still necessary and when using reference standards established by computers one should be aware of the differences in the “normal ranges”. Ñoïc ñieän taâm ñoà baèng vi tính ñaõ khôûi söï töø naêm 1957(7) vaø trong hôn 45 naêm qua ñaõ traûi qua nhieàu söï caûi tieán döïa treân söï phaûn hoài töø phía ngöôøi söû duïng. ÔÛ nöôùc ta caùc maùy ño ñieän taâm ñoà vi tính ngaøy caøng ñöôïc söû duïng roäng raõi hôn song chöa coù coâng trình naøo khaûo saùt söï khaùc bieät giöõa vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà baèng maét vaø baèng vi tính. Do ñoù chuùng toâi tieán haønh khaûo saùt söï khaùc bieät giöõa vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà baèng maét thöôøng vaø baèng vi tính nhaèm ruùt ra nhöõng kinh nghieäm veà vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà vaø nhöõng yeáu toá caàn löu yù khi chuùng ta söû duïng trò soá tham khaûo cuûa ÑTÑ. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Saùu möôi hoïc sinh taïi tröôøng trung hoïc phoå thoâng Ngoâ Gia Töï, Q.8, TP HCM ñöôïc khaùm laâm saøng vaø ño ÑTÑ töø thaùng 9 ñeán thaùng 11 naêm 2003. Caùc em ñuû tieâu chuaån sau ñaây ñöôïc ñöa vaøo khaûo saùt: Khoâng bò beänh gì aûnh höôûng ñeán tim hay doøng ñieän tim. Khoâng coù tieàn caên thaáp khôùp, nhieãm truøng hoâ haáp naëng taùi ñi taùi laïi. Khaùm tim maïch:khoâng coù tieáng tim beänh lyù, nhòp tim vaø huyeát aùp bình thöôøng ÑTÑ bình thöôøng theo tieâu chuaån taàm soaùt cuûa Okuni(5). ÑTÑ ñöôïc ño treân 12 chuyeån ñaïo thoâng thöôøng, vôùi vaän toác 25 mm/giaây, treân maùy 3 keânh Cardiosuny α1000 cuûa haõng FukudaM-E. Treû ôû traïng thaùi thöùc; ño caùch böõa aên khoaûng 2 giôø(9). Caùc thoâng soá ño baèng maét thöôøng ñöôïc thöïc * Boä moân Sinh Lyù, ÑHYD TP HCM ** Hoäi Tim Maïch TP HCM 30 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 hieän theo chæ daãn trong “How to read pediatric ECGs”(6) vaø “Cardiovascular survey methods”(9). Vieäc ñoïc baèng maét ñöôïc tieán haønh hai laàn treân cuøng moät ñieän taâm ñoà. Vieäc so saùnh vôùi caùc thoâng soá do maùy cung caáp ñöôïc thöïc hieän baèng caùch khaûo saùt hieäu soá giöõa caùc thoâng soá ño baèng hai phöông phaùp vaø sau ñoù tính ra % khaùc bieät. KEÁT QUAÛ Baûng 1. Sai bieät trung bình giöõa ño baèng maét vaø baèng vi tính ñoái vôùi caùc thoâng soá bieân ñoä Bieân ñoä (mm) Sai bieät trung bình a Sai bieät tuyeät ñoái (% sai bieät) Ñoä leäch chuaån P 0.12 0.12 (25%) 0.09 Q 0.15 0.15 (28%) 0.21 R -0.11 0.12 (2%) 0.16 S 0.02 0.19 (6%) 0.18 T -0.25 0.34 (14%) 0.34 a Soá döông chöùng toû ñoïc baèng maét cho keát quaû cao hôn vaø soá aâm laø cho keát quaû thaáp hôn Soùng R vaø soùng S coù söï sai bieät trung bình ít nhaát, keá ñeán laø soùng T, coøn soùng P vaø soùng Q coù söï sai bieät cao nhaát. Baûng 2. Sai bieät giöõa caùc thoâng soá bieân ñoä ño baèng maét vaø baèng vi tính taïi caùc chuyeån ñaïo Thoâng soá Chuyeån ñaïo Sai bieät trung bình (mm) Ñoä leäch chuaån (mm) P D2 0.18 (16%) 0.15 V1 0.20 (60%) 0.24 V2 0.18 (41%) 0.18 Q D3 0.1 (30%) 0.14 aVF 0.07 (49%) 0.12 V5 0.04 (71%) 0.13 V6 0.04 (42%) 0.10 R D1 0.23 (6%) 0.38 D2 0.20 (2%) 0.32 D3 0.18 (3%) 0.15 Thoâng soá Chuyeån ñaïo Sai bieät trung bình (mm) Ñoä leäch chuaån (mm) aVR 0.20 (25%) 0.16 aVL 0.24 (22%) 0.21 aVF 0.20 (3%) 0.19 V1 0.18 (9%) 0.15 V2 0.18 (3%) 0.16 V5 0.31 (3%) 0.57 V6 0.28 (3%) 0.24 S D1 0.15 (13%) 0.15 V1 0.71 (11%) 1.70 V2 0.22 (2%) 0.15 V5 0.31 (13%) 0.60 V6 0.21 (19%) 0.18 T V4 0.28 (5%) 0.23 V5 0.35 (7%) 0.33 V6 0.28(6%) 0.19 Trong ngoaëc laø sai bieät tính baèng %ø Veà bieân ñoä soùng P coù söï sai bieät raát cao ôû V1 vaø V2 so vôùi ôû D2. Soùng Q coù söï sai bieät raát cao ôû caùc chuyeån ñaïo maø noù thöôøng hieän dieän. Soùng R coù söï sai bieät cao nhaát ôû aVR vaø aVL, keá ñeán laø V1 vaø D1. Soùng S coù söï sai bieät noùi chung cao hôn so vôùi soùng R vaø söï sai bieät nhoû nhaát laø taïi V2. Soùng T coù söï sai bieäât töông ñoái ít thay ñoåi taïi caùc chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc traùi. Baûng 3. Trò soá trung bình vaø ñoä leäch chuaån (tuyeät ñoái) cuûa söï sai bieät giöõa caùc thoâng soá thôøi gian ño baèng maét vaø baèng vi tính Thôøi gian Sai bieät trung bình (ms) Ñoä leäch chuaån (ms) PR 5 (4%) 4 QRS 6.5 (7%) 5 QT 9.8 (3%) 5 QRS V5 7.5 (9%) 5 Maùy vi tính cho keát quaû ngaén hôn ñoái vôùi caùc thoâng soá thôøi gian. Thôøi gian QT coù söï sai bieät % 31 trung bình ít nhaát, keá ñeán laø PR vaø sau cuøng laø thôøi gian QRS. Baûng 4. So saùnh ño baèng maét vaø baèng vi tính nhöõng bieân ñoä vaø khoaûng caùch trong moät nhoùm 24 treû em trong coâng trình cuûaDavignon (Canada) vaø trong coâng trình cuûa chuùng toâi Thoâng soá Chuyeån ñaïo Davignon NXCH Bieân ñoä P D2 0.4 ± 0.5 0.2 ± 0.2 Bieân ñoä R V5 2.1 ± 0.18 0.3 ± 0.57 Bieân ñoä S V2 2.1 ± 2.4 0.2 ± 0.15 Bieân ñoä T V4 0.5 ± 0.6 0.3 ± 0.2 Thôøi gian P D2 16 ± 15.7 Thôøi gian PR D2 4 ± 12.5 5 ± 4 Thôøi gian QRS V5 5 ± 5.9 7.5 ± 5 Thôøi gian QT V5 6 ± 23.4 Caùc bieân ñoä ñöôïc trình baøy baèng milimeùt vaø caùc khoaûng caùch baèng miligiaây. Khaûo saùt cuûa Davignon(2) vaø cuûa chuùng toâi ñeàu cho thaáy coù söï sai bieät nhaát ñònh, coù theå raát ñaùng keå, cuûa giôùi haïn treân vaø giôùi haïn döôùi cuûa caùc thoâng soá ñoïc baèng maét thöôøng hay vi tính. BAØN LUAÄN Tuy trong phaàn lôùn tröôøng hôïp maùy vi tính cho nhöõng keát quaû veà bieân ñoä chính xaùc hôn laø so vôùi ñoïc baèng maét vì maét chæ coù theå phaân bieät khoaûng ¼ mm, nhöng coù nhöõng tröôøng hôïp keát quaû cao hôn naøy khoâng theå lyù giaûi neáu chæ döïa vaøo baûn ñieän taâm ñoà tröôùc maët maø coù theå laø do söï phaân tích phöùc taïp hôn cuûa maùy vi tính(1). Ñoái vôùi caùc thoâng soá thôøi gian, maùy vi tính cho keát quaû ngaén hôn, tuy nhieân vì maùy chæ cung caáp caùc trò soá thôøi gian trung bình neân khoâng roõ söï sai bieät roõ nhaát taïi caùc chuyeån ñaïo naøo. Maëc duø trò soá tuyeät ñoái cuûa söï sai bieät veà bieân ñoä dao ñoäng chung quanh ¼ mm, nhöng ñieàu ñoù laïi coù giaù trò khaùc nhau ñoái vôùi thoâng soá coù lieân quan. Thí duï söï sai bieät veà bieân ñoä soùng R laø 0.18 mm, gioáng nhau ôû V1 vaø V2 nhöng yù nghóa khaùc nhau raáât nhieàu vì chieám ñeán 9% ôû V1 trong khi chæ chieám 3% ôû V2. Vieäc soùng P vaø soùng Q coù ñoä sai bieät lôùn nhaát veà bieân ñoä, keá ñeán laø soùng T coù theå giaûi thích nhö sau. Khi caùc soùng coù bieân ñoä raát thaáp maùy thöôøng khoâng ñoïc, nhö trong tröôøng hôïp phaàn aâm nhoû cuûa soùng P hai pha taïi V1 hay vì ñöôøng ñaúng ñieän T-P khoâng cheânh nhieàu so vôùi ñænh soùng P. Soùng Q cuõng thöôøng coù bieân ñoä thaáp neân cuõng bò boû qua hay ngöôïc laïi laïi ñöôïc taêng bieân ñoä maø baèng maét thöôøng khoâng theå giaûi thích nhö ñaõ noùi ôû treân. Soùng T deït hay hai pha thöôøng gaây khoù khaên cho vieäc tính bieân ñoä, laø nguyeân nhaân gaây söï khaùc bieät ñaùng keå giöõa maùy vaø maét. Soùng R coù söï sai bieät lôùn nhaát ôû aVR vaø aVL vì khoù xaùc ñònh coù soùng R hay khoâng khi noù raát nhoû. Bieân ñoä soùng S bò aûnh höôûng bôûi söï cheânh leân cuûa ñoaïn ST vì trong tröôøng hôïp ñoù ñoâi khi bieân ñoä soùng S seõ raát nhoû neáu laáy ñoaïn PR laøm ñöôøng ñaúng ñieän. Söï sai bieät % ñoái vôùi thôøi gian QT ít hôn so vôùi thôøi gian PR vaø thôøi gian QRS vì khoaûng caùch QT daøi hôn neân deã ñoïc baèng maét hôn trong khi thôøi gian QRS ngaén nhaát neân cuõng khoù ñoïc nhaát. Vieäc xaùc ñònh ñieåm baét ñaàu cuûa soùng P hay ñieåm taän cuøng cuûa soùng T gaëp khoù khaên khi caùc soùng naøy coù ñoaïn deït. Nhöõng sai bieät ñaùng keå ghi nhaän ñöôïc laø trong nhöõng tröôøng hôïp sau: -Theo WHO neân ñoïc ôû phöùc hôïp naøo coù daïng chieám ña soá hay coù ñuû caùc soùng nhaát nhöng maùy laïi choïn moät phöùc hôïp khoâng ñaït tieâu chuaån treân. -Nhìn baèng maét thöôøng thì thaáy soùng döông nhöng maùy ñoïc thaønh soùng aâm -Nhìn baèng maét thöôøng thì thaáy soùng hai pha nhöng maùy ñoïc thaønh soùng aâm -Coù nhöõng tröôøng hôïp bieân ñoä ñoïc baèng vi tính cao hôn nhieàu nhöng khoâng giaûi thích ñöôïc lyù do vì sao maùy laïi ñoïc nhö theá. Trong moät soá laàn chuùng toâi cho ño laïi hai laàn treân cuøng ñoái töôïng thì thaáy caùc keát quaû ñoïc cuûa maùy cuõng hôi khaùc chöù khoâng laëp laïi hoaøn toaøn. Nhöõng sai bieät naøy ñaët ra vaán ñeà laø vaãn phaûi kieåm tra laïi vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà cuûa maùy tuy khoâng theå phuû nhaän söï chính xaùc cao hôn noùi chung cuûa vieäc ñoïc baèng vi tính(1). Tröôøng hôïp khoâng coù söï ñoàng thuaän thì baùc só vaãn laø ngöôøi quyeát ñònh cuoái cuøng. Nhöõng sai bieät naøy cuõng cho thaáy caàn phaûi thaän troïng khi söû duïng caùc trò soá tham khaûo vì khoaûng giôùi 32 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 haïn bình thöôøng cuûa moãi thoâng soá seõ khaùc nhau khi ño baèng maét hay baèng vi tính. Ngay caû caùc chöông trình vi tính khaùc nhau cuõng cho caùc giôùi haïn khaùc nhau(4) vaø ngöôøi ta höôùng tôùi vieäc thoáng nhaát caùc tieâu chuaån söû duïng(3). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Caceres CA (1978). Present status of computer interpretation of the electrocardiogram: a 20 year review. Am J Cardiol; 41: 121-125. 2 Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E (1980). Normal ECG standards for Infants and Children. Ped Cardiol, 1: 123-131. KEÁT LUAÄN 3 Dragodanne C et al (1981). L’analyse automatique de l’eùlectrocardiogramme au repos. Nouv. Presse med.;10:1211-1214. Söï ra ñôøi cuûa vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà baèng vi tính ñaõ môû ra moät thôøi kyø môùi, giuùp cho vieäc ñoïc ñieän taâm ñoà ñöôïc chính xaùc hôn, tuy nhieân trong moät soá tröôøng hôïp vaãn caàn coù söï kieåm tra cuûa thaày thuoác, traùnh hieän töôïng “bò chaån ñoaùn beänh do maùy”. 4 Garson A.Jr (1987). Clinically significant differences between the “old” analog and the “new” digital electrocardiograms. Am Heart J; 114(1): 194-197. 5 Okuni M (1986). Electrocardiographic studies in normal children and adolescents, Tokyo Scientific Center, Tokyo. 6 Park MK, Guntheroth WG (1992). How to read pediatric ECGS, 3rd ed.,Mosby-Year Book, St Louis. Vaán ñeà ñaët ra nöõa laø khi söû duïng caùc trò soá tham khaûo phaûi tính ñeán möùc ñoä töông ñöông veà quaù trình thieát laäp caùc thoâng soá, baèng maét hay baèng vi tính, baèng chöông trình vi tính naøo vaø baèng maùy ño naøo, chöa keå ñeán caùc tieâu chuaån thu dung ñoái töôïng khaûo saùt vaø ñieàu kieän tieán haønh ño. Vieäc caäp nhaät veà phöông tieän khi thieát laäp caùc trò soá tham khaûo do ñoù cuõng laø moät vaán ñeà quan troïng ñeå phuïc vuï kòp thôøi cho vieäc chaån ñoaùn vaø ñieâu trò. 7 Pipberger HV et al (1975). Clinical application of a second generation electrocardiographic computer program. Am J Cardiol; 35(5): 597-608. 8 Rinjbeek PR et al (2001). New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J; 22: 702- 711. 9 Rose GA (1968).Cardiovascular survey methods, Chap.6: 99-111 and Annex 1:137-153, WHO, Geneva. 33