Đề tài Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn – Nguyễn Tuấn Vũ

SIEÂU AÂM TIM QUA THÖÏC QUAÛN Nguyeãn Tuaán Vuõ*, Phan Thanh Haûi*, Ñaëng Vaïn Phöôùc** TOÙM TAÉT Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn laø moät phöông phaùp thaêm doø khoâng xaâm nhaäp giuùp khaûo saùt tim roõ hôn, khaéc phuïc caùc nhöôïc ñieåm cuûa sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc. Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn ñöôïc öùng duïng raát roäng raõi trong chaån ñoaùn beänh lyù tim maïch töø caùc beänh van tim ñeán beänh tim baåm sinh, beänh Ñoäng maïch chuû... Phöông phaùp naøy giaûi quyeát ñöôïc nhuõng tröôøng hôïp khoù, san thöông phöùc taïp. Ñaëc bieät vôùi söï phaùt trieån cuûa Tim maïch hoïc can thieäp, sieâu aâm tim qua thöïc quaûn ñaõ goùp phaàn khoâng nhoû vaøo ñieàu trò giuùp nong van, ñoùng caùc loã thoâng... SUMMARY TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY Nguyen Tuan Vu, Phan Thanh Hai, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 1 - 4 Transesophageal Echocardiography (TEE) is an advanced and non-invasive technique wich provides better the cardiac anatomical detail, it overcomes the disadvantages of Transthoracic Echocardiography (TTE). The clinical application of TEE is greatly expanded: valvulopathies, congenital heart diseases, diseases of Aorta... This method confirmes the diagnosis in difficult and complicated cases. Especially, TEE is indispensable prior to performing percutaneous transvenous mitral commisssurotomy, transcatheter closure of heart defects... MÔÛ ÑAÀU Sieâu aâm tim qua loàng ngöïc (TTE) keå töø khi ra ñôøi goùp phaàn raát lôùn vaøo chaån ñoaùn beänh lyù tim maïch nhöng vaãn coù moät soá nhöôïc ñieåm: Haïn cheá cöûa soå sieâu aâm nhö loàng ngöïc quaù daày, khí pheá thuûng, beänh nhaân thôû maùy. Khoâng vôùi tôùi ñöôïc moät soá sang thöông nhö huyeát khoái tieåu nhó, thoâng lieân nhó ôû caùc vò trí ñaëc bieät. Töø ñoù ngöôøi ta ñaõ tìm caùch khaéc phuïc baèng caùch ñöa ñaàu doø sieâu aâm vaøo thöïc quaûn vaø sieâu aâm tim qua thöïc quaûn (TEE) ra ñôøi. 1974 FRAZIN laàn ñaàu ghi hình aûnh sieâu aâm TM qua thöïc quaûn 1980 sieâu aâm tim qua thöïc quaûn 2 chieàu ra ñôøi 1987 coù theâm Doppler xung vaø maøu cho sieâu aâm tim qua thöïc quaûn Töø ñoù ñeán nay kyõ thuaät naøy lieân tuïc phaùt trieån vôùi caùc ñaàu doø coù kích thöôùc nhoû vaø ña dieän (1,2,4) KYÕ THUAÄT Ñaàu doø Hình daïng nhö moät oáng noäi soi thöïc quaûn meàm trang bò ñuû TM, 2D, Doppler (xung, lieân tuïc vaø maøu) Caùc loaïi ñaàu doø theo maët caét: monoplane, biplane, multiplane. * Trung taâm Y khoa MEDIC - TP. Hoà Chí Minh ** Boä moân Noäi Tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh T T Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc TIEÁN HAØNH LAØM SIEÂU AÂM Chuaån bò beänh nhaân Beänh nhaân nhòn ñoùi ít nhaát 4 giôø, gaây teâ hoïng baèng gel Xylocain. Kyõ thuaät ñöa ñaàu doø vaøo thöïc quaûn: Beänh nhaân naèm nghieâng traùi. Ñaàu doø ñöôïc ñöa qua ñaùy löôõi ñeán vuøng haï haàu,beänh nhaân ñöôïc keâu “nuoát” vaø ñaàu doø ñoàng thôùi ñöôïc ñaåy nheï nhaøng vaøo thöïc quaûn. Ñieàu khieån ñaàu doø: Ñaåy tôùi vaø ruùt lui, xoay theo chieàu kim ñoàng hoà vaø ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà, gaäp ra tröôùc vaø duoãi ra sau,gaäp sang traùi vaø sang phaûi Ghi chuù: Khoâng ñaåy ñaàu doø quaù maïnh, beänh nhaân khoâng nuoát nöôùc boït. CAÙC CHOÁNG CHÆ ÑÒNH VAØ TAI BIEÁN Choáng chæ ñònh: Chöa nhòn ñoùi ñuû 4 giôø. Beänh lyù thöïc quaûn: tuùi thöøa,u, chít heïp,daõn tónh maïch thöïc quaûn naëng,xaï trò trung thaát. Tai bieán Khoaûng 0.8% Gaõy ñaàu doø,loaïn nhòp tim,thay ñoåi huyeát aùp, co thaét thanh quaûn vaø khí pheá quaûn, lieät daây thanh aâm,chaán thöông haàu hoïng gaây chaûy maùu,thuûng tuùi thöøa thöïc quaûn. CAÙC CHÆ ÑÒNH CHÍNH CUÛA SIEÂU AÂM TIM QUA THÖÏC QUAÛN Caùc beänh van tim Heïp van 2 laù Khaûo saùt caáu truùc van 2 laù: laù van, daây chaèng, meùp van... veà ñoä daày, voâi hoùa, bieân ñoä di ñoäng. Möùc ñoä hôû van 2 laù ñi keøm. Tìm huyeát khoái tieåu nhæ traùi,huyeát khoái vaø chuyeån ñoäng xoaùy (spontaneous contrast) trong nhó traùi. Nhaïy hôn trong phaùt hieän huyeát khoái nhó traùi: TEE 100%, TTE 43-50% (2,3,4). Chæ ñònh nong heïp van 2 laù baèng boùng:khoâng nong khi coù voâi hoùa van, huyeát khoái nhó traùi, hôû 2 laù lôùn hôn ñoä 2 Hôû van 2 laù: Ñaùnh giaù chính xaùc möùc ñoä hôû: Ño dieän tích toái ña doøng hôû (maximum regurgitant area): Raymond Raudaut: > 7cm2 laø hôû naëng (severe MR)(4) Yoshida: hôû nheï(1.5-4cm2), hôû trung bình (4-7cm2), hôû naëng (>7cm2) (3) Castello: dieän tích vuøng coù hieän töôïng laäp theå cuûa doøng hô û(mosaic maximum regurgitant area): hôû nheï (< 3cm2), hôû trung bình (3-6cm2), hôû naëng (> 6cm2) (3) Ño ñöôøng kính doøng phuït ngöôïc ôû goác: > 6cm2 laø hôû naëng (severe MR)(4). Tìm doøng phuït ngöôïc taâm thu trong tónh maïch phoåi: hôû 2 laù ñoä 4 (ñoä nhaïy 97%, ñoä chuyeân 95%)(4) . Xaùc ñònh cô cheá hôû: Type 1: daõn voøng van Type 2: sa laù van (laù tröôùc hoaëc sau) Type 3: haïn cheá cöû ñoäng van Xaùc ñònh cô cheá hôû ñaëc bieät quan troïng khi hôû naëng ñeå döï kieán tröôùc phaãu thuaät, ví duï sa phaàn giöõa laù sau ñôn thuaàn laø chæ ñònh cuûa söûa van (plastie mitrale)(4). Heïp van ñoäng maïch chuû: Ít chæ ñònh sieâu aâm tim qua thöïc quaûn, tröø khi cöûa soå sieâu aâm keùm hoaëc nhieàu sang thöông phoái hôïp. Hôû van ñoäng maïch chuû: Khi cöûa soå sieâu aâm keùm hoaëc coù beänh ñoäng maïch chuû ngöïc leân phoái hôïp. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 2 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo phaùt hieän Suøi, aùp xe voøng van, toån thöông huûy van, coù theå phaùt hieän suøi nhoû hôn 5mm. Phaùt hieän suøi treân van tim nhaân taïo vaø maùy taïo nhòp tim. Van 2 laù Van ÑMC TTE 50% 25% TEE 100% 80% Phaùt hieän suøi theo Makato Matsumura(3). Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng: Möùc ñoä naëng cuûa hôû van tim Aùùp xe thöôøng ñoøi hoûi phaãu thuaät sôùm Suøi lôùn vaø di ñoäng ñaëc bieät treân 10mm ôû van 2 laù coù nguy cô thuyeân taéc cao. Khaûo saùt roái loaïn chöùc naêng van tim nhaân taïo Voøng van nhaân taïo khoâng coá ñònh (Desinsertions) Cöû ñoäng baáp beânh cuûa voøng van (Mouvement de bascule) Doøng hôû giöõa van (Les fuites intraprothetiques): sinh lyù vaø beänh lyù. Doøng hôû caïnh van (Les fuites paraprothetiques) Thuôøng xuaát hieän sôùm sau moå tim, giaûm ñi sau vaøi tuaàn nhôø söï phaùt trieån cuûa noäi maïc (Endothelisation) Qua khoûi giai ñoaïn naøy, hôû caïnh van coù theå do bung moái khaâu hoaëc vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng. Huyeát khoái van tim nhaân taïo Boùc taùch ñoäng mach chuû Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Maûng boùc taùch noäi maïc di ñoäng (mobile intimal flap) Loøng thaät (true lumen) vaø loøng giaû (false lumem) Xaùc ñònh ngoõ vaøo cuûa boùc taùch (intimal tear site) raát quan troïng ñeå döï kieán phaãu thuaät. P.GUERET(1) nhaän xeùt qua 250 tröôøng hôïp boùc taùch ñoäng maïch chuû caáp: Flap Nhaïy Chuyeân TTE 64% 94% TEE 96% 94% Site Nhaïy Chuyeân TTE 10% 10% TEE 67% 10% Phaùt hieän caùc baát thöôøng ñi keøm: traøn dòch maøng tim,hôû van ñoäng maïch chuû,roái loaïn vaän ñoäng vuøng thaát traùi lieân quan ñeán boùc taùch ñoäng maïch vaønh Caùc beänh tim gaây thuyeân taéc Loã baàu duïc coøn thoâng thöông: chieám 36-40% daân soá bình thöôøng (4). Loã baàu duïc coøn thoâng thöông (Foramen ovale permeùable) coù theå gaây thuyeân taéc nghòch lyù (embolie paradoxale). Phaùt hieän baèng sieâu aâm tim qua thöïc quaûn vôùi Doppler maøu hoaëc vôùi chaát caûn aâm. Phình vaùch lieân nhó: chieám 2% daân soá bình thöôøng Coù theå gaây thuyeân taéc:thuyeân taéc nghòch lyù, roái loaïn nhòp nhó, hình thaønh huyeát khoái taïi choã(4). Caùc maûng xô vöõa trong ñoäng maïch chuû: Theo moät nghieân cöùu taïi New York University cuûa Marschall vaø coäng söï (4): Ñoä I: bình thöôøng Ñoä II: lôùp noäi maïc hoaëc maûng xô vöõa daày döôùi 5mm Ñoä III: maûng xô vöõa daày treân 5mm hoaëc di ñoäng. Theo Raymond Raudaut(1) thì möùc ñoä naëng daàn cuûa caùc maûng xô vöõa nhö sau: Daày ñôn thuaàn lôùp noäi maïc Maûng xô vöõa ít hoaëc khoâng loài vaøo loøng maïch Maûng xô vöõa loài haún vaøo loøng maïch, coù daïng choài treân 5mm, loeùt, voâi hoùa, keát hôïp Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 3 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc huyeát khoái di ñoäng coù cuoáng hoaëc coù maùu tuï döôùi maûng xô vöõa. Chaån ñoaùn caùc beänh tim baåm sinh Caùc beänh tim baåm sinh coù luoàng thoâng traùi- phaûi: Thoâng lieân nhó, ñaëc bieät daïng xoang tónh maïch (Sinus venosus ASD) hoaëc daïng xoang vaønh (Coronary sinus ASD) laø caùc daïng khoù chaån ñoaùn treân sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc. Heïp ñöôøng ra caùc thaát: ví duï heïp döôùi van ÑMC do maøng ngaên. Caùc beänh tim baåm sinh phöùc taïp: Tim 3 buoàng nhó, beänh Ebstein, vôõ tuùi phình xoang Valsalva, doø ñoäng maïch vaønh. Chaån ñoaùn caùc khoái u ôû tim Nguyeân phaùt (Primary) hoaëc thöù phaùt (Secondary) do di caên töø nôi khaùc ñeán. Chieám haøng ñaàu veà taàn suaát trong caùc khoái u nguyeân phaùt laø U nhaày (Myxoma): 24.4% trong caùc khoái u taïi tim vaø maøng tim(3) 40.7% trong caùc khoái u laønh tính taïi tim(3) Haàu heát U nhaày khu truù ôû nhó traùi (66-91%), sau ñoù laø nhó phaûi (9-26%), nhó traùi vaø phaûi (3%- 4%), thaát phaûi (3%-6%). Cuoáng cuûa U nhaày thöôøng xuaát phaùt töø loã baàu duïc (82%), hoaëc ôû thaønh sau nhó (15%), nhöng cuõng coù tröôøng hôïp raát hieám töø voøng van 2 laù hoaëc laù van 2 laù. Phaùt hieän U nhaày vaø ñònh vò cuoáng U nhaày(3): Phaùt hieän U Ñònh vò cuoáng TTE 95.2% 64.5% TEE 100% 95.2% Khaûo saùt chöùc naêng taâm tröông thaát traùi vaø doøng tónh maïch phoåi Chöùc naêng taâm tröông thaát traùi: Döïa vaøo phoå doøng van 2 laù ño caùc chæ soá: vaän toác soùng E, A, thôøi gian giaõn ñoàng theå tích (IVRT), thôøi gian giaûm toác soùng E (deceleration time). Doøng tónh maïch phoåi: Doøng tónh maïch phoåi bình thöôøng coù 3 soùng: S, D döông lieàn nhau vaø a aâm ñi sau. Trong moät soá tröôøng hôïp beänh lyù seõ thay ñoåi caùc soùng naøy: Soùng taâm thu S deït trong tröôøng hôïp coù gia taêng aùp löïc nhó traùi. Soùng S ñaûo ngöôïc khi hôû van 2 laù ñoä 4. Trong khi laøm thoâng tim can thieäp vaø moå tim Trong khi thoâng tim: Nong van 2 laù baèng boùng qua da (PTMC) giuùp nong deã daøng hôn vaø theo doõi caùc bieán chöùng hôû 2 laù, traøn maùu maøng tim... Ñoùng loã thoâng lieân nhó, ñoùng coøn oáng ñoäng maïch baèng duø (umbrella) qua ngaõ thoâng tim(transcatheter defect closure). Trong khi moå tim: theo doõi chöùc naêng thaát traùi vaø kieåm soaùt caùc thuû thuaät kho.ù KEÁT LUAÄN Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn (TEE) laø moät phöông phaùp thaêm doø khoâng xaâm laán coù theå khaûo saùt gaàn nhö toaøn boä tim vaø caùc maïch maùu lôùn. Phuông phaùp naøy khaéc phuïc ñöôïc caùc nhöôïc ñieåm cuûa sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc (TTE). Giaûi quyeát ñöôïc nhöõng tình huoáng khaån caáp nhö boùc taùch ñoäng maïch chuû, roái loaïn van nhaân taïo. Chaån ñoaùn ñöôïc nhöõng tröôøng hôïp khoù, sang thöông phöùc taïp. Vôùi söï phaùt trieån cuûa khoa hoïc, sieâu aâmtim qua thöïc quaûn ña bình dieän (multiplane TEE) giuùp taùi taïo hình aûnh 3 chieàu (3 D echocardiography) laøm cho chaån ñoaùn ngoaïn muïc vaø chính xaùc hôn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 E.ABERGEL, Echocardiographie transesophagienne, Encyclopedie d eùchodoppler cardiaque 1994 2 GERALD MAURER, Transesophageal echocardiography, Mc Graw-Hill,Inc 1994 3 RYOZO OMOTO AND YASU OKA,Transesophageal echocardiography, 4 RAYMOND RAUDAUT, Echocardiographie transesophagienne, CHU Bordeaux 1994. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 4