Đề tài Rò mật sau phẫu thuật cắt gan – Trần Quế Sơn

TCNCYH 117 (1) - 2019 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 09/10/2018 Ngày được chấp thuận: 10/12/2018 RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN 1,2Trần Quế Sơn, 1,2Trần Hiếu Học, 2Vũ Đức Long 1Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu mô tả kết quả cắt gan có biến chứng rò mật về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến rò mật sau mổ. 67 bệnh nhân được cắt gan tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2018, rò mật gặp ở 5 bệnh nhân (7,4%). Chỉ định mổ cắt gan điển hình do bệnh lý như ung thư (ung thư biểu mô tế bào gan - 59,7%, ung thư biểu mô đường mật – 9%, ung thư túi mật xâm lấn gan – 4,5%), u gan lành tính (23,9%), còn lại là sỏi gan (2,9%). Nhóm rò mật có nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ cao hơn nhóm không rò mật (p < 0,001). 4 bệnh nhân rò mật sau cắt gan trái trong đó 3 bệnh nhân do ung thư đường mật, 1 bệnh nhân do u máu lớn, 1 bệnh nhân sau cắt gan trung tâm kèm nối mật ruột. Thời gian nằm viện trung bình 15,4 ngày. Rò mật độ B (80%), độ C (20%). Nồng độ albumin trước mổ < 30 g/L, cắt gan lớn ≥ 3 hạ phân thùy và cắt gan kèm hạ phân thùy 4 là các yếu tố làm tăng nguy cơ rò mật. Kết luận: rò mật là một biến chứng sau cắt gan. Nồng độ albumin máu thấp, cắt gan lớn có kèm theo phần gan trung tâm (S4) làm tăng nguy cơ rò mật sau mổ. Từ khóa: cắt gan, rò mật sau cắt gan, biến chứng sau cắt gan I. ĐẶT VẤN ĐỀ Rò mật sau cắt gan là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn thương. Rò mật thường xảy ra sau phẫu thuật can thiệp về gan và đường mật như cắt túi mật nội soi, cắt gan, chấn thương gan. Nguyên nhân ít gặp hơn như vết thương do đạn bắn, dao đâm, sinh thiết gan hoặc áp xe gan [1]. Cắt gan là một trong những biện pháp điều trị nhiều bệnh lý gan mật như ung thư gan, ung thư đường mật, sỏi đường mật trong gan. Với sự phát triển của kỹ thuật cắt gan, chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, biến chứng cũng như tử vong sau mổ đã giảm trong nhiều thập kỷ qua [2]. Tuy nhiên, rò mật vẫn là một trong những biến chứng nặng dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài hoặc mổ lại. Tỷ lệ rò mật đối với cắt gan không nối mật ruột và cắt gan kèm theo nối mật ruột lần lượt là 3,6 - 11% và 0,4 - 8% [3 - 6]. Theo phân loại của Nagano, rò mật có thể do tổn thương đường mật chính, tổn thương đường mật ở bề mặt diện cắt gan, mất đoạn đường mậtdo đó việc điều trị và kết quả cũng khác nhau [5]. Năm 2011, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan mật tụy đã thống nhất và đưa ra định nghĩa rò mật sau mổ cũng như mức độ nặng của rò mật sau cắt gan hoặc cắt tá tụy [2; 7]. Để hạn chế rò mật, một số chất được sử dụng để che phủ diện cắt gan như keo dính fibrin, tấm polyglycolic acid (PGA) phủ keo fibrin, tấm collagen phủ fibrinogen và thrombin (CSFT, TachoSil) [8]. Rò mật sau mổ còn được điều trị bằng đặt dẫn lưu ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng với tuýp A, dẫn lưu ổ bụng dưới siêu âm hoặc cắt lớp vi tính với rò mật tuýp B [9]. Cơ chế chung là làm giảm áp lực đường mật, giảm lưu lượng mật chảy qua đường rò, dẫn lưu ổ dịch mật tránh tạo thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc tạo điều kiện cho đường rò tự lành [10]. Mặc 102 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC dù vậy đến nay vẫn chưa có biện pháp nào điều trị triệt để vì còn phụ thuộc vào vị trí tổn thương của đường mật [7]. Tại Việt Nam, báo cáo về chẩn đoán và điều trị rò mật sau cắt gan không nhiều, tỷ lệ rò mật chủ yếu được thông báo trong phần biến chứng sau các phẫu thuật can thiệp bệnh lý gan mật [1; 11]. Góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị biến chứng rò mật, chúng tôi mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một số các yếu tố nguy cơ gây rò mật ở bệnh nhân cắt gan điển hình do bệnh lý tại Bệnh viện Bạch Mai. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân được mổ cắt gan tại Bệnh viện Bạch Mai do u gan, bệnh lý sỏi đường mật từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2018. Rò mật được chẩn đoán theo khuyến cáo của hội phẫu thuật gan mật quốc tế (ISGLS) [2; 12]: - Dẫn lưu ổ bụng ra dịch mật, trên 50 ml/ ngày từ ngày thứ 3 sau mổ. - Nồng độ bilirubin toàn phần cao hơn 3 lần trong máu từ ngày thứ 3 sau mổ. - Hoặc thấy rò mật qua chụp đường mật. - Hoặc viêm phúc mạc mật khi mổ. Tiêu chuẩn loại trừ: Cắt gan không điển hình do chấn thương gan hoặc khoét u gan. 2. Phương pháp: Phương pháp mô tả. 2.1. Quy trình nghiên cứu Mở bụng đường trắng giữa trên rốn với khối u ở phân thùy bên, sỏi thùy gan trái. Với khối u ở vị trí bên gan phải, chúng tôi thường mở bụng đường chữ J hoặc dưới sườn hai bên có sử dụng hệ thống van xích (Kent re- tractor). Giải phóng gan. Kiểm soát cuống gan toàn bộ tạm thời ngắt quãng bằng ống Nela- ton (15 phút kẹp – 5 phút thả kẹp cuống). Cắt gan do sỏi phân thùy bên, chúng tôi không cần kẹp cuống. Cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly, khâu buộc mạch máu và đường mật trong nhu mô gan bằng chỉ line hoặc chỉ vicryl 3.0, monosyl 4.0. Rửa bụng và diện cắt gan bằng nước muối sinh lý 0,9%, sau đó đặt một miếng gạc trắng vào diện cắt phần gan để lại, khoảng 5 - 10 phút sau kiểm tra vị trí nào rỉ dịch mật màu xanh hay không. Nếu có thì khâu lại bằng chỉ monosyl 4.0 mũi vắt hoặc chữ X. Đặt dẫn lưu ổ bụng: Nếu cắt gan do sỏi mật, có mở ống mật chủ thì đặt 2 dẫn lưu (một dẫn lưu diện cắt phân thùy bên, một dẫn lưu dưới gan). Nếu cắt gan do ung thư thì đặt một dẫn lưu ở cạnh diện cắt gan. Theo dõi màu sắc dịch vào ngày thứ 3, 5, 7 sau mổ. Rút dẫn lưu khi dịch ổ bụng ra ít hơn 50 ml/ ngày, màu dịch hồng nhạt, không có màu mật, lâm sàng bệnh nhân không sốt, đánh hơi được, bụng không chướng. 2.2. Một số quy ước nghiên cứu Phân loại cắt gan theo Hội phẫu thuật gan mật quốc tế Brisbane năm 2000: cắt gan nhỏ là cắt một hoặc hai hạ phân thùy. Cắt gan lớn là cắt gan từ ba hạ phân thùy trở lên (theo phân chia gan của Couinaud. Cắt gan trung tâm là cắt hạ phân thùy 4, 5, 8 hoặc cắt hạ phân thùy 4 hoặc cắt hạ phân thùy 5, 8 [13]. Mức độ rò mật: Độ A (rò mật mức độ nhẹ, không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít về lâm sàng. Độ B (Ảnh hưởng về mặt lâm sàng cần phải can thiệp dẫn lưu mật hoặc dò mật mức độ A kéo dài hơn một tuần). Độ C (Rò mật cần phải phẫu thuật làm sạch ổ bụng, khâu rò hoặc nối mật ruột). TCNCYH 117 (1) - 2019 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phân loại vị trí rò mật theo Nagano Hình 1. Phân loại tổn thương đường mật theo Nagano [5] Loại A, rò mật cung lượng thấp từ diện cắt. Loại B, rò mật cung lượng lớn từ một nhánh đường mật. Loại C, rò mật cung lượng lớn do tổn thương thành ống mật chính. Loại D, rò mật do tổn thương tại vị trí phân chia của ống mật. Yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, hemoglobin, bạch cầu, prothrombin, bilirubin toàn phần, GOT, GPT, mức độ xơ gan, thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, thời gian kẹp cuống toàn bộ, trọng lượng phần gan cắt bỏ, thời gian phẫu thuật, loại cắt gan lớn hay nhỏ. 3. Đạo đức trong nghiên cứu Số liệu được thu thập và theo dõi bệnh nhân trong mổ, sau mổ, các thông tin đều được mã hóa. Kết quả nghiên cứu được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật các khối u vùng đầu tụy tá tràng, không phục vụ mục đích khác. III. KẾT QUẢ Chỉ định mổ cắt gan phần lớn là các bệnh lý ung thư gan và ung thư đường mật trong gan (49/67 bệnh nhân), nồng độ bilirubin trước mổ của nhóm rò mật cao hơn nhóm không rò mật. Kích thước các khối u gan được mổ tương đối lớn, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Có duy nhất một bệnh nhân tử vong ngày thứ 2 do chảy máu sau cắt gan trái mở rộng bao gồm hạ phân thùy 2, 3, 4, 5, 8 (bảng 1). Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân không rò mật (n1 = 62) Bệnh nhân có rò mật (n2 = 5) p Tuổi, năm 51,3 ± 11,9 52,2 ± 9,2 0,6 Giới (nam/nữ) 43/19 3/2 0,645 Chẩn đoán UTBM tế bào gan 39 1 0,001 UTBM đường mật 3 3 Ung thư túi mật 3 0 U gan lành tính 15 1 Sỏi gan 2 0 Tiểu cầu (x104 mm3) n = 67 247,2 ± 79,6 347 ± 68 0,303 Bilirubin toàn phần n = 66 16,3 ± 8,2 79,6 ± 95,7 < 0,001 Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 104 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân không rò mật (n1 = 62) Bệnh nhân có rò mật (n2 = 5) p Albumin (g/dl) n = 40 40,7 ± 4,8 32,3 ± 7,7 0,185 Prothrombin (%) n = 67 92,6 ± 14,2 95,5 ± 18,2 0,24 Kích thước khối u (mm) n = 63 52,7 ± 24,8 47,8 ± 21,8 0,89 Thời gian mổ (phút) n = 67 128,6 ± 42,2 212 ± 56,2 0,456 Mất máu trong mổ (ml) n = 67 230 ± 180 440 ± 227 0,526 Phân loại cắt gan Cắt gan lớn 7 5 < 0,001 Cắt gan nhỏ 55 0 Cắt gan bao gồm S4 Không 52 0 < 0,001 Có 10 5 Tử vong 1 (Cắt gan trái mở rộng gồm HPT 2,3,4,5,8) UTBM: ung thư biểu mô; HPT: hạ thùy phải Hình 2. Cắt gan trái ở bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư biểu mô đường mật do sỏi - Rò mật ngày thứ 12. - Dẫn lưu mật ngày thứ 13 dưới siêu âm. Phần lớn bệnh nhân bị rò mật sau cắt gan trái do ung thư đường mật, trong đó có 2 bệnh nhân phải nối mật ruột, 4 trường hợp rò mật mức độ B (bảng 2). TCNCYH 117 (1) - 2019 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân rò mật Giới Tuổi (năm) Chẩn đoán Cắt HPT PT kết hợp KT u (mm) Dẫn lưu (ngày) Mức độ rò Ngày viện Can thiệp Nữ 43 K 4,5,8 Nối MR 65 21 B 17 - Nam 50 U máu 2,3,4 Cắt TM 74 16 C 17 Nối MR do hẹp OGP Nam 57 K 2,3,4 Cắt TM 23 13 B 13 Dẫn lưu dưới SÂ Nữ 50 K 2,3,4 Cắt TM 72 15 B 17 - Nam 49 K 2,3,4 Cắt TM Nối MR 32 12 B 13 Dẫn lưu dưới SÂ K: ung thư biểu mô đường mật, HPT: hạ phân thùy, PT: phẫu thuật, TM: túi mật, KT: kích thước, MR: mật - ruột, OGP: ống gan phải, SÂ: siêu âm Hình 3. Phẫu thuật cắt gan trung tâm (Hạ thùy phải 4, 5, 8). Bệnh nhân nam, 49 tuổi Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ của rò mật sau cắt gan Đặc điểm lâm sàng BN không rò mật (n1=62) BN có rò mật (+) (n2 = 5) P value OR Tuổi, ≥ 50 40 3 0,594 0,825 Bệnh lý Ung thư 45 17 0,592 0,662 U lành, sỏi gan 4 1 Tiểu cầu (x 104 mm3) < 150 0 5 0,474 0,855 Bilirubin toàn phần > 20 15 3 0,12 4,6 Albumin (g/dl) < 30 2 2 0,043 0,06 Prothrombin (%) < 70 5 0 1 0,919 106 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm lâm sàng BN không rò mật (n1= 62) BN có rò mật (+) (n2 = 5) P value OR Thời gian mổ (phút) ≥ 150 13 5 < 0,001 0,21 Mất máu trong mổ (ml) > 500 8 2 0,157 4,5 Phân loại cắt gan ≥ 3 HPT 7 5 < 0,001 0,113 Gồm S4 10 5 < 0,001 0,161 * BN: bệnh nhân; HTP: hạ thùy phải. Nồng độ Albumin < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài trên 150 phút, cắt gan lớn và cắt gan có bao gồm phần gan trung tâm HPT4 là các yếu tố nguy cơ gây rò mật. Nồng độ Bilirubin toàn phần trước mổ trên 20 µmol/l và mất máu trong mổ trên 500 ml làm tăng nguy cơ rò mật gấp 4,6 và 4,5 lần. Hình 4. Phẫu thuật cắt gan trái do u máu lớn (hạ thùy phải 2, 3, 4) - Rò mật ngày thứ 3 – ngày thứ 16 - Mổ lại nối mật ruột do hẹp đường mật gan phải ở sát vị trí rốn gan sau mổ lần thứ nhất 49 ngày. IV. BÀN LUẬN Hiện nay với những tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật mổ, ứng dụng các phương tiện trong mổ như dao siêu âm, dao CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) đã giúp giảm biến chứng trong mổ, sau mổ và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị các khối u gan. Tuy nhiên rò mật sau cắt gan vẫn là một biến chứng có thể gặp sau cắt gan, dao động 4,8% đến 10% [4 - 7; 12]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy một số yếu tố nguy cơ gây rò mật như tuổi trên 65 tuổi, mất máu trong mổ trên 1000 ml, cắt gan trái hoặc thời gian mổ kéo dài. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô gan, phẫu tích sâu vào vùng rốn gan, sử dụng dao siêu âm cắt nhu mô cũng có thể là yếu tố nguy cơ làm tổn thương đường mật. Do đó các tác giả cho TCNCYH 117 (1) - 2019 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC rằng nên phẫu tích cẩn thận nhu mô đặc biệt là quanh vị trí cuống Glisson [4; 14]. Tiêu chuẩn chẩn đoán rò mật của các tác giả trên thế giới N Khái niệm rò mật Thời gian để dẫn lưu Rò mật (%) Can thiệp (%) Fong 60 Dẫn lưu ra dịch mật trên 1 tuần 4 5 8,3 Sun [15] 60 Nồng độ bilirubin tăng cao hơn bình thường 3 - 5 0 5 Vigano 593 Dân lưu ra trên 50 ml dịch mật trên 3 ngày 4 5,7 1,3 Kyoden[16] 1269 (i) Dịch mật bẩn nhiễm trùng. (ii) Nồng độ bilirubin dẫn lưu > 5,0 mg/dl (85 µmol/l) ở 2 lần xét nghiệm hoặc một lần vào ngày thứ 7 sau mổ. 7 8,7 2 Koch [2] 70 ISGLS. Nồng độ bilirubin dẫn lưu ≥ 3 nồng độ bilirubin trong máu ngày thứ 3 hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc mật phải dẫn lưu hoặc mổ lại 5 16 10 Rahbari [17] 256 ISGLS 3 27,2 18,5 Yamazaki [18] 316 ISGLS 3 4,4 0,3 Guillad [19] 1001 (i) Dịch mật xanh chảy qua dẫn lưu ổ bụng. (ii) Dịch mật sau mổ phải dẫn lưu dưới siêu âm hoặc phẫu thuật. (iii) Viêm phúc mạc mật phải mổ lại 5 8 5,6 Donadon [12] 475 Nồng độ Bilirubin dẫn lưu > 171 µmol/l (= 10 mg/dl) trong hai lần xét nghiệm vào ngày thứ 3, thứ 5 và thứ 7 sau mổ. 7 8,2 1,7 Đến nay tiêu chuẩn để chẩn đoán rò mật sau cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận giữa các nghiên cứu của nhiều tác giả. Theo Donadon (2015) thì sau mổ cắt gan nên đặt dẫn lưu ổ bụng bởi một số lý do: thời gian để dẫn lưu ngắn (chỉ khoảng 5 ngày), có thể phát hiện được biến chứng chảy máu, ngoài ra, có thể lấy dịch dẫn lưu để đo nồng độ bilirubin so sánh với nồng độ trong máu phát hiện rò mật [12]. Để chẩn đoán rò mật, hội phẫu thuật gan quốc tế (International Study Group of Liver Surgery - ISGLS) đưa ra tiêu chuẩn ngắn gọn và được nhiều tác giả áp dụng đó là xét nghiệm nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu ổ bụng cao hơn 3 lần nồng độ bilirubin trong máu từ ngày thứ 3 sau mổ hoặc ổ tụ dịch mật 108 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cần dẫn lưu hoặc viêm phúc mạc mật phải mổ lại [2]. Tuy nhiên, động học của bilirubin trong huyết thanh và trong ống dẫn lưu là khác nhau: bilirubin huyết thanh có nồng độ cao nhất ở ngày thứ nhất nhưng giảm dần ngày thứ 3, thứ 5 và thứ 7, còn bilirubin trong dịch tăng trong ngày thứ 3 và thứ 5 sau đó giảm dần. Donadon lấy nồng độ bilirubin dịch ống dẫn lưu > 171 µmol/l (10 mg/dL) trong hai lần xét nghiệm ở ngày thứ 3, thứ 5 hoặc thứ 7 sau mổ để chẩn đoán rò mật. Từ tiêu chuẩn đó nghiên cứu trên 475 trường hợp cắt gan chỉ có 8,2% rò mật, 1,7% được can thiệp dẫn lưu và dẫn lưu thường được rút ở ngày thứ 7 sau mổ [12]. Tại Việt Nam, chưa có tiêu chuẩn riêng để chẩn đoán rò mật mà chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng khi quan sát dẫn lưu ổ bụng chảy dịch mật màu xanh hoặc khi mổ lại vì viêm phúc mạc mật mà không có tiêu chuẩn về xét nghiệm nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu. Trong 5 bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán dựa vào dẫn lưu ổ bụng đặt cạnh diện cắt gan chảy dịch màu xanh. Thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng lần lượt là 21, 16, 13, 15 và 12 ngày và không bệnh nhân nào phải mổ lại vì viêm phúc mạc trong thời gian nằm viện. Duy nhất có một bệnh nhân phải mổ lại do hẹp đường mật gan phải sau cắt gan trái do u máu gan với tổn thương hẹp ống gan phải ngay ngã ba đường mật sát vị trí khâu cuống gan trái, đó cũng có thể là nguyên nhân bệnh nhân này rò mật từ diện cắt gan từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 26 sau mổ. Chúng tôi đã phẫu tích lên rất cao, bộc lộ ống gan phải, ống gan phải đường kính 8 mm và thực hiện miệng nối mật ruột kiểu Roux-en-Y qua mạc treo đại tràng ngang. Các trường hợp rò mật khác đều trên bệnh nhân ung thư đường mật, tình trạng bụng mềm, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, các tạng trong ổ bụng như dạ dày, gan phải, mạc nối đến khu trú và bịt lại các vị trí rò mật sau 2 - 3 tuần. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Nhật Bản trên 631 bệnh nhân được mổ cắt gan, không nối mật ruột thì tỷ lệ rò mật là 4,8% (30 bệnh nhân), năm yếu tố độc lập liên quan đến rò mật là cắt gan do ung thư di căn (OR = 5,8, p < 0,01), thời gian mổ kéo dài trên 330 phút (OR = 3,7, p = 0,048), phẫu tích cuống gan (OR = 5,4, p < 0,01), tiểu cầu sau mổ ngày thứ nhất dưới 99.000/mL (OR 8,4, p < 0,01) và nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh ngày thứ nhất trên 1,4 mg/dl (24 µmol/l) (OR = 3,6, p = 0,02). Tỷ lệ rò mật sẽ tăng lên trên 40% ở những bệnh nhân có bốn hoặc nhiều hơn các yếu tố dự đoán này [4]. Một nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới với 949 bệnh nhân được cắt gan thì 69 trường hợp rò mật (7,3%) kết luận bệnh nhân mất máu phải truyền máu từ 300 ml trở lên trong mổ làm tăng nguy cơ rò mật, rò mật hay gặp ở những bệnh nhân cắt gan do u vùng rốn gan (u Klatskin), trên nền gan xơ và đặc biệt ở những bệnh nhân được dẫn lưu đường mật, do đó việc đặt dẫn lưu đường mật thường quy là không cần thiết. Về điều trị, chỉ có 1,7% các trường hợp cần làm dẫn lưu mật qua ERCP hoặc dẫn lưu mật qua da, 3,2% cần để dẫn lưu kéo dài hoặc mổ lại. Rò mật là một trong những biến chứng nặng nhưng ít gặp tuy nhiên nó không trầm trọng so với chảy máu cấp hay suy gan – là những biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [20]. Một nghiên cứu khác trên 310 bệnh nhân của tác giả Ishii (2016) có tỷ lệ rò mật là 3,5% trong đó mổ cắt lại u gan (OR = 5,5, p = 0,002) và cắt gan trung tâm (OR = 23,9, p = 0,001) và thời gian mổ kéo dài là các yếu tố làm tăng nguy cơ rò mật. Tác giả chia làm hai nhóm nghiên cứu so sánh thấy rằng, đối với nhóm tổn thương đường mật phát hiện trong lúc mổ TCNCYH 117 (1) - 2019 109 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC được khâu đường mật và không khâu đường mật tỷ không rò mật và rò mật sau mổ lần lượt là 80% và 36,4%, tỷ lệ này nếu đặt dẫn lưu mật và không đặt dẫn lưu mật là 81% và 30%. Ngược lại, đối với nhóm không tổn thương đường mật trong mổ, nhóm được phủ keo sinh học và không phủ keo sinh học có tỷ lệ rò mật sau mổ là 0% và 7,7%. Từ đó tác giả khuyến cáo nếu rách đường mật trong mổ cắt gan trung tâm thì nên khâu đường mật kết hợp dẫn lưu đường mật, ngược lại thì nên phủ keo sinh học diện cắt gan. Hiện nay các loại keo sinh học được áp dụng như PGS – polyglycolic acid hoặc CSFT - collagen sheet coated with a fibrinogen and thrombin layer [7]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ rò mật là 5/67 bệnh nhân (7,5%), nồng độ albumin trước mổ < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài trên 150 phút và cắt gan lớn bao gồm hạ phân thùy 4 là các yếu tố độc lập liên quan đến rò mật sau mổ, các bệnh nhân thường hết rò trong thời gian một tháng và chỉ một bệnh nhân trong số đó phải mổ lại để nối mật ruột do hẹp đường mật. Khi cắt gan bao gồm một phần gan trung tâm thì diện cắt gan nằm ở giữa gan nơi có nhiều cấu trúc như tĩnh mạch cửa, động mạch gan và vị trí ngã ba đường mật nên đường mật dễ tổn thương. Đặc biết nếu ống gan hạ phân thùy 1 đổ hoàn toàn vào ống gan trái, khi cắt gan trái (gồm hạ thùy phải 2, 3, 4) bệnh nhân rất dễ bị rò mật. Kinh nghiệm của chúng tôi sau khi cắt gan, bao giờ cũng rửa sạch diện cắt bằng nước muối sinh lý 0,9% phát hiện điểm rỉ máu để đốt điện hoặc khâu cầm máu, sau đó đắp một gạc trắng vào diện cắt, để khoảng 5 - 10 phút rồi đánh giá xem miếng gạc có thấm dịch mật hay không. Nếu tổn thương ở đường mật chính thì khâu bằng sợi monosyl 4.0 hoặc vừa khâu vừa làm dẫn lưu mật qua ống cổ túi mật. Đối với tổn thương ung thư đường mật rốn gan (u Klatskin) chúng tôi cắt gan trái và đường mật ngoài gan, sau đó nối ống gan phân thùy trước, phân thùy sau và ống gan hạ phân thùy 1 với ruột. Chúng tôi có một bệnh nhân được cắt gan trung tâm (hạ thùy phải 4) do u tuyến lành tính (adenoma) được phủ keo PGS ra viện sau 7 ngày điều trị không biến chứng. Vigano cho rằng 76% các trường hợp rò mật được điều trị dẫn lưu bảo tồn, tuy nhiên dẫn lưu ổ bụng vẫn ra khoảng 100 ml từ ngày thứ 10 trở đi là yếu tố tiên lượng việc điều trị bảo tồn không hiệu quả và cần phải can thiệp dẫn lưu thêm dưới siêu âm hoặc mổ lại [3]. V. KẾT LUẬN Rò mật là một trong những biến chứng sau mổ cắt gan với tỷ lệ 7,4%, phần lớn được điều trị dẫn lưu không mổ. Cắt gan lớn bao gồm hạ phân thùy 4, nồng độ albumin trước mổ dưới 30 g/l và thời gian mổ kéo dài trên 150 phút là các yếu tố nguy cơ gây rò mật sau mổ. Lời cảm ơn Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp đã tạo điều kiện để các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật, chăm sóc và điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Quý Dũng, Trần Đình Trí và cộng sự (2015). Điều trị rò mật bằng đặt stent qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (5), 28 - 32. 2. Koch M., Garden O. J., Padbury R et al (2011). Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of 110 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery, 149(5), 680 - 688. 3. Kajiwara T., Midorikawa Y., Yamazaki S et al (2016). Clinical score to predict the risk of bile leakage after liver resection. BMC sur- gery, 16(1), 30 - 38. 4. Nakagawa K., Tanaka K., Nojiri K et al (2017). Predictive factors for bile leakage after hepatectomy for hepatic tumors: a retrospec- tive multicenter study with 631 cases at Yoko- hama Clinical Oncology Group (YCOG). Jour- nal of hepato-biliary-pancreatic sciences, 24(1), 33 - 41. 5. Nagano Y., Togo S., Tanaka K et al (2003). Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection. World journal of surgery, 27(6), 695 - 698. 6. Castro S. M., Kuhlmann K. F., Busch O. R et al (2005). Incidence and management of biliary leakage after hepaticojejunostomy. Journal of gastrointestinal surgery: official jour- nal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 9(8), 1163 - 1171. 7. Ishii T., Hatano E., Furuyama H et al (2016). Preventive Measures for Postoperative Bile Leakage After Central Hepatectomy: A Multicenter, Prospective, Observational Study of 101 Patients. World journal of surgery, 40 (7), 1720 - 1728. 8. Hayashibe A., Sakamoto K., Shinbo M et al (2006). New method for prevention of bile leakage after hepatic resection. Journal of sur- gical oncology, 94(1), 57 - 60. 9. Terajima H., Ikai I., Hatano E et al (2004). Effectiveness of endoscopic nasobil- iary drainage for postoperative bile leakage after hepatic resection. World journal of sur- gery, 28(8), 782 - 786. 10. Shah J. N (2007). Endoscopic treat- ment of bile leaks: current standards and re- cent innovations. Gastrointestinal endoscopy, 65(7), 1069 - 1072. 11. Trần Quế Sơn, Đỗ Tuấn Anh (2016). Phẫu thuật u gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 - 2014. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 100(2), 131 - 138. 12. Donadon M., Costa G., Cimino M et al (2016). Diagnosis and Management of Bile Leaks After Hepatectomy: Results of a Pro- spective Analysis of 475 Hepatectomies. World journal of surgery, 40(1), 172 - 181. 13. Strasberg SM., Belgihiti J., Clavien PA et al (2000). The Brisbane 2000 terminol- ogy of liver anatomy and resections. HPB, 22000, 333 - 339. 14. Yamashita Y., Hamatsu T., Rikimaru T et al (2001). Bile leakage after hepatic re- section. Annals of surgery, 233(1), 45 - 50. 15. Sun H. C., Qin L. X., Lu L et al (2006). Randomized clinical trial of the effects of ab- dominal drainage after elective hepatectomy using the crushing clamp method. The British journal of surgery, 93(4), 422 - 426. 16. Kyoden Y., Imamura H., Sano K et al (2010). Value of prophylactic abdominal drain- age in 1269 consecutive cases of elective liver resection. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences, 17(2), 186 - 192. 17. Rahbari N. N., Elbers H., Koch M et al (2012). Bilirubin level in the drainage fluid is an early and independent predictor of clinically relevant bile leakage after hepatic resection. Surgery, 152(5), 821 - 831. 18. Yamazaki S., Takayama T., Morigu- chi M et al (2012). Criteria for drain removal following liver resection. The British journal of surgery, 99(11), 1584 - 1590. 19. Guillaud A., Pery C., Campillo B et al (2013). Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections. HPB: the official journal TCNCYH 117 (1) - 2019 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 15(3), 224 - 229. 20. Brooke-Smith M., Figueras J., Ullah S et al (2015). Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery definition of bile leak after a liver resection and the role of routine operative drainage: an inter- national multicentre study. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 17(1), 46 - 51. Summary BILE LEAKAGE AFTER HEPATIC RESECTION The aim of this study was to identify the patient’s characteristics and perioperative risk factors for postoperative bile leakage (POBL) after hepatic resection. From 6/2016 to 8/2018 a total of 67 consecutive patients were performed at our institute. POBL developed in 5 patients (7.4%). Sur- gery indications were hepatocellular carcinoma (HCC - with 59.7%), intrahepatic cholangiocarci- noma (ICC - with 9%), gallbladder cancer invasived the liver (4.5%), benign hepatic tumors (23.9%) and lateral intrahepatic stones (2.9%). Total bilirubin level in POBL group was higher than non-POBL group (p < 0.001). Four patients developed bile leakage after left hemihepatectomy due to ICC (3 patients), left huge hemagioma (1 patient), and one patient was performed central hepatectomy (including segment 4, 5, 8) with hepaticojejunal anastomosis. The mean hospital stay was 14.5 days. In classification, level B and level C bile leakage was 80% and 20% respectively. Albumin level < 30 g/l (p = 0.043), major liver resection (p < 0.001) and resec- tions including segment IV (p < 0.001) were independently associated with an increased risk of bile leak. Conclusions: Bile leakage is a complication with low rate of occurrence after liver resec- tion. Low albumin level, major hepatic resection and hepatectomy including segment IV were in- dependent risk factors for POBL. Key words: hepatectomy, postoperative bile leakage, liver resection complication