Đề tài Quản lý và xử lý rủi ro - Nguyễn Vũ Phương Nam

Quản Lý và Xử Lý Rủi Ro Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế Chủ nhật 11/6/2017 Một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Trước 2. Chuẩn bị gì khi xử lý rủi ro 3. Công cụ phân tích nguyên nhân 1. Quản lý rủi ro Sự cố Sau 4. Cải tiến quy trình 1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình - Một quy trình luôn có nhiều bước - Mỗi bước sẽ ẩn chứa những nguy cơ từ công cụ, nguyên vật liệu, con người, quy trình (4M - machine, material, man, method) ... Làm sạch máy ... Chạy lọc thận Làm sạch máy Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Thời gian làm sạch . 1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình - Mỗi nguy cơ có BA yếu tố chúng ta cần thu thập: - Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm - Cường độ xảy ra (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy ra - Khả năng phát hiện (Detection): mức độ dễ dàng để phát hiện ra nghi cơ Làm sạch máy Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Thời gian làm sạch . S O D - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection 2. Khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn - Khi xảy ra sự cố, giả thiết là quy trình chuẩn là đúng, vậy vi phạm (các hành động hoặc yếu tố lệch chuẩn) xảy ra ở đâu? - Thu thập thông tin từng bước, xem cái gì đã thay đổi - Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy lạnh hỏng hóc), v.v. - Thu thập thông tin càng sớm càng tốt, khi trí nhớ của mọi người còn tốt - Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình trong sự cố - Đến tận nơi sự cố xảy ra và quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn” - Đi kèm cùng với chuyên gia - Tâm thế để giải quyết vấn đề thay vì đi “bắt tội phạm” - Lưu ý: nếu không thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra các vi phạm mà bắt tay vào phân tích sự cố luôn là lãng phí thời gian - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurence * Detection 3. Phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống - Sử dụng biểu đồ xương cá và liệt kê các yếu tố lệch chuẩn được tìm thấy và phân tích từng yếu tố một. Thực nghiệm lại các vi phạm để đánh giá tác động lên kết quả. 3. Tìm ra nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy cơ Sau khi xác định được nguyên nhân trực tiếp gây nên sự cố từ Biểu đồ xương cá và thực nghiệm, chúng ta tiến hành phương pháp “Why-why” (hay “5-Whys”) để tìm nguyên nhân tận gốc 4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi - Thiết kế lại quy trình để chống sai lỗi - Các công cụ: - Điện thoại hỏi chuyên gia - Poka-yoke - Chín cửa sổ (9 windows) - TRIS - 5S 4. Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi Thay lời kết Chi phí phòng ngừa Chi phí cải tiến Chi phí cho sự cố