Đề tài Phối hợp laser tác động hiệu ứng nhiệt và quang phá hủy cắt mống mắt chu biên: Nhận xét bước đầu các thông số laser – Trần Nguyệt Thanh

3 PHỐI HỢP LASER TÁC ĐỘNG HIỆU ỨNG NHIỆT VÀ QUANG PHÁ HỦY CẮT MỐNG MẮT CHU BIÊN: NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU CÁC THÔNG SỐ LASER TRẦN NGUYỆT THANH Bệnh viện Mắt Trung ương PHẠM TÂN TIẾN, NGUYỄN HỒNG GIANG Bệnh viện TWQĐ 108 TÓM TẮT Nghiên cứu bước đầu đánh giá các thông số kĩ thuật trong qui trình phối hợp hai loại laser: laser hiệu ứng nhiệt (Nd:YAG 532nm) và hiệu ứng quang phá hủy (Q- switched Nd:YAG)- trong cắt mống mắt mầu nâu sẫm, dầy để điều trị glôcôm góc đóng. Số mắt được điều trị là 56 mắt của 42 bệnh nhân, tuổi từ 38-84, trung bình là 60,09 ± 10,84. Tỉ lệ cắt mống mắt thành công đạt 100% với một lần điều trị. Thông số laser Nd:YAG 532nm: công suất được đặt từ 200- 800mW, thời gian 0,3-0,5 giây, kích thước vết đốt 200- 500 micromet. Tổng năng lượng trung bình điều trị cho một mắt là 0,97 ± 0,33J. Với laser Q-Switched Nd:YAG mức năng lượng được đặt từ 1,5-7mj/xung, trung bình 5,35 ± 1,39 mj, tổng năng lượng trung bình cho 1 mắt điều trị 42 ± 20,08mj. Số phát bắn cho một lần điều trị từ 2-15. Biến chứng: bỏng giác mạc 3,57%, chảy máu 3,57%, tăng nhãn áp 5,36%, viêm màng bồ đào 1,78%. Cắt mống mắt chu biên bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng đã được ứng dụng rộng rãi ở các nước phát triển. Hai loại laser phổ biến nhất trong cắt mống mắt là loại hiệu ứng nhiệt (thermal effect) có tác dụng quang đông như laser Argon, diod và gần đây là Nd:YAG 532nm, loại thứ hai tác dụng theo cơ chế quang phá hủy (photodisruption) tiêu biểu là laser Nd:YAG Q Switched. Loại tác dụng theo cơ chế hiệu ứng nhiệt thường khó khăn trong cắt một số loại 4 mống mắt màu xanh nhạt hoặc nâu sẫm và dễ gây bịt lại lỗ cắt sau điều trị. Loại tác động theo cơ chế quang phá hủy có nhiều ưu điểm trong cắt mống mắt, không phụ thuộc vào màu sắc mống mắt, nhưng dễ gây chảy máu và cũng gặp khó khăn ở mống mắt dày. Phối hợp hai loại laser này giúp hạn chế nhược điểm và tăng ưu điểm của mỗi loại laser, kĩ thuật này đã được các tác giả trên thế giới tiến hành. Ở Việt Nam do điều kiện trang thiết bị còn hạn chế nên kĩ thuật này chưa được sử dụng nhiều. Chúng tôi tiến hành phối hợp hai loại laser điều trị cắt mống mắt loai nâu sẫm, dầy ở bệnh nhân glôcôm góc đóng nhằm bước đầu đánh giá thông số kỹ thuật của từng loại laser trong cách thức điều trị phối hợp để đạt hiệu quả cắt mống mắt ở loại mống mắt nâu sẫm, dầy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi cắt mống mắt cho 56 mắt của 42 bệnh nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2006. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân có chỉ định cắt mống mắt chu biên điều trị glôcôm góc đóng (như trong chỉ định cắt mống mắt chu biên bằng phương pháp phẫu thuật). + Tất cả đều là loại mống mắt dày, phẳng màu nâu sẫm. - Loại trừ những trường hợp tiền phòng quá nông (<0,5mm), giác mạc đục và mắt đang viêm nhiễm. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng tiến cứu. 2.2. Phương tiện: Sử dụng thiết bị laser quang đông Nd:YAG có bước sóng 532nm, (máy Laserrex Integre SP) và thiết bị laser Q- Switched Nd:YAG bước sóng 1064nm (máy Laserrex LQ 2106) có tác dụng quang phá hủy. Kính tiếp xúc Abraham dùng cho cắt mống mắt bằng laser. 2.3. Kỹ thuật: Bệnh nhân được khám lâm sàng, đo thị lực, nhãn áp, thị trường, soi góc tiền phòng và được giải thích về quá trình, cách thức điều trị. Bệnh nhân được nhỏ pilocarpin 1% 2-3 lần vào mắt sẽ phẫu thuật khoảng 1 giờ trước khi điều trị. Sau đó nhỏ thuốc tê lidocain 1% để gây tê. Qui trình điều trị phẫu thuật bằng laser gồm 2 bước: Bước 1: Laser quang đông mống mắt vị trí dự định sẽ cắt. thường ở vị trí là điểm 1/3 ngoài nối 2/3 trong từ chân mống mắt tới bờ đồng tử. Đặt kính tiếp xúc Abraham lên mắt. Đặt các thông số laser quang đông: Công suất: 200-800 mw Đường kính: 200-500 micromét Thời gian: 0,2-0,5s Số xung: 2-8 xung Bước 2: Ngay sau đó tiến hành cắt thủng mống mắt bằng laser Q-Switched Nd:YAG. Đặt thông số: 1.5-7 mj, số phát bắn 3-15 phát để đạt được lỗ thủng kích thước khoảng 150-300 micromét. 5 Sau điều trị bệnh nhân nhỏ thuốc kháng sinh có kèm corticoid như tobradex, maxitrol 4lần/ngày x 7 ngày. 2.4. Theo dõi kết quả: - Chúng tôi ghi nhận các thông số điều trị. - Các biến chứng trong điều trị, và biến chứng sớm. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Tuổi, giới và phân loại bệnh Có 42 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu gồm 14 nam (33,33%), 28 nữ (66,67%). Tuổi từ 38 – 84, trung bình là 60,09± 10,84 Kết quả phân loại giai đoạn bệnh như sau: (bảng 1) Bảng 1. Tình trạng giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số mắt Tỉ lệ % Tiềm tàng 34 60,72 Sơ phát 19 33,92 Tiến triển 3 5,36 Tổng 56 100 Như vậy chủ yếu bệnh nhân glôcôm góc đóng ở giai đoạn sớm, điều này phù hợp với chỉ định điều trị bằng phương pháp cắt mống mắt chu biên. 2. Kết quả các thông số kĩ thuật: - Trong 56 mắt điều trị bằng cắt mống mắt bằng phối hợp hai loại laser, tất cả đều tạo được lỗ mở mống mắt trong một lần điều trị, đạt tỉ lệ 100%. Kết quả các thông số larser thu được như sau: 2.1. Thông số laser quang đông Nd:YAG 532nm: Công suất sử dụng từ 200mW– 800mW, đường kính vết bắn (spot size) từ 200 – 500 micromet, thời gian xung từ 0,2-0,5 giây, số xung từ 2-8 (trung bình là 3,68±1,38). Tính ra tổng năng lượng trung bình cho một mắt điều trị bằng laser quang đông Nd:YAG 532nm là 0,97±0,33J (J = W x số giây). Tổng năng lượng này theo một nghiên cứu của Motschmann M., Utermann D. (1995) là 1,1J [6]. Trong khi đó nếu sử dụng laser Argon đơn thuần để cắt mống mắt thành công, Klapper RM cho rằng tổng năng lượng phải dùng tới 10J [5]. Tất nhiên khi dùng nhiều năng lượng sẽ có nhiều nguy cơ biến chứng hơn. Theo Robert K. Abraham nếu sử dụng laser Argon đơn thuần để mở mống mắt nâu nên tiến hành hai bước với công suất, vết đốt và thời gian khác nhau. Bước 1 tác giả sử dụng công suất 500mW, thời gian 0,5 giây, kích thước 500 micromet để làm mỏng bớt mống mắt. Bước 2 công suất có thể tới 1300mW, thời gian 1 giây, kích thước 6 100 micromet để hoàn thành việc cắt thủng mống mắt [3]. Chúng tôi sử dụng laser quang đông Nd:YAG trước ở bước 1 cũng với mục đich làm mỏng bớt mống mắt đồng thời quang đông các mạch máu tại vị trí cắt mống mắt để tránh biến chứng chảy máu. Theo Abreu (1997), qui trình cắt mống mắt bằng laser Nd:YAG nhân tần 532nm cũng giống như laser Argon [4]. Ritch và Liebmann sử dụng kĩ thuật tạo một nền bỏng mống mắt làm mống mắt co lại với công suất 200-400mW, vết đốt đường kính 500 micromet, thời gian 0,5 giây, sau đó cắt thủng bằng vết đốt với công suất cao hơn, thời gian xung ngắn hơn và kích thước nhỏ hơn. Chúng tôi sử dụng công suất tùy theo tính chất mống mắt nếu màu nâu sẫm với mống mắt dày, bề mặt mống mắt phẳng lì, không xốp thì đặt công suất cao hơn từ 500-800mW, thời gian dài hơn. Khi bắn tia laser lên mống mắt thấy mống mắt co lại và hơi ngả sang màu đen, trũng xuống, mất 1 phần tổ chức. Có thể hình thành bóng khí trên vết đốt, khi đó bắn phát tiếp theo sát bên cạnh sẽ phá được bóng hơi để quan sát bắn tiếp. Có thể bắn từ 2-8 xung. Chúng tôi nhận thấy để công suất cao đường kính lớn sẽ gây tổn hại rộng hơn nên chúng tôi thường cố gắng sử công suất thấp hơn, kích thước vết đốt nhỏ hơn đủ đạt tác dụng quang đông và mỏng bớt được một phần tổ chức. Theo chúng tôi sử dụng vết bắn 300 micromet, công suất 300-500mW, thời gian 0,3 giây, thông thường từ 3-5 xung là vừa đủ. 2.2. Thông số laser Q-Switched Nd:YAG: Ngay sau khi laser quang đông mống mắt chúng tôi sử dụng laser Q- Switched Nd:YAG “cắt” thủng mống mắt trên nền vị trí quang đông vừa tạo ra. Kết quả các thông số như sau (bảng 2). Bảng 2: Các thông số laser Q-switched Nd:YAG Các thông số kỹ thuật Kết quả Năng lượng trung bình/phát bắn 5,35 ± 1,39 mJ Số phát bắn (xung) trung bình/1 mắt 7,76 ± 2,27 Tổng năng lượng trung bình/ 1 mắt 42,49 ± 20,08 mJ Tùy thuộc vào đánh giá tình trạng mống mắt sau khi đã quang đông chúng tôi đặt mức năng lượng thường bắt đầu 3-5mJ có thể tăng lên tới mức 7mJ. Có bệnh nhân chỉ cần đặt 1,5mJ khi thấy mống mắt mỏng đi khá nhiều tại vị trí quang đông. Tổng năng lượng của laser Q-Switched Nd:YAG sử dụng cho 1 mắt dao động từ 6 - 105mJ. Nếu so sánh với kết quả thông số kĩ thuật chỉ sử dụng laser Q-Switched Nd:YAG đơn thuần để cắt loại mống mắt nâu sẫm, dày trong một nghiên cứu khác của chúng tôi (2003) thì chúng tôi thấy kết quả không khác biệt. Trong 7 nghiên cứu cắt mống mắt với chỉ sử dụng một loại laser, kết quả của chúng tôi cho thấy số phát bắn trung bình là 7,28±3,45, năng lượng trung bình cho một phát bắn: 6,19±0,98mJ, tổng năng lượng trung bình để cắt thủng mống mắt: 46,22±24,33mJ. Tuy nhiên ở nhiên cứu đó để cắt thủng được mống mắt nâu sẫm, dày có tới 53,85% số mắt chúng tôi phải tiến hành điều trị 2-3 lần (buổi điều trị), mỗi lần cách nhau 5-7 ngày [2]. Trong khi ở nghiên cứu phối hợp hai loại laser tất cả 58 mắt (100%) chỉ cần điều trị một lần là thành công. Điều này giúp cho bệnh nhân tiết kiệm được thời gian đi lại. 3. Biến chứng: Chúng tôi gặp rất ít biến chứng khi phẫu thuật, biến chứng sớm sau phẫu thuật cũng rất hiếm, và những biến chứng thường nhẹ (bảng 3). Bảng 3: Biến chứng của laser cắt mống mắt Biến chứng Số mắt Tỉ lệ % Trong điều trị Bỏng giác mạc 2 3,57 Chảy máu vị trí cắt mống mắt 2 3,57 Sau điều trị Tăng nhãn áp 3 5,36 Viêm màng bồ đào 1 1,78 Biến chứng bỏng giác mạc biểu hiện nhẹ xảy ra sau laser quang đông. Tại chỗ giác mạc đối diện vị trí mống mắt được laser giác mạc hơi trắng mờ, sau một ngày khám lại chúng tôi thấy giác mạc trong trở lại. Trên 2 mắt này đều sử dụng công suất 800mW, vết đốt kích thước 500 micromet, thời gian 0,5 giây, vị trí laser hơi lệch về phía 1/3 ngoài gần chân mống mắt. Vì vậy ở mắt tiền phòng nông nên giảm công suất và vị trí có thể hơi lệch vào trong ra gần giữa mống mắt ở chỗ tiền phòng sâu hơn. Chảy máu vị trí cắt cũng rất nhẹ khi dùng laser Q-Switched Nd:YAG để cắt thủng mống mắt, máu ít và máu cầm nhanh, không ảnh hưởng đến tiến trình điều trị. Những mắt này lại do đặt công suất laser quang đông thấp 300mW, thời gian ngắn hơn 0,3 giây, trong khi mống mắt quá dầy. Tăng nhãn áp sau cắt mống mắt laser mang tính chất tạm thời, có 2 mắt tăng ngay sau giờ đầu, mức tăng trên 10mmHg, 1 mắt tăng ở ngày thứ 2, nhãn áp 25mmHg (mức tăng 5mmHg). Bệnh nhân chỉ cần uống 2 viên Acetazolamid 0,25 nhãn áp lại điều chỉnh và ổn định. Viêm màng bồ đào xảy ra ở 1 mắt, thực chất chỉ là phản ứng nhẹ, mắt hơi đau nhức,cảm giác thể mi nhẹ. Bệnh nhân này chúng tôi chỉ tăng cường nhỏ thuốc corticoid sau 2 ngày bệnh nhân hết các triệu chứng viêm. Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận thấy,khi laser cắt mống mắt có hiện tượng sắc tố mống mắt giải phóng lơ lửng ở tiền phòng xảy ra ở một số mắt. 8 Lượng sắc tố tuy rất ít nhưng cũng có một số bệnh nhân cảm thấy mắt mờ nhẹ, khám lại sau 1 giờ thấy tiền phòng trong trở lại. Có số ít bệnh nhân còn ít sắc tố bám mặt sau giác mạc ở gần vị trí cắt mống mắt, nhưng không ảnh hưởng tới thị lực. Rõ ràng phối hợp hai loại laser hiệu ứng nhiệt và quang phá hủy đã đem lại một số lợi thế và giảm được biến chứng. Theo Charles M. Wormington (2003) phối hợp hai loại laser này có một số lợi ích như: giảm chảy máu, giảm giải phóng sắc tố khi điều trị bằng laser Q-Switched đơn thuần nhờ laser hiệu ứng nhiệt đã quang đông và bịt các mạch máu. Giảm khả năng gây tổn thương võng mạc, thể thủy tinh, giảm tỉ lệ đóng lại lỗ cắt khi dùng laser hiệu ứng nhiệt đơn thuần [7]. KẾT LUẬN - Sử dụng phối hợp hai loại laser: laser hiệu ứng nhiệt Nd:YAG bước sóng 532nm và laser hiệu ứng quang phá hủy Q-Switched Nd:YAG 1064nm để cắt mống mắt ở mống mắt mấu nâu sẫm, dầy điều trị glôcôm góc đóng đạt hiệu quả cao. - Tỉ lệ cắt mống mắt thành công đạt 100% với một lần điều trị. - Các thông số sử dụng cho từng loại laser có thể thay đổi cho từng ca điều trị. Thường được đặt như sau: Bước 1: laser quang đông mống mắt bằng laser Nd:YAG bước sóng 532nm, với công suất từ 200-800mW, kích thước vết đốt 200-500 micromet, thời gian xung 0,2-0,5 giây, số xung từ 2- 8 xung (thường từ 2-5 xung là đủ). Tổng năng lượng trung bình: 0,97±0,33J. Bước 2: cắt thủng mống mắt bằng laser Q-switched Nd:YAG với năng lượng từ 1,5-7 mJ/xung, trung bình 5,35±1,39mJ, với số phát bắn từ 2-15 để cắt thủng được mống mắt. Tổng năng lượng thường rất biến động, trung bình: 42,49± 20,08mJ. Các biến chứng ít và thường nhẹ, có thể khắc phục dễ dàng. Tuy nhiên cần tiếp tục nghiên cứu đối tương rộng hơn, thời gian dài hơn để đánh giá kết quả và các biến chứng đầy đủ hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. PHAN DẪN, PHẠM TRỌNG VĂN: Lade ứng dụng trong nhãn khoa. Nhà xuất bản y học. Hà Nội – 2000: 123-129. 2. PHẠM TÂN TIẾN, NGUYỄN HỒNG GIANG, TRẦN NGUYỆT THANH: Nhận xét một số thông số kĩ thuật laser Nd: YAG trong cắt mống mắt. Tạp chí Y học Việt Nam,11/2003:110-114. 3. ABRAHAM RK.: Protocol for single- session Argon Laser iridotomy for angle-closure glaucoma. Glaucoma surgery. Little, Brown and Company - USA 1981: 145-168 9 4. ABREU MM. et al: Diod laser- pumped,frequency- double neo dymium: YAG laser peripheral iridotomy. Opthalmic Surg Lasers, 1997-28: 305- 310. 5. KLAPPER RM.: Q-Switched neodymium: YAG laser iridotomy. Ophthalmology. September 1984, 91: 1017-1021. 6. MOTSCHMANN M., UTERMANN D.: Thermal photodisruptive laser iridotomy. A retrospective long-term study. Klin Monatsbl Augenheilkd.1995 Jul; 207(1): 22-8 7. WORMINGTON CM.: Ophthalmic Lasers. Buterworth Heinemann, USA, 2003, 257-305.