Đề tài Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn trong ổ bụng - Đào Trung Hiếu

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN TRONG Ổ BỤNG Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Hiếu*, Phan Ngọc Duy Cần* TÓM TẮT Tinh hoàn ẩn là một bệnh lý tương đối thường gặp ở những bé trai, chiếm khoảng 3-6%. Có sự cân nhắc vai trò phẫu thuật nội soi trong điều trị tinh hoàn trong ổ bụng- tinh hoàn không sờ được. Chỉ cần một đường vào phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán cực kỳ chính xác trong định vị và đánh giá chất lượng tinh hoàn trong ổ bụng, cũng như khi nó không có. Siêu âm, CT, MR là những phương pháp kiểm tra xâm phạm tối thiểu nhằm chẩn đoán bệnh lý tuổi dậy thì ở bé trai. Siemer và cộng sự so sánh sự chính xác của MR và PTNS, Lakhoo báo cáo tìm thấy tinh hoàn bằng PTNS sau khi không tìm thấy bằng việc mổ mở thám sát. Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng 20 bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị với 29 tinh hoàn trong ổ bụng, từ tháng 05 đến tháng 10 năm 2004 tại Bệnh viện Nhi Đồng1. SUMMARY LAPAROSCOPIC APPROACH IN THE MANAGEMENT OF INTRA-ABDOMINAL TESTIS Dao Trung Hieu, Huynh Cong Hieu, Phan Ngoc Duy Can * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 40 – 45 The undescended testis is a very common condition in pediatric practice, estimated to occur in up to 3-6% of boys. There is a debated role for laparoscopy in management of the intra-abdominal testis - the impalpable testis. Single –port laparoscopy is extremely accurate in locating and assessing the quality of the intra-abdominal testis and, when it is not there(1). The intrasonography, CT or MR imaging are non- invasive tests in the pre-pubertal boy. Siemer el al(2)compared the accuracy of MR scanning and laparoscopy, Lakhoo ei al(3) were able to report the findings of secondary laparoscopy with previously negative open explorations. Twenty cases of laparoscopic with twentynine intra-abdominal testis approach in the management were prospectively studied between May to october 2004 in Chidren Hospital N01. (1) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tinh hoàn ẩn được mổ tả như một bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật nhi khoa mà tinh hoàn không nằm ở vị trí bình thường ở bé trai khi sinh ra. Việc chẩn đoán cực kỳ quan trọng để quyết định thái độ xử trí. Vai trò của siêu âm, CT và MR được nhiều tác giả báo cáo một cách nghiêm túc kể cả mổ thám sát để chuẩn đoán. Trong khi siêu âm khó chẩn đoán, CT và MR quá đắt thì vai trò chẩn đoán của PTNS trong bệnh lý tinh hoàn ẩn nổi lên với một hiệu quả tuyệt vời(5). Không chỉ thế PTNS còn định vị chính xác và đánh giá chất lượng tinh hoàn trong ổ bụng và nhờ vào kính soi ta có thể quan sát rỏ ràng cấu trúc mạch máu ống dẩn tinh ở lỗ bẹn sâu, do đó có khả năng bóc tác không làm tổn thương mà vẫn mang được tinh hoàn xuống bìu thậm chí ở vị trí cao(4). Và chẳng những thế, PTNS còn chẩn đoán các bệnh lý kết hợp để tiên lượng mà còn điều trị chúng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tương nghiên cứu: Chọn bệnh - Bệnh nhi được chẩn đoán là tinh hoàn ẩn một hay hai bên với việc thăm khám không có tinh hoàn * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCM 40 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ở bìu hoặc trong ống bẹn. - Siêu âm không thấy tinh hoàn. Loại trừ - Tinh hoàn ẩn mổ mở. . Thiết kế nghiên cứu - Tiền cứu, mô tả, không đối chứng. Địa điểm nghiên cứu - Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I Thời gian nghiên cứu - Từ: 01/ 05/ 2004 đến 01/10/ 2004. Thu thập và xử lý số liệu: Ghi nhận những yếu tố về đặc điểm bệnh nhi tuổi, cân nặng, thời gian mổ, hình thái tinh hoàn, kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật, các biến số thời gian trung tiện, ăn uống, vận động sau mổ. Các kết quả được xử lý qua các phần mềm thống kê. Kỹ thuật Mục đích điều trị(6): - Cải tiến khả năng sinh sản. - Phòng ngừa chấn thương và xoắn tinh hoàn. - Nhận dạng sớm tinh hoàn ác tính. - Kết hợp phục hồi thoát vị bẹn. - Làm dịu sang chấn về tâm lý. . Kỹ thuật - Đặt Trocar 10 mm dưới rốn theo kỹ thuật Hasson, bơm CO2 có chọn lọc. - Từ trocar này thám sát thấy: dây chằng rốn, bó mạch chậu ngoài, lỗ bẹn sâu, bó mạch tinh và ống dẩn tinh. - Thám sát các bất thường trong ổ bụng, chú ý bộ phận sinh dục và tiết niệu. - Sau đó cắt dây chằng bìu, vị trí dây chằng nay ở lỗ bẹn sâu. - Tách bó mạch tinh, ống dẩn tinh đến sát gốc. - Tạo đường hầm từ lỗ bẹn sâu đến bìu. - Qua đường hầm đưa tinh hoàn xuống bìu sau khi kiểm tra bó mạch tinh không xoắn. - Cố định tinh hoàn cơ Dartos. KẾT QUẢ - Trong tổng số 20 bệnh nhi phẫu thuật nội soi để điều trị với 29 tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Tuổi trung bình của bệnh nhi là 8,6 (nhỏ nhất 3 tuổi và lớn nhất 13 tuổi). Cân nặng trung bình là 28,5 kg (thấp nhất 15kg và nặng nhất 50 kg). - Tinh hoàn một bên chiếm 11 trường hợp (55%), hai bên có 9 trường hợp (45%). Thời gian mổ trung bình 68,05 phút trong đó mổ tinh hoàn hai bên thời gian chiếm gấp đôi. - Tinh hoàn nhìn qua đại thể bình thường chiếm 85% trong đó có một trường hợp không có tinh hoàn (5%). - Đại đa số (95%) tinh hoàn nằm trong ổ bụng duy chỉ có một trường hợp tinh hoàn nằm trong ống bẹn sát lỗ bẹn sâu. - Đưa tinh hoàn xuống đến bìu chiếm 80% và chỉ có một trường hợp tinh hoàn hai bên nhưng một bên đưa được xuống bìu bên còn lại chỉ đưa qua khỏi lỗ bẹn sâu. - Thời gian trung tiện trung bình 27,10 phút. Thời gian ăn uống sau mổ trung bình 12,2 phút. Thời gian vận động sau mổ trung bình 19,6 phút và thời gian xuất viện trung bình là 24,2 giờ. - Tất cả tinh hoàn trong ổ bụng được phẫu thuật trong lô nghiên cứu bệnh lý kết hợp có 3 trường hợp (15%) trong đó 1 trường hợp là lưỡng giới kèm theo lỗ tiểu thấp, 1 trường hợp dãn tĩnh mạch thừng tinh và 1 trường hợp kèm theo hội chứng Prune Belly - Trong tất cả các trường hợp phẫu thuật không gây tai biến. - Siêu âm chẩn đoán 100% không thấy tinh hoàn trong ổ bụng. * Tóm tắt kết quả Các biến số thu thập Số liệu(N=20) Tỉ lệ% 1 Tuổi trung bình / năm 8,6 2 Cân nặng trung bình / kg 28,5 Bên phải 6 30 Bên trái 5 25 3 Chẩn đoán trước mổ: Hai bên 9 45 4 Thời gian mổ trung bình / phút 68,05 bình thường 17 85 teo nhỏ 2 10 5 Hình thái tinh hoàn (Đại thể) không có 1 5 41 Các biến số thu thập Số liệu(N=20) Tỉ lệ% Trong ổ bụng 19 95 6 Vị trí tinh hoàn trong ống bẹn 1 5 7 Xử trí: Đưa 2 tinh hoàn xuống đến bìu Đưa 1 tinh hoàn xuống bìu Đưa 2 tinh hoàn xuống ống bẹn Đưa 1 tinh hoàn xuống ống bẹn Đưa 1 xuống bìu, 1 xuống ống bẹn 7 9 1 2 1 35 45 5 10 5 8 Thời gian trung tiện trung bình / giờ 27,10 9 Thời gian vận động trung bình / giờ 19,6 10 Thời gian ăn uống trung bình / giờ 12,2 11 Thời gian xuất viện trung bình / giờ 40,2 Không 17 85 12 Bệnh lý kèm theo Có 3 15 13 Kết quả siêu âm 20 100 BÀN LUẬN Bàn luận về kết quả Việc chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng gặp nhiều trở ngại các phương tiện cận lâm sàng với ưu điểâm xâm phạm tối thiểu tỏ ra vượt trội thì lại không thích hợp vì chi phí cao (CT scanner và MR imaging) riêng về siêu âm giá trị thấp. (trong lô nghiên cứu này 100% không thấy tinh hoàn trong ổ bụng) cho nên dùng PTNS để chẩn đoán thích hợp hơn với một trocar đầu tiên để đưa vào ổ bụng chúng tôi phát hiện được vị trí của tinh hoàn (95%, đánh giá đại thể chức năng tinh hoàn (85% tinh hoàn bình thường), các bệnh lý kèm theo như dãn tỉnh mạch tinh hoàn, lưỡng giới (10%). Và khi thực hiện điều trị rất có nhiều ưu điểm: do dùng scope chúng tôi xem rỏ thành phần giải phẫu vùng bẹn và sau phúc mạc cũng như thấy rỏ các mạch máu của tinh hoàn và ống dẩn tinh từ đó rất thuận lợi cho việc bóc tách không gây sang chấn nhiều (100% không có tai biến lúc mổ), thực tế chúng tôi đưa 24/29 tinh hoàn trong ổ bụng xuống đến bìu, mặc dù có những tinh hoàn nằm trên cao. Khi có những bệnh lý kèm theo cũng có thể tiên liệu dự hậu và nếu cần thiết thì có thể can thiệp trong giai đoạn đầu. Với những ưu điểm của PTNS như các bệnh lý khác ở tinh hoàn trong ổ bụng cho phép ruột hoạt động sớm (27,10%), trở về trường sớm hơn (40,2 giờ) đau ít và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Bàn luận về các yếu tố tương quan: - Thời gian mổ & hình thái tinh hoàn * Thời gian mổ trung bình: Tinh hoàn bình thường là 80 phút, tinh hoàn mất chức năng 35,5 phút và không có tinh hoàn 15 phút 1217N = H in h t h a i t in h h o a n Kh o n g c o t in h h o a n Tin h h o a n ma t c h u c n Tin h h o a n bin h t h u o n Th o i g ia n m o 140 120 100 80 60 40 20 0 42 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 NHOMTGM * Chan doan truoc mo Crosstabulation Count 1 1 6 4 1 11 8 8 6 5 9 20 0 1 2 NHOMTG Total Ben phai Ben trai Hai ben Chan doan truoc mo Total - So sánh tương quan thời gian mổ và chẩn đoán trước mổ Report Thoi gian mo 36,91 11 10,58 106,11 9 12,44 68,05 20 37,04 Chan doan truoc m Mot ben Hai ben Total Mean N Std. Deviation * Thời gian trên 90 phút chiếm đa số ở những bệnh nhi tinh hoàn trong ổ bụng 2 bên (88,88%) (P< 0,001). * Qua bảng trên ta nhận thấy thời gian mổ một bên ngắn hơn (36,91) mổ hai bên (106,11) và Kiểm định t = -10,442 và Sig 0,0005 như vậy sự khác biệt về thời gian mổ giữa nhóm bệnh nhi tinh hoàn một bên và hai bên có ý nghĩa. - Nhóm thời gian mổ - Thời gian mổ & thời gian trung tiện: * Biểu đồ phân tán chia làm hai nhóm rỏ rệt nhóm mổ một bên và nhóm mổ hai bên. Trong bảng phân tích phương sai với p < 0,0005. cho thấy thời gian mổ càng dài bệnh nhi trung tiện càng chậm. Nhóm 0: < 30 phút, nhóm 1: từ 30 – 90 phút, nhóm 2: > 90 phút Th o i g ia n mo 140120100806040200 Tr u n g t ie n 40 30 20 10 ANOVAb 18432,677 1 18432,677 43,483 ,000a 7630,273 18 423,904 26062,950 19 Regression Residual Total Model 1 Sum of Squares df Mean Square F Sig. Predictors: (Constant), Trung tiena. Dependent Variable: Thoi gian mob. 43 - Thời gian trung tiện và xử trí 12197N = Xu tri 1 xuong biu, 1 ong b Dua 1 TH xuong ong b Dua 2 TH xuong ong b Dua 1 TH xuong biu Dua 2 TH xuong biu Tr un g tie n 40 30 20 10 16 * Kết luận: t = -4,054 và Sig = 0,007 <0,05â những xử trí phức tạp thời gian trung tiện càng kéo dài. - Thời gian mổ và có bệnh lý kèm theo 911N = Chan doan truoc mo Hai benMot ben Th oi g ia n m o 140 120 100 80 60 40 20 0 7 14 44 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 * Nhận xét: Sig = 0,0001, p < 0,05. Như vậy quan hệ giữa thời gian mổ và thời gian vận động, thời gian mổ ngắn bệnh nhi ít đau và có khả năng vận động càng sớm. Thời gian mổ chẩn đoán trước mổ và có bệnh lý kèm theo Report Thoi gian mo 37,10 10 11,13 35,00 1 , 36,91 11 10,58 106,43 7 14,06 105,00 2 7,07 106,11 9 12,44 65,65 17 37,16 81,67 3 40,72 68,05 20 37,04 Benh ly kem Khong Co Total Khong Co Total Khong Co Total Chan doan tr Mot ben Hai ben Total Mean N d. Deviatio * Qua bảng trên ta nhận thấy thời gian mổ trung bình không có bệnh lý kèm theo của tinh hoàn ẩn một và hai bên chênh lệch không nhiều so với không có bệnh lý kèm theo. Điều này chỉ ra chúng tôi chỉ dừng lại ở phẫu thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý kèm theo chứ chưa dùng phẫu thuật nội soi điều trị. - Thời gian mổ và thời gian vận động ANOVAb 4,558 1304,558 5,564 ,000a 8,392 18486,577 2,950 19 Regres Residu Total Mod 1 Sum of Squares df ean Squa F Sig. Predictors: (Constant), Thoi gian van donga. Dependent Variable: Thoi gian mob. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi; phẫu thuật xâm phạm tối thiểu tỏ ra hiệu quả một cách tuyệt vời nhằm chẩn đoán định vị, chất lượng và những bệnh lý kèm theo tinh hoàn trong ổ bụng. Với kỹ thuật mổ đơn giản, nhờ những trang thiết bị tinh vi của nội soi ta có thể đưa tinh hoàn đến vị trí bình thường của nó. Bám sát chỉ định, rèn luyện kỹ năng, am tường chức năng trang thiết bị giúp chúng ta điều trị hiệu quả bệnh lý tinh hoàn trong ổ bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mark Davenport. Laparoscopic surgery in children. Ann R Coll Surg Engl 2003;85: 324-330 2. SiemerS, HumkeU, UderM. Diagnosis of impalpable testes in chidhood: comparison of magnetic resonance imaging and laparoscopy in a prospective study. Eur J Pediatr surg 2000;10: 114-8. 3. LakhooK, ThomasDF, NajmaldinAS. Is inguinal exploration for the impapable testes and outdated operation? Br J Urol 1996;77: 452-4 4. Esposito C, ValloneG, SettimiA. Laparoscopy orchiopexy without division of the spermatic vessels: can it be considered the procedure of choice in cases of intra-abdominal testis? Sur Endosc 2000; 14: 658-60. 5. ClarkDA, BorziPa. Laparoscopic orchidopexy for the intra-abdominal testis. Pediatr Surger Int 1999: 15:454-6 6. C. Palanivelu. Laparoscopy in Paediatric Urology. Text Book of Surgical Laparoscoy 2002; 10: 511- 512 45