Đề tài Phẫu thuật nôi so Robot điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương: Kinh nghiệm của một trung tâm - Phạm Duy Hiền

PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG: KINH NGHIỆM CỦA MỘT TRUNG TÂM Phạm Duy Hiền1, Vũ Mạnh Hoàn1, Trần Xuân Nam1, Nguyễn Minh Huyền1, Nguyễn Thị Bích Liên1 1 Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Phạm Duy Hiền. Email: duyhien1972@yahoo.com, duyhien1976@gmail.com Ngày nhận bài: 6/12/2018; Ngày phản biện khoa học: 13/12/2018; Ngày duyệt bài: 15/2/2019 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y trong điều trị nang ống mật chủ (NOMC) ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán NOMC và được PTNS robot từ tháng 2/2013 tới tháng 10/2016 Kết quả: 42 bệnh nhân (31 nữ, 11 nam) trong nhóm nghiên cứu. Đường kính trung bình của nang là 27,2mm. Tuổi trung bình khi mổ là 40,2 tháng (từ 5-108 tháng) và cân nặng trung bình là 13,4 kg (từ 6,5 tới 29 kg). 20 bệnh nhân (47,7 %) là NOMC typ I và toàn bộ số còn lại là typ 4. Phẫu thuật được tiến hành với 5 trocar (4 dụng cụ robot, 1 dụng cụ của người phụ). Quai Y được làm ngoài ổ bụng. Thời gian mổ từ 150 phút đến 330 phút trung bình 192,7 phút. Không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, rò mật hay rò tụy, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 5,1 ngày. 42/42 bệnh nhân (100%) được theo dõi từ 2 tuần đến 40 tháng. Đặc biệt không có bệnh nhân nào bị hẹp miệng nối, không trường hợp nào bị sỏi mật hoặc phải mổ lại, không trường hợp nào bị viêm dạ dày hay loét hành tá tràng sau mổ. Kết luận: phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y điều trị bệnh lý NOMC là một phương pháp mổ an toàn, hiệu quả. 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật. Từ khóa: Bệnh nang ống mật chủ, phẫu thuật kiểu Roux-en- Y, Todani TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 49 NGHIÊN CỨU Abstract ROBOT-ASSISTED COMPLETE EXCISION OF CHOLEDOCHAL CYST, HEPATICOJEJUNOSTOMY AND EXTRACORPOREAL ROUX-EN-Y ANASTOMOSIS: A SINGLE CENTER EXPERIENCE Purpose: Although laparoscopic approach for the treatment of choledochal cyst in children is possible, it is technically challeging. Our aim is to describe the surgical techniques and early outcomes of robotic-assisted cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy in pediatric patients. Materials and Methods: Retrospective reviewed all the patients of CC were performed by robotic surgery from 2/2013- 10/2016. Results: From February 2013 to October 2016, 42 patients (31 girls and 11 boys) were operated using DaVinci Si surgical system. The mean diameter of the choledochal cyst was 27.2 mm. The mean age was 40.2 months (range, 5-108 months) and the mean weight was 13.4 kg (range, 6.5-29 kg). 20 patients (47.7%) were classified as Type I and 22 patients (52.3%) were Type IV. The operation was performed using five ports (four robotic ports and one accessory laparoscopic port). The Roux loop was fashioned extracorporeally. The operating time ranged from 150 to 330 minutes (mean = 193 minutes). There were no early postoperative complications on conversion to open surgery. Patient was discharged after a mean of 5.1 days (range, 4-7 days). Follow-up time ranged from 2 weeks to 40 months. No cholangitis, cholelithiasis, duodenal ulceror anastomosis stenosis was recorded. Conclusion: Robotic surgery for the treatment of choledochal cyst in children is safe and feasible. Keywords: choledochal cyst, Roux-en- Y, Todani I. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang ống mật chủ (NOMC) và nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng theo kiểu Roux-enY đã trở thành kỹ thuật qui chuẩn trong điều trị NOMC [1]. Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt và dần thay thế phẫu thuật qui ước trong hầu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói chung và phẫu thuật điều trị NOMC nói riêng. Phẫu thuật nội soi (PTNS) Robot ra đời đã làm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm giảm độ khó cũng như các biến chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên của phẫu thuật nội soi. Năm 2001 PTNS Robot tạo van chống luồng trào ngược dạ dày thực quản theo kiểu Nissen cho một bệnh nhi được thực hiện thành công bởi Meininger và cộng sự. Đây được coi là ca PTNS robot đầu tiên trên bệnh nhân nhi [2]. Hiện nay nhiều loại bệnh lý ở trẻ em đã được tiến hành thành công như phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng bẩm sinh, 50 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TẠI Bệnh viện Nhi Trung ương: KINH NGHIỆM CỦA MỘT TRUNG TÂM thận ứ nước, cắt các khối u ổ bụng và trong lồng ngực [3]. Tại Việt Nam, việc sử dụng Robot phẫu thuật da Vinci mang đến cho phẫu thuật viên nhiều thuận lợi như hình ảnh 3D với camera được điều chỉnh bởi phẫu thuật viên, giảm độ run tay và đặc biệt là dụng cụ nội soi có khớp quay được 540 độ giúp cho việc thao tác như phẫu tích, cắt nối rất chính xác. Ở Bệnh viện Nhi Trung ương, phẫu thuật theo kiểu Roux- enY được áp dụng điều trị cho bệnh nhân NOMC từ năm 2013 đến hiện nay. Nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu : 1) Mô tả kỹ thuật của phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y trong điều trị NOMC ở trẻ em. 2) Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y trong điều trị NOMC ở trẻ em. II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2. 1. Đối tượng Bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán là NOMC typ I và IV (dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh: trên siêu âm và MRI ổ bụng đo kích thước ống mật chủ > 10mm, phân loại 5 typ theo Todani), cân nặng > 6kg, không có các biến chứng của NOMC như thủng, viêm tụy cấp, viêm mật cấp và được phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng tràng kiểu ROUX-en-Y tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2013 tới tháng 10/2016. Loại trừ các bệnh nhân có rối loạn đông máu, bệnh nhân đang có các bệnh lý nội khoa khác: viêm đường hô hấp, tiêu chảy. 2.2. Phương pháp - Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án, bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân kiểm tra sau mổ. - Nội dung phỏng vấn chính: tình trạng bệnh nhân sau mổ: còn đau bụng, vàng da vàng mắt, tình trạng vết mổ,.. - Ghi nhận các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng. Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp điều trị trước phẫu thuật Roux-en-Y. * Kỹ thuật mổ - Thì đặt trocar: Đặt 5 trocar. Bơm hơi CO2 với áp lực từ 10 – 12 mmHg (thấp hơn 10 lần so với trị số huyết áp động mạch của bệnh nhân). - Thì nội soi (thì nối ruột ruột): dùng dụng cụ nội soi như thông thường vào ổ bụng làm quai Y như thường qui. - Thì Robot (bao gồm thì docking, điều khiển robot và nối mật ruột) + Thì docking: Lắp đặt các cánh tay robot vào vị trí hoạt động + Điều khiển robot: Người mổ điều khiển các cánh tay robot cắt NOMC theo một trong các kĩ thuật: cắt nang ở giữa, mở thành trước từ đầu hoặc cắt từ đáy. + Nối mật ruột: Sử dụng dụng cụ tiến hành làm miệng nối mật ruột thông qua quai Y + Cắt túi mật, rửa ổ bụng và chỉ đặt dẫn lưu dưới gan cho các trường hợp nang quá to, khó khăn trong quá trình phẫu tích cắt nang hoặc khâu nối ống gan chung với tá tràng - Chăm sóc sau mổ: Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch 3 ngày tới khi nhu động ruột trở lại bình thường. Bệnh nhân được ra viện sau 5 và 6 ngày khi ăn uống bình thường và không có biến chứng gì xảy ra. 2.3. Xử lý số liệu: Tất cả các dữ liệu nghiên cứu được tổng kết và xử lý theo thuật toán thống kê y học của chương trình SPSS 22.0 2.4. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu, những lợi ích, rủi ro có thể TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 51 NGHIÊN CỨU có và những đóng góp cho khoa học của biện pháp điều trị. Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu và có ký cam kết, có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào. III. KẾT QUẢ Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhỏ nhất là 5 tháng, lớn nhất là 108 tháng (9 tuổi), trung bình 40,2 ± 27,2 tháng. 42 bệnh nhân bao gồm 31 trẻ gái, 11 trẻ trai, tỷ lệ nam/ nữ là 1:2,8. Cân nặng: Nhỏ nhất 6.5kg, lớn nhất 29kg, trung bình 13,4 ± 4,3kg. Phân loại: Nang thuộc Týp I (theo phân loại của Todani): 20 bệnh nhân (47,7%). Týp IV: 22 bệnh nhân (52,3 %). Kích thước: Đường kính của nang: nhỏ nhất 9 mm, lớn nhất 112 mm, trung bình 27,2 ± 18,6 mm. * Kết quả điều trị Tính chất phẫu thuật: Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Bảng 1. Thời gian mổ (Tính bằng phút) Thời gian mổ Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Tổng thời gian mổ 150 330 192,7 ± 46,5 Thời gian Docking 10 30 16,3 ± 5,5 Thời gian điều khiển Robot 60 235 110,5 ± 40 Thời gian nối ruột ruột 40 90 52,4 ± 12 Thời gian nối mật ruột 20 80 40,4± 14,8 Thời gian mổ ngắn nhất là 150 phút, dài nhất là 330 phút. Trung bình 209,4 ± 4,7 phút. Bảng 2. Kỹ thuật cắt nang Kỹ thuật cắt nang Số lượng (n = 42) Tỷ lệ % Cắt nang ở giữa 20 47,6 Mở thành trước từ đầu 16 38,1 Cắt từ đáy 6 14,3 Tổng 42 100 Phần lớn các trường hợp được cắt nang bằng cách cắt nang ở giữa (47,6%) tiếp theo là cắt nang bằng cách mở thành trước từ đầu. Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số lượng (n = 42) Tỷ lệ (%) Tử vong sau mổ 0 0 Rò mật 0 0 Nhiễm trùng đường mật 0 0 Thoát vị mạc nối lớn 0 0 Nôn 7 16,7 52 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TẠI Bệnh viện Nhi Trung ương: KINH NGHIỆM CỦA MỘT TRUNG TÂM Biến chứng sau mổ Số lượng (n = 42) Tỷ lệ (%) Sốt 5 11,9 Rò tụy 0 0 Áp xe tồn dư sau mổ 0 0 Xoắn quai Y trong mổ 0 0 Nôn và sốt là 2 biến chứng gặp phải sau mổ. Không ghi nhận các trường hợp có biến chứng khác như tử vong, nhiễm trùng và áp xe. Bảng 4. Theo dõi sau mổ Biến chứng Số lượng(n=42) Tỷ lệ (%) Đau bụng đơn thuần 1 2,4 Sốt 2 4,9 Đau bụng + sốt 1 2,4 Đau bụng+sốt+vàng da (nhiễm trùng đường mật ngược dòng) 0 0 Viêm dạ dày trào ngược 0 0,0 Hẹp miệng nối 0 0 Sỏi mật 0 0 Mổ lại 0 0,0 Bệnh nhân được theo dõi xa sau mổ, các biến chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt. Theo dõi sau mổ từ 0,5-40 tháng trung bình là 14,7 ± 7,8 tháng. Ăn đường miệng bắt đầu từ ngày thứ 3 sau mổ ở tất cả các bệnh nhân.Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 7 ngày, trung bình 5,1 ± 1 ngày.Thông tin sau mổ: Số bệnh nhân có thông tin sau mổ: 42/42 (100%) IV. BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ NOMC và nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y đã trở thành kỹ thuật qui chuẩn trong điều trị NOMC [2].PTNS Robot ra đời đã làm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm giảm độ khó cũng như các biến chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên của phẫu thuật nội soi [2]. Hiện nay nhiều loại bệnh lý ở trẻ em đã được tiến hành thành công như phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng bẩm sinh, thận ứ nước, cắt các khối u ổ bụng và trong lồng ngực [3]. Cắt nang hoàn toàn bằng nội soi Robot được thực hiện ở toàn bộ số bệnh nhân của chúng tôi, tuy nhiên 42 bệnh nhi đầu tiên này đều được chọn lựa kỹ với tuổi trung bình là 40,2 tháng, cân nặng trung bình là 13,4 kg và kích thước đường kính nang trung bình là 27,2 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 53 NGHIÊN CỨU chuyển mổ mở, tỉ lệ chuyển mổ mở của các tác giả khác dao động từ 5 đến 15% [4]. PTNS Robot điều trị bệnh lý NOMC là một phẫu thuật an toàn, không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Biến chứng trong mổ hầu như không có, không bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Chảy máu trong thì cắt nang do tổn thương động mạch gan hay tĩnh mạch cửa là biến chứng đáng quan ngại nhất trong phẫu thuật nang ống mật chủ, ngay cả với mổ mở [5], trong số 42 trường hợp được phẫu thuật nội soi Robot tại Bệnh viện Nhi Trung ương không có trường hợp nào gặp phải tai biến này. Việc dùng mổ nội soi Robot với đầu camera thông minh, góc phẫu thuật rộng 540 độ (trên hình ảnh 3D). Với góc phẫu thuật này, không cánh tay người nào có thể thực hiện được, nhờ đó nó có khả năng phẫu thuật ở những vị trí khó. Không như phẫu thuật nội soi quy ước, robot có thể di chuyển tự do ở 6 góc độ và vận động tinh vi như hoặc hơn cổ tay của phẫu thuật viên [5]. Thời gian PTNS Robot so với các tác giả khác trên thế giới, thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn đáng kể, hơn nữa chúng tôi không gặp phải biến chứng nào trong và sau mổ. Khác với kỹ thuật cắt nang trong phẫu thuật nội soi đơn thuần là phẫu tích nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan rồi mới cắt đôi nang ở giữa chia nang thành hai nửa trên và dưới. Chúng tôi chủ trương cắt đôi nang dần từ mặt trước đến mặt sau ở vị trí bên dưới ống cổ túi mật đồng thời phẫu tích tách nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Có tới 38,1% số các trường hợp được thực hiện theo phương pháp này trong nghiên cứu. Trường hợp nang quá to hoặc quá viêm dính thì có thể phẫu tích từ đáy nang lên (cặp cắt đáy nang trước) sau đó phẫu tích dần lên OGC. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tổn thương ống gan mà phải tạo hình lại trước khi tiến hành miệng nối mật ruột. Kinh nghiệm rút ra là nên cắt đôi nang ở bên dưới ống cổ túi mật trước, sau đó tìm ống gan chung từ trong lòng nang, cắt bỏ cực trên của nang ngay sát bên dưới lỗ ống gan chung này. Biến chứng này cũng gặp ở các tác giả khác [6]. Rò tuỵ là một biến chứng có thể gặp khi quá trình phẫu tích phần dưới của nang, có thể làm tổn thương một số ống tuỵ nhỏ. Theo chúng tôi, thì phẫu tích này người phụ mổ dùng pince 5mm vuông kéo tá tràng xuống dưới, panh cardiere lắp ở cánh tay số 3 của Robot giúp cặp và nâng nang ống mật chủ lên trong khi panh marryland ở cánh tay số hai và móc đốt đơn cực ở cánh tay số một thao tác rất thuận lợi. Nối ống gan chung với ruột bằng phẫu thuật nội soi luôn là thách thức rất lớn với Bảng 4. Theo dõi sau mổ Năm T/g mổ(phút) T/g Robot(phút) Biến chứng Woo et al [6] 2006 440 390 Không Meehan JJ et al [8] 2007 445 408 Không Chang EY et al [4] 2011 570 324 Rò mật Chúng tôi 2016 192 110 Không 54 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) các phẫu thuật viên, ở một số trung tâm phải mở nhỏ bụng ở dưới sườn để thực hiện miệng nối này. Với PTNS Robot nhờ có camera phóng đại 12 lần, do phẫu thuật viên tự điều chỉnh, dụng cụ phẫu thuật nội soi có khớp quay được 540 độ và đặc biệt là các cử động của PTV thuận chiều, hai tay hoạt động như một nên việc khâu nối với PTNS Robot trở nên rất dễ dàng, thuận lợi, không có biến chứng (bảng 3). Số liệu mổ mở trước đây của chúng tôi nghiên cứu 154 trường hợp cắt nang và nối Roux-en-Y có tới 11 trường hợp rò mật (7,1%) trong đó 6 trường hợp phải mổ lại và một trường hợp tử vong sau mổ [1]. Hẹp miệng nối mật ruột cũng là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật mổ mở cắt nang, nối OGC hỗng tràng. Tác giả Kim thông báo có tới 8 bệnh nhân bị hẹp miệng nối trong số 34 bệnh nhân (24%) [7]. Trong số bệnh nhân chúng tôi đã phẫu thuật chưa có trường hợp nào xuất hiện hẹp miệng nối. Nhiễm trùng đường mật ngược dòng là một trong số các biến chứng sau mổ hay gặp nhất trong phẫu thuật NOMC mà nguyên nhân có thể do hẹp miệng nối, do sỏi trong gan, do luồng trào ngược từ ruột lên đường mật, do giun chui lên đường mật tuy nhiên qua thời gian theo dõi trung bình 14,7 tháng với 42/42 bệnh nhi được theo dõi sau mổ, chưa có bệnh nhi nào (bảng 4) xuất hiện biến chứng này, đây thực sự là một ưu việt của PTNS Robot cắt nang, nối OGC hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y so với phẫu thuật mổ mở trước đây. Các nhược điểm của PTNS Robot trong điều trị U nang ống mật chủ cũng chính là nhược điểm của PTNS Robot nói chung. Thứ nhất là dụng cụ còn to cho trẻ em, hơn nữa chiều dài của dụng cụ chưa thực sự phù hợp cho các bệnh nhi, nhất là sơ sinh.Thứ hai là giá thành đắt: Vì máy và các dụng cụ đi kèm rất đắt với chi phí cho một ca mổ ở các nước từ 15-30 nghìn đô la. Ở Bệnh viện Nhi Trung ương tính ra cũng trên 100 triệu cho một ca mổ. Cuối cùng là cảm nhận mắt tay hạn chế: Vì khi phẫu tích, khâu nối, cầm giữ tổ chức là hành động ảo nên phẫu thuật viên không cảm nhận được sức căng ở tay giống như trong phẫu thuật nội soi [3]. V. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y điều trị bệnh lý NOMC ở trẻ em là một phương pháp an toàn, hiệu quả và có tính khả thi ở các trung tâm ngoại nhi lớn với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Tuy nhiên giá thành còn cao ở thời điểm hiện tại. PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TẠI Bệnh viện Nhi Trung ương: KINH NGHIỆM CỦA MỘT TRUNG TÂM TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 55 NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, và Nguyễn Đức Thọ (2005). Kết quả điều trị 154 trường hợp u nang ống mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang và nối mật ruột kiểu Roux-en-Y. Y học thực hành, 506, 42–45. 2. Meininger D.D, Byhahn C, Heller K. (2001). Totally endoscopic Nissen fundoplication with a robotic system in a child. Surg Endosc. 3. Ohi R, Yaoita S, và Kamiyama T (1995). Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol, 153. 4. Chang E.Y, Hong Y.J, Chang H.K. et al. (2012). Lessons and tips from the experience of pediatric robotic choledochal cyst resection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 609–614. 5. Ohi R, Yaoita S, Kamiyama T. (1990). Surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct with special reference to late complications after total excisional operation. J Pediatr Surg, 613–617. 6. Hong L., Wu Y., Yan Z. et al (2008). Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg, 67–71. 7. Jang JY, Kim SW, và Han HS (2006) Total laparoscopic management of choledochal cyst using a four hole method. Surg Endosc. 1762–1765. 8. Eliott S. Meehan J.J., Sandler A (2007), The robotic approach to complex hepaticobiliary anoma 56 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019)