Đề tài Phẫu thuật giảm áp bao thị thần kinh ở trẻ em – Đỗ Quang Ngọc

90 PHẪU THUẬT GIẢM ÁP BAO THỊ THẦN KINH Ở TRẺ EM Pediatric Optic Nerve Sheath Decompression (Thuente D. D.; Buckley E.G.). Ophthalmology 2005; 112:724-727. ĐỖ QUANG NGỌC Bệnh Viện Mắt Trung ương Tăng áp lực nội sọ vô căn (còn gọi là PTC-Pseudotumor Cerebri hay IIH- Idiopathic Intracranial Hypertension) là một trạng thái bệnh lí đặc trưng bởi sự tăng lên bất thường của áp lực nội sọ mà không do căn nguyên nhiễm khuẩn hay do khối choán chỗ nào. Biểu hiện ở mắt là một trong những triệu chứng nổi bật của tăng áp lực nội sọ vô căn với hậu quả nặng nề nhất là gây mù vĩnh viễn. Vì vậy bệnh nhân bị PTC cần thiết phải được theo dõi chặt chẽ về thị lực, thị trường và tiến triển của gai thị. Thái độ điều trị cho bệnh nhân tuỳ thuộc vào ảnh hưởng của tăng áp lực nội sọ đối với cơ quan thị giác và/hoặc mức độ đau đầu. Cũng giống như với người lớn, điều trị nội khoa ở trẻ em thường bắt đầu bằng các thuốc ức chế men carbonic anhydrase hoặc các thuốc lợi tiểu khác và nhìn chung là trẻ em có xu hướng dung nạp tốt với những thuốc điều trị này với thời gian điều trị kéo dài. Tuy nhiên ở trẻ em do khó có thể đánh giá được một cách chính xác mức độ tổn hại của thị lực, thị trường nên có xu hướng can thiệp phẫu thuật sớm hơn như một biện pháp điều trị dự phòng. Hơn nữa ở trẻ em do việc theo dõi tiến triển của tổn thương thần kinh thị giác cũng không dễ dàng, thậm chí có khi phát hiện ra thì tổn hại của gai thị đã ở giai đoạn muộn. Ngoài ra trong một số trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc không dung nạp với thuốc điều trị hay do các tác dụng phụ của thuốc cũng cần can thiệp phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng tuỳ thuộc vào bản chất của quá trình bệnh lí. Nếu như việc giảm áp lực nội sọ nhanh chóng là cần thiết do tổn hại thị lực cả hai mắt trầm trọng và tiến triển nhanh hoặc đau đầu nhiều thì nên làm phẫu thuật nối thông não thất-phúc mạc (ventriculoperitoneal shunt). Nếu đau đầu không phải là vấn đề chủ yếu và tổn hại thị lực không nhiều và còn sớm 3. Điểm báo 90 thì phẫu thuật giảm áp bao thị thần kinh được đặt ra và có hiệu quả điều trị. Phương pháp phẫu thuật giảm áp bao thị thần kinh ONSD (Optic Nerve Sheath Decompression) hay đôi khi còn gọi là phẫu thuật mở cửa sổ bao thị thần kinh ONSF (Optic Nerve Sheath Fenestration) đã được tiến hành bởi DeWecker từ năm 1872 và được Hayreh phổ biến rộng rãi kể từ năm 1964. Đường tiếp cận có thể là mở thành ngoài hốc mắt hoặc qua thành trong hốc mắt qua đường kết mạc. Trong bài báo này, các tác giả đã giới thiệu kết quả cũng như các kinh nghiệm khi tiến hành phẫu thuật giảm áp bao thị thần kinh (ONSD) để điều trị tăng áp lực nội sọ vô căn ở trẻ em. Đối tượng nghiên cứu là các trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán là PTC trong thời gian từ 1994-2003 tại trung tâm mắt của trường đại học Duke (Duke University Eye Center). Áp lực nội sọ được xác định là tăng khi cao hơn 20mmHg. Tất cả các bệnh nhân đều có hình ảnh chụp sọ não bình thường và không dung nạp với thuốc điều trị hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa. Các bệnh nhân này đều có triệu chứng giảm thị lực, tổn hại sắc giác, thu hẹp thị trường hoặc phù gai mãn tính không đáp ứng điều trị gợi ý cần thiết can thiệp điều trị bổ sung. Tiến hành ghi chép so sánh trước và sau điều trị về thị lực, sắc giác, hình ảnh gai thị và thị trường (nếu có thể đo được). Đường tiếp cận để tiến hành mở cửa sổ thị thần kinh là qua thành trong hốc mắt qua đường kết mạc. Đây là con đường không phải mở thành xương, dễ thực hiện và ít gây tổn hại tới thần kinh mạch máu của dây thần kinh thị giác hơn so với đường mở thành ngoài hốc mắt. Theo dõi sau mổ bao gồm khám lại ngay ngày thứ nhất sau mổ, sau 4 tuần, 6 tuần rồi khám lại định kỳ cứ sau 2-3 tháng cho đến khi hết phù gai và/hoặc đến khi thị lực được cải thiện. Kết quả nghiên cứu: đã có 17 mắt của 12 trẻ (6 nữ và 6 nam) được tiến hành phẫu thuật ONSD. Tuổi trung bình khi phẫu thuật là 10,1 tuổi (trải từ 4,4-16 tuổi) với thời gian theo dõi trung bình là 39,6 tháng (2,4-105,3 tháng). Như vậy, cũng như một số báo cáo khác, trong nghiên cứu này của tác giả thấy rằng bệnh PTC ở trẻ em không có sự khác biệt về giới và có cả trẻ béo phì lẫn trẻ bình thường. Đau đầu là triệu chứng chủ yếu rồi đến là buồn nôn, lác trong và nhìn mờ. Các triệu chứng này đều giảm đi đáng kể sau mổ. Tất cả các bệnh nhân này đều đã được điều trị nội khoa trước mổ trung bình là 6 tháng (0,5-24 tháng) và không bệnh nhân nào điều trị bằng steroids đường uống cả. Thị trường chỉ đo được ở 1 nửa số bệnh nhân do trẻ còn nhỏ chưa phối hợp. Tổn hại thị trường thường thấy là điểm mù rộng ra hoặc thu hẹp toàn thể. Sau mổ không có bệnh nhân nào thị lực kém đi (p=0,0078) trong đó 64% trường hợp thị lực cải thiện và 36% thị lực không thay đổi. Thường là thị lực 90 tăng lên trong 3 tháng đầu. Sắc giác cũng cải thiện hay không thay đổi ở tất cả bệnh nhân tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p=0,1875). Phù gai thị nhìn chung có xu hướng giảm đi trong những tháng đầu sau mổ trong đó có tới 50% trường hợp phù gai giảm ngay trong tuần đầu sau mổ và 75% giảm phù gai trong 3 tháng đầu. Mức độ giảm phù gai trung bình là 2,19 điểm (với thang điểm từ 0- 4). Trong 7 bệnh nhân chỉ phẫu thuật ONSD một bên thì có 6 bệnh nhân giảm phù gai ở mắt bên kia. Như vậy có thể suy diễn là phẫu thuật ONSD một bên đã làm giảm bớt áp lực nội sọ và từ đó cho phép giảm phù gai ở mắt bên kia. Goh và cộng sự cũng thấy rằng: ở người lớn có tới 25% trường hợp cải thiện thị lực và thị trường mắt bên kia sau khi tiến hành phẫu thuật ONSD một bên. Có 5 bệnh nhân trong nghiên cứu cần thiết phải tiến hành ONSD cả hai bên. Trong nhóm này có độ tuổi là 5,1- 16 tuổi. Thời gian trung bình giữa hai lần ONSD là 4,5 tháng (1,9-9,7 tháng). Các bệnh nhân này đều có phù gai tiếp tục hoặc thị lực kém đi ở một hoặc hai bên sau lần phẫu thuật ONSD đầu tiên. Không có sự khác biệt về thị lực sau mổ giữa nhóm bệnh nhân này so với nhóm chỉ tiến hành ONSD một bên. Tuy nhiên nhóm phải tiến hành ONSD hai bên có mức độ phù gai trước mổ 2,7 điểm, lớn hơn so với nhóm chỉ tiến hành ONSD một bên (có mức độ phù gai là 1,7 điểm). Không có bệnh nhân nào có biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Các biến chứng đã được nêu lên như lác sau mổ, nhiễm khuẩn, giảm thị lực hoặc tổn hại dây thần kinh thị giác đều không xảy ra trong nghiên cứu này. Cũng như các báo cáo khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tổn hại dây thần kinh thị giác là cực kỳ hiếm. Mặc dù số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu này còn hạn chế nhưng kết quả nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: phẫu thuật ONSD ở trẻ em để điều trị PTC là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả điều trị với kết quả có thể so sánh được với phẫu thuật ONSD ở người lớn. Tác giả cũng khuyến cáo nên tiến hành phẫu thuật ONSD đối với trẻ bị PTC mà điều trị nội khoa thất bại hoặc khi có tổn hại về thị trường, thị lực hoặc với những trường hợp phù gai mãn tính dai dẳng kéo dài. Sau phẫu thuật, cải thiện thị lực và giảm phù gai thường thấy sau vài tuần sau mổ và tiếp tục cải thiện tới 75% trường hợp trong 3 tháng đầu. Tuy nhiên việc theo dõi sát sao sau mổ là cần thiết vì rằng có tới 5 trường hợp trong nghiên cứu này cần thiết phải tiến hành phẫu thuật ONSD lần hai ở mắt bên kia.