Đề tài Nhiễm vi rút viêm gan a ở trẻ em từ 1-10 tuổi, tại Tp Hồ Chí Minh, năm 2003 – Nguyễn Thế Hùng

NHIEÃM VI RUÙT VIEÂM GAN A ÔÛ TREÛ EM TÖØ 1-10 TUOÅI, TAÏI TP HCM, NAÊM 2003 Nguyeãn Theá Huøng*, Cao Ngoïc Nga*, Nguyeãn Thò Thu Thaûo*, Ñinh Theá Trung* TOÙM TAÉT Ñeå xaùc ñònh tyû leä tieáp xuùc virus gaây vieâm gan A ôû treû em vaø phaân tích caùc yeáu toá coù theå aûnh höôûng ñeán söï laây nhieãm naøy, moät thieát keá nghieân cöùu caét ngang ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi Beänh vieän Nhieät Ñôùi töø thaùng 3 ñeán thaùng 8 naêm 2003, qua vieäc khaûo saùt 179 tröôøng hôïp treû em töø 1 ñeán 10 tuoåi chöa chích ngöøa vieâm gan A. keát quaû cho thaáy 7/179 (4%) treû trong nhoùm tuoåi naøy ñaõ tieáp xuùc vôùi HAV. Caùc yeáu toá: hoaøn caûnh kinh teá cuûa cha meï, ngöôøi chaêm soùc tröïc tieáp, trình ñoä hoïc vaán cuûa cha- meï, nuoâi thuù trong nhaø, caùch cho treû aên, aên thöùc aên naáu taïi nhaø hay aên quaø rong khoâng coù moái lieân quan vôùi nhieãm HAV (p > 0,05). Chæ coù yeáu toá “coù hay khoâng uoáng nöôùc ñun soâi” coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ: taát caû 7 tröôøng hôïp coù anti HAV (+) ñeàu khoâng uoáng nöôùc ñun soâi, khaùc bieät vôùi nhöõng treû coù antiHAV (-) vôùi p = 0,04 (OR: 1,07 (1,01-1,08)). Giaùo duïc veä sinh thöôøng thöùc trong nhaân daân neân boû thoùi quen uoáng nöôùc khoâng ñun soâi, coù theå giuùp traùnh laây nhieãm HAV. SUMMARY INFECTION WITH HEPATITIS A VIRUS IN 1-10 YEAR-OLD CHILDREN AT HCMC, 2003 Nguyen The Hung, Cao Ngoc Nga, Nguyen Thi Thu Thao, Dinh The Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 158 - 162 To assess the frequency of children having exposed with hepatitis A virus, a cross sectional study was conducted at the Hospital for Tropical Diseases from March to August 2003 in 179 non HAV-immunized children aged 1 – 10 years old. Results: There were 7 cases presenting antiHAV positive serum (4%). The following factors have no relationships with being HAV infected: parents’ outcome, parents’ education level, presence of a directly day care person, raising pets, the way of feeding children, eating at home or eating out. The fact of “ drink or not drink boiled water” was the only significant factor showing difference among (+) and (-) antiHAV (p = 0.04) (OR: 1,07 (1,01-1,08)). Food and drink hygiene education in public mass, especially “the habit of drinking boiled water” should be emphasized to prevent HAV infection. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vieâm gan sieâu vi laø moät beänh nhieãm truøng thöôøng gaëp vaø nguy hieåm do nhieàu loïai sieâu vi khaùc nhau gaây ra. Caùc loaïi sieâu vi naøy raát khaùc nhau nhöng bieåu hieän laâm saøng töông töï nhau. Tuy nhieân, vieâm gan do sieâu vi vieâm gan A (HAV) laø moät tình traïng nhieãm truøng khoâng coù bieåu hieän laâm saøng trong ña soá caùc tröôøng hôïphoaëc moät soá ít coù bieåu hieän laâm saøng nhöng dieãn bieán thöôøng nheï vaø töï giôùi haïn. Ngöôøi giaø coù theå coù vaøng da keùo daøi. Theå toái caáp hieám xaûy ra. Ñöôøng laây truyeàn chuû yeáu cuûa HAV qua ñöôøng tieâu hoùa, qua thöùc aên nöôùc uoáng bò nhieãm truøng, neân ôû caùc quoác gia coù tình traïng veä sinh moâi caûnh keùm khaû naêng tieáp xuùc vôùi HAV xuaát hieän sôùm. Ñieàu ñaùng chuù yù, sau nhieãm truøng khoâng coù tröôøng hôïp naøo ghi nhaän chuyeån sang maõn tính nhö vieâm gan sieâu vi B. Ngoaøi ra, cô theå seõ taïo ra khaùng theå trung hoøa coù khaû naêng baûo veä laâu daøi cho cô theå. Vieät Nam thuoäc vuøng Ñoâng Nam AÙ, vaø theo moät soá taøi lieäu, laø moät vuøng löu haønh cao cuûa vieâm gan A(13). Löùa tuoåi thöôøng bò laây nhieãm sôùm laø treû em nhoû * Boä moân Nhieãm ÑHYD TpHCM 158 < 10 tuoåi. Chuùng toâi muoán tìm hieåu tyû leä cuï theå cuûa tình traïng laây nhieãm HAV taïi moät thaønh phoá lôùn. Vaø tìm hieåu nhöõng yeáu toá naøo laøm cho treû em deã bò laây nhieãm? Tyû leä nhieãm HAV coù theå khaùc nhau tuøy theo töøng ñòa phöông, vaø xaùc ñònh ñöôïc tyû leä nhieãm HAV ñeå ñeà ra nhöõng chieán löôïc tieâm chuûng vacxin. Tìm hieåu nhöõng yeáu toá laây nhieãm coù theå giuùp ñeà ra nhöõng bieän phaùp phoøng ngöøa thích hôïp. Muïc tieâu Muïc tieâu toång quaùt Khaûo saùt tình hình laây nhieãm HAV ôû treû em töø 1 – 10 tuoåi ñeán khaùm taïi BV Beänh Nhieät Ñôùi. Muïc tieâu chuyeân bieät - Xaùc ñònh tyû leä treû em 1-10 tuoåi coù tieáp xuùc vôùi HAV taïi TP HCM. - Phaân tích caùc yeáu toá coù aûnh höôûng ñeán nhieãm HAV ôû treû naøy. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu: nghieân cöùu moâ taû Choïn maãu: Theo coâng thöùc cuûa nghieân cöùu moâ taû caét ngang Z: laáy giaù trò töø phaân phoái chuaån, α: 0.05 => Z 1-α/2 = Z 0,95 = 1,96; P: tyû leä coù antiHAV trong nhoùm 1 -10 tuoåi taïi TP HCM. Trong tröôøng hôïp naøy khoâng coù soá lieäu coù saún neân p ñöôïc tính laø 0,5 vaø q laø 0,5; D: sai soá cho pheùp: 7% Theo coâng thöùc treân, côû maãu ñöôïc tính laø 196 maãu. Tieâu chuaån choïn maãu Treû em trong löùa tuoåi 1 – 10, soáng taïi TP HCM vaø chöa chuûng ngöøa vieâm gan A, coù söï chaáp thuaän tham gia nghieân cöùu töø cha meï hay ngöôøi thaân. Phöông phaùp tieán haønh Laäp baûng caâu hoûi phoûng vaán veà caùc bieán soá coù lieân quan ñeán nhieãm HAV cuûa treû, do cha meï hoaëc thaân nhaân cuûa treû traû lôøi. Thôøi gian thu thaäp soá lieäu: töø thaùng 3/2003 ñeán thaùng 8/2003. Ñòa ñieåm: Phoøng khaùm beänh theo yeâu caàu BV Beänh Nhieät Ñôùi. Treû ñöôïc thöû xeùt nghieäm antiHAV (toøan phaàn: IgM vaø IgG) baèng phöông phaùp ELISA ñeå ñaùnh giaù tình traïng coù tieáp xuùc hay chöa coù tieáp xuùc vôùi HAV. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc thöû taïi phoøng xeùt nghieäm cuûa BV Beänh Nhieät Ñôùi. Xöû lyù soá lieäu Phaàn meàm EPI Info for Windows Y ñöùc Ñeà taøi khoâng vi phaïm y ñöùc, khoâng laøm aûnh höôûng ñeán söùc khoûe cuûa treû. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN Veà tyû leä tieáp xuùc vôùi HAV cuûa treû: Trong thôøi gian töø thaùng 3 naêm 2003 ñeán thaùng 8 naêm 2003, chuùng toâi thu thaäp ñöôïc 179 tröôøng hôïp treû em ñöa ñeán khaùm taïi BV Beänh Nhieät Ñôùi theo ñuùng tieâu chuaån choïn löïa nghieân cöùu. Goàm coù: Treû 1- 5tuoåi: 90 em (50%), treû > 5 tuoåi: 89 em(50%), cö truù taïi TP Hoà Chí Minh. Soá treû em coù xeùt nghieäm anti HAV (+) laø 7. Vaäy tyû leä coù tieáp xuùc vôùi HAV cuûa nhoùm khaûo saùt laø 7/179, töùc 4% hay noùi moät caùch khaùc: coù 400 treû coù khaû naêng bò nhieãm HAV cho moãi 100. 000 treû. (Z 1-α/2)2 x p x q n = ------------------------ d2 Ñaây laø moät tyû leä cao. ÔÛ YÙ, suaát doä chung cuûa vieâm gan A laø 5 tröôøng hôïp cho moãi 100 000 ngöôøi vaø ôû Puglia, vôùi tyû leä khaùng theå anti A khoûang 40% ôû löùa tuoåi 18 tuoåi, ñöôïc xem laø vuøng dòch löu haønh trung gian(1). ÔÛ Bristol Bay, Alaska, khaûo saùt trong quaàn chuùng treû em < 5 tuoåi, taàn suaát coù khaùng theå anti-HAV laø 0 % naêm 1983 vaø 11% naêm 1993. Söï gia taêng naøy khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ vaø söï laây truyeàn xaûy ra giöõa 2 traän dòch do coù hieän dieän cuûa treû em < 15 tuoåi coù tính caûm thuï cao vôùi nhieãm HAV(2). Taïi Brazil, gaàn 50% caùc ñoái töôïng < 10 tuoåi raát deã bò laây nhieãm HAV(3) ÔÛ ñaây chuùng toâi chæ laøm moät ñôït caét ngang vaø treân nhoùm tuoåi töø 1-10 neân khoâng theå so saùnh vôùi caùc löùa tuoåi khaùc hay so saùnh söï thay ñoåi cuûa tyû leä naøy theo thôøi gian. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc nhaän ñònh ôû nhieàu nôi treân theá giôùi: ÔÛ Phi Chaâu vaø Trung Ñoâng, giöõa Nhieãm 159 naêm 1989 vaø 1995, coù moät söï ñi xuoáng roõ reät cuûa tyû leä huyeát thanh khaùng theå HAV ôû treû em < 12 t(4); ÔÛ Poland vaø Ñoâng AÂu, giöõa 1979 vaø 1997, cuõng coù söï chuyeån ñoåi veà löùa tuoåi bò nhieãm vieâm gan A töø treû em sang löùa thanh nieân treû(5) Töông töï nhö ôû Chaâu Myõ Latinh, ôû löùa 6-10 tuoåi, 30% treû em Chile vaø 55% treû em Brazil coù mang khaùng theå anti-HAV; ÔÛ löùa 10-11 tuoåi, tyû leä naøy laø 54% ôû Argentina, 62% ôû Venezuela, 60% ôû Brazil, 70% ôû Chile vaø 90% ôû Mexico. Ôû löùa tuoåi 31- 40 thì treân 80% daân soá ôû caùc quoác gia treân ñaõ coù tieáp xuùc vôùi HAV. Keát quaû cho thaáy ôû Chaâu Myõ Latinh, töø vuøng dòch teã cao ñaõ chuyeån sang vuøng dòch teã trung bình(6). Coøn ôû vuøng Ñoâng Nam AÙ, taïi moät soá quoác gia, dòch teã vieâm gan A ñaõ thay ñoåi töø vuøng löu haønh dòch cao sang vuøng löu haønh dòch trung bình, vaø töø vuøng dòch löu haønh trung bình sang vuøng dòch thaáp. Vaøo nhöõng naêm 1980, 85-95% daân soâ ôû Philippines, Haøn quoác, Trung quoác vaø Thailand coù antiHAV (+) ôû löùa 10-15 tuoåi, so saùnh vôùi 50% ôû Malaysia vaø Singapore. Nhöng khoûang 10 naêm sau, thì tyû leä 85-95% gaëp phaûi ôû löùa 30-40 tuoåi ôû Philippines, Haøn quoác, Trung quoác, Thai Lan so vôùi löùa 50 tuoåi ôû Malaysia vaø Singapore. Nhöõng thay ñoåi töông töï cuõng xaûy ra ôû Hong Kong, Nhaät, Ñaøi Loan(7) Söï chuyeån ñoåi veà löùa tuoåi coù tieáp xuùc vôùi HAV, cuõng nhö khuynh höôùng HAV khoâng coøn laø taùc nhaân löu haønh dòch cao nöõa, xuaát phaùt töø nhöõng thay ñoåi veà chaát löôïng cuoäc soáng, veä sinh choã aên ôû, nöôùc uoáng saïch, phaûn aûnh söï caûi thieän veà caùc ñieàu kieän xaõ hoäi kinh teá ôû töøng quoác gia. Tyû leä thaáp cuûa treû em mang antiHAV trong khaûo saùt cuûa chuùng toâi coù theå cuõng noùi leân moät phaàn naøo nhöõng thay ñoåi cuûa ñieàu kieän soáng taïi TP HCM. Tuy nhieân caàn phaûi coù nhöõng soá lieäu cuõ, cuõng nhö trong töông lai thöïc hieän theâm nhöõng khaûo saùt khaùc môùi coù theå coù ñöôïc nhöõng so saùnh cuï theå. Veà caùc yeáu toá coù lieân quan ñeán khaû naêng tieáp xuùc vôùi HAV Chuùng toâi tìm hieåu caùc yeáu toá coù theå coù aûnh höôûng leân vaán ñeà laây nhieãm HAV, chuû yeáu laø nhöõng yeáu toá phaûn aûnh hoaøn caûnh sinh soáng cuûa gia ñình treû hay cuûa chính treû, cuï theå laø: trình ñoä hoïc vaán cuûa cha meï, ngheà nghieäp cha meï, ngöôøi chaêm soùc treû, caùch aên uoáng cuûa treû (thöùc aên naáu taïi nhaø, thöùc aên naáu saün, loïai thöùc aên, soá laàn aên...). Moái lieân heä coù hay khoâng cuûa nhöõng yeáu toá naøy vôùi tình traïng tieáp xuùc vôùi HAV ñöôïc toùm taét trong baûng sau: Yeáu toá khaûo saùt Toång soá (%) AntiHAV (+) (%) p Ngöôøi nuoâi treû - Meï - Cha -Vuù nuoâi 146 47 20 81,6 26,3 11,2 6 (85,7) 3 (42,9) 0 (0.0) NS NS NS Trình ñoä hoïc vaán cha - döôùi lôùp 6 - lôùp 6 – lôùp 9 - treân lôùp 9 38 70 68 21,6 39,8 38,6 3 (42,9) 2 (28,6) 2 (28,6) NS Trình ñoä hoïc vaán meï - döôùi lôùp 6 - lôùp 6 – lôùp 9 - treân lôùp 9 41 85 53 22,9 47,5 29,6 3 (42,9) 3 (42,9) 1 (14,3) NS Ñi nhaø treû - Coù ñi nhaø treû - Khoâng ñi nhaø treû 135 44 75,4 24,6 4 (57,1) 3 (42,9) NS Thöùc aên - Naáu taïi nhaø - Thöùc aên laøm saün 174 10 97,2 5,6 7 (100) 0 (0) NS Thoùi quen aên quaø rong - Coù - Khoâng 134 31 81,9 18,8 6 (85,6) 1 (14,3) NS Uoáng nöôùc ñun soâi - Coù - Khoâng 70 109 39,1 60,9 0 (0) 7 (100) 0,04 Nuoâi thuù trong nhaø - Coù - Khoâng 100 79 55,9 44,1 3 (42,9) 4 (57,1) NS NS: p > 0.05 Baûng keát quaû treân cho thaáy raèng caùc yeáu toá cha meï, vuù nuoâi, trình ñoä hoïc vaán cuûa cha – meï khoâng coù moái lieân quan vôùi nhieãm HAV. Caùch cho treû aên, thöùc aên naáu taïi nhaø hoaëc thöùc aên naáu saún, aên quaø rong, röûa traùi caây tröôùc khi aên... khoâng coù moâi lieân heä vôùi tình traïng laây nhieãm. Nuoâi thuù trong nhaø cuõng khoâng coù moái lieân heä. Chæ coù yeáu toá “coù hay khoâng uoáng nöôùc ñun soâi” coù söï khaùc bieät thoáng keâ: taát caû 7 tröôøng hôïp coù tieáp xuùc vôùi HAV khoâng uoáng nöôùc ñun soâi, khaùc bieät vôùi nhöõng treû coù antiHAV (-) vôùi p = 0,04 (OR: 1,07 (1,01-1,08)). Ñaây laø moät yeáu toá khaù quan troïng trong vieäc laây nhieãm HAV. Ñaây laø moät thoùi quen khoâng hôïp veä sinh aên uoáng maø nhieàu gia ñình maéc phaûi (do ñieàu kieän kinh teá, do trình ñoä kieán thöùc...) Caùc yeáu toá khaùc khoâng coù yù nghóa thoáng keâ coù theå do côõ maãu chöa ñuû lôùn, do ñoù vieäc phaân taàng bò haïn cheá (ví duï phaân taàng trình ñoä hoïc vaán cuûa cha hay meï, phaân taàng veà taàn suaát soá laàn röûa tay tröôùc khi 160 chaêm soùc treû, veà soá löôïng ngöôøi trong gia ñình, soá phoøng trong nhaø...) vaø khoâng phaûn aûnh ñöôïc chính xaùc ñieàu kieän sinh soáng vaø aên uoáng cuûa treû. Baøn luaän veà nhöõng yeáu toá daân soá hay dòch teã lieân quan ñeán nhieãm HAV ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû nghieân cöùu. Nhaân moät traän dòch vieâm gan A xaûy ra ôû moät tröôøng hoïc taïi Rio de Janeiro, naêm 1999, söï laây nhieãm khoâng do nguoàn nöôùc ñöôïc cung caáp hay laây truyeàn qua phaân maø coù theå do söï tieáp xuùc giöõa ngöôøi vôùi ngöôøi(8). Ñaùnh giaù söï laây nhieãm vieâm gan A qua söï tieáp xuùc trong gia ñình ñöôïc taùc giaû Meyerhoff khaûo saùt vaø keát luaän raèng: cöù moãi 100 tröôøng hôïp chæ ñieåm (index cases) töø 6 -11 tuoåi, thì coù moät tyû leä nhieãm thöù phaùt trong cuøng gia ñình laø 47,2(9). ÔÛ ñaây chuùng toâi chöa coù döõ lieäu cho bieát nhöõng ngöôøi trong gia ñình cuûa 7 treû coù anti HAV (+) coù bò vaøng da hay thaät söï bò vieâm gan hay khoâng. Yeáu toá ngheà nghieäp cuûa ngöôøi bò nhieãm HAV thöôøng ñöôïc chuù yù: nhöõng ngöôøi laøm trong nhaø beáp, caàm naém thöùc aên, nhöõng ngöôøi coâng nhaân coù tieáp xuùc vôùi nguoàn nöôùc thaûi, nhaân vieân chaêm soùc treû em nhaø treû, nhaân vieân y teá laøm trong beänh vieän..... ÔÛ ñaây, chuùng toâi khaûo saùt treân treû em neân yeáu toá ngheà nghieäp chöa phaûi laø moät yeáu toá khaûo saùt ñöôïc. Ngoaøi ra, tình traïng kinh teá, möùc thu nhaäp cuûa caùc ñoái töôïng cuõng ñöôïc khaûo saùt(10) nhöng theo taùc giaû Bonnani, thì tình traïng gia caûnh ngheøo thaáp cuõng chöa phaûi laø yeáu toá quyeát ñònh. Chöa coù nhieàu taøi lieäu noùi veà vaán ñeà nuoâi thuù trong nhaø laø yeáu toá nguy cô cho ngöôøi bò nhieãm. Thöùc aên laây nhieãm coù theå khaùc nhau tuøy nôi. Ngöôøi Vieät Nam hay coù thoùi quen aên haøng rong ngoaøi ñöôøng neân raát khoù bieát ñöôïc loïai thöùc aên naøo laây nhieãm. Ñaõ coù moät traän dòch vieâm gan A do haønh xanh gaây ra trong moät quaùn aên ôû Ohio ñöôïc baùo caùo(11) hoaëc töø caùc loïai soø heán... cuøng vôùi moät soá virus ñöôøng ruoät khaùc nhö enterovirus, rotavirus, astrovirus(12). Vaäy thöùc aên haøng rong raát ña daïng, khoù khaûo saùt. KEÁT LUAÄN Tyû leä treû em taïi TP HCM ñaõ coù tieáp xuùc vôùi HAV laø 4%. Giôùi haïn ôû ñaây laø moät khaûo saùt caét ngang, neân khoâng so saùnh ñöôïc soá lieäu tröôùc ñaây ñeå bieát laø tyû leä naøy taêng hay giaûm. Coù theå phaûi tìm caùch xaùc ñònh tyû leä naøy theâm ôû caùc nhoùm tuoåi khaùc nhau ñeå xem nhoùm naøo coù nguy cô nhieãm cao. Trong caùc yeáu toá dòch teã coù moái lieân quan ñeán nhieãm HAV, vieäc khoâng uoáng nöôùc ñun soâi laø yeáu toá gaây beänh. Thoùi quen naøy coù theå traùnh khoûi neáu coù söï giaùo duïc veà veä sinh thöôøng thöùc trong quaàn chuùng. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Cinzia Germinario, Pietzo Luigi Lopalco and all “ From Hepatitis B to hepatitis A and B prevention: the Puglia (Italy) experience”. Vaccine 18, S 83- S 85 (2000). 2. Dolly Peach, Brian J.McMahon...” Impact of recurrent Epidemics of hepatitis A virus Infection on population Immunity levels: Bristol Bay, Alaska” The Journ of Infection diseases 2002:186:1081-1085. 3. Damiao Carlos Moraes dos Santos. Sero “ Seroepidemiological Markers of enterically Transmitted Viral hepatitis A and E in indivuduals living in a community located in the North Area of Rio de Janeiro,Brazil “ Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol 97(5), 637-640, 2002 4. Haysam Tufenkeji. “ Hepatitis A shifting epidemiology in the Middle East and Africa” Vaccine 18 (2000) S 65- S67. 5. Janusz Cianciara. “ Hepatitis A shifting epidemiology in Poland and Eastern Europe “ Vaccine 18 (2000) S 68- S70 6. Jorge Tanaka. “ Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America “ Vaccine 18 (2000) S 57- S60 7. Nina Gloriani Barzaga. “ Hepatitis A shifting epidemiology in South-East Asia and China “Vaccine 18 (2000) S 61- S64 8. Livia Mel Villar and all. “Hepatitis A outbreak in a public school in Rio de Janeiro, Brazil” “ Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol 9735), 301-305, 2002 9. A.S.Mayerhoff, R.J. Jacobs. “ Transmission of hepatitis A through household contact” Journal of viral hepatitis, 2001, 8, 454-458 10. P. Bonnani, N.Comodo.” Prevalence of hepatitis A virus infection in sewage plant workers of Central Italy: is indication for vaccination justified? Vaccine 19 (2001) 844-849 11. Catherine M Dentiger, William A Bower...” An outbreak of hepatitis A associated with green onions “ Jour Infect Dis 2001; 183: 1273-1276 12. F Le Guyader, L Haugarreau... “ Three-year study to assess human enteric viruses in shellfish” Applied and Environmental Microbiology, 2000, p 3241-3248 13. Nguyeãn Höõu Chí. Beänh vieâm gan sieâu vi caáp. Beänh Hoïc Truyeàn Nhieãm, NXB Y Hoïc, 1997, tr. 348-373. Nhieãm 161