Đề tài Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị liệt dây thần kinh vi – Vũ Thị Bích Thủy

22 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆT DÂY THẦN KINH VI VŨ THỊ BÍCH THUỶ Bệnh viện Mắt Trung ương TRẦN THỊ CHU QUÝ Bệnh viện đa khoa Thái Bình TÓM TẮT Liệt vận nhãn ngoài do tổn thương cơ trực ngoài hoặc dây thần kinh VI là một bệnh hay gặp nhất trong các loại liệt vận nhãn. Song thị là lí do chính khiến người bệnh đi khám bệnh. Trong liệt vận nhãn ngoài 93,5% số ca có hạn chế vận nhãn; 90,9% có lác mắt và 84,4% có song thị. Chẩn đoán liệt vận nhãn ngoài dễ nhưng chỉ 78% số ca tìm được nguyên nhân trong do sang chấn chiếm 41,6%. 71,11% số ca điều trị nội khoa (6 tháng đầu) có kết quả tốt. 25 ca phẫu thuật lùi rút cơ có di thực phối hợp cho thấy các triệu chứng của liệt vận nhãn đều được cải thiện. Liệt dây thần kinh (TK) vận nhãn gây hạn chế động tác của một hoặc nhiều cơ vận động nhãn cầu kèm theo các biểu hiện: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ. Theo Hà Huy Tiến, Rurker, Richards. Trong các dây TK thì liệt dây TK VI là hay gặp nhất. Nguyên nhân gây liệt thường đa dạng và việc chẩn đoán bệnh căn gặp nhiều khó khăn, 30% không xác định được nguyên nhân. Để xác định đúng tình trạng liệt và căn nguyên đòi hỏi quá trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, công phu, phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan. Việc chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng liệt là cần thiết giúp ta đánh giá, tiên lượng và chỉ định điều trị kịp thời và tránh được di chứng do liệt dây TK VI để lại. Liệt dây TKVI được điều trị theo nguyên nhân là chính song việc điều trị triệu chứng cũng đóng vai trò quan trọng. Ở nước ta, nghiên cứu về liệt dây TK vận nhãn nói chung và liệt dây TK VI nói riêng hầu như còn rất ít. Trước đây GS Hà Huy Tiến [8] đã công bố một số kết quả nghiên cứu nhưng mới chỉ là những nhận xét ban đầu, số lượng chưa nhiều. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích: 23 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây TK VI tại BV Mắt TƯ. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị liệt dây TK VI. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Những BN khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10/2002 đến tháng 4/2004 được chẩn đoán liệt dây TK VI. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Phương tiện nghiên cứu: tất cả các phương tiện khám mắt, khám liệt vận nhãn, bộ dụng cụ phẫu thuật lác, các kết quả xét nghiệm, khám chuyên khoa liên quan. 2.2. Nội dung nghiên cứu: - Xác định các thông số: tuổi, giới, lý do khám, thời điểm phát hiện bệnh, hoàn cảnh gây bệnh, tiền sử bệnh. - Phát hiện, đánh giá các triệu chứng của liệt dây TK VI. + Hình thái lác, độ lác (P.P Hirschberg, lăng kính, Synophtophore) + Song thị (P.P test bốn điểm của Worth, kính hai màu xanh - đỏ) + Hạn chế vận nhãn, + Lệch mặt sang ngang. - Khám các dây TK sọ khác, khám toàn thân và khám các chuyên khoa liên quan cùng các xét nghiệm cần thiết. - Chẩn đoán: + Các hình thái lâm sàng của liệt dây TK VI + Nguyên nhân gây liệt. + Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: nhược cơ, Duane. - Các phương pháp xử lý liệt dây TK VI theo hai giai đoạn: * Liệt chưa ổn định + Điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy. + Điều trị tại mắt: Bịt mắt lành tránh song thị: cho BN che mắt luân phiên, đổi bên hàng ngày hoặc 3 ngày đổi bên một lần. Tập luyện vận nhãn các hướng trong không gian theo sơ đồ hoạt trường. Cách tiến hành như sau: BN ngồi thoải mái ở tư thế thẳng trước, một tay che mắt liệt, tay kia giơ thẳng trước tối đa ngang mặt làm tiêu, sau đó lần lượt di chuyển ngón tay về 9 hướng trong không gian theo sơ đồ hoạt trường cơ vận nhãn, đầu BN luôn phải giữ ở tư thế thẳng trước. Mỗi ngày BN tập 6 - 8 lần trong 14 ngày liền, sau đó khám kiểm tra và tiếp tục tập nhắc lại từ 3 - 5 đợt. Thuốc trợ thần kinh phối hợp Đánh giá kết quả điều trị theo 3 mức độ - Tốt: hết song thị, hết lác, vận nhãn tốt, không còn lệch mặt. - Khá: các triệu chứng giảm nhưng chưa hết. - Kém: các triệu chứng không thuyên giảm hoặc nặng lên * Liệt đã ổn định: phẫu thuật lác bằng can thiệp cơ trực ngang: lùi cơ trực trong từ 5-6mm, rút cơ trực ngoài từ 11- 14mm tuỳ thuộc mức độ lác, kết hợp với 24 di thực 1/2 cơ trực đứng theo phương pháp Hummelsheim. Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lác bằng can thiệp cơ trực ngang: lùi cơ trực trong từ 5-6mm, rút cơ trực ngoài từ 11-14mm tuỳ thuộc mức độ lác, kết hợp với di thực 1/2 cơ trực đứng theo phương pháp Hummelsheim. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo các mức độ: tốt, khá, kém của bốn triệu chứng: lác, song thị, hạn chế vận nhãn và lệch mặt. 2.3. Xử lý kết quả: Các số liệu thu thập qua phiếu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng chương trình Epi- Info 6.04. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của liệt dây TK VI: 1.1. Giới, tuổi: Trên 77 BN liệt dây TK VI thấy không có khác biệt về giới với 38 BN nam (49,4%) và 39 BN nữ (50,6%). Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 16- 60: 51/77 BN (66,2%), tuổi > 60 có 15/77 BN (19,5%), chỉ có 11/77 BN (14,3%) ở độ tuổi <16. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Richards [3] và Rush [5]. 1.2. Hoàn cảnh phát bệnh : Bảng 1. Hoàn cảnh xuất hiện liệt dây TK VI Hoàn cảnh Sau sang chấn vùng đầu mặt Sau bệnh lý nội khoa Tự nhiên Tổng số n 35 11 31 77 % 45,5 14,3 40,2 100 Như vậy có tới 45,5% số BN liệt dây TK VI sau sang chấn đầu mặt. 1.3. Lý do khám tại các thời điểm phát hiện bệnh: Bảng 2. Lý do BN đến khám tại các thời điểm Lý do Số BN Song thị Lác mắt Lệch mặt Hạn chế vận nhãn Tổng số <1 tháng 21 10 0 0 31 1 - 6 tháng 6 16 1 0 23 > 6 tháng 0 9 14 0 23 Tổng số 27 35 15 0 77 25 Bệnh nhân liệt dây TK VI có thể đến khám vì nhiều lý do nhưng tại mỗi thời điểm phát hiện bệnh lại có những lý do mang tính đặc thù. Những bệnh nhân đi khám sớm (< 1 tháng) thường vì song thị. Tuy nhiên không phải song thị nào cũng là liệt dây TK VI và liệt dây TK VI nào cũng có song thị như một số tác giả khác đã từng phân tích [7]. Khi liệt kéo dài ngoài 6 tháng thì BN đi khám chủ yếu vì lệch mặt. Do vậy, khi một BN đến khám do liệt VI đến muộn bị lệch mặt ta có thể không tìm được các dấu hiệu lác, song thị vì ở giai đoạn này lệch mặt đã bù trừ các dấu hiệu điển hình của liệt VI. Lác mắt là triệu chứng làm cho BN liệt VI đi khám bệnh nhiều nhất (46%). Điểm này khác với liệt III (23%) và đặc biệt khác với liệt IV. Theo T.T.C. Quý [1] không có BN liệt IV nào đi khám vì lác mắt. 1.4. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI: Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI Triệu chứng Số BN Hạn chế vận nhãn Lác mắt Song thị Lệch mặt n 72 70 65 42 % 93,5 90,9 84,4 54,5 Từ kết quả trên cho thấy, hạn chế vận nhãn ra ngoài là triệu chứng gặp nhiều nhất khi thăm khám liệt dây TK VI (93,5%). Tỷ lệ này khác biệt so với liệt dây III (77%), IV (16%) [1]. Lác trong ở 90,9% số BN đến khám với nhiều mức độ. Trong số các BN trên có 59/70 BN lác mắt theo quy luật này. Số còn lại, lác không điển hình gặp ở các BN liệt VI phối hợp nhiều dây TK hoặc liệt hai dây TK VI. Song thị của liệt dây TK VI đơn thuần cũng rất điển hình và dễ chẩn đoán vì đây là song thị ngang. Biểu hiện song thị này nhiều khi khó chẩn đoán trong liệt III, liệt IV do song thị đứng. Qua thăm khám chúng tôi thấy: chẩn đoán liệt dây TK VI đơn thuần không khó vì các triệu chứng thường điển hình, dễ nhận biết và điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác [1],[5]... 1.5. Tình trạng thị giác hai mắt ở BN liệt dây TK VI : Chỉ có 17/77 BN (22,1%) liệt dây TK VI không có thị giác hai mắt, điểm này khác biệt với lác cơ năng. Theo Phạm Văn Tần [6] thì tỷ lệ mất thị giác hai mắt ở lác cơ năng từ 69,2 - 79,8%. Sự khác biệt này là do liệt dây VI chủ yếu gặp ở người lớn trưởng thành khi đó thị giác hai mắt đã ổn định ít bị ảnh 26 hưởng và có tư thế bù trừ lệch mặt để xoá song thị. Tuy nhiên trong nhóm BN dưới 16 tuổi liệt VI đặc biệt là liệt VI bẩm sinh vẫn mất thị giác 2 mắt. Điều này có lẽ do lác cơ năng gặp chủ yếu ở trẻ em là đối tượng mà thị giác hai mắt đang trong giai đoạn hình thành và phát triển, bởi vậy khi lệch trục nhãn cầu kéo dài sẽ có ảnh hưởng lớn. Từ kết quả này cho thấy liệt dây TK VI khi được phát hiện và xử lý sớm sẽ ít gây ảnh hưởng thị giác hai mắt. 1.6. Các hình thái liệt dây TK VI: Bảng 4. Các hình thái liệt dây TK VI Liệt dây TK VI Hình thái Đơn thuần Phối hợp Tổng số Mắc phải 1 M 51 7 58 75 (97,4%) 2M 17 0 17 Bẩm sinh 1M 2 0 2 2 (2,6%) 2M 0 0 0 Tổng số 70 (90,9%) 7 (9,1%) 77 (100%) Liệt dây TK VI chủ yếu là mắc phải (97,4%), ở một mắt (77,9%) và liệt dây TK VI đơn thuần (90,9%%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Richards [3], Rush [5] và Rucker [4]. 1.7. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI : Bảng 5. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI N. nhân Số BN Sau S.C đầu mặt Bệnh M. máu Khối u Bẩm sinh N. nhân khác Không rõ Tổng số n 32 13 3 2 10 17 77 % 41,6 16,9 3,9 2,6 13,0 22,0 100 16,9% BN liệt dây TK VI do bệnh lý mạch máu như tăng huyết áp, thông động mạch cảnh trong xoang hang, đái tháo đường, thiểu năng hệ động mạch sống - nền. Đây là các nguyên nhân mà nghiên cứu của Richard, Rush và Rucker cũng đã đề cập. Trong khi Hà Huy Tiến báo cáo tỷ lệ 27% BN liệt dây TK VI là do K vòm [9] thì kết quả của chúng tôi chỉ có 2,6%, 27 của Richard là 3,0%. Trong K vòm dây TK VI thường bị tổn thương trước nhất so với các dây TK sọ khác [9]. Đặc biệt, chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào liệt dây TK VI nào do giang mai, là nguyên nhân được nhắc tới rất nhiều trong các nghiên cứu trước đây của Rucker và Hugonnier. Có lẽ do ngày nay việc chẩn đoán và điều trị giang mai thường cho kết quả tốt hơn, hầu hết BN được điều trị ở giai đoạn I, II nên hiếm thấy liệt dây thần kinh sọ. Ngoài ra một số bệnh lý mà các tác giả khác [3], [5], [4], [7] đã đề cập như: bạch hầu, uốn ván, nhiễm độc, bệnh xơ cứng mảng, bệnh thoái hoá, Guilain-Barre...cũng không xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. 2. Kết quả bước đầu điều trị liệt dây TK VI: 2.1. Giai đoạn liệt đang tiến triển (điều trị nội khoa): Có 45 BN liệt dây TK VI được chỉ định và có khả năng tuân thủ chỉ định điều trị trong đó có 25 BN xác định được nguyên nhân gây liệt, 20 BN không tìm được nguyên nhân. Kết quả Tốt Khá Kém n (45) 32 3 10 % 71,11% 6,67% 22,22 Trong số 10 ca kết quả kém thì 6 BN đến muộn sau 3 tháng phát hiện bệnh. 3 bệnh nhân thời gian đầu điều trị bệnh tiến triển tốt sau đó liệt tái phát lại. Chúng tôi cho kiểm tra lại các xét nghiệm và Xquang phát hiện 1 ca bệnh nhân u não. 17/20 ca liệt dây TK VI không tìm được nguyên nhân đều cho kết quả điều trị nội khoa tốt. 2.2. Điều trị phẫu thuật giai đoạn liệt đã ổn định: 20 BN cần được xử lý phẫu thuật với 25 mắt bị liệt dây TK VI. Tất cả 20 BN này mắt lác liệt không đưa ra được đường giữa do vậy chúng tôi tiến hành phẫu thuật lùi rút cơ trực ngang phối hợp di thực 1/2 cơ trực đứng theo Hummelshein. Kết quả điều trị được đánh giá sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo các mức độ dựa vào tình trạng liệt được kết quả sau: Bảng 6. Kết quả phẫu thuật 25 mắt liệt cơ trực ngoài 28 Kết quả Tr.C Trướ c phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng Tố t Kh á Ké m Tố t Kh á Ké m Tố t Kh á Ké m Tốt Kh á Ké m Lác mắt 25 22 3 0 23 2 0 24 1 0 24 1 0 Hạn chế VN 25 17 8 0 19 6 0 19 6 0 19 6 0 Song thị 20 17 3 0 17 2 1 17 2 1 17 1 2 Lệch mặt 15 13 2 0 14 1 0 14 0 1 14 0 0 Kết quả phẫu thuật cho thấy sự cải thiện đáng kể đối với các triệu chứng của lác liệt. Kết quả sau theo dõi 6 tháng tốt hơn sau 1 tháng phẫu thuật. 24 ca hết lác, 19 ca vận nhãn tốt lên và 17 ca song thị gần như hết. Phẫu thuật di thực 1/2 cơ trực trên và trực dưới nhẹ nhàng, hạn chế được biến chứng thiếu máu hoại tử bán phần trước như nhiều tác giả đã đề cập [1],[2],[10]. KẾT LUẬN Liệt dây TK VI thường gặp ở những người trong độ tuổi lao động và không có sự khác biệt về giới. 45,5% liệt VI có tiền sử sang chấn và 40,2% không rõ lý do. Song thị và lác mắt là các dấu hiệu bất thường khiến BN phải đi khám. Tổn thương trong liệt dây TK VI là: hạn chế vận nhãn (93,5%), lác mắt (90,9%), song thị (84,4%) và lệch mặt (54,5%). Có 22,1% số BN bị mất thị giác hai mắt. Liệt dây TK VI đơn thuần gặp 90,9%; một mắt là 77,9% và mắc phải là 97,4%. Nguyên nhân do sang chấn vùng đầu mặt là 41,6%; bệnh mạch máu 16,9%; u não 3,9% và không tìm thấy nguyên nhân ở 22,0% số bệnh nhân liệt dây TK VI. Điều trị nội khoa tích cực trong giai đoạn đầu kết hợp với điều trị nguyên nhân tìm được thấy cho kết quả tốt ở 32/45 BN. Phẫu thuật can thiệp vào hai cơ trực ngang và di thực 1/2 các cơ trực đứng làm cho biểu hiện lâm sàng của liệt dây TK VI tiến triển rất đáng khả quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), Luận án Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 2. R.HUGONNIER ET S. HUGONNIER (1981), Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculo-motrice, Ed Masson, 179 - 184. 29 3. RICHARDS BW, JONES FR, YOUNGE BR (1992), "Causes and prognosis in 4278 cases of paralysis of the Doculomotor, Trochlear, and Abducens Crarial Nerves", Am. J. of Ophthalmology, Vol 113, pp 489 - 496. 4. RUCKER C.W. (1966), “The causes of paralysis of the third, fourth and sixth nerves”, Am. J. Ophthalmol, Vol 61, pp 1293 - 1298. 5. RUSH J.A., YOUNGE B.R. (1981), "Paralysis of Crarial Nerves III, IV and VI: cause and prognosis in 1000 cases " Archives of Ophthalmology, Vol 99, Number 3, pp 76 - 79. 6. PHẠM VĂN TẦN (1998), "Điều trị phục hồi tổn thương 2 mắt trong phức hợp điều trị lác cơ năng", Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà nội. 7. HÀ HUY TIẾN (1972), “Rối loạn vận động nhãn cầu”, “Lác”, Nhãn khoa tập II, NXB Y học Hà Nội, tr 152 - 241. 8. HÀ HUY TIẾN (1973), "Di thực toàn bộ hai cơ trực đứng, một phương pháp mới điều trị liệt nặng cơ trực ngoài", Y học Việt Nam, số 2, tập 63, tr. 37. 9. HÀ HUY TIẾN, NGUYỄN THÀNH (1977), “Liệt dây TKVI do K vòm họng”, Thực hành nhãn khoa, Số 3, tr 90 - 99. 10. HÀ HUY TIẾN, (1978) "Nhân 6 trường hợp liệt dây TK VI do u tiểu não ở trẻ em", Nhãn khoa thực hành, số 6, tr 171 - 176.