Đề tài Nhận xét tình hình bệnh nhân viêm nội nhãn nội sinh điều trị tại khoa glôcôm Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2004 – Hoàng Thị Phúc

11 NHẬN XÉT TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN VIÊM NỘI NHÃN NỘI SINH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2004 HOÀNG THỊ PHÚC, NGUYỄN MINH THI Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu về các đặc điểm dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và kết qủa điều trị trên 75 bệnh nhân (75 mắt) bị viêm nội nhãn nội sinh (VNNNS) điều trị tại khoa Glôcôm BV Mắt TW từ 01/01/2004 đến hết ngày 31/12/2004. Kết quả cho thấy: - Viêm nội nhãn nội sinh chiếm khoảng 0,13% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa và xấp xỉ 1% tổng số bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Bệnh viện - Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới (58,67% / 41,33%). - Độ tuổi trung bình là 37,31±20,14. Tuổi trẻ (<30 tuổi) chiếm tỉ lệ cao (49,33%) - Mắt phải bị bệnh nhiều hơn mắt trái (54,67/45,33%). Không có trường hợp nào bị bệnh ở cả 2 mắt. - 57,3% số bệnh nhân là nông dân - Bệnh chủ yếu xuất hiện vào khoảng từ tháng 10 đến tháng12 (46,67%). Thời điểm ít xuất hiện bệnh nhất là từ tháng 4 đến tháng 6 (12%) - Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram(+) (45,7%), sau đó là vi khuẩn Gram(-). Nấm là tác nhân ít gặp nhất. Mặc dù được điều trị tích cực ngay khi nhập viện nhưng kết quả sau điều trị còn rất hạn chế 57,33% chỉ còn nhìn thấy ánh sáng hoặc mù hoàn toàn. 10,67% có bong võng mạc; 18,67% phải bỏ nhãn cầu và 2,67% teo nhãn cầu. Viêm nội nhãn (VNN) là tình trạng viêm màng bồ đào (MBĐ) toả lan nặng dẫn đến tạo mủ trong dịch kính thường dẫn đến mù loà, teo nhãn cầu hoặc phải khoét bỏ nhãn cầu ngay cả trong trường hợp đã được điều trị tích cực. VNN nội sinh hiếm gặp chiếm khoảng từ 2%-15% tổng số VNN. Gần đây, tỷ lệ VNN nội sinh có chiều hướng gia tăng do số lượng bệnh nhân mắc bệnh mạn tính ngày càng nhiều cũng như việc sử dụng kéo dài các loại thuốc . Trước đây, vi khuẩn Gr (+) là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất và nấm ít gặp nhất. Tuy nhiên, gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm trong VNN nội sinh đã tăng nhiều. 12 Vì vậy, tiên lượng bệnh càng trở nên nặng nề hơn. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, tại Bệnh viện Mắt Trung ương số lượng bệnh nhân bị VNNNS vào điều trị là khá lớn. Bệnh tiến triển rất nhanh và rất nặng mặc dù các phương pháp điều trị tiên tiến hiện nay trên thế giới đã được áp dụng. Đề tài nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân bị VNN nội sinh 2. Các tác nhân gây bệnh và kết quả sau điều trị của nhóm bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Nghiên cứu 75 bệnh án của bệnh nhân với 75 mắt được chẩn đoán VNN nội sinh điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW từ 01/01/2004 đến hết ngày 31/12/2004. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Tìm hiểu một số các đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân Tỉ lệ VNN nội sinh, đặc điểm của nhóm bệnh nhân về giới tính, tuổi, nghề nghiệp, vùng sinh sống, mùa phát bệnh, mắt bị bệnh. Các tác nhân gây bệnh Điều trị và kết quả sau điều trị Đánh giá kết quả chung sau điều trị theo ba mức độ:  Kết quả tốt: Thị lực tăng hơn trước khi vào viện. Mức thị lực đạt 1/10. Tình trạng viêm ổn định, không để lại di chứng  Kết quả trung bình: Thị lực bằng hoặc tăng hơn trước điều trị. Mức thị lực đạt được từ đnt 0,1m - < 1/10. Tình trạng viêm ổn định, còn để lại di chứng như dính bờ đồng tử nhiều, đục TTT, tổ chức hoá dịch kính.  Kết quả xấu: Thị lực bằng hoặc giảm hơn trước điều trị. Thị lực chỉ còn ST(+) hoặc mù hoàn toàn. Teo nhãn cầu hoặc bong võng mạc hoặc phải khoét bỏ nhãn cầu. 3. Xử lý số liệu: bằng phương pháp thống kê y học thông thường KẾT QUẢ 1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân: 1.1. Tỷ lệ bệnh: - Năm 2004, tại khoa Glôcôm có 3898 bệnh nhân vào điều trị, trong đó có 75 bệnh nhân bị VNN nội sinh. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân VNN nội sinh chiếm 0,13% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa. - Ngoài khoa Glôcôm, số bệnh nhân VNN nội sinh là trẻ em đã vào điều trị tại khoa Mắt trẻ em là 110 người. Như vậy, riêng trong năm 2004, tổng số VNN nội sinh vào điều trị tại BV Mắt TW là 185 người trên tổng số 18.597 bệnh nhân vào điều trị nội trú trong bệnh viện, chiếm tỷ lệ sấp xỉ 1% 1.2. Giới: Trong số 75 bệnh nhân có 44 bệnh nhân là nam giới, chiếm tỷ lệ 58,67%. 13 Bệnh nhân nữ bị mắc bệnh ít hơn (31 người, chiếm tỷ lệ 41,33%). 1.3. Tuổi: Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi Tuổi 18 19-30 31-40 41-50 > 50 Tổng Số BN 15 22 14 4 20 75 Tỉ lệ % 20 29,33 18,67 5,33 26,67 100 Như vậy, số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 15 đến 30 tuổi là 37 người, chiếm tỷ lệ 49,33%. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 85. Bệnh nhân ít tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 15. Có 20 người thuộc nhóm tuổi > 50 (26,67%). 1.4. Mắt bị bệnh: Bảng 2: Mắt bị bệnh Mắt Trái Phải Cả hai mắt Tổng Số BN 34 41 0 75 Tỉ lệ % 45,33 54,67 0 100 Trong 75 bệnh nhân, viêm nội nhãn nội sinh gặp ở mắt phải nhiều hơn với 41 trường hợp, chiếm 54,67%. Mắt trái bị bệnh ít hơn (34 trường hợp, chiếm tỷ lệ 45,33%). Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị bệnh ở cả 2 mắt. 1.5. Nghề nghiệp: Bảng 3: Nghề nghiệp Nghề Cán bộ Công nhân Nông dân Học sinh sinh viên Nghề khác Tổng số Số BN 9 5 43 13 5 75 Tỉ lệ % 12 6,67 57,33 17,33 6,67 100 Trong số 75 bệnh nhân, có 43 bệnh nhân là nông dân, chiếm tỷ lệ 57,33%. Học sinh và sinh viên chiếm 17,33%. Công nhân làm việc trong các công xưởng, nhà máy cũng như nhóm những người làm nghề nội trợ, cán bộ hưu chỉ chiếm tỷ lệ 6,67%. 1.6. Thời điểm phát bệnh: Bảng 4: Thời điểm phát bệnh Tháng 1 - 3 4 - 6 7 - 9 10 - 12 Tổng 14 Số BN 14 9 17 35 75 Tỉ lệ % 18,67 12 22,67 46,67 100 Theo thống kê, VNN nội sinh xuất hiện chủ yếu vào khoảng thời gian từ tháng 10 - tháng 12, nghĩa là vào mùa thu đông với 35 mắt, chiếm tỷ lệ 46,67%. Khoảng thời gian từ tháng 1 - tháng 3 và từ tháng 7 - tháng 9, bệnh xuất hiện ít hơn. Từ tháng 4 - tháng 6, lượng bệnh nhân VNN nội sinh đến nhập viện ít nhất. 2. Các tác nhân gây bệnh: Bảng 5. Tác nhân gây bệnh Tác nhân Gram (+) Gram (-) Gram (-) và Gr (+) Nấm Không thấy VK Tổng Số BN 16 7 7 5 15 50 Tỉ lệ % 32 14 14 10 30 100 50 trường hợp đã được lấy bệnh phẩm để tìm tác nhân gây bệnh, kết quả cho thấy có 15 mắt (30%) không tìm thấy tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Trong số những mắt còn lại thì chủ yếu là vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gram(+) gặp nhiều hơn với 16 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32%. Có 7 trường hợp (14%) nhiễm vi khuẩn Gram(-) và 7 trường hợp vừa có vi khuẩn Gram(+) vừa có vi khuẩn Gram(-) Tác nhân là nấm chiếm tỷ lệ 10% (5 mắt). 3. Kết quả sau điều trị: 3.1. Tổn thương thực thể sau điều trị: Bảng 6: Tình trạng thực thể sau điều trị Tình trạng thực thể Số mắt Tỷ lệ% Teo nhãn cầu 2 2,67 Bỏ nhãn cầu 14 18,67 Bong võng mạc 8 10,67 Sau điều trị có 2 trường hợp (2,67%) bị teo nhãn cầu, 8 trường hợp (10,67%) có bong võng mạc trong đó có 6 mắt đã bị bong võng mạc ngay khi vào viện và 14 trường hợp phải khoét bỏ nhãn cầu (18,67%). Đặc biệt, trong 5 trường hợp xét nghiệm tìm thấy nấm thì 3 trường hợp phải khoét bỏ nhãn cầu. 3.2. Kết quả về chức năng: 15 Bảng 7: Tình trạng thị lực trước và sau điều trị Thị lực Thị lực vào Thị lực ra ST (-) 7 (9,33%) 20 (26,67%) ST (+) 54 (72%) 23 (30,67%) đnt 0,1m-< đnt1m 7 (9,33%) 9 (12%) đnt 1m -<1/10 3 (4%) 5 (6,67%) 1/10-3/10 4 (5,34%) 7 (9,33%) >3/10 0 (0%) 11 (14,67%) Khi vào viện chỉ có 4 mắt (5,33%) nằm trong khoảng thị lực 1/10 và không có trường hợp nào có thị lực >3/10 nhưng sau điều trị đã có 18 mắt (24,0%) đạt thị lực 1/10 và đặc biệt có 11 mắt (14,67%) đạt thị lực >3/10. ....................................................... 3.3. Đánh giá kết quả chung sau điều trị: Bảng 8: Kết quả chung sau điều trị Kết quả Tốt Trung bình Xấu Tổng Số mắt 18 14 43 75 Tỉ lệ % 24 18,67 57,33 100 Dựa theo các tiêu chuẩn đã định ra, kết quả cho thấy có 18 trường hợp (24%) đạt kết quả tốt.14 mắt (18,67%) đạt kết quả trung bình và 43 mắt (57,33%) có kết quả xấu. BÀN LUẬN 1. Các đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân: - Về tỷ lệ bệnh nhân VNN nội sinh so với tổng số bệnh nhân nằm điều trị: Năm 2004, VNNNS chiếm tỷ lệ 0,13% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa Glôcôm và sấp xỉ 1% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện. Từ trước đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, VNN nội sinh được coi là một bệnh lý rất hiếm gặp và chúng tôi chưa thấy tài liệu nào đưa ra tỷ lệ bệnh. Tại bệnh viện Cleverland (Mỹ, 2003), tác giả Binder MI đã nghiên cứu hồi cứu trong 18 năm, kết quả cho thấy có trung bình là 1,8 bệnh nhân VNN nội sinh trong 1 năm [9]. Jessica R.P. (Mỹ, 2001), đã công bố số VNN nội sinh là khoảng 5/10.000 bệnh nhân vào điều trị nội trú mỗi năm. So với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân bị VNN nội sinh của Việt Nam đến điều trị tại Bệnh viện Mắt TW năm 2004 là rất cao. - Tỉ lệ giới tính: Theo thống kê của chúng tôi, trong số 75 trường hợp VNN nội sinh, có 44 bệnh nhân là nam giới, chiếm tỷ lệ 58,67%. Bệnh nhân nữ bị mắc bệnh ít 16 hơn (31 người, chiếm tỷ lệ 41,33%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả cũng phù hợp với nghiên cứu của Romeo F.C (1999), cho rằng không có mối liên quan về giới tính trong các nghiên cứu về VNN nội sinh [13]. - Tuổi: Nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi nằm trong độ tuổi từ 18-85 tuổi với tuổi trung bình là 37,31 20,14. Dựa theo sự phân bố số lượng BN trong từng nhóm tuổi cho thấy số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi trẻ (từ 15 đến 30 tuổi) là khá cao (37 người, chiếm tỷ lệ 49,33%). Ngoài ra số BN trên 50 tuổi cũng chiếm một tỉ lệ đáng chú ý (26,67%). Đặc biệt trong số 20 người trên 50 tuổi có 11 người (55%) bị mắc các bệnh mạn tính như tiểu đường, viêm khớp, xơ gan, viêm loét dạ dày, nhiễm trùng đường mật, viêm đường hô hấp... Phải chăng đây là một trong những yếu tố nguy cơ khiến cho bệnh nhân cao tuổi dễ mắc bệnh VNN nội sinh hơn? - Mắt bị bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi, VNN nội sinh gặp ở mắt phải nhiều hơn với 41 trường hợp, chiếm 54,67%. Mắt trái bị bệnh ít hơn (34 trường hợp, chiếm tỷ lệ 45,33%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả khác như Cesar F.Romeo (Mỹ, 2003), LIANG Ling Yi (Trung Quốc, 2004) cho rằng mắt phải dễ mắc bệnh VNN nội sinh hơn mắt trái [13,32] nguyên nhân là do động mạch cảnh bên phải chạy thẳng và gần với mắt phải hơn [13]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị bệnh VNN nội sinh ở cả 2 mắt. Trong khi đó, Wong J. đã công bố tỉ lệ mắc bệnh ở cả 2 mắt là khoảng 22% [52]. Cũng như vậy, Romeo C.F (2003) đã đưa ra tỉ lệ mắc bệnh ở cả 2 mắt là sấp xỉ 25% [13]. - Nghề nghiệp: Trong số 75 bệnh nhân bị VNN nội sinh, có 43 bệnh nhân là nông dân, chiếm tỷ lệ 57,33%. Như vậy, hơn một nửa số BN trong nhóm nghiên cứu là nông dân (57,33%). Điều này có thể gợi ý đến ảnh hưởng của môi trường sinh sống, vấn đề vệ sinh môi trường cũng như vệ sinh cá nhân, trình độ dân trí, sự lạm dụng các loại thuốc... đối với sự phát sinh của bệnh VNN. - Vùng sinh sống: Theo thống kê sơ bộ của chúng tôi, bệnh nhân VNN nội sinh đến từ các tỉnh, nơi người dân sinh sống bằng nghề nông nhiều hơn là các thành phố. Điều đó cũng phù hợp với kết quả thống kê cho rằng đại đa số bệnh nhân bị VNN nội sinh là nông dân. - Thời điểm phát bệnh trong năm: Theo thống kê, VNN nội sinh xuất hiện nhiều nhất là vào mùa thu đông (khoảng từ tháng 10 đến tháng 12) với tỉ lệ là 46,67%. Khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 6 là thời điểm xuất hiện bệnh ít nhất (12%). Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào đưa ra kết luận về ảnh hưởng của mùa trong năm đến sự phát sinh của bệnh VNN nội sinh. 17 2. Các tác nhân gây bệnh: Bảng 9. Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh Tác giả Năm Tác nhân gây bệnh Gram (+) Gram (-) Nấm Elisabetta M (15) 2000 78,4% 11,8 Wong J S (11) 2000 70 Laube. T (16) 2004 75 25 H.T.Phúc & N.M.Thi 2004 65,71 40 14,3 Như vậy, so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram (+) của nhóm nghiên cứu cũng tương đương. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram (-) của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu tiến hành tại các nước châu Âu và thấp hơn kết quả của Wong J.S, tiến hành nghiên cứu tại châu Á [52]. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả cho rằng vi khuẩn Gram (-) là tác nhân gây bệnh của đại đa số các trường hợp VNN nội sinh ở châu Á. Trong khi đó, vi khuẩn Gram (+) lại là loại phổ biến gây bệnh ở châu Âu và Bắc Mĩ [9,25,52]. 3. Kết quả sau điều trị: Dựa theo các tiêu chuẩn đã định ra, kết quả cho thấy có 18 trường hợp (24%) đạt kết quả tốt, 14 mắt (18,67%) đạt kết quả trung bình và 43 mắt (57,33%) có kết quả xấu. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như báo cáo của Wong JS cho rằng chỉ có 28% các mắt đạt thị lực 20/120 và 34% đạt thị lực đếm ngón tay hoặc là có thị lực ra viện tốt hơn thị lực lúc vào. Cũng như vậy, theo tác giả Laube T, 57% các trường hợp có kết quả thị lực là hơn hoặc bằng ST(+), 7% mù hoàn toàn còn theo Jackson: kết quả thị lực ra viện rất kém ở hầu hết các trường hợp và thường dẫn đến mù loà [25]. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân: - VNN nội sinh là một tình trạng bệnh lý rất nặng, chiếm tỷ lệ 0,13% so với tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa và 0,40% so với tổng số bệnh nhân nằm điều trị trong toàn bệnh viện. - Bệnh thường xuất hiện nhiều hơn vào khoảng từ tháng 10 đến tháng 12 trong năm (mùa thu đông). - Nông dân bị bệnh nhiều hơn, đặc biệt lứa tuổi trẻ (< 30 tuổi) và những người trên 50 tuổi bị mắc các bệnh mạn tính. - Mắt phải bị bệnh nhiều hơn mắt trái (54,67% / 45,33%). - Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn Gram(+), chiếm tỉ lệ cao nhất 18 (65,7%). Tỉ lệ nhiễm khuẩn Gram(-) ít hơn (40%). Tỉ lệ nhiễm nấm ít nhất (14,3%). 2. Kết quả sau điều trị: - Kết quả sau điều trị còn rất hạn chế: 18,67% phải bỏ nhãn cầu, 10,67% có bong võng mạc và 57,33% các trường hợp thị lực chỉ còn phân biệt được sáng tối hoặc mù hoàn toàn. - Kết quả sau điều trị tốt hơn nếu bệnh nhân đến điều trị sớm (trong vòng 3 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng bệnh) và có thị lực > đnt 1m. - Những trường hợp nhiễm nấm đều có kết quả xấu. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. BINDER MI, CHUA J, KAISER PK, PROCOP GW, ISADA CM.: Endogenous endophthalmitis: an 18-year review of culture-positive cases at a tertiary care center. Medicine (Baltimore). 2003 Mar; 82 (2): 97-105. 2. CESAR F.ROMEO., MANDEEP K. RAI., CAREEN Y. LOWDER, AND KARIM A. ADAL: Endogenous Endophthalmitis: Case Report and Brief Review. American family physician; August 1999 3. IGAL LEIBOVITCH, TZE LAI, GRANT RAYMOND, RAMIN ZADEH, FRANCIS NATHAN, DINESH SELVA. Endogenous endophthalmitis: A 13-year review at a tertiary hospital in South Australia. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. Volume 37, Number 3 / March 2005:184- 189. 4. JACKSON TL, EYKYN SJ, GRAHAM EM, STANFORD MR.: Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol. 2003 Jul-Aug;48(4):403- 23. 5. LIANG LING YI, LIN XIAO FENG, YUAN ZHAO HUI, LIN AI HUA, YANGXIAO.: Report of 28 Cases with Endogenous Endophthalmitis. Academic journal of Sun Yat-Sen of medical sciences. Vol.25 No.1 Novembe 2004. 6. OKADA AA, JOHNSON RP, LILES WC, D'AMICO DJ, BAKER AS.: Endogenous bacterial endophthalmitis. Report of a ten-year retrospective study. Ophthalmology. 1994 May;101(5): 832-8. 7. WONG JS, CHAN TK, LEE HM, CHEE SP.: Endogenous bacterial endophthalmitis: an east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction. Ophthalmology. 2000 Aug; 107(8): 1483-91.