Đề tài Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và xử trí dị vật thực vật hốc mắt ở khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế - Trần Đình Lập

31 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DỊ VẬT THỰC VẬT HỐC MẮT Ở KHOA MẮT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRẦN ĐÌNH LẬP, PHẠM NHƯ VĨNH TUYÊN Bệnh viện Trung ương Huế TÓM TẮT Nhận xét về chẩn đoán và xử trí 5 trường hợp dị vật sâu hốc mắt do thực vật (tre, gỗ) trong 3 năm (2002-2004) tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế. Một trường hợp biến chứng viêm màng não do bỏ sót dị vật. Ba trường hợp dò mủ. Tất cả các trường hợp đã được lấy dị vật thành công. Các dấu hiệu lâm sàng như lồi mắt, dò mủ, hạn chế vận nhãn đều giảm đáng kể. Thị lực được cải thiện. Kết luận: Dị vật thực vật hốc mắt cần được chẩn đoán kịp thời và chính xác kết hợp xử trí sớm nhằm đạt kết quả cao và giảm thiểu tối đa biến chứng. Dị vật thực vật hốc mắt (tre, gỗ) thường dẫn đến các biến chứng trầm trọng về thị lực [1] và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng [2]. Dị vật thực vật cũng rất khó để chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng do đó dễ bỏ sót [2] [3]. Điều trị bao gồm phẫu thuật lấy dị vật kết hợp xử trí nội khoa vấn đề nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này chúng tôi báo cáo 5 trường hợp dị vật thực vật hốc mắt đã được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế trong 3 năm 2002-2004. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong khoảng thời gian từ tháng 02/2002 đến tháng 07/2004 chúng tôi đã tiến hành chẩn đoán và điều trị cho 5 bệnh nhân với dị vật thực vật hốc mắt (tre, gỗ). Các bệnh nhân được ghi nhận về giới, tuổi, nguyên nhân dẫn đến dị vật, thời gian nhập viện kể từ khi chấn thương, thị lực, vận nhãn và độ lồi mắt. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp X quang sọ thẳng nghiêng, siêu âm hốc mắt, CT Scan hốc mắt. Sau phẫu thuật bệnh nhân được đánh giá lại về thị lực, vận nhãn, độ lồi mắt ngay khi ra viện và sau khi ra viện một tháng. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 5, trong đó nam: 4, nữ: 1 (trẻ nhất: 23 tuổi, già nhất: 32 69 tuổi) Bảng 1: Số liệu trước phẫu thuật ST T Họ và tên Giới Tuổi Nguyê n nhân Thời gian Vị trí vết thương khi vào viện 1 Phan Hữu V. Nam 24 TNGT 3 ngày MT: Dò mủ mí trên 2 Nguyễn Gia T. Nam 35 TNLĐ 5 ngày MP: Rách kết mạc cùng đồ dưới dài 3cm 3 Võ Đức H. Nam 23 TNGT 14 ngày MT: Dò mủ mí dưới 4 Nguyễn Thị T. Nữ 52 TNGT 2 ngày MP: Rách bờ tự do mí dưới đã khâu, rách kết mạc nhãn cầu, rách kết mạc cùng đồ dưới 5 Phạm D. Nam 69 TNGT 1 ngày MP: Rách kết mạc nhãn cầu góc trong, ở sát rìa Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông (TNGT) 4/5 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp tai nạn lao động (TNLĐ) do bệnh nhân ngã từ dàn giáo xuống đất. Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện từ 2 ngày đến 14 ngày. Các trường hợp nhập viện muộn (5 ngày, 14 ngày) là do đã được xử trí không kết quả ở tuyến dưới. Bảng 2: Số liệu trước phẫu thuật STT Thị lực Liệt vận nhãn Độ lồi so với mắt bên kia Bệnh lý, triệu chứng khác 1 AS (-) Hoàn toàn 5mm Viêm màng não 2 AS (+) Hoàn toàn 5mm Đĩa thị, võng mạc phù. Xuất huyết võng mạc rải rác 3 AS (+) Hoàn toàn 2mm Liệt dây thần kinh dưới hố 4 BBT Hoàn toàn 2mm Vỡ sàn hốc mắt. Liệt dây thần kinh dưới hố. Viêm loét giác mạc. Dò mủ 33 cùng đồ 5 AS (+) Hướng nhìn lên xuống 3mm Viêm kết mạc Đa số bệnh nhân có thị lực khi vào viện rất thấp AS (+). Một trường hợp thị lực AS (-). Tất cả các trường hợp đều có lồi mắt lệch trục do viêm tấy tổ chức hốc mắt. Bảng 3: Kết quả thăm dò cận lâm sàng STT Siêu âm Chụp X-quang sọ Chụp cắt lớp vi tính 1 Viêm tấy hốc mắt, không có dị vật Không phát hiện bệnh lý Viêm apxe tổ chức hốc mắt. Không thấy dị vật nội nhãn. 2 Tổ chức viêm hậu nhãn Không phát hiện bệnh lý Không có dị vật hốc mắt. Hình ảnh tụ khí khá nhiều ở vùng hậu nhãn cầu bên (P) có tỷ trọng - 323HU 3 Viêm tấy hốc mắt Không phát hiện bệnh lý Vỡ thành trước xoang hàm trái. Khối ngấm cản quang vừa trên 20HU, không giới hạn rõ. Viêm nhiễm giả u do dị vật hậu nhãn 4 Không làm (do viêm loét giác mạc) Không có tổn thương hộp sọ Vỡ thành trong hốc mắt ở vị trí xoang sàng, vỡ trần hốc mắt. Tổ chức viêm hốc mắt. Không thấy dị vật hốc mắt. 5 Tổ chức cạnh nhãn cầu phía trong viêm phù nề, có nhiều bọt hơi trong mô, không thấy dị vật Không phát hiện bệnh lý Vệt giảm tỷ trọng cao hơn cấu trúc mỡ hậu nhãn cầu, dài 10mm trong vùng thương tổn nghi do dị vật thực vật Một trường hợp không tiến hành siêu âm do viêm loét GM và vết thương ở mí khá nặng. Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật ST T PT sau chấn thương PP vô cảm Vị trí dị vật Phẫu thuật 1 15 ngày Tê HNC Trong đường dò Phẫu thuật lấy ra nhiều dị vật nhỏ bằng tre qua đường dò 34 1 50 ngày Mê NKQ Đỉnh hốc mắt, nội chóp Mở hốc mắt qua da bởi đường rạch dưới cung mày. Mở màng xương trần hốc mắt kết hợp mở rộng đường dò. Lấy dị vật từ đỉnh hốc mắt 2 10 ngày Mê NKQ Đỉnh hốc mắt, nội ngoại chóp Mở hốc mắt qua da bởi đường rạch dưới cung mày. Mở màng xương trần hốc mắt, lấy dị vật từ đỉnh hốc mắt 3 21 ngày Mê NKQ Nội ngoại chóp Mở hốc mắt qua nếp gấp da mí dưới sau đó mở màng xương lấy dị vật 4 2 ngày Tê HNC Ngoại chóp Phẫu thuật cấp cứu lấy dị vật. Sau đó được tiếp tục lấy dị vật qua đường dò kết mạc nhiều lần 5 10 ngày Mê NKQ Ngoại chóp Mở hốc mắt phía trong. Rạch ổ ápxe qua màng xương thành trong hốc mắt, ra nhiều mủ (3cc). Lấy dị vật. Phát hiện vỡ thành trong hốc mắt ở vị trí xoang sàng Đa số bệnh nhân được phẫu thuật lấy dị vật sau khi bị chấn thương 10-20 ngày. Một trường hợp (bệnh nhân 1) được lấy dị vật sau 50 ngày. Bệnh nhân này vào viện với vết thương dò mủ ở mí trên. Được phẫu thuật lấy dị vật lần thứ nhất qua lỗ dò gồm nhiều mảnh tre nhỏ. Bệnh nhân được ra viện. Sau khi ra viện 20 ngày bệnh nhân lại vào viện với viêm màng não mủ kèm dò mủ hốc mắt. Được điều trị tích cực ở Khoa Lây, Khoa Hồi sức cấp cứu. Sau đó được tiến hành phẫu thuật ở Khoa Mắt lấy dị vật lần 2. Đây là một trường hợp chúng tôi đã bỏ sót dị vật sau khi lấy ra một số dị vật lần đầu qua đường dò. Trong lần phẫu thuật thứ hai chúng tôi đã phát hiện dị vật là các mảnh tre tươi cắm rất sâu và chặt ở đỉnh hốc mắt. Các dị vật đã được lấy ra thành công. Bệnh nhân 4 được phẫu thuật cấp cứu lấy dị vật, sau đó tiếp tục lấy dị vật nhiều lần. Các dị vật nhỏ thường tự đẩy ra. Không tiến hành phẫu thuật thăm dò lần hai được do biến chứng dọa thủng giác mạc. Tất cả bệnh nhân được điều trị với kháng sinh phổ rộng, kháng viêm steroid. Các trường hợp có dò mủ hốc mắt, mủ được nuôi cấy, làm kháng sinh đồ và bệnh nhân được điều trị với kháng sinh có nhạy cảm với vi khuẩn. Bảng 5: Kết quả sau phẫu thuật 35 STT Khi ra viện Sau khi ra viện 1 tháng Thị lực Vận nhãn Độ lồi Thị lực Vận nhãn Độ lồi 1 ĐNT 1M Liệt hoàn toàn 2mm 1/10 Hạn chế 0mm 2 1/10 Hạn chế 3mm 2/10 Hạn chế 0 3 ĐNT 3M Hạn chế 0 Không tái khám 4 BBT Hạn chế Lõm mắt ĐNT 0,3M Hạn chế Lõm mắt 5 1/10 Hướng nhìn lên xuống 0 2/10 Hướng nhìn lên xuống 0 Tất cả các bệnh nhân đều được cải thiện về triệu chứng. Thị lực tăng trong tất cả các trường hợp. Hết lồi mắt hoặc giảm lồi mắt đáng kể. Một trường hợp lõm mắt do có vỡ sàn hốc mắt kèm theo. Tất cả các trường hợp đều hết dò mủ. Không có bệnh nhân nào phải khoét bỏ nhãn cầu hoặc biến chứng thủng giác mạc mặc dù 1 trường hợp biến chứng viêm loét giác mạc nặng được ghi nhận. BÀN LUẬN Chẩn đoán xác định dị vật thực vật hốc mắt thường khó, thông thường dựa vào bệnh sử và lâm sàng. Sau một thời gian điều trị tích cực với kháng sinh, kháng viêm giúp giảm phù nề hốc mắt nhưng các dấu hiệu như tiền sử chấn thương, nhãn cầu lồi, lệch trục, liệt vận nhãn, giảm thị lực, viêm dai dẳng, apxe hốc mắt, dò mủ hốc mắt không đáp ứng với kháng sinh thì phải nghĩ đến dị vật hốc mắt cho dù có kết luận âm tính trên các xét nghiệm cận lâm sàng . Các bệnh nhân của chúng tôi khi vào viện được làm các xét nghiệm thường quy như siêu âm, chụp X quang sọ thẳng nghiêng. Siêu âm B không đánh giá trọn vẹn được toàn bộ hốc mắt cũng như không phát hiện được dị vật tre hoặc gỗ, đặc biệt trong trường hợp có tụ khí ở hốc mắt. Sóng siêu âm cũng không đi sâu được nên khó đánh giá các tổn thương ở đỉnh hốc mắt [4]. Siêu âm chỉ giúp khẳng định bệnh nhân không có chấn thương xuyên nhãn cầu ngay khi vừa vào viện. X quang sọ thẳng nghiêng cũng không thể phát hiện được dị vật thực vật ở hốc mắt. Chụp cắt lớp vi tính với lát cắt mỏng giúp đánh giá trọn vẹn hơn tình trạng các thành phần trong hốc mắt và các thành hốc mắt [5]. Dị vật gỗ và tre thường cho hình ảnh tương tự khí trên CT Scan. Gỗ tre khô cho hình ảnh khác gỗ và tre tươi. Các mảnh dị vật nhỏ với khí bao quanh lại cho một hình ảnh khác. 36 Bảng 7: So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính với kết luận sau phẫu thuật về dị vật STT Kết quả chụp cắt lớp vi tính Kết luận sau phẫu thuật 1 Viêm apxe tổ chức hốc mắt. Không thấy dị vật hốc mắt Dị vật tre đỉnh hốc mắt, 5 mảnh tre tươi có kích thước lần lượt là: 23 x 8 x 2mm, 18 x 8 x 2mm, 10 x 3 x 2mm (ba mảnh) 2 Không có dị vật hốc mắt. Hình ảnh tụ khí ở hậu nhãn cầu Dị vật tre đỉnh hốc mắt, 1 cành tre khô 57 x 6 x 6mm 3 Viêm nhiễm giả u do dị vật hậu nhãn Dị vật gỗ hốc mắt, 2 mảnh gỗ tươi 23 x 5 x 3mm, 18 x 5 x 3mm 4 Không thấy dị vật hốc mắt. Tổ chức viêm hốc mắt Dị vật mẩu tre khô mục 22 x 18 x 9mm, rất nhiều mảnh vụn nhỏ khác 5 Vệt giảm tỷ trọng hậu nhãn cầu dài 10mm nghi do dị vật thực vật Mảnh vỏ cây 2 x 1 x 1mm 3/5 trường hợp bác sỹ X-quang đọc phim bỏ qua dị vật. Do đó bác sỹ đọc phim cần có kinh nghiệm, tốt nhất là khi chụp nên có bác sỹ nhãn khoa cùng xem xét và đánh giá bằng cách kết hợp thêm bệnh sử và các dấu hiệu lâm sàng khác để định vị dị vật. Chúng tôi rất muốn chụp được CT Scan sau phẫu thuật hoặc khi bệnh nhân tái khám sau 1 tháng để có thể so sánh nhưng không thực hiện được do đa số bệnh nhân không đủ khả năng kinh tế. Trong số các bệnh nhân của chúng tôi chưa có trường hợp nào được chụp MRI. Do trên CT Scan dị vật tre, gỗ đồng tỷ trọng với không khí nên việc chụp thêm MRI trong trường hợp nghi ngờ dị vật là cần thiết [6]. Các dị vật tre, gỗ, đặc biệt là tre tươi thường có đầu sắc nhọn và tính đàn hồi cao, bệnh nhân khi bị tai nạn di chuyển với tốc độ cao nên dị vật cắm rất sâu vào hốc mắt. Đôi khi chỉ đi qua một vết thương rất nhỏ nên rất dễ bị bỏ sót [3]. Đặc biệt trong các trường hợp chúng tôi gặp mặc dù dị vật thường khá lớn và khá nhọn nhưng nhãn cầu vẫn nguyên vẹn, điều này có lẽ do sự đàn hồi của củng mạc và tính di động tốt của nhãn cầu. Tre, gỗ gây dị vật hốc mắt thường bẩn, chứa nhiều vi khuẩn gây các biến chứng như viêm tấy, apxe, dò mủ hốc mắt thậm chí viêm màng não gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Do đó dị vật thực vật hốc mắt cần phải được lấy triệt để không để lại các mảnh vụn nhỏ có thể gây apxe hốc mắt và các biến chứng nguy hiểm khác. Chúng tôi đã gặp 1 trường hợp (bệnh nhân 6) cành cây đâm vào mắt qua kết mạc nhãn cầu ở góc trong làm vỡ thành trong hốc mắt ở vị trí xoang sàng, dị vật để lại không lớn chỉ 37 có các mảnh vỏ cây rất nhỏ nhưng cũng đã gây apxe hốc mắt khá nặng. Một trường hợp khác (bệnh nhân 1) sau khi được lấy một số dị vật qua đường dò, bệnh nhân đã được ra viện sau đó đã bị biến chứng viêm màng não mủ nặng, chỉ sau khi được phẫu thuật lấy dị vật triệt để bệnh nhân mới khỏi hoàn toàn. Trong y văn cũng đã báo cáo trường hợp dị vật thực vật hốc mắt gây apxe hốc mắt và sau đó dẫn đến apxe não và viêm tắc tĩnh mạch xoang hang gây đe dọa đến tính mạng [2]. Phẫu thuật lấy dị vật hốc mắt khá phức tạp. Đặc biệt các trường hợp dị vật sâu. Chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật sau khi điều trị kháng viêm mạnh giúp giảm bớt phù nề, vì hốc mắt căng cứng không thể tiến hành phẫu thuật được. Chỉ có một trường hợp (bệnh nhân 4) các mẩu dị vật nằm khá nông và được lấy cấp cứu, tuy nhiên không thể lấy hết được. Cần phải định vị tốt vị trí dị vật qua đó có đường mổ tiếp cận dị vật thích hợp. Chúng tôi thường sử dụng đường mổ qua da ở vị trí gần nhất với dị vật đã được định vị. Sau đó bộc lộ bờ hốc mắt, bóc tách màng xương rộng ra sau, mở màng xương và tiếp cận dị vật. Trường hợp có lỗ dò chúng tôi thường kết hợp thêm định vị bằng que thông qua lỗ dò. Nên sử dụng đèn Clar, panh khuỷu để phát hiện dị vật do phẫu trường nhỏ mà lại sâu. Chúng tôi đã gặp hai trường hợp dị vật cắm rất chắc ở sát đỉnh hốc mắt và phải sử dụng phanh cầm máu kẹp và dùng một lực lớn mới lấy được dị vật ra. Một trường hợp (bệnh nhân 4) có biến chứng viêm loét giác mạc. Bệnh nhân này bị một cành tre mục đâm vào mắt có gây trầy xướt giác mạc, mặc dù được điều trị kháng sinh tích cực nhưng do mủ ra nhiều từ vị trí dị vật đi vào đã gây viêm loét giác mạc. Điều này đã cản trở chúng tôi tiến hành phẫu thuật lấy dị vật triệt để. Chúng tôi đã tiến hành gắp dị vật qua đường dò và các mảnh dị vật nhỏ được đẩy ra dần. Bệnh nhân đã được điều trị khỏi về dị vật hốc mắt và viêm loét giác mạc. Một tháng sau khi ra viện bệnh nhân này có thị lực ĐNT 0,3M. Tất cả các trường hợp đều còn liệt vận nhãn nhẹ sau 1 tháng, thị lực hữu dụng tăng đáng kể. Điều này chứng tỏ dị vật hốc mắt đã gây tổn hại nặng lên các tổ chức hốc mắt như thần kinh, cơ nên sau khi lấy dị vật, giải phóng chèn ép vấn đề phục hồi chức năng vẫn không được hoàn toàn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy các trường hợp dị vật thực vật sâu hốc mắt khá phức tạp trong chẩn đoán và điều trị. Bệnh nhân cần được chẩn đoán chính xác và can thiệp sớm nhằm đạt được kết quả điều trị cao và giảm thiểu tối đa biến chứng. 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. DƯƠNG DIỆU: Nhân một trường hợp dị vật hốc mắt. Nội san nhãn khoa. 2003, 10: 90-92 2. M.D. TSALOUMAS, T. POTAMITIS, E.E. KRITZINGER: Two cases of retention of wooden foreign bodies in orbit of eye. BMJ. 1998, 316:1363- 1364 3. VAN THONG HO, JAMES F. McGUCKIN, J.R. and ELEANOR M. SMERGEL: Intraorbital wooden foreign body: CT and MR appearance. American Journal of Neuroradiology. 1996, 17:134-136 4. LÊ MINH THÔNG, Võ QUANG MINH: Siêu âm trong chẩn đoán lồi mắt nghiên cứu qua 76 trường hợp. Nội san nhãn khoa. 1999, 2: 62-65 5. JONATHAN D.WIRTSCHAFTER, ERIC L.BERMAN, CAROLYN S. McDONALD: Fundamentals of MRI and CT Scanning, in Magnetic Resonance Imaging and Computed Tomography: Clinical neuro-orbital anatomy: 42-43. American Academy of Ophthalmology, San Francisco 1992 6. CELIA S. CHEN, GARRY J. DAVID, DINESH SELVA FRANZCO: Orbital foreign body misdiagnosed as superior orbital rim fracture. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2002, 30 (4): 295-296