Đề tài Nhân một trường hợp điều trị hẹp khí quản thứ phát sau thở máy bằng tia Laser Thulium - Lê Thanh Chương

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY BẰNG TIA LASER THULIUM Lê Thanh Chương1, Nguyễn Thị Thu Nga1, Đặng Hanh Tiệp1, Nguyễn Ngọc Thanh1, Ngô Thị Loan1 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Trẻ nam, 10 tuổi vào viện trong tình trạng khó thở. Tiền sử thở máy kéo dài, mở khí quản do chấn thương. Trẻ bị hẹp khí quản nặng do sẹo đã nong hẹp 4 lần bằng bóng và ống cứng tại Bệnh viện Nhi đồng 2 nhưng không thành công. Chúng tôi đã tiến hành nội soi ống mềm phát hiện khí quản dưới thanh môn 2 cm hẹp trên 75% khẩu kính, đoạn hẹp dài 1cm. Trẻ được điều trị bằng phương pháp đốt laser fibre Thilium qua nội soi khí quản ống mềm. Sau 3 tháng kiểm tra lại, khẩu kính đoạn hẹp mở rộng gần như bình thường, còn chân sẹo hẹp nhỏ, không ảnh hưởng đến thông khí. Laser fiber Thilium điều trị sẹo hẹp thứ phát mang lại hiệu quả tốt, an toàn, rút ngắn thời gian điều trị. Abstract CASE REPORT A 10-year-old boy presented with symptoms of dyspnea. 3 months previously, he had received a tracheostomy, mechanical ventilation because of trauma and had been dilated tracheal stenosis 4 times at previous hospital. We performed bronchoscopy and found a reduction of the upper trachea that is below subglottic 2 cm, diameter of 4mm, length of 1cm due to the web-like fibrotic stenosis. Thilium fiber laser via flexible bronchoscopy was used to explode the stenotic lesion. His condition was improved well afer 3 months re examination. Thilium fiber laser is a valuable tool with potential for therapy of an endobronchial obstructing airway lesion. 1 Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Lê Thanh Chương. Email: lethanhchuong21@gmail.com Ngày nhận bài: 5/9/2018; Ngày phản biện khoa học: 10/9/2018; Ngày duyệt bài: 20/9/2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 79 NGHIÊN CỨU I. BÁO CÁO CA BỆNH Trẻ nam, 10 tuổi ở huyện Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam. Tiền sử khỏe mạnh. Sau tai nạn ngã từ độ cao 1,5m xuống đất, trẻ bị chấn thương dập tủy C2-4 liệt tứ chi, gãy xương hàm, trật khớp vai. Trẻ phải thở máy, phẫu thuật cố định cột sống cổ và xương hàm tại bệnh viện địa phương. Sau 20 ngày nằm hồi sức, trẻ dừng thở máy, rút nội khí quản nhưng không thể tự thở do khó thở. Bác sĩ đã phải mở khí quản cho trẻ thở qua canuyn. Sau 2 tháng trẻ được rút canuyn nhưng vẫn khó thở liên tục. Trẻ được phát hiện hẹp khí quản do sẹo qua nội soi phế quản ống mềm, đã được tiến hành nong khí quản bằng bóng và ống cứng 4 lần tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng không giải quyết được sẹo hẹp. Sau khi hội chẩn, trẻ đã được chuyển ra Bệnh viện Nhi Trung ương. Khám lúc vào viện: trẻ tỉnh, tự thở, không tím, thở rít thì hít vào liên tục, phổi thông khí đều, tim nhịp bình thường. Xét nghiệm máu bilan nhiễm trùng ổn định. Xquang ngực nghi ngờ hẹp 1/3 trên khí quản dạng đồng hồ cát. Nội soi khí phế quản lần 1 (19/12/2017) thấy dưới thanh môn 2 cm khí quản hẹp nặng do sẹo, đoạn hẹp dài 1 cm, đường kính khí quản còn 4mm, làm giảm trên 75% khẩu kính khí quản (Ảnh 1). Nong thử bằng ống cứng số 4,5 nhưng thất bại. 3 ngày sau, chúng tôi đã dùng công nghệ Thulium fiber laser qua nội soi ống mềm để đốt sẹo hẹp. Trẻ được gây mê, giảm đau toàn thân tại phòng mổ. Nội soi khí quản ống mềm qua đường mũi kiểm tra đường thở. Dây dẫn laser được đưa qua kênh dụng cụ của ống nội soi mềm tiếp cận vị trí hẹp (ảnh 2). Đốt sẹo hẹp với công suất nguồn phát laser 5 – 7W. Thời gian thực hiện thủ thuật là 40 phút (8 phút phát laser ngắt quãng). Kết quả ngay sau đốt: sẹo hẹp được đốt gần như hoàn toàn, khẩu kính khí quản mở rộng, không chảy máu, không thủng khí quản, các vị trí xung quanh được bảo tồn tốt (ảnh 3, 4). Trẻ được thoát mê, tự thở. Ngay sau thủ thuật, trẻ đã hết khó thở khi nghỉ ngơi. Kháng sinh và corticoid được cho 5 ngày sau đó. Nội soi ống mềm kiểm tra sau đốt laser 6 ngày thấy khí quản còn hẹp nhẹ tương ứng với vị trí mở canuyn trước đó, do chân sẹo và niêm mạc phù nề (ảnh 5). Trẻ không còn khó thở ngay cả khi gắng sức và được xuất viện, hẹn tái khám. Kết quả nội soi khí phế quản 3 tháng sau đốt laser (30/3/2018) thấy khí quản tròn đều, hẹp nhẹ tại vị trị cũ do chân sẹo, không ảnh hưởng đến thông khí (ảnh 6). Trẻ vận động gắng sức tốt, không khó thở, không thở rít. Hình 1. Vị trí hẹp Hình 2, 3, 4. Đốt laser 80 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY BẰNG TIA LASER THULIUM II. BÀN LUẬN Hẹp khí quản vị trí dưới thanh môn có thể do bẩm sinh hay thứ phát. Nguyên nhân hẹp thứ phát thường xảy ra sau đặt nội khí quản, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng, khối u, rối loạn tự miễn hay bất thường collagen mạch máu (collagen vascular disease)[1]. Trong đó trào ngược dạ dày thực quản cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây hẹp khí quản [2]. Điều trị hẹp khí quản là một trong những thách thức lớn trong chuyên ngành hô hấp, đặc biệt ở trẻ em. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: điều trị bảo tồn, đốt laser qua nội soi khí phế quản, nong bằng bóng hoặc ống cứng, đắp thuốc chống tạo sẹo tại vị trí hẹp bằng Mytomicin C hoặc mở khí quản [3]. Mục đích cuối cùng của điều trị là mở rộng đường thở, không cản trở lưu thông khí trong đường thở mà không ảnh hưởng đến việc phát âm thanh của bệnh nhân. Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminum garnet) laser phát ra bước sóng 1064 nm đã được dùng trong nội soi can thiệp đường thở hàng thập kỷ nay[4]. Sau đó là sự phát triển của các thế hệ Carbon dioxide laser, Thulium fibre laserTác động của ánh sang tia laser lên mô đường hô hấp phụ thuộc vào bước sóng ánh sáng và thông số quang học của mô [5]. Chính vì vậy mỗi loại tia laser với bước sóng khác nhau tác động hiệu quả lên từng mô chuyên biệt, ví dụ như tia laser Nd: YAG chỉ tác động sâu vào những mô nhạt màu. Năng lượng của tia laser loại này có thể làm tăng nhiệt độ lớp tế bào đáy của mô cao hơn nhiệt độ sôi của nước làm đốt cháy từ lớp đáy đến tan chảy biểu mô bề mặt (hiệu ứng popcorn), chính vì vậy rất dễ che khuất tầm nhìn của phẫu thuật viên, có thể gây thủng khí quản, chảy máu. Laser hai cực Thulium fiber (TmFL) phát ra ánh sáng với bước sóng 1940 nm là thế hệ laser kế tiếp. Bước sóng này trùng với quang phổ của nước [6,7] dẫn tới hệ số hấp thu trong nước tăng gấp gần 1000 lần so với bước sóng 1064 [8]. Chính vì được hấp thu lớn bởi mô nhiều nước, độ xuyên thấu quang học thấp nên năng lượng của TmFL phần lớn tác động lên biểu mô bề mặt nơi tập trung phần lớn nước của mô đường hô hấp. Vì vậy phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác và tiên lượng diện đốt tốt hơn. Sợi dẫn tia laser có thể xuyên qua kênh dẫn của ống soi mềm hoặc ống cứng tới vị trí tổn thương. Ở trẻ em do đường thở nhỏ, chúng tôi lựa chọn ống soi mềm với ưu điểm dễ quan sát vị trí tổn thương, hạn chế được tổn thương niêm mạc có thể xảy ra với ống soi cứng. Kỹ thuật: Được thực hiện tại phòng mổ, có đầy đủ phương tiện gây mê và cấp cứu. Bệnh nhân được gây mê, giảm đau toàn thân và cung cấp oxy qua mask chuyên dụng. Trong Hình 5. Sau đốt laser 6 ngày Hình 6. Sau đốt laser 3 tháng TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 81 NGHIÊN CỨU thì phóng tia laser tới mô, nồng độ oxy được giảm xuống nhỏ hơn 40%. Nguồn phát tia laser được cài đặt từ 5W- 50W. Dây dẫn tia laser được luồn qua kênh sinh thiết của ống soi Olympus và có thể quan sát được đầu phát tia laser qua video kết nối với dàn máy soi. Khởi đầu, bật nguồn phát laser ở mức 5 W và có thể tăng dần tới 20W. Với bệnh nhân của chúng tôi có tình trạng hẹp nặng khí quản, đoạn hẹp dài 1 cm, chúng tôi đã mất 40 phút để hoàn thành quy trình, trong đó thời gian tia laser hoạt động là 8 phút gián đoạn. Sau đốt bệnh nhân được dùng kháng sinh, dexamethazon để chống viêm, giảm phù nề và giảm đau bằng Paracetamol. Bệnh nhân hồi tỉnh và tự thở sau 30 phút từ khi kết thúc quy trình. Kết quả sau đốt laser 1 tuần và 3 tháng, vị trí hẹp được mở rộng, chỉ còn chân sẹo không ảnh hưởng đến thông khí. Kết quả nghiên cứu của Wolf Geisierich và cộng sự trên 132 bệnh nhân độ tuổi 22- 88 tuổi cho kết quả thời gian thực hiện quy trình là 44,6±29,4 phút (dao động 12-200 phút), thời gian thực hiện laser 6,3± 7,1 phút (dao động 1 - 41 phút), tỷ lệ thành công khi sử dụng TmFL giải quyết hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau là 58,33 %, số bệnh nhân còn lại bị hẹp tái diễn tiếp tục được đốt laser lần 2 hoặc điều trị bằng nhiều phương pháp khác như đặt stent, nong bóng, mở khí quản [9]. Còn đối với hẹp khí quản thứ phát ở trẻ em chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào làm trên số lượng lớn bệnh nhân. III. KẾT LUẬN Điều trị hẹp khí quản bằng đốt laser đã được sử dụng trên thế giới hàng thập kỷ nay khởi đầu với laser Nd:YAG và hiện nay laser 2 cực Thulium đã mở ra triển vọng mới trong điều trị hẹp khí quản thứ phát, với thời gian thực hiện ngắn, hiệu quả cao, an toàn hơn với người bệnh. Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu sâu hơn với số lượng bệnh nhân nhi lớn hơn để có thể ứng dụng TmFL toàn diện hơn. Hình 9, 10. Kíp nội soi phế quản đốt laser 82 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Koshkareva Y, Gaughan J, Soliman AMS. Risk factors for adult laryngotracheal stenosis: a review of 74 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(3):206-210. 2. Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A. Association of laryngopharyngeal reflux disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(7, pt 1):606- 612. 3. Lorenz RR. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(6):467-472. 4. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J. 2006;27:1258-71. 5. Ramser ER, Beamis JF Jr.Laser bronchoscopy. Clin Chest Med.1995;16:415-426. 6. Wieliczka DM, Weng S, Querry MR. Wedge shaped cell for highly absorbent liquids: infrared optical constants of water. Appl Opt. 1989;28:1714-9. 7. Kou L, Labrie D, Chylek P. Refractive indices of water and ice in the 0.65- to 2.5-microm spectral range. Appl Opt. 1993;32:3531-40. 8. Khoder WY, Zilinberg K, Waidelich R, Stief CG, Becker AJ, Pangratz T, et al. Ex vivo comparison of the tissue effects of six laser wavelengths for potential use in laser supported partial nephrectomy. J Biomed Opt. 2012;17:068005. Endobronchial therapy with a thulium fiber laser (1940 nm) 9. Wolfgang Gesierich, MD,a Frank Reichenberger, MD,a Andreas Fertl, MD,c Karl Haeussinger, MD,a and Ronald Sroka, PhDb, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgeryc June 2014, Volume 147, Number 6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 83