Đề tài Nhân 3 trường hợp bệnh Crohn có can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – Bùi Quang Vinh

NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP BỆNH CROHN CÓ CAN THIỆP NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Bùi Quang Vinh*, Phạm Trung Dũng**, Đỗ Trung Hiếu**, Trần Thanh Tùng**, Nguyễn Thị Khen** TÓM TẮT Mục đích: mô tả đặc điểm và diễn tiến của bệnh Crohn có can thiệp ngoạI khoa ở bệnh nhân hi. Phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiền cứu, loạt ca. Kết quả: Ba trường hợp viêm ruột mãn ở BVNĐ 1 khởi bệnh từ 7 tháng, 13 tuổi và 9 tuổi, với tiêu đàm máu- tiêu chảy, diễn tiến kéo dài từ 7 tháng đến 3,5 năm, và biến chứng dò cạnh hậu môn hay dò ruột- ổ bụng. Tổn thương đặc hiệu của bệnh Crohn là viêm xuyên thành và tổn thương không liên tục (nhảy cóc) được chứng tỏ trên giải phẫu bệnh và khi mổ. Granuloma chỉ gặp 1/3 trường hợp. Chẩn đóan lọai trừ lao và vi trùng dựa trên xét nghiệm, điều trị, và diễn tiến. Việc điều trị đặc hiệu chậm trễ khiến các can thiệp ngọai khoa trở nên thất bại với 2/3 ca tử vong dù Corticoid có đáp ứng rất nhanh trong 2-5 ngày đầu. Kết luận: cần chẩn đoán sớm bệnh Crohn khi có rối loạn tiêu hoá kéo dài không đáp ứng kháng sinh- kháng lao để điều trị đúng. SUMMARY REPORT OF THREE CASES OF CROHN’S DISEASE WITH SURGICAL INTERVENTION IN THE CHILDREN HOSPITAL No1 Bui Quang Vinh, Pham Trung Dung, Do Trung Hieu, Tran Thanh Tung, Nguyen Thi Khen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 174 – 181 Objective: To describe the characteristic and evolution of Crohn’s disease in Vietnamese children. Method: A prospective descriptive study with case-series Result: Three reported cases of chronic inflammatory bowel disease began the disease at 7- month, 13- year and 9- year old with blood and mucus stools or diarrhea. The illness persisted 7 months to 3,5 years with many relapses, induced perianal fistulas, perianal abscess and enteric perforation. The Crohn’s specific transmural inflammation and skip areas were demonstrated in pathology and during operation. Granuloma was noted only in 1 case. Differential diagnostics were mostly bacterial colitis and enteric tuberculosis, and excluded by microbial examinations, treatment failures, and evolution. Due to the lateness in diagnostic and specific treatment, surgical interventions were not successful and leading to deaths in 2 cases although the rapid responsiveness to corticosteroid within initial 5 days. Conclusion: The diagnosis of Crohn’s disease should be suspected in patients with relapses or prolonged duration of GI symptoms non-responded to antibiotics or antituberculosis. * Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Nhi đồng 1, TP. HCM 174 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Crohn là một rối lọan viêm ruột mãn không rõ nguyên nhân ảnh hưởng bất kỳ vùng nào của ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn(7,12,15). Có lẽ trường hợp bệnh Crohn đầu tiên được ghi nhận năm 1761 do Morgani mô tả. Năm 1913 Daziel Scotland mô tả 9 trường hợp viêm hỗng tràng, viêm hồi tràng, và viêm đại tràng mô kẽ. Năm 1923 Moschowitz và Wilensnky mô tả 4 bệnh nhân có viêm đại tràng u hạt.. đến 1932 Crohn, Ginzburg và Openheimer mới trình bày kinh điển quá trình viêm bán cấp chủ yếu đọan cuối hồi tràng ở người trẻ(6). Bệnh thường gặp ở các nước đã phát triển như Âu, Mỹ và hiếm gặp ở các nước Á, Phi, Nam Mỹ. Tuy nhiên gần đây có nhiều báo cáo ở các nước ở Á châu như Nhật bản, Trung quốc, Hồng-kông, Bang-la-đét, Ả-rập Xê-út, cũng như trong các cộng đồng di dân gốc Trung quốc ở Mỹ. Ở Việt nam bệnh Crohn còn được biết đến rất ít và chưa có nhiều báo cáo tuy các bác sĩ ngọai khoa thỉnh thỏang vẫn gặp. Năm 2001 Nguyễn tấn Sử báo cáo giải phẫu bệnh 3 trường hợp cắt đọan ruột non do biến chứng bệnh Crohn ở bệnh viện nhân dân Gia định(3). Ở trẻ em, từ năm 1995, Tạ Thị Ánh Hoa khi nghiên cứu về bệnh tự miễn đã nhận xét có nhiều bệnh cảnh rối loạn tiêu hóa giống bệnh tự miễn(1), và báo cáo một số trường hợp bệnh tiêu hóa kéo dài nghi bệnh Crohn nhưng không được chẩn đóan và tử vong(2). Tuy nhiên sự thiếu sót bằng chứng giải phẫu bệnh đã làm cho việc xác định bệnh khó khăn. Qua 6 năm nghiên cứu về bệnh viêm ruột mãn ở Bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi xin báo cáo 3 trường hợp bệnh Crohn có can thiệp ngọai khoa có bằng chứng lâm sàng- xét nghiệm- giải phẫu bệnh khá rõ ràng để rút kinh nghiệm trong việc chẩn đóan và điều trị bệnh Crohn ở trẻ em Việt Nam. TÓM TẮT CÁC BỆNH ÁN Bệnh án 1 Bệnh nhân nữ Nguyễn Thị Ngọc D, sinh 3/1995, ở Vĩnh long. SHS 129652/98. Nhập viện NĐ1 5 lần vì tiêu đàm máu và dò trực tràng âm đạo. -L1 (41 th): 10.8.1998 đến 13.8.1998 (3 ngày), CĐ: Dò hậu môn- âm hộ -L2 (42 th): 21.9.1998 đến 19.10.1998 (30 ngày), CĐ: Dò trực tràng- âm đạo- -L3 (44 th): 30.11.1998 dến 2.12.1998 (3 ngày), CĐ: Hậu môn tạm -L4 (46 th): 11.1.1999 đến 23.1.1999 (12 ngày), CĐ: Dò hậu môn- âm hộ -L5 (48 th): 6.3.1999 đến 30.3.1999 (24 ngày), CĐ: Bệnh Crohn- Mổ cắt đại tràng- Tử vong Bệnh sử và diễn tiến: Từ 7 tháng tuổi (10/1995) bắt đầu tiêu đàm máu # 5 lần mỗi ngày, kèm mót rặn, nhiều đợt, đến 38 tháng thấy sùi da ở cạnh hậu môn, 40 tháng (7/1998) dò phân qua âm đạo, có lẫn đàm máu, thỉnh thoảng sốt. Nhập BVNĐ 1 khoa Ngọai 4 lần, vá dò nhưng không thành công, phải mở hậu môn tạm. Lúc 5 tuổi (3/1999) nhập viện lại, quyết định cắt tòan bộ đại tràng, nối tận tận. Sau mổ bé sốt cao, nhiễm trùng huyết, tử vong. Kèm chậm phát triển thể chất, suy dinh dưỡng nặng, mãn. Hậu môn có mảnh da thừa, dò phân qua hậu môn. Xét nghiệm thiếu máu nhẹ, giảm albumin máu, tăng VS, CRP. Các xét nghiệm lao, vi trùng, miễn dich âm tính. Đã điều trị trước mổ với kháng sinh TMP-SMZ, nalidixic acid, metronidazol nhiều đợt. Thời gian bệnh theo dõi: 3,5 năm. Khảo sát hình ảnh: XQ đại tràng: đại tràng teo nhỏ, có rất nhiều giả polyp. Nội soi trên bình thường. Nội soi dưới (9/98) soi đến đại tràng xích ma, thấy niêm mạc viêm, xơ hóa, nhiều giả polyp và lóet, kèm trực tràng phía trên hậu môn 15 cm, không đi qua được. Mố L1 10/1998 thấy tòan bộ đại tràng viêm, teo hẹp. Mổ lần cuối 25/3/99 thấy tòan bộ đại tràng bị teo đến góc cuối hồi tràng, chỗ dò trực tràng âm đạo bị phá và lóet viêm. 175 Giải phẫu bệnh Đọan ruột bị cắt bỏ 25/3/99. Đại thể đọan đại tràng bị cắt dài 60 cm, có vài ổ lóet, 1 vùng hẹp dài 28 cm, kèm hình cảnh đá cuội. Vi thể có lóet không liên tục lớp niêm mạc, có chỗ mô bình thường, thâm nhiễm nhiều fibrin, lympho, và một số plasmocyte, eosinophil đến lớp có và lớp dưới niêm mạc; granuloma với tế bào khổng lồ nhiều nhân. Kết luận nghi ngờ viêm ruột từng vùng. Sinh thiết dạ dày có viêm dạ dày mãn. Bệnh án 2 Bệnh nhân nữ Nguyễn thị Kim L. sinh 10/1/ 1986, ở Tuy Hòa, SHS 121291/99. Nhập BVNĐ1 2 lần vì đau bụng và biến chứng thủng ruột. -L1: 20/8/1999- 31/8/1999 (11 ngày), CĐXV: lao ruột, chuyển BV Phạm Ngọc Thạch -L2: 7/9/1999- 17/12/1999 (100 ngày), CĐXV: viêm phúc mạc thủng ruột, tử vong. Bệnh sử và diễn tiến: Khởi bệnh từ 6/1999 (13 tuổi) với đau bụng nhiều đợt và sốt kéo dài. Sau 3 tháng bệnh chuyển BVNĐ1, điều trị lao ruột với RHZ được 10 ngày bớt sốt chuyển BV Phạm Ngọc Thạch. Tiếp tục điều trị đến N17 sốt cao, đau bụng có đề kháng, thủng ruột chuyển NĐ1. Mổ thấy thủng hồi tràng kèm viêm dày thành ruột. Xử trí cắt 20 cm hồi tràng có lỗ thủng, mở hồi tràng ra da. Hậu phẫu điều trị kháng sinh kéo dài, tiếp tục kháng lao, nuôi ăn qua sonde dạ dày. Sau 4 tuần điều trị lao 4 tuần còn sốt cao 40 độ liên tục nên ngưng điều trị lao, thử dùng corticoid. Đáp ứng cắt sốt nhanh trong 5 ngày, nhưng tái phát sốt N7 và kéo dài.. Sau 6 tháng bệnh dò phân xanh qua vết mổ, sốt cao liên tục, mổ lại L2 cắt đọan ruột dò nhưng bệnh không giảm, sonde dạ dày ra dịch phân, suy kiệt, xin về 7/12/99. Kèm suy dinh dưỡng nặng (trước mổ), sờ có khối u giữa bụng. Xét nghiệm có tăng bạch cầu, VS, CRP, gamma globuline. Xét nghiệm lao (IDR, XQ ngực, PCR lao dạ dày- phân), vi trùng, HIV, miễn dịch âm tính. HTCĐ toxocara 1/1600 nhưng không có tổn thương phù hợp. Xét nghiệm hình ảnh: ECHO bụng có khối hỗn hợp, dịch ổ bụng khu trú vùng tiểu khung, có hạch ổ bụng 10cm. Giải phẫu bệnh mổ L1 ngày 8/9/1999: Đại thể đoạn ruột non 54 cm, có 1 lỗ thủng đường kính 0,1 cm. Đọan mạc treo dính liền ruột có 1 khối u đặc đường kính 7x5x4,5 cm, mặt cắt đặc chắc, nâu vàng, không đồng chất. Niêm mạc ruột có một ổ loét nằm ngang. Vi thể hồi tràng có lóet niêm mạc không liên tục; lớp dưới niêm phù nề nhẹ và xâm nhập lymphocyte; lớp cơ và thanh mạc xâm nhập lymphocyte, neutrophil, và xuất huyết; vài vùng đáy ổ lóet hiện diện nhiều eosinophile. Chỗ khối u đa số lymphocyte, ít tương bào và đại thực bào; vài vùng hiện diện neutrophil và nhiều eosinophile; rải rác có nhiều vùng họai tử kích thước không đều. Nhuộm AFB, PCR lao, nhuộm Gram âm tính. Giải phẫu bệnh lần L2 3/12/1999 tương tự, nhưng khối giả u dính liền các quai ruột, cắt ngang có mô hoại tử xuất huyết và xâm nhập bởi lymphocyte, eosinophil, tế bào khổng lồ và ít tế bào bón. Kết luận: viêm loét ruột bán cấp kèm thành lập khối giả u và thủng ruột gây viêm phúc mạc bán cấp. Đã điều trị: Kháng sinh Cefotaxim, Ceftazidim, Vancomycin, Colistin, Pefloxacine, Metronidazole. Điều trị lao RHZ 4 tuần. Xổ lải Albendazole. Corticoid TM 36 ngày. Thời gian bệnh theo dõi: 7 tháng. Bệnh án 3 Bệnh nhân nam Hồ Kim T. sinh 05/1991, ở Đà nẵng, SHS 24981/01. Nhập BVNĐ 1 5 lần vì tiêu đàm máu và dò canh hậu môn. -L1: 12/2/2001- 10/4/2001 (47 ng), CĐXV: Dò cạnh hậu môn td Crohn -L2: 16/4/2001- 19/6/2001 (64 ng), CĐXV: Dò hậu môn- trực tràng, abces quanh HM, td Crohn -L3: 19/11/2001- 14/1/2001 (56 ng), CĐXV: Crohn, hậu môn tạm, tiểu máu -L4: 19/4/2002- 2/7/2002 (74 ng), CĐXV: Crohn tái phát, hậu môn tạm -L5: 12/6/2003- 29/8/2003 (77 ng), CĐXV: Crohn tái phát, hậu môn tạm, viêm khớp 176 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bệnh sử và diễn tiến Khởi bệnh từ 9 tuổi, tháng 2/2000 với đau bụng tiêu lỏng khỏang 3 lần/ng diễn tiến kéo dài. Sau 5 tháng tiêu đàm máu nhẹ, kèm ăn kém, đau bụng, nhiều đợt. Sau 12 tháng dò cạnh hậu môn, kèm sốt nhẹ, tiêu đàm máu nên nhập BVNĐ1. Điều trị kháng sinh cefotaxim, metronidazole 10 ngày vẫn còn tiêu đàm máu và đau bụng. Theo dõi bệnh Crohn, từ 23/2/2001 bắt đầu điều trị với prednison uống 2mg/kg/ng và giảm liều kết hợp sulfaslazine duy trì sau xuất viện. Diễn tiến ổn với nhiều đợt tái phát kèm dò mủ hậu môn- áp xe hậu môn (L2) phải kết hợp mở đại tràng xích ma ra da, tiểu máu (L3), viêm khớp (L5). Khám có suy dinh dưỡng nặng, mãn, tiến triển. Bụng mềm xẹp, hậu môn có phù nề tầng sinh môn, dò cạnh hậu môn chảy mủ vàng. Xét nghiệm có thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu, VS, CRP, gammaglobulin. Xét nghiệm vi trùng, lao và miễn dịch khác bình thường. Khảo sát hình ảnh qua các lần nhập viện và mổ: ECHO bụng: L1 dày thành ruột nhiều đoan 8- 9mm, dày mạc nối, ổ tụ dịch cạnh trực tràng, có đường dò nối với trực tràng đường kính 5 mm; L2 tụ dịch tầng sinh môn phải, theo dõi áp xe. XQ đại tràng qua hậu môn thật (L2 đã mở xích ma ra da): thấy dò cạnh hậu môn, hẹp khẩu kính đại tràng. Nội soi đại tràng 22/2/01 (L1): từ rìa hậu môn đến manh tràng niêm mạc phù nề, có chỗ bở dễ chảy máu, có chỗ xơ chai, có chỗ bình thường. Có vết nứt nằm ngang ống đại tràng, nhiều giả polyp đều khắp gây hẹp 1 phần đai tràng. Trực tràng có vết họai tử, có lỗ thông nghi dò. Manh tràng bình thường. Hậu môn có da thừa, dò cạnh hậu môn. Mổ 10/5/01 (L2) để đưa đại tràng ra da thấy đại tràng xích ma viêm, thành ruột rất dày, dễ rách vỡ, có nhiều bờm mỡ dính vào phúc mạc thành. Sinh thiết đại tràng 22/2/01: biểu mô phủ có vài vùng lóet nhỏ, các tuyến xoắn vặn, giữa các tuyến có nhiều lympho và neutrophil, lớp dưới biểu mô ít lymphocyte, lớp thanh mạc nhiều neutrophil và lymphocyte. Kết luận viêm ruột già bán cấp và viêm phúc mạc cấp. Đã điều trị: kháng sinh peflaxin- cefotaxim- bristopen- gentamycin, metronidazole; Corticoid và sulfasalazine nhiều đợt từ L1. Thời gian theo dõi: 3,5 năm. BÀN LUẬN Về đặc điểm bệnh Về lâm sàng (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng & xét nghiệm: Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. Giới Nữ Nữ Nam Tuổi khởi bệnh 7 tháng 13 tuổi 9 tuổi Tg bệnh theo dõi 3,5 năm 7 tháng 3,5 năm Triệu chứng chính Tiêu đàm máu Sốt kéo dài, tiêu lỏng, đau bụng Đau bụng, tiêu lỏng, tiêu đàm máu Sốt (-) + (+) Ngòai ống TH (-) (-) + (viêm khớp, tiểu đỏ) Biến chứng ngọai Dò cạnh hậu môn, HM-AĐ Thủng ruột, dò ruột non-da, tắc ruột Da thừa cạnh HM, dò cạnh hậu môn, dò HM-TT, abces cạnh hậu môn Thiếu máu + (-) (+) Albumin máu 2,4 g% 1,1 g% 2,7 g% Suy dinh dưỡng + nặng, mãn + nặng + mãn, nặng, tiến triển Phản ứng viêm/ máu -Bạch cầu -tiểu cầu -CRP -VS mm -Gamma globulin + 12000/mm3 943000/mm3 10,5 mg/l 70/85 mm 10,8g/l + 12800/mm3 220000/mm3 202mg/l 25/50 8,5g/l (+) 16800/mm3 670000 24 mg/l 45/68 mm 22 g/l (tăng) 3 trường hợp của chúng tôi có 2 khởi bệnh trễ (9 tuổi, 13 tuổi) và 1 khởi bệnh rất sớm (7 tháng). Theo y văn bệnh Crohn thường gặp sau 10 tuổi, khá hiếm gặp trước 5 tuổi(12), nhưng vẫn có thể gặp trong năm đầu(5,10). 177 Triệu chứng chính là tiêu đàm máu kéo dài (2/3), và đau bụng- tiêu chảy (1/3). Triệu chứng tòan thân như sốt kéo dài (2/3), nhưng đều có suy dinh dưỡng nặng, mãn tiến triển (3/3). Sốt kéo dài làm bệnh khó phân biệt với các nguyên nhân nhiễm trùng và lao, nhưng lọai trừ được dựa không đáp ứng với điều trị kháng sinh- lao và diễn tiến. Theo y văn ở trẻ em triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng (95%), sụt cân (80%), tiêu chảy (77%), tiêu máu đỏ tươi (60%), chậm lớn (50%)(11). Đặc biệt chậm lớn (vận tốc phát triển chiều cao) có thể xuất hiện trước khi có triệu chứng tiêu hóa (88%), và ngay cả trước sụt cân. Biến chứng ngọai khoa gặp là dò cạnh hậu môn (2/3 ca), trong đó có dò âm đạo (1/3); và thủng ruột- dò ruột- ổ bụng (1/3). Tổn thương cạnh hậu môn có nếp da hậu môn, áp xe cạnh hậu môn. Theo y văn tổn thương cạnh hậu môn (perianal) khá thường gặp (29%)(17), có thể xảy ra trước khi có triệu chứng tiêu hóa nhiều năm. Nhưng khác với các bệnh lý dò hậu môn mắc phải khác, bệnh Crohn hiếm khi chỉ dò hậu môn đơn độc kéo dài(19). Xét nghiệm máu phù hợp với y văn là bệnh Crohn thường có thiếu máu kèm thiếu sắt, giảm đạm máu, có phản ứng viêm với tăng VS, CRP, tiểu cầu(7,12). Về xét nghiệm hình ảnh: (bảng 2) Bảng 2: Xét nghiệm hình ảnh Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. ECHO bụng Bình thường Khối hỗn hợp, dich ổ bụng khu trú, hạch ổ bụng Dày thành ruột, dò canh trực tràng, áp xe tầng sinh môn XQ ruột/ đại tràng Đại tràng: Lòng ruột teo nhỏ, nhiều giả polyp (-) Đại tràng: Hẹp lòng đại tràng, dò canh hậu môn Nội soi dưới Lóet, giả polyp, viêm, hẹp (-) Viêm tòan đại tràng, dễ chảy máu, nứt ngang, xơ, dò Vị trí tổn thương ghi nhận ở đại tràng (2/3), và ở ruột non hồi- hỗng tràng (1/3). Theo y văn tổn thương đa số phối hợp cả ruột non và ruột già (40- 55%), ít khi đơn độc ruột non (30%) hay chỉ ruột già (15%)(7, 12). Siêu âm bụng chỉ ghi nhận dày thành ruột khu trú (đại tràng hoặc hồi tràng), hoặc biến chứng gây dính ruột thành mảng, áp xe cạnh hậu môn. Theo y văn siêu âm giá trị ít trong chẩn đoán bệnh Crohn nhưng rất tốt để chẩn đóan lọai trừ hoặc theo dõi biến chứng ngọai khoa(15). XQ cản quang đại tràng thấy tổn thương mãn tính gây hẹp, giả polyp hoặc dò. XQ ruột non không được thực hiện vì dò ruột vào ổ bụng và điều kiện chụp kém. Theo y văn, giá trị của XQ tùy thuộc kỹ thuật và kinh nghiệm. Để phát hiện tổn thương niêm mạc cần chụp cản quang barium chất lượng cao (high- quality barium studies), kết hợp kỹ thuật chụp đối quang kép với soi hùynh quang, thay đổi tư thế, ép và chụp đứng lúc(4,15). Nội soi dưới ở 2/3 ca cho hình ảnh viêm đại tràng nặng, với lóet dạng aphthous, loét khu trú lớn, nứt ngang, giả polype, dò, xen vùng bình thường phù hợp với y văn(7,12). Ruột non vẫn còn khó với tới trong nội soi đại tràng của chúng tôi. Theo y văn tổn thương nội soi thường kéo dài, nhưng không tương quan rõ với đáp ứng điều trị nội(16) và ngọai khoa(20) trên lâm sàng. Về giải phẫu bệnh (bảng 3) Bảng 3: Xét nghiệm giải phẫu bệnh Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. Đọan ruột cắt bỏ: Đại tràng Ruột non Không có -viêm xuyên thành + + -lóet cục bộ + + -nứt sâu dạng đường + - -dày thành ruột sau xơ hóa + + -hình ảnh đá cuội + - -giả polyp + - -u cục - + -tổn thương mạc treo - + Vi thể: Mô đại tràng cắt bỏ Mô RN cắt bỏ Mô sinh thiết ĐT -xoắn vặn cấu trúc tuyến + + + -chẻ nhánh tuyến - + + 178 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. -có TB lympho trong biểu mô + + + -có eosinophile trong biểu mô - + + -viêm nang tuyến - + - -mô đệm dưới niêm viêm mãn + + + -phân bố viêm từng đọan, khu trú (có vùng mô bình thường) + + + -viêm xuyên thành + + ? -lóet khu trú + + - -giãn mạch máu + + + -tăng sản thần kinh + ? + -đường dò niêm mạc/thủng + + - -u hạt viêm +(đại bào, tế bào dạng biểu mô, mô họai tử) -(giả u với mô họai tử và tế bào viêm mãn) - -tế bào khổng lồ + + - Kết luận: -viêm mãn +++ +++ +++ -bệnh Crohn +++ ++ + Trong 2 trường hợp được mổ cắt ruột, chúng tôi khảo sát được đầy đủ các đặc điểm của bệnh Crohn với viêm mãn xuyên thành và không liên tục kiểu nhảy cóc (skip areas) tương tự y văn. Ở bệnh nhân 3, sinh thiết ruột già chỉ khảo sát được đến lớp đệm niêm mạc, không khảo sát được đặc điểm xuyên thành nhưng cũng phát hiện được 2 đặc điểm viêm mãn và viêm không liên tục. Theo y văn sinh thiết đại tràng qua nội soi vẫn có thể gợi ý bệnh Crohn nếu có granuloma, thâm nhiễm lymphocyte- histiocyte khu trú, tổn thương nhảy(15), và lấy nhiều mẫu sinh thiết khác nhau có thể làm tăng tỉ lệ phát hiện granuloma ở lớp niêm mạc trực tràng từ 10% lên đến 25%(23). Chẩn đóan xác định: (bảng 4) Bảng 4: Đặc điểm chẩn đóan Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. Thời gian theo dõi 3,5 năm 7 tháng 3,5 năm Lâm sàng: -triệu chứng ruột kéo dài -sốt kéo dài +++ +ruột già - ++ +ruột non + ++ +ruột già + Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. -tổn thương ngòai ruột + (dò phân âm đạo) - + Lọai trừ NN khác: -điều trị vi trùng -điều trị lao -điều trị KST +++ + - + ++ + +1 tháng + +++ + - + Nội soi +++ - ++ Sinh thiết +++ ++ + Diễn tiến: -thời gian -số đợt nhập NĐ1 ++ 3,5 năm 5 lần ++ 7 tháng 2 lần ++ 3,5 năm 5 lần Điều trị corticoides & diễn tiến - tử vong do nhiễm trúng hyết sau cắt đại tràng bớt sốt nhưng tử vong do biến chứng ngọai + + đáp ứng tốt nhưng tái phát Chẩn đóan viêm ruột mãn không nhiễm trùng +++ ++ +++ Chẩn đóan Crohn +++ ++ +++ (+): gợi ý, (++): có thể, (+++ ): khá chắc Trước hết, bệnh cảnh viêm ruột mãn được xác định bằng các triệu chứng ở ruột non hay đại tràng, diễn tiến mãn tính (> 3 tháng) với nhiều đợt tái phát, và tổn thương mãn trên giải phẫu bệnh. Dẫu giải phẫu bệnh có nhiều đặc điểm gợi ý, chẩn đóan bệnh Crohn vẫn rất khó khăn vì không có tiêu chuẩn vàng đặc hiệu cho Crohn, ngay cả granuloma vẫn có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra(7,9,12,15). Chẩn đóan phân biệt ở trẻ em khó khăn nhất là các nguyên nhân viêm ruột do vi trùng và do lao. Ở đây chúng tôi có thể lọai trừ chúng bằng cách kết hợp tất cả các yếu tố xét nghiệm, đáp ứng điều trị, và diễn tiến tái phát về lâu dài. Các nguyên nhân viêm ruột mãn khác do bệnh tự miễn tòan thân như lupus, viêm đa khớp dạng thấp, hoặc do thiếu máu, xạ trị, ác tính dễ dàng lọai trừ hơn qua lâm sàng và diễn tiến. Sau khi đã lọai trừ được các nguyên nhân này, viêm ruột mãn được nghĩ đến do viêm ruột mãn không rõ nguyên nhân (Inflammatory Bowel Disease IBD) với 2 thể chính là bệnh Crohn và viêm đại tràng lóet. Ở đây bệnh Crohn được nghĩ đến nhiều hơn do tổn thương xuyên thành và không liên tục trong khi viêm đại tràng lóet chỉ 179 giới hạn ở niêm mạc và liên tục từ trực tràng trở lên. (bảng 5) Bảng 5: Đặc điểm bệnh Crohn Ng Thị Ngọc D. Lê Thị Kim L. Hồ Kim T. Tổn thương không liên tục + (GPB, NSoi) +(GPB) +(GPB, NSoi) Bệnh xuyên thành Lóet sâu + + + Áp xe + - + Dò + + + Xơ hóa Hẹp +(mổ) + (mổ) Dày +(mổ) +(mổ) + (ECHO, mổ) Hình ảnh vi thể khác Lóet dạng lymphoid + + - Kết tụ lymphoid + + - Granuloma + - - Diễn tiến và điều trị Cả 3 bệnh nhân này đều được chẩn đóan bệnh Crohn rất trễ, và đều có biến chứng dò- thủng. Theo y văn bệnh Crohn có 2 kiểu diễn tiến chính là (1) xơ hóa- hẹp- tắc (fibrostenotic-obstructing pattern), và (2) xuyên thủng- dò (penetrating- fistulous pattern)(7,15) tương ứng với 2 biến chứng ngoại khoa chính là tắc ruột và dò ruột. Corticoid được sử dụng ở bệnh nhân 2 và 3 có sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh- kháng lao, hiệu quả cắt sốt khá nhanh sau 5 ngày, nhưng lại sốt cao 39,8- 40oC trở lại. Theo y văn sốt trong bệnh Crohn thường thấp 38-38,5oC, nhưng nếu sốt cao kèm lạnh run chứng tỏ có biến chứng tụ mủ(15), cần điều trị ngọai khoa thích hợp. Điều trị ngọai khoa biến chứng dò- thủng, áp xe cạnh hậu môn bằng mở đại tràng/ ruột non ra da, phá dò, cắt ruột... không có kết quả tốt nếu không kết hợp với điều trị nội khoa. Bệnh nhân 1 tái phát dò trực tràng âm đạo và tiêu đàm máu, bệnh nhân 2 tiếp diễn dò và tắc ruột gây tử vong. Chỉ có bệnh nhân 3 kết hợp cả nội và mở đại tràng mới ổn định kéo dài. Theo y văn, biến chứng dò hậu môn rất khó trị, cần kết hợp metronidazole với corticoid, và nếu dò không cải thiện sau 1 tháng thì có thể thêm 6- mercaptopurin. Dầu vậy, vẫn có 25% không đáp ứng với 6-MP(14), phải cần thêm cyclosporin, infliximax hay mở hậu môn tạm(13). Về lâu dài, có 50% trẻ cần can thiệp ngọai khoa trong vòng 5 năm đầu sau chẩn đóan xác định(21). Các biện pháp ngọai thường gặp nhất là cắt hồi đại tràng (75%), cắt đai tràng (17%), cắt ruột non (4%), đóng đường dò (14%)(21). Tuy vậy tỉ lệ tái phát cao đến 50% trong vòng 3 năm sau mổ(8), cần điều trị dự phòng sau mổ với mesalamine hay metronidazole(18, 22). KẾT LUẬN Qua phân tích 3 trường hợp trên chúng tôi nhận thấy rằng bệnh Crohn có thể gặp ở trẻ em Việt nam. Các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh nội soi- XQ, giải phẫu bệnh đều không đặc hiệu. Chẩn đoán đặc điểm viêm xuyên thành khó đánh giá bằng nội soi- sinh thiết, do đó nên kết hợp với lâm sàng, siêu âm, XQ kỹ thuật cao, CT. Yêu cần phải lọai trừ viêm ruột do nhiễm trùng và do lao trong khi dè dặt không điều trị sớm corticoid đã làm chậm trễ chẩn đóan bệnh Crohn, dẫn đến biến chứng dò- thủng gây thất bại cho điều trị sau này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ta Thi Anh Hoa. Dac diem cac the man cua benh tu mien. Hoi Nghi Khoa Hoc Khoa Y, 1995. 2. Ta thi Anh Hoa. Mien dich lam sang tre em. Hochiminh: NXB Da Nang, 1998. 3. Nguyen Tan Su, Thuc HH, Minh HC.(2001). giai phau benh ba truong hop cat doan ruot non do bien chung benh Crohn. Y Hoc TP Hochiminh, 5 (4):21-24. 4. Caroline D, Glick S, Kane P.(2001). Immaging of Mucosal Inflammation. In: Bayless T, Hanauer S, eds. Advance therapy of Inflammatory, 2nd ed, pp 39-45. BC Decker Inc, Hamilton, London. 5. Chong S, Blackshaw AJ, Morson BC, et al.(1986). Prospective study of colitis in infancy and early childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 5 (3):352-8. 6. Crohn B, Ginzurg L, Oppenheimer G.(1932). Regional enteritis: A pathological and clinical entity. JAMA, 99:1323. 7. Friedman S, Blumberg RS.(2001). Inflammatory Bowel Disease. In: Brawnwald E, ed. Harrisson's Principles of Internal Medicine, 15 ed, pp. McGraw-Hill, New York. 8. Griffiths A, Wesson D, Shandling B, et al.(1991). Factors influencing postoperative recurrence of Crohn's disease in childhood. Gut, 32 (5). 9. Griffiths AM, Buttler HB.(2001). Inflammatory Bowel Disease. In: Walker, ed. Pediatric Gastroenterology, 3 ed, pp 613-651. B.C. Decker Institute, Nwe York. 180 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 18. McLeod R, Wolff B, Steinhart A, et al.(1995). Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn's disease. gastroenterology, 109 (2):404-13. 10. Gryboski J. (1993). Ulcerative colitis in children 10 years old or younger (see comments). J Pediatr Gastroenterol Nutr, 17 (1):24-31. 11. Gryboski J. (1994). Crohn's disease in children 10 years old and younger: comparisson with ulcerative collitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 18 (2):174-182. 19. Nordgren S, Fasth S, Hulten L.(1992). Anal fistulas in Crohn' disease: Incidence and outcome of surgical treatment. Int J Colorectal Dis, 7 (214). 12. Hyams J. (2004). Inflammatory Bowel Disease. In: Behrman, ed. Nelson Texbook of Pediatrics, 17 ed, pp 1248-1255. WB Saunder, St Louis MO. 20. Olaison G, Smedh K, Sjodahl M.(1992). Natural course of Crohn's disease after ileocolic resection: Endoscopically visuallized ileal ulcers preceeding symptoms. Gut, 33:331. 13. Hyams J, Markowitz J, Wyllie R.(2000). Use of infliximab in the treatment of Crohn's disease in children and adolescents. J Pediatr, 137:192. 21. Patel H, Leitchtner A, Colodny A, et al.(1997). Surgery for Crohn's disease in infant and children. J Pediatr Surg, 32 (7):1063-8. 14. Korelitz B, Present D.(1985). Favorable effect of 6- mercaptopurine on fistulae of Crohn's disease. Dig Dis Sci, 30:58. 15. Kornbluth A.(1999). Crohn's Disease. In: Feldman, ed. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Diseases, 6 ed, pp. W.B. Saunder, St. Louis MO. 16. Landi B, Anh TN, Cortot A, et al.(1992). Endoscopic monitoring of Crohn's disease treatment: A prospective, randomized clinical trial. gastroenterology, 102:1647. 22. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al.(1995). Control trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection. Gastroenterology, 108 (6):1617-21. 23. Surawicz CM, Meisel JL, Yivisaker T, et al.(1981). Rectal biopsy in the diagnosis of Crohn's disease: Value of multiple biopsies anf serial sectioning. gastroenterology, 80:66. 17. Markowitz J, Grancher K, Rosa J, et al.(1995). High destructive perianal disease in children with Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 21 (2):149-53. 181